Клинико-морфологические и прогностические особенности различных вариантов базально-клеточного рака кожи 14. 03. 02 патологическая анатомия
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
На правах рукописи Чупров Игорь Николаевич КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, АНИЧКОВ Николай Мильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ^ доктор медицинских наук профессор КОВАЛЬСКИЙ Георгий Борисович доктор медицинских наук профессор НАСЫРОВ Руслан Абдуллаевич Ведущая организация: ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий». ^ «____» ________________2011г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу ул. Кирочная, д.41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО (195196, Заневский проспект, 1/82) Автореферат разослан «____»__________2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шевяков М. А. ^ Актуальность проблемы. Изучению базальноклеточных раков кожи (БКРК) уделяется большое внимание, ему посвящены многочисленные исследования (Апатенко А.К., 1973; Снарская Е.С., Молочков В.А.., 2003; Дубенский В.В., Гармонов А.А., 2004). Необходимость таких работ определяется значительной распространенностью БКРК, являющегося одним из самых частых новообразований кожи (Галил-Оглы Г.А. с соавт., 2005) с тенденцией к повышению частоты заболеваемости, связанной, в частности, с ежегодным увеличением интенсивности инсоляции, воздействием иммуннодепрессивных факторов; широким спектром его биологического поведения (Bath-Hextall F. et al., 2007). В изучении БКРК за последние годы успешно решаются актуальные вопросы дифференциальной диагностики, клинико-морфологической оценки, прогноза (Хлебникова А.Н., 2007). Однако вариантной оценке БКРК с различной биологической сущностью в связи с особенностями морфогенеза и эволюции, определением степени злокачественности, уделяется недостаточно внимания. Обширная литература, касающаяся гистологических особенностей БКРК, в подавляющем большинстве посвящена разносторонней оценке опухолевой паренхимы. Все другие компоненты опухолевого роста − строма, неоангиогенез, реакция эффекторных клеток в разных вариантах БКРК изучены недостаточно. Это определяет отсутствие комплексного морфологического подхода к изучению тенденций опухолевого роста, решению вопросов биологической сущности и прогноза вариантов БКРК на разных этапах их прогрессии. Лишь небольшое число исследований посвящено изучению паренхиматозно-стромальных отношений, неоангиогенеза и клеточного инфильтрата с позиций кооперативных взаимоотношений составляющих его компонентов (Kaur P. et al, 2006). Практически отсутствуют исследования с выделением комплексных клинико-морфологических маркерных критериев для определения биологической сущности конкретных вариантов БКРК, их прогноза, адекватной терапии. Определение биологического значения различных вариантов паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и их сопряженность с эволюционной направленностью развития и прогрессии БКРК подлежит дальнейшему углубленному изучению на современном методическом уровне. Перспективным направлением, практически недостаточно реализованным, является установление и анализ количественных и качественных характеристик опухолевой паренхимы, паренхиматозно-стромальных отношений, сосудистой и клеточной стромальной реакции в различных клинико-морфологических вариантах БКРК. Данные литературы с очевидностью свидетельствуют о широком спектре биологического поведения БКРК – от существующих годами и десятилетиями неинвазивных стационарных форм до агрессивных прогрессирующих вариантов с глубоким местным деструирующим ростом (Anthouli-Anagnostopoulou F., Hatziolou E., 2002). В связи с этим неизученные биологические потенции опухолевой паренхимы, стромы, клеточно-тканевых реакций (пролиферативная, антиапоптотическая активность клеток, состояние базальной мембраны, межклеточной адгезии; топографическая количественная и качественная характеристика волокнистых структур, основного вещества, реакция эффекторных клеток стромы), их кооперативные отношения требуют комплексного исследования на современном методическом уровне. Такое направление создает предпосылки для коррекции и дополнения общепринятой групповой классификации БКРК, не отражающей биологический потенциал клинико-морфологических вариантов опухоли, что имеет предсказательное прогностическое значение при их индивидуальной диагностике, планировании адекватной терапии. ^ Провести комплексное, сравнительное клинико-морфологическое топографическое, количественное и качественное изучение паренхиматозно-стромальных отношений в различных вариантах базально-клеточного рака кожи с выявлением групповых и вариантных критериев индивидуального прогноза. ^
^ Впервые проведено сравнительное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое, морфометрическое, статистическое изучение паренхиматозного и стромального компонента на большом количестве (2031 наблюдение) различных гистологических вариантов и гистотопографических типов роста базально-клеточного рака кожи. Выявлен комплекс морфологических признаков (изъязвление, глубокий инвазивный рост, периневральная инвазия), имеющих прогностическое значение для различных вариантов базально-клеточного рака кожи. Конкретизирован ряд важных иммуногистохимических маркеров опухолевой паренхимы (Ki-67, p53, bcl-2) для клинико-морфологической оценки разнообразных типов базально-клеточного рака кожи. Определено наличие четкой корреляции между топографическими и количественными характеристиками стромального компонента опухоли (площадь стромы, перераспределение волокнистых структур, ангиоматоз) и гистотопографическим типом роста базально-клеточного рака кожи. Установлены типовые особенности реакции оседлых и эффекторных клеток стромы в различных вариантах базально-клеточного рака кожи, отражающей направление эволюции, тенденцию к прогрессии и стабилизации процесса. Дана сравнительная характеристика гистотопографических закономерностей паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в различных клинико-морфологических формах базально-клеточного рака кожи, имеющих диагностическое и прогностическое значение. ^
Результаты проведенного исследования, современные морфологические стандарты при работе с дерматоонкологическим материалом при подозрении на БКРК, система его оценки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро и Ленинградского областного патологоанатомического бюро. Результаты исследования и алгоритм морфологического исследования БКРК с использованием световой микроскопии, иммуногистохимических методик внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии с курсом цитологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. ^
^ Результаты исследования были представлены на демонстрационных и пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества патологоанатомов в 1998, 2007, 2009гг., научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» (С.-Петербург, 1997г.), научно-практической конференции «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях» (С.-Петербург, 1999г.), научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (С.-Петербург, 2000г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С.-Петербург, 2001г.), научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (С.-Петербург, 2002г.), научно-практической конференции «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-западного региона Российской Федерации» (С.-Петербург, 2003г.), первом Российском конгрессе дерматовенерологов (С.-Петербург, 2003г.), 3-м международном форуме эстетической медицины (Москва, 2004г.), научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (С.-Петербург, 2004г.), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, 2004г.), научно-практической конференции «Человек и его здоровье – 2005» (С.-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (С.-Петербург, 2006г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (Санкт-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (С.-Петербург, 2006г.), научно-практической конференции «Современные проблемы патологии» (С.-Петербург, 2007г.), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения и факторы риска» (С.-Петербург, 2007г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», посвященной 80-летию патолого-анатомической службы Рязанской области (Рязань, 2008г.), научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (С.-Петербург, 2009г.), IX Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2009г.), на 3 съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009г.), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О. К. Хмельницкого) (С.-Петербург, 2009г.). ^ – опубликовано 38 научных работ, из них – 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Личный вклад автора. На базе патологоанатомического отделения городской онкологической больницы № 8, Клинической больницы им. Петра Великого и Дорожной клинической больницы, патологоанатомических отделений Городского патологоанатомического бюро лично были отобраны 3574 наблюдения БКРК, из которых была выделена группа из 2031 случая с максимальной информативностью, ставшая предметом изучения. Автором изучены первичные материалы: обработка клинической информации, ретроспективное и текущее морфологическое исследование БКРК. Автором разработаны алгоритмы для оценки результатов светового, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования. Проведено сопоставление результатов морфологического исследования с клиническими данными, произведена их статистическая обработка. Сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. По результатам исследования сформулированы выводы и практические рекомендации. ^ Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 317 иностранных источников. В диссертации приведены 18 таблиц, 159 рисунков и 2 приложения. ^ Материалы и методы исследования Общая характеристика исследованного материала Для изучения нами был выбран материал из нескольких разнопрофильных учреждений (специализированных онкологических, общеклинических, поликлинических) с целью уменьшения специфики выбора различных форм и локализаций опухоли: из специализированной городской онкологической больницы № 8, клинических больниц – больницы имени Петра Великого (база СПГМА им И.И. Мечникова), Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, централизованных патологоанатомических отделений Красногвардейского, Василеостровского, Калининского района Городского патологоанатомического бюро, обслуживающих поликлинические учреждения с амбулаторным и дневным стационарным хирургическим профилем. Выражаем глубокую благодарность за возможность работы с материалом исследования проф. д.м.н. Г.Б. Ковальскому, к.м.н. С.В. Коломойцеву и к.м.н. доценту И.В. Антоновой. Параллельно или рестроспективно проводился анализ медицинской документации (амбулаторных карт, историй болезни, выписных эпикризов из стационаров), в некоторых случаях необходимая дополнительная информация (особенно – подробности динамики формирования и развития образования) была получена после общения с больными или их родственниками. Из исследования были исключены случаи после удаления лазером с коагуляционными изменениями тканей, а также удаленные не в полном объеме образования, как непригодные для оценки ряда необходимых морфологических признаков. За период с 1993 по 2008 год были изучены 3574 БКРК, из которых в 2031 случае от 1993 больных − 1021 женщины и 972 мужчин − имелась полная информация по приведенным ниже клинико-морфологическим параметрам. Количество опухолей у одного человека колебалось от 1 до 124 (синдром Горлина-Гольтца). Оценка образований была проведена по различным клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим показателям с использованием методов вариационной статистики. Для многоэтапного исследования предложен дизайн (рис. 1). Отбор материала (2031 случай БКРК). Гистологическое исследование операционного материала. Выделение гистотопографических вариантов. Распределение материала по основным клиническим показателям (темп роста, размеры, частота и время развития рецидивов, локализация) Распределение случаев по основным морфологическим параметрам (ГВ, ГТВ, УИР, ПНИ, изъязвление) Сравнение основных клинических и морфологических показателей БКРК методами статистического анализа Выделение ГТВ, как статистически значимых морфологических параметров БКРК, имеющих прогностическое значение Комплексная оценка паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в разных ГТВ (статистический анализ) ПОВ БКРК КН БКРК МН БКРК ИНФ БКРК    Морфометрическое исследование опухолевой паренхимы и стромы  Определение различий в основных морфологических показателях, характеризующих опухолевую паренхиму среди различных ГТВ Иммуногистохимическое исследование паренхимы БКРК (p53, Ki-67, bcl-2, CK8, 19, E-cadherin, collagen IV, VEGF)  Определение различий в основных морфологических показателях, характеризующих опухолевую строму среди различных ГТВ Иммуногистохимическое исследование стромы БКРК (vimentin, desmin, CD31, CD4, CD8, CD68)  Определение различий в морфометрических показателях, характеризующих опухолевую паренхиму и строму среди различных ГТВ     Рис. 1. Дизайн исследования. На 1 этапе исследования было проведено распределение материала по основным клиническим и морфологическим показателям. ^ локализация и максимальный размер образования, длительность существования опухоли, наличие изъязвления, частота и быстрота развития рецидивов. Морфологические показатели: гистологический вариант и гистотопографический тип роста, уровень инвазивного роста (аналогия с классификацией Clark для злокачественных меланом), периневральная инвазия, структуры опухоли в крае резекции. Рубрикация проведена в соответствии с классификацией ВОЗ [Pathology and genetics of skin tumors. WHO classification of tumors, 2006]: ее особенностью является сочетание гистологических вариантов, характеризующих вид опухолевой паренхимы, и типов роста опухоли. Тип роста включает топографическую, количественную и качественную характеристику, как опухолевой паренхимы, так и стромы как формообразующей единицы (рис. 2). Мы предлагаем именовать эти взаимоотношения гистотопографическим типом роста (ГТТР), как более широким рубрикационным понятием, чем гистологический вариант. Базально-клеточный рак кожи (БКРК) – 8090/3
        Рис. 2. Схема гистотопографических типов роста (ГТТР) БКРК (черный цвет – опухолевая паренхима, серый цвет – строма). На 2 этапе исследования было проведено сравнение основных клинических и морфологических показателей БКРК методами вариационной статистики. ^ исследования изучались основные морфологические показатели опухолевой паренхимы с использованием иммуногистохимических методик с антителами к р53, Ki-67, bcl-2, Е-кадгерину, цитокератинам 8 и 19, VEGF, коллагену IV типа. 5 этап − изучение основных морфологических показателей стромы БКРК с использованием иммуногистохимических методик с антителами к виментину, десмину, CD4, CD8, CD68, CD31, коллагену IV типа. На 6 этапе исследования дана комплексная оценка паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в разных морфологических вариантах БКРК. Исследовались гистотопографические срезы и срезы с разных уровней блока. Использовались обзорные гистологические окраски: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по методу Ван Гизона − для определения гистологического варианта и гистотопографической характеристики БКРК. Для изучения тучных клеток срезы ткани, фиксированной в 10% растворе нейтрального формалина, проводили ШИК-реакцию, окраску толуидиновым синим (для выявления гистамина в гранулах). Считали количество тучных клеток на 1 мм2 препарата с оценкой уровня дегрануляции в процентах. ^ проводилась в 47 случаях БКРК с различными ГТТР (поверхностных – 4, крупнонодулярных – 20, мелконодулярных – 13, инфильтративных – 10) от 44 больных (25 женщин и 19 мужчин). Возраст пациентов колебался от 43 до 82 лет (средний – 68,7±2,3). Срезы толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma), тщательно отмывали в цитратном буфере (pH 6,0). Использовались первичные моноклональные антитела в рабочих разведениях к протеинам р53, Ki-67, bcl-2, виментину, десмину, Е-кадгерину, цитокератинам 8, 19, CD4, CD8, CD68, CD31, VEGF, коллагену IV типа (табл. 1). В качестве вторых антител использовали биотинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины из универсального набора. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. Были поставлены положительные и отрицательные контроли. Для фонового окрашивания использовался гематоксилин. Приносим глубокую благодарность за помощь в проведении иммуногистохимических исследований коллективы патоморфологической лаборатории ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий» (зав. – д.м.н. Мацко Д.Е.) и патоморфологической лаборатории ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России» (зав. – к.м.н. Эллиниди В. Н.) ^ Оценка уровня экспрессии пролиферативных маркеров р53, Ki-67, bcl-2, VEGF, Е-кадгерина проводилась в процентах окрашенных ядер в гнездах опухолевых клеток. Подсчет иммунопозитивных ядер проводился в показательных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались. Оценка экспрессии коллагена IV типа в базальной мембране опухолевых комплексов осуществлялось морфометрическим методом и подсчитывалась в процентном отношении к площади базальной мембраны. Оценка уровня экспрессии виментина, десмина и коллагена IV типа проводилась морфометрическим методом и подсчитывалась в процентном отношении к площади стромы (S%). Для исследования реакции эффекторных клеток стромы были исключены случаи с вторичными изменениями опухолевой ткани (некроз, кровоизлияния, изъязвления). Выраженность клеточной инфильтрации в БКРК вычислялась посредством подсчета клеток инфильтрата с положительной иммуногистохимической реакцией на маркеры CD4, CD8, CD68 в 10 полях зрения при увеличении 100, произвольно взятых из разных участков опухоли. Площадь сосудов (в процентном отношении к площади опухоли, S%) с использованием иммуногистохимического маркера CD31 и интенсивность гистохимической реакции гистамина ТК с толуидиновым синим определяли при увеличении 600х. Подсчет проводился в 5 наиболее показательных полях зрения с вычислением среднего значения. ^ включало определение ряда цитологических характеристик опухолевой паренхимы в различных ГТТР БКРК: соотношение площади опухолевой стромы и паренхимы, средний максимальный размер гнезд опухолевых клеток, средний диаметр опухолевых клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение, максимальный и минимальный диаметр ядер опухолевых клеток, индекс удлиненности ядер опухолевых клеток. Морфометрическое исследование производилось с помощью окулярной сетки, микрообъектива и программы «Видеотест Морфология 5.0». Приносим глубокую благодарность за помощь в проведении морфометрических исследований коллектив лаборатории патоморфологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (зав. – профессор, д.м.н. Кветной И.М.). Таблица 1. ^
^ проводилась с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1» (версия 2.12) и компьютерной программы «Видеотест-Морфология» (версия 5.0). Фотосъемку производили с открытием аппертурной диафрагмы – 0,3, при поднятом конденсоре, в режиме – Photo, позиция освещения II. Фотографирование осуществляли в программе АСТ-1, версия 2.12; время экспозиции – 1/100с; чувствительность камеры – максимальная; баланс цветов: красный (R)=0, зеленый (G)=0, синий (B)=0. Размер изображения 1280х1024 (1,3 миллиона пикселей). Расширение изображения – Jpeg (Fine). Количественный анализ полученных цифровых миокрофотографий проводили в программе «Видеотест-Морфология» (версия 5.0), используя методику «Подсчет и измерение» в режиме обработки черно-белого изображения (режим «Gray»). Все абсолютные показатели были измерены в пикселях. ^ данных проводили на компьютере IBM PC с процессором Intel Celeron 3,2 ГГЦ с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel XP. С ее помощью для каждого параметра уточняли значения средних арифметических (М), среднеквадратических отклонений (σ) и средних ошибок (m). Для сопоставления морфологических характеристик и клинических данных в разных группах были использованы непараметрические статистические методы, включающие точный критерий Фишера, классический критерий χ2 по Пирсону, U-критерий Манна-Уитни и метод Краскела-Уоллиса. Значимость различий между отдельными группами считали статистически достоверной при значении «p» не больше 0,05. Выявлялись корреляционные связи между признаками. Статистически значимыми считались данные при значении абсолютного значения коэффициента корреляции «r» не менее 0,4. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям