Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки 14. 00. 15 патологическая анатомия
|
|
Скачать 259.45 Kb.
|
|
На правах рукописи Грачева Наталия Александровна Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Михалева ^ Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Андрей Петрович Милованов Доктор медицинских наук, профессор Андрей Львович Черняев Ведущая организация ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Защита состоится « 30 » ноября 2006 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 при ГУ Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.3 Автореферат разослан « 10 » октября 2006 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека. ^ доктор медицинских наук Л.П. Михайлова Актуальность темы В последние годы отмечается рост числа больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), среди которых важное место занимают патологические изменения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), сопровождающиеся нарушением проходимости дистальных отделов общего желчного протока и самого сосочка. Изменения в этой области приводят к значительным функциональным и морфологическим нарушениям в органах ПДЗ (Аруин Л.И. с соавт., 1979; Витебский Л.Д., 1990; Должиков А.А. с соавт., 2006; Едемский А.И., 1987). Патологические процессы, протекающие в БСДК, имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания, представленные хроническими папиллитами с наличием или без гиперпластических процессов, опухолеподобные образования (аденомиоз), доброкачественные и злокачественные опухоли (Медведева М.С. с соавт., 1993; Савина Т.В. с соавт., 1993; Шамурадов Т.А., 1991; Benchamiche A.M. et all., 2000). Диагностика ампулярных образований трудна, поскольку не только на ранних стадиях развития, но и уже при наличии объемного образования заболевание может протекать клинически бессимптомно. Кроме того, гистологическая верификация также затруднительна из-за сложного анатомического строения и расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то, что вопросы изучения новообразований области БСДК имеют длительную историю, многими авторами (Белый Г.А., 2002; Виноградов В.В., 1962; Шалимов С.А., 1985) выдвигается постулат о редкости этих поражений. Однако, в последние годы, в связи с быстрыми темпами развития медицинской науки и эндоскопической техники, с выполнением малоинвазивных вмешательств на ранних стадиях заболевания и накопления опыта в морфологической интерпретации патологических процессов БСДК, отмечается увеличение числа публикаций, обсуждающих данную проблему как с позиций нарушения проходимости желчных путей, онкогенеза данного состояния, так и с позиции роли новообразований БСДК в развитии заболеваний органов ПДЗ. По литературным данным отмечается рост выявляемости опухолевых и опухолеподобных новообразований БСДК (Тетеревлев Ю.А., 1988; Федоров А.Г., 2003; Wataru K. еt all., 2004). В литературе имеются разрозненные данные о патологических процессах большого сосочка двенадцатиперстной кишки, приводящих к его стенозу и до настоящего времени не существует комплексного клинико-морфологического изучения данной проблемы. ^ Провести комплексное клинико-морфологическое изучение патологических процессов (воспалительного, опухолевого и опухолеподобного генеза) большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся стенозом. ^
^ В работе впервые представлена комплексная клинико-морфологическая характеристика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки при воспалении, опухолеподобных и опухолевых образованиях. Выявлено повышение пролиферативной активности эпителия аденом при использовании моноклональных антител к PCNA, р 53 и EGFR в зависимости от роста степени дисплазии и особенно при малигнизации по типу аденокарциномы Обнаружена взаимосвязь между воспалительными и опухолевыми изменениями большого сосочка двенадцатиперстной кишки и патологией панкреатодуоденальной зоны, о чем свидетельствует наличие хронического папиллита у больных с желчнокаменной болезнью, хроническими панкреатитами и холедохолитиазом. Представлена комплексная характеристика редко встречающейся патологии – аденомиоза большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью гистологического метода (с использованием комбинированной окраски по ван Гизону) и иммуногистохимического метода (с применением моноклональных антител к гладкомышечному актину – SMA). ^ Полученные морфологические данные дают комплексную оценку стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки и патологических процессов к нему приводящих. Представленный в диссертационном исследовании клинико-морфологический подход к диагностике патологических процессов большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволит повысить диагностику данной патологии в практическом здравоохранении. Выявленные патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки воспалительного и опухолевого генеза требуют тщательного обследования органов панкреатодуоденальной зоны. Одновременно, при наличии у больных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны необходимо эндоскопическое исследование с применением биопсии сосочка с целью диагностики возможной его патологии. В патологоанатомическом отделении ЛПУ биопсийный материал из большого сосочка двенадцатиперстной кишки необходимо исследовать с применением ряда окрасок (гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону и комбинированной окраской шифф-реактивом и альциановым синим) и желательным проведением иммуногистохимических методик с применением моноклональных антител к PCNA, p 53, EGFR с целью определения степени дисплазии и возможной малигнизации при аденомах и использования моноклональных антител к SMA при подозрении на аденомиоз. Полученные данные используются в лекционном курсе по патологической анатомии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. ^ Основные материалы диссертации доложены и всесторонне обсуждены на I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, 2005); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2005); юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием (Москва, 2005); научной итоговой конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2006); I съезде патологоанатомов республики Беларусь (Минск, 2006); VIII конгрессе международной ассоциации морфологов к 75-летию Орловского государственного университета (Орел, 2006); межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.С.Новицкого (Тверь, 2006); межлабораторной научной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (сентябрь 2006). Внедрение Результаты работы диссертационного исследования Грачевой Наталии Александровны внедрены в работу патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 31. Публикации По основным материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^
^ Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, глав собственных результатов и их обсуждения, выводов. Список литературы состоит из 76 отечественных и 115 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 7 таблицами и 49 рисунками. ^ Настоящая работа выполнена за период с 2004 – 2006 гг. в лаборатории клинической морфологии (научный руководитель д.м.н., профессор Михалева Л.М.) на базе ГУ Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (директор – член-корр. РАМН, профессор Кактурский Л.В.) и патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 31 г. Москвы (главный врач – член-корр. РАМН, профессор Голухов Г.Н.) при участии лаборатории оперативной эндоскопической хирургии РГМУ (руководитель – член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Панцырев Ю.М.). Материалом исследования явилась ткань большого сосочка двенадцатиперстной кишки, полученная во время эндоскопических и оперативных вмешательств у 776 пациентов. Весь исследуемый материал был взят у пациентов в возрасте от 36 до 75 лет и старше, средний возраст составил 54,5 ±1,2 года. Были исследованы следующие гистологические варианты патологии БСДК: хронические папиллиты (490), гиперпластические процессы (142), аденомиоз (19), аденофибромы (27), аденомы (66) и аденокарциномы (32) (табл. 1). Таблица 1 Спектр патологических процессов БСДК
Эпителиальные новообразования подразделялись не только на доброкачественные и злокачественные, но и соответственно, по степени дисплазии (первая, вторая и третья степени) и дифференцировки (низкая, умеренная и высокая) (табл. 2). ^
В качестве группы сравнения была использована неизмененная ткань большого сосочка двенадцатиперстной кишки, полученная во время аутопсии от умерших больных в ГКБ № 31, без патологии изучаемой области в возрасте от 35 до 55 лет. ^ После макроскопического исследования материала, полученного в результате оперативного вмешательства, кусочки фиксировали в 10% формалине. Далее, после гистологической проводки заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону и комбинированной окраской Шифф-реактивом и альциановым синим. ^ Для оценки пролиферативной активности эпителиальных клеток в исследуемых опухолях и наличия актина гладких мышц было проведено иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимическое исследование проводили на операционном материале на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм, расположенных на предметных стеклах, покрытых L-полилизином. Использовались моноклональные антитела к ядерному белку пролиферирующих клеток (PСNA) в концентрации 1:50 (DAKO) (Bromley M. Et all., 1996), к гладкомышечному актину (SMA) 1:50 (DAKO), к рецептору эпителиального фактора роста (EGFR), мышиному анти – р 53 протеину. Контрольная реакция проводилась без использования первичных специфических антител (негативный контроль). В контрольных срезах первичные антитела заменялись 20% говяжьей сывороткой. Результаты окрашиваний оценивались в случае ядерной локализации продукта по проценту окрашенных ядер на 300 клеток (Франк Г.А. и соавт., 1999). При цитоплазматической локализации продукта – полуколичественным методом в баллах от 0 до 6 по общепринятой методике с учетом количества окрашенных клеток (Коган Е.А. и соавт., 2001; Мануйлова Е.Ю., 2004; Pelosi G. et al., 2000). 0 баллов выставлялось в случае отсутствия окраски, 1 балл – до 10% , 2 балла – до 20%, 3-4 балла – до 20-50%, 6 баллов – более 50%. окрашенных клеток. Кроме того, оценивалась степень выраженности окраски, как слабая (+) – продукт реакции был светло-коричневого цвета, умеренная (++) – коричневого цвета и выраженная (+++) – определялось окрашивание темно-коричневого цвета. ^ В ходе исследования нами был изучен широкий спектр патологических процессов большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), сопровождающихся его стенозом. Это – воспалительные изменения с наличием или без гиперпластических изменений, злокачественные и доброкачественные опухоли. Доля воспалительных процессов БСДК, представленных хроническими папиллитами, встретилась в превалирующем числе полученных нами наблюдений (80% от всех патологических изменений сосочка). Наиболее часто обнаружена атрофическо-склеротическая форма (47%) хронического папиллита. При исследовании гистологической картины атрофическо-склеротической формы хронического папиллита обращала на себя внимание выраженная атрофия железистых и мышечных структур сосочка с развитием обширных полей склероза его стенки. Вторая по частоте – аденоматозная форма хронического папиллита (31%), характеризующаяся увеличением объема желез, и на третьем месте – аденомиоматозная форма хронического папиллита (22%) с преобладанием объема желез и мышечных элементов. В нашем исследовании значительное преобладание всех форм хронического папиллита выявлено у женщин (80%), тогда как у мужчин оно отмечено в 20% наблюдений. Однако обнаружено, что данная патология встречается у мужчин наиболее активного возраста (46-55 лет), тогда как у женщин почти одинаково распределялась по всем возрастным группам. В литературных данных описано преобладание мужчин с данной патологией БСДК (Должиков А.А. и соавт., 2002). Взаимоотношение патологии БСДК и заболеваний органов ПДЗ не случайно. Нарушение проходимости сосочка может быть обусловлено не только папиллитом и сопутствующим ему спазмом, но и ущемленным камнем, закупоркой гнойно-фибринозными массами при холангите, а также наличием органических образований сосочка двенадцатиперстной кишки. Вопросы взаимосвязи патологии БСДК воспалительного генеза и органов ПДЗ изучались разными авторами. Как по данным литературы (Должиков А.А. и соавт., 2002; Едемский А.И., 1983; Панцырев Ю.М., 1994) так и в нашем исследовании выявлена взаимосвязь хронического папиллита с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ). Данное сочетание встретилось у 447 пациентов, а в сочетании с гиперпластическими процессами (гиперплазия желез, гиперпластические полипы) в 513 наблюдениях. Кроме хронического папиллита нами отмечено 27 случаев аденофибромы в сочетании с заболеваниями органов ПДЗ (табл. 3). При изучении данного соотношения, среди заболеваний органов ПДЗ, нами выделялись: хронический калькулезный или бескаменный холецистит, холедохолитиаз и хронический панкреатит. Таблица 3 Частота взаимоотношения патологии БСДК и органов ПДЗ
Хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз вызывают не только травматизацию слизистой оболочки БСДК, но и воспалительные изменения в сосочке. Во всех случаях наблюдений микроскопической картины сосочка при холедохолитиазе, нами отмечено изъязвление эпителия, его дистрофические изменения и десквамация, воспалительный инфильтрат локализовался, преимущественно, в зоне повреждения эпителия. Сочетание хронического папиллита и хронического холецистита встретилось нами у 44% больных, а в сочетании с холедохолитиазом 27% наблюдений. Как один из методов хирургического вмешательства при холедохолитиазе отмечена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, применяемая при стенозе терминального отдела холедоха и БСДК. При повреждении БСДК и нарушениях оттока желчи и панкреатического секрета развивается острый панкреатит. В то же время, воспалительный процесс с поджелудочной железы и ее протоков может распространяться на стенку БСДК, вызывая, таким образом, острый папиллит. Последующие рецидивные обострения способствуют развитию внутрипротоковой гипертензии, созданию условий для развития спазма и склероза как самого сосочка с развитием хронического папиллита, так и рецидивирующих панкреатитов. Шаповальянц С.Г. (1985), при проведении гастродуоденоскопии у больных с панкреатитом выявил в 61% наблюдений картину дуоденита и папиллита. Проведенные нами исследования наглядно доказали связь воспалительных заболеваний сосочка с хроническими панкреатитами (29%). Аденофиброма БСДК относится к немногочисленной патологии этой области и характеризуется наличием железистых структур, сгруппированных в дольки, располагающихся в фиброзной ткани (окрашенной в ярко-красный цвет при проведении окраски по ван Гизону). В анализируемом материале аденофиброма БСДК почти равномерно встретилась в группах больных страдающих хроническим холециститом (8 наблюдений), холедохолитиазом (10 наблюдений) и хроническим рецидивирующим панкреатитом (9 наблюдений). Гиперпластические процессы желез большого сосочка двенадцатиперстной кишки были представлены различными вариантами распространенности: очаговой, диффузно-очаговой и диффузной гиперплазией желез, а также гиперпластическими полипами (64,7%) и железисто-кистозной гиперплазией. Последняя встретилась в нашем исследовании в 6,3 % случаев. При микроскопическом исследовании железы слизистой оболочки были гиперплазированы и кистозно расширены. При эндоскопическом исследовании скопления желез перекрывали просвет устья БСДК, вызывая тем самым нарушения проходимости сосочка. Одной из разновидностей патологических изменений БСДК, приводящих к его стенозу, относится аденомиоз. В гистологических препаратах аденомиоз диагностировался наличием очагов гиперплазированных желез и мышечных элементов в виде узлов с нетипичной, вихреобразной ориентацией пучков гладких миоцитов (окрашивающихся по ван Гизону в желтый цвет). Нами исследовано 19 случаев с аденомиозом, что составило 2,4%. Возрастной спектр широк, однако преобладающее количество случаев встретилось в возрасте от 36 до 45 лет и в период от 66 до 75 лет (табл. 4). ^
Как видно из таблицы, количество случаев аденомиоза у женщин преобладает в два раза над количеством аденомиоза, выявленного у мужчин. Макроскопическая картина при эндоскопическом исследовании за счет увеличенных размеров сосочка и выраженной его плотности может создавать ложное представление о наличии опухолевого образования. Однако, морфологические критерии свидетельствуют против опухолевого происхождения, поскольку в аденомиозных изменениях не наблюдается клеточной и ядерной атипии, отсутствуют митозы и признаки деструирующего роста. Поэтому аденомиозные структуры следует отнести к числу опухолеподобных пролифератов гиперпластического происхождения. Проведенное иммуногистохимическое исследование случаев с аденомиозом БСДК показало большую степень выраженности экспрессии SMA. Продукт реакции определялся во всех препаратах с аденомиозом БСДК в виде узких и широких полос, а также завихрений коричневого цвета. Интенсивность его экспрессии варьировала от умеренной до, чаще, яркой степени выраженности. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки могут вызвать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. В нашем исследовании среди эпителиальных новообразований БСДК выявлены аденомы с различной степенью дисплазии (66 случаев) и аденокарциномы БСДК различной степени дифференцировки (32 случая). Подобно аденомам толстой кишки в аденомах БСДК также определяется последовательность развития карциномы из аденомы. По данным Мирошникова Б.И., 2002; Белый А.Г., 2002; , Casella R., 1994 от 30% до 60% аденом ампулярной области имеют фокусы аденокарциномы. В нашем исследовании встретилось 11 случаев аденом с дисплазией 3 степени и фокусами малигнизации по типу аденокарциномы, что составило 17%. При исследовании определено значительное преобладание аденом БСДК у лиц женского пола (более чем в два раза), чем у мужчин. Кроме того, большинство аденом сосочка двенадцатиперстной кишки было выявлено, начиная с 56-летнего возраста независимо от пола больных (табл. 5) ^
Все аденомы подразделялись по степени дисплазии: 1 степень дисплазии – 22 наблюдения, что составило 33%, 2 степень дисплазии – 19 наблюдений, соответствующие 29% и 3 степень дисплазии – выявлена в 25 наблюдениях и составила 38%. Как видно, превалирующее число занимали аденомы с дисплазией 3 степени - 25 наблюдений (рис. 1). Р |
Эпителиальная опухоль |
Экспрессия PCNA в % |
Экспрессия р 53 в % |
Экспрессия EGFR в % |
Аденома, степень дисплазии: |
|||
1 степень |
9 |
3 |
7 |
2 степень |
18 |
9 |
20 |
3 степень |
22 |
16 |
43 |
Аденокарцинома |
76 |
57 |
54 |
Таким образом, проведенное нами исследование демонстрирует актуальность проблемы стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, широкий спектр патологических процессов БСДК, приводящих к стенозу.
Важно подчеркнуть, что только комплексный клинико-морфологический подход к диагностике заболеваний БСДК, а соответственно и к выбору адекватного метода лечения, может принести успех.
Роль морфологических методов, сочетающих в себе рутинные и самые современные, включая иммуногистохимию, в настоящее время остается на ведущем месте.
Выводы
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при хроническом воспалении (82%), включая первичные папиллиты и папиллиты в результате заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, опухолевых процессах сосочка (15,6%), аденомиозе (2,4%).
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки воспалительного генеза встречается наиболее часто среди всех патологических процессов сосочка. При хроническом папиллите атрофическо-склеротическая форма обнаружена в 47%, аденоматозная в 31% и аденомиоматозная форма в 22% наблюдений.
При хроническом папиллите у 2/3 больных выявлено сочетание его с гиперпластическими процессами, среди которых преобладают гиперпластические полипы (64,7% наблюдений).
Хроническое воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 80% наблюдений сочетается с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны, в частности с хроническим холециститом в 44% наблюдений, с хроническим панкреатитом в 29% и с холедохолитиазом в 27% наблюдений.
Выявлено, что стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 2,4% обусловлен аденомиозом, для диагностики которого необходимо использование комбинированной окраски по ван Гизону и желательно иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител к SMA.
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 13% наблюдений обусловлен наличием эпителиальных новообразований, из которых аденомы были выявлены в 67,4%, аденокарциномы в 32,6% наблюдений.
Проведенное иммуногистохимическое исследование эпителиальных новообразований сосочка при помощи PCNA, p 53 и EGFR позволило достоверно оценить рост степени пролиферативной активности эпителиоцитов в зависимости от степени дисплазии и в случаях малигнизации по типу аденокарциномы. Пролиферативная активность в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы не имела достоверных различий.
^
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Папиллит как одна из распространенных причин стеноза большого дуоденального сосочка // Сб. научных работ I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии», Орел, 2005. – С. 192-194.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Морфологические аспекты стеноза большого дуоденального сосочка // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О.К.Хмельницкого. Санкт-Петербург. 5-6 декабря 2005. – С. 167-168.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Клиническая морфология стеноза большого дуоденального сосочка //Успехи современного естествознания. Материалы юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования». Москва. – № 2. – 2006. – С.57-58.
Грачева Н.А., Михалева Л.М. Причинно-следственные связи между заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Сб. научных трудов «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», Морфологические аспекты Итоговой конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Москва, 6 марта 2006г. – С. 14-16.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Современная диагностика патологических процессов большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Материалы I съезда патологоанатомов республики Беларусь «Высокие технологии в морфологии, их значение в клинике и перспективы внедрения в практическое здравоохранение», Минск, 12-13 июня 2006г. С – 48-50.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Иммуноморфологическая диагностика патологических образований большого сосочка двенадцатиперстной кишки // «Морфология». – Орел, 2006. – Т. 129. - № 4. – С. 84.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Морфологическая характеристика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (литературный обзор) // «Известия вузов. Северо-кавказский регион. Естественные науки» Приложение. – Ростов-на-Дону, 2006. - № 8. – С. 96-106.
Михалева Л.М.,Грачева Н.А., Самсонова М.В. Современные аспекты морфологической диагностики патологических процессов большого сосочка двенадцатиперстной кишки // «Известия вузов. Северо-кавказский регион. Естественные науки» Приложение. – Ростов-на-Дону , 2006. - №8. – С. 107-111.
Михалева Л.М., Грачева Н.А. Патологическая анатомия стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Материалы межрегиональной конференции посвященной 110-летию со дня рождения И.С.Новицкого // Верхневолжский медицинский журнал. – Тверь. – 2006. – Специальный выпуск. – С. 47-48.
Соискатель Н.А.Грачева
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям