С сайта «Гастросайт»
|
|
Скачать 100.04 Kb.
|
|
Содержание
Российская классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989)3. Стадия вторичных заболеваний 4. Терминальная стадия. Список литературы |
С сайта «Гастросайт» http://gastrosite.solvay-pharma.ru/index.aspxВИЧ-инфекция и поражения пищеводаО. Г. Юрин, С. В. Морозова Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ Из этой лекции вы узнаете:
ВИЧ-инфекция - единственная безусловно смертельная инфекционная болезнь, имеющая тенденцию к пандемическому распространению. Пандемия ВИЧ-инфекции началась в конце 70-х годов. К началу 1998 г., по оценке Всемирной организации здравоохранения и Программы ООН по СПИДу, она поразила около 40 млн человек. Число умерших от этого заболевания оценивается в 11,7 млн человек, а ежедневно заражающихся ВИЧ - в 16 000 [30]. В России первый случай ВИЧ-инфекции у иностранного гражданина выявлен в 1985 г., у гражданина СССР - в 1987 г. В последующие годы рост заболеваемости был очень медленным. Однако с 1998 г. в стране началась повсеместная эпидемия ВИЧ-инфекции, связанная с ее распространением среди наркоманов [2, 3]. К началу декабря 1999 г. в России зарегистрировано более 24 000 больных ВИЧ-инфекцией. Изучение заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, началось с терминальных его состояний, которые первыми попали в поле зрения врачей и получили название синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Позже выяснилось, что это лишь финальная стадия длительно текущего инфекционного заболевания, получившего название ВИЧ-инфекции (HIV-infection). Кроме того, оказалось, что список так называемых СПИД-индикаторных заболеваний, который неоднократно пересматривался и расширялся ВОЗ и центрами по контролю за заболеваниями США (CDC), далеко не исчерпывает всей полноты клинической картины ВИЧ-инфекции и даже только ее поздних стадий. В целом больные, отвечающие критериям СПИДа, составляют лишь ничтожную часть от всех больных ВИЧ-инфекцией, по нашим данным - 4%. Поэтому в настоящее время за рубежом постановка диагноза СПИДа осуществляется в основном в целях эпидемиологического надзора, в то время как в медицинской практике объектом наблюдения и лечения врачей все больше становятся больные ВИЧ-инфекцией, находящиеся на более ранних стадиях болезни. В нашей стране изначально регистрировались именно все случаи ВИЧ-инфекции, а не только больные СПИДом. Характерная черта ВИЧ-инфекции - полиэтиологичность развивающихся вторичных заболеваний и полиорганность поражений. В целом этапы развития болезни и развивающиеся поражения достаточно полно отражены в предложенной В.И. Покровским в 1989 г. классификации ВИЧ-инфекции [4], которая в 1993 г. утверждена Минздравом РФ как официально принятая Российская классификация ВИЧ-инфекции. ^ 1. Стадия инкубации.2. Стадия первичных проявлений:
Распределение больных по стадиям болезни представлено на рисунке.  Рис. Распределение больных ВИЧ-инфекцией по стадиям заболевания Как уже отмечалось, для ВИЧ-инфекции характерна полиорганность поражения. В патологический процесс могут включаться практически все органы, в том числе и органы желудочно-кишечного тракта. Часты и поражения пищевода. Они могут возникать на разных стадиях этого заболевания, а их этиологические причины могут быть различны. Так, клинические проявления эзофагита (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной), сопровождавшиеся эндоскопической картиной поражения пищевода вплоть до изъязвлений, описаны у больных, находящихся на самой ранней стадии заболевания - при так называемой острой ВИЧ-инфекции [24]. Однако поражения пищевода все же более характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Возникающая дисфагия может приводить к серьезным проблемам в питании [8]. В то же время, по данным M. Pennacio et al., поражения пищевода могут в 48% случаев протекать бессимптомно [21]. Наиболее частым этиологическим агентом, вызывающим заболевания пищевода у больных ВИЧ-инфекцией, являются грибы рода Candida (50-70%), в первую очередь Candida albicans. В структуре вторичных заболеваний, обусловливающих возможность постановки диагноза СПИДа, они составляют в нашей стране почти 1/5 и находятся на втором месте после туберкулеза. Следующими по частоте встречаемости являются поражения пищевода, обусловленные цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом простого герпеса (ВПГ) [5, 19, 20, 21, 29]. Частота поражений ЦМВ составляет 10-20%, вызванных ВПГ - реже - 2-5% [9]. В целом дифференциальная диагностика этих поражений может быть довольно сложной, поскольку они представлены, по существу, одними клиническими проявлениями, отличающимися в основном лишь по степени их выраженности [25]. Для кандидозных эзофагитов характерно (но не обязательно) сочетание с кандидозным поражением слизистой оболочки полости рта, чаще в виде молочницы. Отмечаются дисфагия, которая может быть выраженной, и боли при глотании. Загрудинные боли, не связанные с глотанием, особенно выраженные, встречаются редко. При эндоскопии выявляются, как правило, диффузные изменения. В запущенных случаях могут развиваться псевдомембранозные поражения, приводящие к непроходимости пищевода. Обычно кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии. Однако могут наблюдаться задержка нормализации эндоскопической картины и длительное выделение возбудителя [25, 27, 28]. В целом клиническая картина кандидозного эзофагита типична. В практических целях для ее описания, оценки прогрессирования болезни и эффективности терапии используется следующая шкала [12]:
В отличие от кандидозного эзофагита при поражениях пищевода герпесвирусной этиологии боли при глотании обычно интенсивны. Характерны сильные загрудинные боли, не связанные с актом глотания. Поражения пищевода, визуально наблюдаемые при эндоскопическом исследовании, имеют более локализованный характер. Поражения цитомегаловирусной этиологии могут иметь вид обширных глубоких, иногда единичных язв, длиной до 10 см. Для эзофагитов, вызванных ВПГ, характерны более мелкие (до 1-2 см в диаметре) множественные изъязвления [18, 25]. При инфекции, обусловленной ВПГ, поражения пищевода часто сочетаются с герпетическими высыпаниями на слизистой оболочке полости рта. Этиологическая структура заболеваний пищевода у больных ВИЧ-инфекцией не ограничена тремя перечисленными агентами. Описаны поражения, вызванные грибами класса Zygomycetes, порядка Actinomycetales, вирусами Эпштейна-Барра и семейства Papovaviridae, бактериями (лактобациллы, b-гемолитический стрептококк и др.) и микобактериями [7, 11, 14, 15, 17, 22, 26]. Инфекционный эзофагит чаще всего ограничивается слизистой оболочкой. В исключительных случаях он вызывает трансмуральное воспаление, которое может привести к образованию стеноза или фистулы [7, 9, 19]. Большую роль в выяснении этиологии поражения пищевода играют инструментальные исследования, в первую очередь эзофагоскопия, в меньшей степени рентгенография с контрастированием, а также морфологические, микробиологические, вирусологические и серологические [5, 6, 10]. В ряде случаев этиология поражений пищевода у больных ВИЧ-инфекцией остается нераспознанной, и они расцениваются как идиопатические ВИЧ-ассоциированные поражения пищевода. Некоторые авторы считают, что они носят аутоиммунный характер. Однако существует мнение, что в большинстве случаев, особенно при наличии изъязвлений, они имеют все-таки цитомегаловирусную природу [25]. Характерные для ВИЧ-инфекции заболевания онкологической природы, в первую очередь саркома Капоши и реже лимфомы, также могут протекать с поражениями пищевода. В большинстве случаев, однако, они не проявляются клинически и могут являются случайными находками при эндоскопическом исследовании по другому поводу или обнаруживаться на секции. Следует отметить, что у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих элементы саркомы Капоши на коже и особенно на слизистых оболочках, эндоскопические исследования органов желудочно-кишечного тракта могут проводиться специально с целью выяснения распространенности процесса, что может иметь решающее значение для определения тактики лечения. Данные о поражении пищевода в отечественной литературе немногочисленны. По данным С.В. Морозовой и соавт. [1, 16], проанализировавших результаты 72 эзофагогастродуаденоскопий у 57 больных, при 29 эзофагоскопиях были взяты биоптаты слизистой оболочки пищевода. Полученные результаты представлены в таблице. Таблица. Характеристика результатов эзофагоскопий у больных ВИЧ-инфекцией
При невозможности быстро провести адекватное обследование или при получении неопределенных его результатов дополнительным диагностическим критерием может являться ответ на терапию [23]. При поражении пищевода грибами рода Candida и ВПГ характерен быстрый ответ на адекватную терапию, а при ЦМВ-инфекции часто приходится использовать препараты резерва [1]. При лечении поражений пищевода, развивающихся при ВИЧ-инфекции, следует учитывать, что если они и определяют тяжесть состояния больного, то являются лишь следствием основного заболевания - ВИЧ-инфекции. Поэтому помимо этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии вторичного заболевания (в данном случае заболевания пищевода) необходимо проводить терапию, направленную на подавление репликации ВИЧ. В настоящее время в России разрешено к применению уже 11 противоретровирусных препаратов. Из них 6 являются представителями группы нуклеозидных аналогов ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (АZТ, Ф-АЗТ, d4T, ddI, DDS, 3ТС), 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся аналогами нуклеозидов (невирапин, ифавиренц), и 3 из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (индинавир, саквинавир, нельфинавир). Этого достаточно для проведения интенсивной комбинированной терапии, способной снизить концентрацию РНК ВИЧ в крови ниже определяемого уровня. Эффективная противоретровирусная терапия - важное условие успеха лечения острых проявлений вторичного заболевания или их предотвращения, или по крайней мере отсрочки его рецидивов. Этиотропная терапия вторичных заболеваний пищевода у больных ВИЧ-инфекцией требует проведения помимо основного курса лечения поддерживающей терапии, которая может стать пожизненной. При лечении кандидозного эзофагита препаратами первого ряда являются кетоконазол и флуконазол. Последний за счет лучшей переносимости имеет преимущество у больных, находящихся на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции и имеющих много сопутствующих заболеваний. При нарушении глотания могут применяться парентеральные формы флуконазола. Препараты применяются по следующим схемам:
При неэффективности этих схем используют препараты резерва, являющиеся более токсичными и/или более дорогими:
Схемы поддерживающей терапии:
Для лечения поражений пищевода ЦМВ препаратом первого ряда является ганцикловир, применяемый внутривенно по 0,01 г/кг в сутки в течение 14-21 дня. Затем переходят на поддерживающую терапию: препарат вводят в дозе, меньшей в 2 раза. В качестве поддерживающей терапии может использоваться пероральная форма ганцикловира. Для лечения поражений, вызванных ВПГ, используется ацикловир. Он может назначаться в дозе от 1,0 до 4,0 г/сут перорально или внутривенно из расчета 0,01-0,015 г/кг в сутки. Затем переходят на поддерживающую терапию в дозе 0,6-2,0 г/сут. К сожалению, рекомендуемый за рубежом в качестве препарата резерва при лечении поражений, вызванных ВПГ и ЦМВ, фоскарнет в России не применяется. ЗаключениеВИЧ-инфекция характеризуется полиэтиологичностью вторичных заболеваний и полиорганностью поражений. При ней могут поражаться все органы желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевод. Обусловленные ВИЧ-инфекцией поражения пищевода чаще имеют кандидозную этиологию. В связи с быстрым ростом числа лиц, зараженных вирусом иммунодефицита, ВИЧ-инфекция в России перестает быть редким заболеванием, и врачам всех специальностей, в том числе эндоскопистам, необходимо уметь ее диагностировать. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям