В. И. Шахгилъдян, О. Ю. Шипулина, А. В. Кравченко вирусные поражения органа зрения у больных вич-инфекцией
|
|
Скачать 105.73 Kb.
|
|
Содержание
Материалы и методыРезультаты и обсуждение Изменения глаз, обнаруженные у 370 ВИЧ-инфицированных пациентов Зависимость офтальмоскопических изменений от уровня ДНК ЦМВ в клетках крови |
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, N5, 1998 © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1998 Н. Р. Марченко, В. И. Шахгилъдян, О. Ю. Шипулина, А. В. Кравченко ВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НИИ глазных болезней РАМН; Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва Значительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также достигнутые в настоящее время определенные успехи в комбинированной химиотерапии этой инфекции, продлевающие жизнь таких пациентов, привели к тому, что офтальмологическая патология среди ВИЧ-инфицированных становится все более распространенной [1-3, 11]. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧ-инфекции играют вирусы группы герпеса - вирусы простого [8] и опоясывающего герпеса [4, 7, 9] и особенно цитомегаловирус (ЦМВ) [5, 6, 10, 12]. Некоторые из этих осложнений, такие как цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) [12], острый ретинальный некроз [9, 11], могут приводить к слепоте или слабовидению, причем иногда это становится первым проявлением ВИЧ-инфекции. Частой находкой при ВИЧ-инфекции является микроангиопатия сетчатки - ватообразные очаги, ретинальные геморрагии, реже - микроаневризмы. Они длительное время считались неспецифическим симптомом ишемии внутренних слоев сетчатки (подобные изменения часто обнаруживаются при сахарном диабете и гипертонической болезни), однако в последнее время из пораженных тканей был выделен геном ЦМВ [б]. Клиническое значение этого синдрома остается неясным - все исследователи сообщают об отсутствии нарушения зрительных функций при этих состояниях, а также о доброкачественном течении, хотя изменения в подавляющем большинстве случаев обнаруживались у пациентов с далеко зашедшими нарушениями иммунитета - низким уровнем СВ4-клеток (менее 100 в 1 мм3), что клинически обычно сопровождалось развитием многочисленных вторичных инфекционных осложнений. Следует отметить, что патогенез ЦМВ-инфекции других органов (желудочно-кишечного тракта, легких, нервной системы) в значительной степени обусловлен микроциркуляторными нарушениями. Поэтому значительный интерес представляет связь ВИЧ-микроангиопатии с клиническими и лабораторными проявлениями ЦМВ-инфекции. Мы предприняли попытку дать анализ структуры офтальмологической патологии при ВИЧ-инфекции и разработать методы лечения и профилактики поражений глаза при СПИДе. ^ Исследования выполнены в 1993-1996 гг. на базе Российского центра профилактики и борьбы со СПИДом совместно с НИИ глазных болезней РАМН. Под наблюдением находилось 370 ВИЧ- инфицированных пациентов (310 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 5 лет до 61 года, большинство (7196) составляли лица в возрасте 20-45 лет. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения по обычной методике, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, В клинических исследованиях применяли общепринятые методики. Помимо этого, всем пациентам проводили исследование иммунного статуса (дифференцированный подсчет субпопуляций лимфоцитов, определение абсолютного и относительного количества С04-клеток.) Для обнаружения возможных источников патологических изменений глаза выполнен комплекс лабораторных исследований - определение иммуноглобулинов класса М и G к ЦМВ. Проводили также обнаружение генома ЦМВ методом цепной полимеразной реакции (ПЦР). При данном исследовании определялся десятичный логарифм количества копий вирусного генома в 100 000 лейкоцитах периферической крови (так оценка 4+ соответствовала 10 000 молекул ДНК ЦМВ и т. д.). ^ Как видно из табл. 1, наиболее распространенной офтальмоскопической находкой у ВИЧ-инфицированных пациентов явилась ВИЧ- микроангиопатия. В большинстве случаев отмечены ватообразные очаги - типичные фокусы белого цвета во внутренних слоях сетчатки, проминирующие в стекловидное тело. Иногда они сопровождались геморрагическими проявлениями. Таблица 1 ^
Чаще встречались небольшие геморрагии по периферии очага, локализующиеся между слоем нервных волокон и внутренней пограничной мембраной. Мелкие точечные и полосчатые геморрагии обычно обнаруживались в зонах с внешне не измененной сетчаткой, преимущественно в параэкваториальных отделах. К числу редко обнаруживаемых изменений можно отнести ретинальные микроаневризмы, выявленные у 2 пациентов. Описанные изменения не имели по виду отличий от проявляющихся при непролиферативных формах диабетической ретинопатии. но геморрагии и микроаневризмы были не столь многочисленными. Следует отметить, что среди обследованных пациентов не было ни одного с системной патологией (помимо ВИЧ), наличием которой могла бы быть обусловлена ретинальная микроангиопатия. После исчезновения ватообразных очагов в этой зоне не было признаков хориоретинальной атрофии и пролиферации пигментного эпителия, зрительные функции также не страдали. Микроваскулярные изменения в подавляющем большинстве случаев обнаруживались у пациентов с далеко зашедшими нарушениями иммунитета - низким уровнем С04-кдеток (у 74% больных менее 100 в 1 мм3), что клинически обычно сопровождалось развитием многочисленных вторичных инфекционных осложнений. Значительный интерес поэтому представляло определение прогноза при обнаружении ватообразных очагов, а также связи между ВИЧ-микроангиопатией и другими патологическими изменениями глаза, в первую очередь ЦМВР (табл. 2). Следовательно, ВИЧ-ангиопатия значительно чаще встречается у пациентов с активацией ЦМВ, подтвержденной обнаружением IgM и высоким сигналом ПЦР (более 4+). Это согласуется с данными зарубежных исследователей, нашедших ДНК ЦМВ в зонах изменений (во внешне не измененной сетчатке ДНК не обнаружена) [б]. Учитывая это, можно считать ватообразные очаги предвестником манифестации ЦМВ-инфекции (это может быть ретинит или серьезные экстраокулярные формы этой инфекции) и проводить превентивную химиотерапию, не дожидаясь развития этих осложнений. Таблица 2 ^
ЦМВР был обнаружен у 15 пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных проявлений - 3В (СПИД). К моменту обнаружения давность заболевания варьировала от 5 дней до 2,5 мес. В отличие от ВИЧ-микроангиопатии ЦМВР практически у всех пациентов сопровождался нарушениями зрительных функций. Наиболее характерными (при первичной периферической локализации) были жалобы на дефект поля зрения, плавающие помутнения стекловидном теле. Реже отмечали нерезко выраженный болевой синдром цилиарного происхождения (у 4 больных). Нарушение зрительных функции отмечено у 5 пациентов - с локализацией поражения в центральных отделах глазного дна (3 больных), а также при наличии частичного гемофтальма и атрофии зрительного нерва. Предварительный диагноз во всех случаях был установлен по типичной офтальмологической картине - наличию очагов некротического ретинита белого цвета с геморрагиями, преимущественно располагавшихся по ходу крупных ретинальных сосудов. ЦМВ-этиология заболевания считалась подтвержденной при обнаружении высокого уровня ДНК ЦМВ (4+ и выше в периферической крови); это наблюдалось у всех пациентов с типичной офтальмологической картиной. Более доступный в обычной клинической практике тест - выявление антител к ЦМВ класса IgM - оказался в данной ситуации менее чувствительным. Эти антитела были найдены у 61% пациентов с высоким уровнем ДНК ЦМВ, причем при наблюдении в динамике титр антител у многих больных снижался, что, по-видимому, связано с прогрессирующей дезорганизацией иммунной системы вследствие развития СПИДа. Дополнительно в пользу ЦМВ-генеза заболевания свидетельствовал положительный результат терапии ганцикловиром (цимевеном) - одним из основных препаратов, применяемых для лечения серьезных проявлений ЦМВ-инфекции. У 12 пациентов с ЦМВР наступил летальный исход. У всех больных развивалась генерализованная манифестная ЦМВ-инфекция, которая явилась причиной их смерти. К моменту смерти двусторонняя слепота отмечена у 1 больного, не получавшего этиотропного лечения, во всех остальных случаях острота зрения (хотя бы на одном глазу) превышала 0,04. Исходы не прослежены у 3 больных. Клиническая картина острого ретинального некроза отмечена у одного пациента с инфекцией ВИЧ в 3В стадии. Наблюдались признаки некротического ретинита с центральной локализацией на обоих глазах (острота зрения 0,04 и 0,08 соответственно). Через 2 нед практически одновременно на обоих глазах произошло нарушение кровообращения 11 сосудах сетчатки по артериовенозому типу с полным прекращением ретинального кровотока и утратой зрительных функций, распад некротической ткани привел к формированию множественных дырчатых разрывов по периферии сетчатки и возникновению тотальной отслойки. Применение вазодилататоров, антикоагулянтов, а также гипербарической оксигенации не привело к восстановлению светоощущения, поэтому оперативное лечение отслойки сетчатки было признано бесперспективным. Этиология заболевания у данного пациента осталась неустановленной. Уровень ДНК ЦМВ не превышал 2+ и не повышался, на фоне терапии ганцикловиром положительной динамики не было. Не было выявлено ни IgM к вирусу простого герпеса и ЦМВ, ни ДНК указанных вирусов в диагностически значимых количествах. Так как по данным литературы [7,9, 11], чаще всего ретинальный невроз вызывается вирусами Herpes zoster и ЦМВ, то в этом случае, по-видимому, имело место очень быстрое развитие инфекции и не произошло накопления генетического материала вируса и антител в количестве, достаточном для их обнаружения в периферической крови. Только у нескольких пациентов отмечены осложнения со стороны переднего сегмента глаз, они включали древовидный герпетический кератит, герпетический иридоциклит, кератоконъюнктивит аденовирусной этиологии. По сравнению с аналогичными изменениями у пациентов с нормальным иммунным статусом отмечена более стертая симптоматика - отсутствие инъекции, слабовыраженный болевой синдром, а также длительное течение заболевания. После проведенного лечения, включавшего индукторы интерферонообразования и (при герпесвирусной патологии) ацикловир, у всех больных достигнуто излечение и восстановление исходной остроты зрения; рецидивов в срок до 6 мес не наблюдалось. Таким образом, примерно у 14% пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдаются изменения различных структур глаза, включая состояния, угрожающие зрению (особенно ЦМВР и острый ретинальный некроз). Поэтому пациенты с ВИЧ-инфекцией (особенно в стадии развития СПИД) должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога. Выводы 1. У больных ВИЧ-инфекцией часто развиваются поражения глаза вирусной этиологии, включая состояния, представляющие угрозу для зрения. Чаще всего выявляются ретинальная микроангиопатия (ватообразные очаги в 7,3% случаев и ретинальные геморрагии в 1,1%) и ЦМВР (4,1%). 2. Обнаружение у пациентов с глубоким иммунодефицитом ватообразных очагов в сочетании с активацией ЦМВ-инфекции (наличие ДНК ЦМВ в крови) является признаком угрозы манифестации этой инфекции в форме ретинита и/или серьезных экстраокулярных проявлений и, возможно. служит одним из критериев для начала профилактической этиотропнои терапии. 3. Нередкими осложнениями ЦМВР являются атрофия зрительного нерва, помутнение зрительного тела, поражение макулярной области, от слойка сетчатки. 1.1.МВР обычно диагностируются офтальмоскопически; подтверждающими признаками являются обнаружение высокого уровня ДНК ЦМВ в крови (методом ПЦР), а также положительный результат терапии антицитомегаловирусными препаратами. 4. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным кератоконъюнктивитом. ЛИТЕРАТУРА 1. Жабоедов Г. Д.. Бондарева Г. С. // Вестн. офтальмолог., 1998 N 2. - С. 65-67. 2. Ильницкий В. А., Мануйлов Н. Н., Мелешенкова Т.И. // Там же. - 1990. - № 5. - С. 58-60. 3. Индейкин Е. Н. // Там же. - № 1. - С. 67-68. 4. Danner S. A. // AIDS. - 1995. - Vol. 9. - Suppl. 2 - Р. S3-S8. 5. Enger С., Jabs D. A., Dunn J. P. ct al. // Ophthal. Epidcmiol. - 1997..- Vol. 4, N 1. - P. 41-48. 6. Gonzalez C. R. , Wiley С. A., Arevalo J. F. et al. // Retina. - 1996. - Vol. 16, N 4. - Р. 305-311. 7. Jabs D. A. // Trans. Amer. Ophthal. Soc. - 1995. - Vol. 93. -P. 623-633. 8. Litwak А. В. // Optom. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 72, N 5. -P. 312-319. 9. Moorthy R. S., Wemberg D. V., Teich S. A. ct al. // Brit. Ophthal. - 1997. - Vol. 81, N 3. - P. 189-194. 10. Musch D. S., Martin D. F., Gordon J. F. ct al. // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337, N 2. - P. 83-90. 11. Pavesio С. Е., Mitchell S. M., Barton К. ct al. // Eye. - 1995. -Vol.9, Pt3. - P. 271-276. 12. Sandy С. J., Bloom P. A., Graham E. M. et al. // Ibid. -P. 277-281. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям