Е. Е. Сомов заболевания и повреждения органа зрения раздел I. Общая симптоматика функциональных нарушений, заболеваний и повреждений органа зрения
|
|
Скачать 0.96 Mb.
|
|
Е.Е.СОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Раздел I. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Практически любая патология (как функциональная, так и органическая), затрагивающая зрительную сферу, проявляет себя жалобами, с которыми пациенты и обращаются к врачу. По своему характеру они весьма разнообразны, но тем не менее их можно все же свести в несколько типовых групп, которые и представлены ниже. ^ - Снижение остроты зрения вдаль (постепенное, быстрое, мгновенное); - ухудшение зрения вблизи; - дискомфорт при зрительной работе (быстрое утомление глаз при чтении, легкое раздваивание букв, потребность отодвинуть или приблизить книгу к глазам); - периодическое затуманивание зрения; - микропсия и метаморфопсия (видение объектов в уменьшенном и искривленном виде); - ощущение ярких вспышек в глазу (фотопсий); - появление радужных кругов при взгляде на источник света (обычно вместе с сильными болевыми ощущениями в области глаза); - появление в поле зрения одного, но чаще обоих глаз мерцающего пятна (так называемая мерцающая скотома); - двоение фиксируемого объекта; - появление в определенной зоне поля зрения постоянного пятна, закрывающего часть фиксируемого объекта (положительная скотома); - появление в поле зрения стабильных выпадений, ограничений, темной завесы, плавающих помутнений; - ухудшение ориентировки в сумерках. ^ глазного яблока - Покраснение глазного яблока; - покраснение кожи век (локальное, разлитое, с болевым ощущением или без него) и их краев; - светобоязнь (обычно в сочетании со слезотечением) - наличие отделяемого из глаза, склеивание по утрам ресниц; - боль в области глаза и окружающих его зонах. ^ - Упорное слезотечение (постоянное или периодическое — на ветру, в холодную погоду); - появление обильного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, особенно при надавливании на область слезного мешка; - воспалительная припухлость у внутренней спайки век с разламывающей болью, повышением температуры тела. ^ - Косоглазие; - птоз верхнего века; - колобома века; - рубцовая деформация век; - бельмо и т. д. Некоторые из перечисленных выше жалоб настолько специфичны, что позволяют достаточно точно судить о локализации патологического фокуса или причинах, вызвавших функциональные расстройства. Поэтому внимательный анализ их значительно облегчает диагностический процесс. Это положение может быть иллюстрировано следующими фактами. ^ свидетельствует о нарушении артериального кровообращения в макулярной зоне сетчатки или в зрительном нерве (возможно, с кровоизлияниями). ^ (в течение нескольких часов или суток) происходит при развитии в тех же анатомических структурах воспалительных изменений (центральный хориоретинит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит). ^ обусловлено или повышением внутриглазного давления (у больных глаукомой) или внутричерепного. В последнем случае с постепенным развитием застойных дисков зрительных нервов. ^ при взгляде на источник света отмечают больные глаукомой в период повышения у них внутриглазного давления с отеком роговичного эпителия, болями в глазу и в соответствующей половине головы. ^ (фотопсий) свидетельствует о раздражении фоторецепторов сетчатки, что происходит вследствие рубцового ее сморщивания или тракционных натяжении спайками со стекловидным телом (последствия воспалительных процессов, ранений или контузий). ^ (мерцающая скотома) обусловлено обычно спазмом артерий сетчатки (глазная форма мигрени), реже — в других отделах зрительного пути. ^ являются следствием отека макулярной зоны сетчатки с изменением ее профиля с вогнутого на выпуклый. Четкое двоение фиксируемого объекта обусловлено тем, что изображение его попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки правого и левого глаза. Это может происходить в силу различных причин — остро развившегося паралитического косоглазия, смещения глазного яблока вследствие травмы глазницы, поликории. ^ текста или визометрического теста со слабо контрастным вторым контуром характерно для астигматизма, нуждающегося в коррекции. ^ (куриная слепота) свидетельствует о нарушении функции палочкового аппарата сетчатки, что обычно имеет место при пигментной и беспигментной ее абиотрофиях, а также при А-гиповитаминозе. ^ , которое воспринимается больным как пятно той или иной плотности (положительная скотома) или выявляется только в результате периметрии (отрицательная скотома), обусловлено развитием патологического фокуса в каком-либо отделе сетчатки или в зрительном нерве. ^ , колышащейся при движениях глаза, указывает на развитие уже высокой отслойки сетчатки. Появление перед глазами мелких «летающих мушек», хорошо видимых в солнечную погоду на белом фоне, свидетельствует, как правило, о возрастной деструкции стекловидного тела. Наличие же крупных «плавающих» хлопьев и пятен различной формы более типично для развивающейся отслойки сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело. Помимо выраженных зрительных расстройств, больных часто беспокоят и другие отклонения от привычной для них нормы, на что они и обращают внимание врача. В частности, они могут жаловаться на появление в глазу или около него болевых ощущений, иногда очень острых, развитие светобоязни со слезотечением и воспалительных изменений со стороны век и переднего отдела глазного яблока. Эти проявления заболеваний органа зрения также требуют определенных пояснений. ^ , будучи явлением отнюдь не редким, особенно характерны для заболеваний и повреждений роговицы, цилиарного тела и резкого повышения внутриглазного давления (острый приступ глаукомы). «Роговичные» боли сопровождаются выраженной светобоязнью и слезотечением. Временно их можно устранить закапыванием в глаз местных анестетиков (0,25% раствор дикаина). «Циклитные» боли носят несколько иной характер. Они усиливаются при осторожном надавливании на глазное яблоко через верхнее веко (больной при этом должен смотреть вниз), а также в ночное время. Кроме того, они не утихают при использовании анестетиков местного действия. Светобоязнь и слезотечение у таких больных выражены не очень ярко. «Глаукомные» боли (при остром приступе) отличаются особой интенсивностью и иррадиацией, особенно в соответствующую половину головы. Часто они сопровождаются тошнотой и рвотой, тяжелым общим состоянием больного, что иногда дает повод недостаточно опытному врачу диагностировать острое желудочно-кишечное заболевание. Эти боли также не снимаются закапыванием в глаз анестетика. ^ характерна для острого дакриоцистита (флегмона слезного мешка), но в этом случае воспалительный очаг, их источник, хорошо виден врачу. Такого же рода боли характерны и для развивающейся флегмоны глазницы. Достаточно ярко болевой симптом выражен и при некоторых воспалениях век (ячмень, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление). Умеренно выраженные болевые ощущения в обоих глазах и в области надбровных дуг, появляющиеся при чтении или письме, характерны для аккомодативной астенопии. Они обычно развиваются у пациентов с некорригированной или плохо корригированной пресбиопией, гиперметропией и астигматизмом высокой степени. Иногда причина болей может находиться вне глаза. В этих случаях они стимулируются раздражением окончаний тройничного нерва, обычно в придаточных пазухах носа, или воспалением его первой ветви. ^ — понятие собирательное, т. к. фактически гиперемия его может быть, во-первых, воспалительной или застойной, а, во-вторых, воспалительная инъекция в свою очередь бывает троякого вида — конъюнктивальная, перикорнеальная и смешанная (рис. 1). Конъюнктивальная гиперемия характерна для воспаления соединительной оболочки глаза. Она всегда поверхностная, яркая, усиливается по направлению к сводам конъюнктивального мешка. Обусловлена расширением сосудов конъюнктивы, которые легко смещаются при надавливании на них через веки. Перикорнеальная гиперемия типична для заболеваний роговицы и цилиарного тела. Имеет вид узкого венчика с фиолетовым оттенком вокруг всего лимба или на каком-то его участке (в зоне развития локального патологического фокуса). Является следствием расширения глубоких и очень мелких сосудистых веточек, отходящих от передних цилиарных артерий. Смешанная гиперемия включает в себя элементы двух описанных выше инъекций глазного яблока и также свидетельствует о заболевании роговицы, радужки или цилиарного тела. Конъюнктивальная инъекция в этих случаях носит обычно реактивный характер.  Рис. 1. Виды воспалительных инъекций глазного яблока а — не измененный участок глазного яблока; б, в и г — соответственно конъюнктивальная, перикорнеальная м и смешанная инъекции глазного яблока Что касается застойной инъекции, то она типична для острого приступа глаукомы и обусловлена ухудшением венозного оттока, вследствие чего сосуды заметно расширяются и приобретают извитость. На первый взгляд, она похожа на смешанную инъекцию глаза. Сомнения разрешаются при пальпаторном определении внутриглазного давления. ^ , как основной жалобы, лежат причины различного характера. Так, например, оно может быть рефлекторным (при раздражении окончаний n. nasociliaris), стимулироваться повышенной чувствительностью глаза к свету (например, у альбиносов) или являться результатом усиленной слезопродукции (редкий вариант). Однако обычно упорное слезотечение развивается вследствие частичной или полной непроходимости слезоотводящих путей на каком-либо их участке. Чаще всего облитерируется слезно-носовой канал. ^ по утрам засохшим отделяемым характерно для острого и хронического конъюнктивитов. Обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в спокойном глазу является типичным признаком хронического дакриоцистита. Что касается жалоб на косметические дефекты, то источник их, в принципе, очевиден для всех. Надо однако помнить, что такие пациенты нуждаются в весьма деликатном подходе. Как правило, их следует сразу же направлять к офтальмологу.
Анамнестические данные существенно дополняют уже полученную врачом информацию при выяснении характера жалоб пациента. Прежде всего, они позволяют вынести суждение о начале заболевания (мгновенное, острое, постепенное) и его течении. Из уже приведенных выше данных видно, что практически мгновенно проявляют себя сосудистые нарушения в сетчатке и зрительном нерве. Медленнее развиваются воспалительные заболевания анатомических структур глаза, а также офтальмогипертензия. Постепенно проявляют себя, неуклонно при этом прогрессируя, первичная глаукома, абиотрофии роговицы и сетчатки, внутриглазные опухоли. Важны также сведения о ранее перенесенных или имеющихся в данный момент общих заболеваниях организма, среди которых особого внимания требуют сахарный и несахарный диабет, туберкулез, ревматизм, гипертоническая болезнь, токсоплазмоз, аллергия, хронические вирусные инфекции и т. д. Это объясняется тем, что глазная патология по своей сути вторична и поэтому успех терапии во многом зависит от ее этиологической направленности. Большую роль играют и сведения, касающиеся наследственности пациента. Установлена определенная роль этого фактора в развитии ряда заболеваний органа зрения (абиотрофии роговицы и сетчатки), его анатомических и функциональных аномалий (например, по цветовому зрению), а также близорукости у части людей с миопической рефракцией (у остальных она приобретенная или врожденная). У пациентов с ранением или контузией органа зрения необходимо выяснить, когда и при каких обстоятельствах получена травма, чем она могла быть вызвана. Контузии, как правило, являются следствием удара тупым предметом, ранения — острым или попадания в глаз осколка металла, дерева и т. д., летящего с достаточно большой скоростью. По сути, те же вопросы должны интересовать врача и в случае ожоговой травмы. Особое внимание следует обращать на характер воздействующего фактора — термический, химический (кислоты, щелочи, анилиновые красители, йод, марганцовокислый калий, известь и т. д.), лучевой (ультрафиолетовое излучение). При химических ожогах врач должен уметь оказать пострадавшему неотложную помощь в полном объеме, т. е. точно так же, как это сделал бы офтальмолог. Такое жесткое требование объясняется тем, что тяжесть повреждений тканей глаза в указанной ситуации определяется временем оказания первой помощи и ее содержанием. Раздел II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ^ СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ 1. Методы исследования зрительных функций
Производится в 2-х вариантах — для дали и для близи. Исследование остроты зрения вдаль производится с помощью таблицы Сивцева, которую для удобства работы в квартирных условиях целесообразно предварительно разрезать на две части (V = 0,l — 0,4 и 0,5 — 1,0) и наклеить их на картонные листы (рис. 2). Последние можно временно подвешивать к стене кусочком липкой ленты или устанавливать на какую-либо подставку, освещая направленным светом настольной лампы. Нижний ряд таблицы должен находиться на уровне глаз пациента, сидящего на стуле. D=10,0 И Н Ш М К Vis. = 0,5 D=8,33 Н Ш Ы И К Б Vis. = 0,6 D=7,14 Ш И Н Б К Ы Vis. = 0,7 D=6,25 К Н Ш М Ы Б И Vis. = 0,8 D=5,55 Б К Ш М И Ы Н Vis. = 0,9 D=5,0 Н К И Б М Ш Ы Б Vis. = 1,0 Рис. 2. Часть таблицы Сивцева (V=0,5 — 1,0), наклеенная на картонный лист Необходимо также измерить расстояние между ним и визометрической таблицей, т. к. расчет остроты зрения, если дистанция больше или меньше 5,0 м, должен производиться по формуле Снеллена: V=d/D, где d — расстояние, с которого табличные буквы или оптотипы уверенно распознаются пациентом; D — расстояние, с которого они видны при нормальной остроте зрения (обозначено с левой стороны у каждого визометрического ряда). Рекомендуется сначала определять остроту зрения правого глаза, а затем — левого. Не исследуемый глаз надо прикрыть непрозрачной заслонкой. Нельзя его зажмуривать или плотно прикрывать рукой, т. к. это приводит к гемо - и гидродинамическим расстройствам и, в итоге, к ухудшению зрения. При остроте зрения ниже 0,1 пациента нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит первую ее строчку. Если ему ходить трудно, то врач может заменить это исследование показом с различных расстояний пальцев своей руки (угловая их величина примерно соответствует величине деталей объектов из первого ряда таблицы Сивцева). Определяется максимальное расстояние, на котором исследуемый правильно определяет число показываемых пальцев. Последующее вычисление также производится по формуле Снеллена. Оно может быть упрощено, если иметь в виду, что при таком способе измерения 1 метр дистанции эквивалентен остроте зрения в 0,02. Отсюда, например, следует, что при правильном счете пальцев на 1,5 м — острота зрения равна 0,03; на 2 м —0,04; на 2,5 м — 0,05; на 3,5 м — 0,07 и т. д. Определение остроты зрения для близи производится с помощью уже другой таблицы Сивцева, рассчитанной для показа с 33 см. Ее также целесообразно наклеить на картонную основу размером 12 X 23 см. Исследуемый должен взять ее в руку и, удерживая на заданном расстоянии (33 см), найти и прочитать вслух (раздельно каждым глазом) тот текст, который он еще свободно различает. Значения остроты зрения в таблице этого типа указаны в начале каждого текстового блока. Источник света (окно днем, настольная лампа в вечернее время) должен равномерно освещать поверхность таблицы.
Пациента усаживают спиной к окну и просят держать голову прямо. Врач берет в руку полихроматическую таблицу Рабкина (изд. VIII или IX) и располагает ее строго вертикально на уровне глаз испытуемого в 0,5 — 1,0 м от него. Каждый табличный текст демонстрируют в течение 5 — 10 секунд. При обнаружении ошибок в чтении предъявляемых тестов, записывают их номера, а затем составляют протокольную карту по имеющемуся в таблице образцу В соответствии с классификацией Криса—Нагеля—Рабкина, различают следующие виды цветовосприятия: нормальную и аномальную трихромазию, дихромазию (в форме протанопии, дейтеранопии или тританопии) и монохромазию (ахромазию). Этими положениями и следует руководствоваться при оценке результатов произведенного исследования. В последние годы полихроматические таблицы Рабкина, снятые с производства, начали вытесняться новыми спектральными цветометрическими таблицами Юстовой—Алексеевой. Они служат для определения порогов цветоразличения по трем основным цветам (красный, зеленый и синий) и состоят из 12 карт размерами 140 X 140 мм. В центре каждой карты правильными рядами с небольшим разделительным интервалом расположены двухцветные квадратики. Часть из них, имеющие одинаковый цвет, образуют фигуру в виде буквы «П». Остальные квадратики, имеющие другой цвет, создают окружающий фон. Результаты исследования выражают максимальным числом не воспринятых порогов по каждому цветоприемнику. ^ В домашних условиях приемлемы лишь некоторые, наиболее простые методы периметрии. Описание их приводится ниже. ^ Врач и пациент располагаются в метре друг от друга таким образом, чтобы их глаза находились на одном уровне. Далее врач правой рукой прикрывает свой правый глаз, а пациент — соответствующей рукой свой левый глаз. После этого врач устанавливает левую руку приблизительно в 0,5 м от исследуемого (за границей видимости с височной стороны) и начинает, слегка двигая пальцами, смещать ее кнутри. Фиксируется момент, когда испытуемый улавливает контуры перемещающегося объекта (рис. 3). Подобным же образом получают представление о положении наружной границы поля зрения пациента и в других интересующих врача меридианах. Следует иметь в виду, что при исследовании в горизонтальном меридиане ладонь врача должна быть расположена вертикально, а в противоположном ему меридиане — горизонтально.  Рис. 3. Ориентировочное определение наружной границы поля зрения левого глаза пациента Таким же образом определяют и поле зрения левого глаза пациента. Контролем как в первом, так и во втором случае служит поле зрения врача, если оно, конечно, нормальное. Результаты исследования фиксируют текстуально, т. е. записывают "в соответствующий документ заключение, например: наружные границы поля зрения в норме пли сужены (концентрично, секторообразно). ^ Пациента просят указательным пальцем какой-либо руки разделить на две части предъявляемый объект (карандаш, линейка и т. д.). При наличии ограничений в полях зрения гемианопического типа, видимая больному длина его как бы урезается с какой-либо стороны. В результате при правосторонней гемианопсий больной сместит палец влево от реального центра объекта, а при левосторонней — вправо (рис. 4).  Рис. 4. Определение пациентом (показ пальцем) центра фиксируемого объекта при право - (а) и левосторонней (б) гемианопсии ^ Для проведения этого исследования на листе бумаги нужно нарисовать сетку (45 X 45 мм), состоящую из квадратиков, образованных перекрещивающимися вертикальными и горизонтальными линиями (20 X 20). Пациента просят одним глазом (второй надо закрыть) фиксировать с 30 см центральную метку (маленький крестик) сетки и сказать, как он ее воспринимает: четко и без деформаций или с искажениями, что характерно для метаморфопсий. Следует также иметь в виду, что сходимость линий свидетельствует о микропсии, расхождение — о макропсии. Если в поле зрения имеется скотома, то она проявит себя пятном, в пределах которого сетка может отсутствовать (как бы обрыв линий) или выглядеть завуалированной (рис. 5). ^ Производится с помощью самодельного приспособления в виде картонного квадрата (140 X 140 мм) с поверхностью черного цвета, к двум диагонально противоположным углам которого приклеены тестовые квадратики (35 X 35 мм) красного и голубого цветов (рис. 6).  Рис. 5. Сетка Амслера и восприятие ее пациентами с метаморфопсией и парацентральной скотомой  Рис. 6. Тест для ориентировочной оцен- Рис. 7. Схема определения установочных ки состояния темновой адаптации по движений глаз скорости выявления симптома Пуркинье. 1 — бификсация точки «0»; 2 и 3 - правого отклонение "К" и "С" - квадратики глаза кнаружи (экзофория) или кнутри красного и синего цветов на черном фоне (эзофория) после установки перед ним экрана. Снятие его мгновенно приводит к восстановлению бификсации объекта, вследствие чего отклоненный глаз и совершает обратное, установочное движение. При сумеречном освещении пациент должен сначала увидеть голубой квадратик (он кажется ему светлым), а несколько позже — красный (кажется более темным). Правильность ответов испытуемого можно легко контролировать, поворачивая картон то в одну, то в другую сторону, т. е. меняя положение в пространстве тестовых квадратиков. О состоянии темновой адаптации судят по времени различения голубого объекта (в норме до 30 с). ^ Метод определения установочного движения глаза Исследуемому закрывают рукой один глаз (на 5—10 с) и просят вторым глазом фиксировать какой-либо объект — сперва удаленный, а затем — близко расположенный. И в первом и во втором случае после снятия руки, прикрывающей глаз, необходимо определить, остался ли он в первичном положении или вследствие отклонения в какую-либо сторону совершает установочное движение для восстановления «утерянной» бификсации (рис. 7). Его наличие всегда свидетельствует о том, что у пациента имеется бинокулярное зрение. В то же время при ортофории такой вывод сделать еще нельзя. ^ Пациенту предлагают фиксировать двумя глазами какой-либо тест, например по Грефе, в виде вертикальной линии с точкой в центре. Эту фигуру врач легко может воспроизвести на листе бумаги (рис. 8). Далее исследуемого просят осторожно нажать через верхнее или нижнее веко на правое или левое глазное яблоко. Раздвоение изображения тестовой фигуры будет свидетельствовать о наличии бинокулярного зрения. При монокулярном зрении тест останется одиночным и лишь изменит свое положение в пространстве.  Рис. 8. Тестовая фигура Грефе для ориентировочного определения характера зрения исследуемого пациента^ Исследуемого просят фиксировать двумя глазами какой-либо светящийся источник света и к одному его глазу приставляют 2 или 3 стеклянные палочки для закладывания глазных мазей, скрепленные по концам полосками липкой ленты, осью горизонтально (самодельный цилиндр Маддокса). Если зрение бинокулярное, то пациент увидит два объекта — лампочку и вертикальную светящуюся линию. Последняя может проходить через центр этой лампочки (ортофория) или в стороне от нее (гетерофория). 2. Методы исследования анатомического состояния органа зрения
Осмотр в отдельности каждого глаза производится с помощью настольной лампы с источником света в 75—100 Вт и лупы в + 13,0 дптр. При этом лампа должна находиться слева от пациента и несколько кпереди от него. Врач, держа лупу в правой руке, последовательно освещает сначала веки, а затем собственно глазное яблоко. Приближая и удаляя ее от рассматриваемого объекта, можно менять размеры освещаемой площади и уровень достигаемой освещенности. Оба эти параметра находятся в обратно пропорциональной зависимости. Понятно, что освещенность будет максимальной в тех случаях, когда свет точно фокусируется в заданной точке. Для осмотра конъюнктивы век, их необходимо вывернуть. Выворот нижнего века производится путем оттягивания его пальцем вниз при одновременном взгляде пациента вверх. Для выворота верхнего века пациента просят посмотреть круто вниз. Далее врач должен большим пальцем левой руки слегка приподнять верхнее веко, чтобы ресничный край его отошел от глазного яблока, а большим и указательным пальцем правой руки захватить ресницы и сильно оттянуть веко вниз. После этого пальцем левой руки или каким-либо предметом (стеклянная палочка для мази) нужно толчкообразно надавить на верхний край хряща, заставляя его и веко повернуться обратной стороной (рис. 9). Для возвращения века в нормальное положение достаточно отпустить удерживаемый ресничный его край и попросить пациента посмотреть круто вверх.  Рис. 9. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки для закладывания за веки глазной мази
Осмотр производится с целью определения прозрачности оптических сред глаза — роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Для этого необходимо ту же самую лампу установить также слева от пациента, но уже позади его головы. Свет от нее врач с помощью офтальмоскопа направляет в зрачок осматриваемого глаза, добиваясь его свечения красным светом. Это происходит при улавливании лучей, отраженных от сосудистой оболочки (световой рефлекс с глазного дна). Если на пути световых лучей окажутся фиксированные или плавающие  помутнения, то на фоне красного свечения они будут выглядеть темными структурами той или иной формы.Рис. 10. Параллактическое смещение помутнений, локализующихся в различных отделах глазного яблока (осмотр в проходящем свете) Место нахождения их можно определить методом параллакса, т. е. по направлению и амплитуде смещения оцениваемой тени относительно какой-либо стабильной точки, например, центра зрачка. Для этого необходимо, чтобы глаз совершил два движения — вверх и вниз или вправо и влево. Тогда окажется, что помутнения, лежащие кпереди от плоскости зрачка, движутся в ту же сторону, что и глаз. Помутнения же, находящиеся за указанной плоскостью, сметаются при тех же условиях в противоположную сторону (рис. 10). При диффузных помутнениях стекловидного тела рефлекс с глазного дна будет ослаблен тем сильнее, чем плотнее эти помутнения.
Исследование производится в затемненной комнате. Лампу устанавливают слева и кзади от пациента {как и при предыдущем осмотре). Врач, располагаясь перед ним на удалении 50 см, приставляет к своему правому глазу офтальмоскоп и отбрасывает свет в зрачок исследуемого глаза. Получив розовое свечение, он ставит на пути светового потока лупу в + 13,0 дптр на удалении 7 — 8 см (фокусное расстояние) от глаза пациента. В результате со стороны наблюдателя в воздухе появляется действительное, увеличенное, но перевернутое изображение видимого участка глазного дна. Осмотр его рекомендуется начинать с диска зрительного нерва. Для этого пациент должен посмотреть на кончик уха врача — правого при офтальмоскопии правого глаза и наоборот. Необходимо обращать внимание на форму, цвет, границы, уровень (по отношению к глазному дну) диска зрительного нерва и его сосуды (рис. 11). Для осмотра макулярной зоны сетчатки пациент должен смотреть прямо в свет офтальмоскопа. 2.4. РЕФРАКТОМЕТРИЯ Может осуществляться с помощью упрощенной скиаскопии (теневая проба), выполняемой в двух вариантах — с плоским и вогнутым зеркалом офтальмоскопа. В обоих случаях исследование производится с расстояния в 1 метр в затемненной комнате. Лампу следует установить слева, за головой пациента. Плоским зеркалом (прилагается к офтальмоскопу), находящимся перед правым глазом врача, отбрасывают свет в глаз исследуемого и добиваются свечения зрачка его красным светом. Затем, поворачивая рукоятку зеркала вправо и влево, отмечают появление с какого-либо края зрачка тени. Если она движется в ту же сторону, что и зеркало, у исследуемого может быть эмметропия, гиперметропия или миопия менее 1,0 дптр (отличаются «густотой» тени, которая наиболее выражена при гиперметропии).  Рис. 11. Офтальмоскопическая картина нормального слабо пигментированного глазного дна  Рис. 12. Схематическое изображение теневой пробы с плоским зеркалом при движении его справа налево (б, в) и в противоположном направлении (г, д): а - свечение зрачка красным светом (исходное положение); б, г - движение тени в зрачке в ту же сторону, что и зеркала; в, д - движение тени в зрачке в сторону, противоположную движению зеркала После приставления к глазу пациента линзы в +1,0 дптр картина меняется при эмметропии - тень исчезает, а при миопии менее 1,0 дптр начинает двигаться в противоположном направлении. В случаях, когда первоначально тень движется в сторону противоположную движению зеркала, - у исследуемого миопия свыше 1,0 дптр (рис. 12). Ориентировочная скиаскопия с вогнутым зеркалом по сути ничем не отличается от описанной выше. Однако в таком варианте тень на зрачке при миопии свыше 1,0 дптр будет двигаться в ту же сторону, что и зеркало, а при эмметропии, гиперметропии и миопии менее 1,0 дптр — в противоположную. При наличии скиаскопических линеек (одна со сферическими минусовыми, а другая с плюсовыми линзами от 1,0 до 10,0 дптр), можно определить не только вид рефракции глаза, но и величину имеющейся аметропии. Осуществляется это следующим образом. Определив направление движения тени в зрачке, к исследуемому глазу приставляют соответствующую линейку — при миопии свыше 1,0 дптр — с минусовыми стеклами, во всех остальных случаях — с плюсовыми. Смещая постепенно выбранную линейку от самого слабого по силе стекла к более сильному, находят положение, когда тень в зрачке при движении зеркала больше не появляется. После этого, зная величину нейтрализующей линзы, путем несложных вычислений определяют вид клинической рефракции глаза и величину аметропии, если она имеется. При работе с минусовыми линзами к найденной величине надо прибавить 1,0 дптр, а при работе с плюсовыми — вычесть эту величину. Объясняется это тем, что исследование производится с расстояния в 1,0 м. Тень же в зрачке исследуемого глаза исчезает только тогда, когда задний его фокус оказывается сопряженным с задним фокусом глаза врача. Это означает, что в данный момент рефракция скиаскопируемого глаза с найденным стеклом соответствует миопии в 1,0 дптр. Если же скиаскопия производится, например, с расстояния в 0,67 или 0,5 м, то величина поправочного коэффициента составит уже 1,5 и 2,0 дптр. Выявить наличие астигматизма можно и более простым, но конечно, ориентировочным способом. Для этого следует предложить пациенту посмотреть раздельно каждым глазом на тестовую фигуру (рис. 13) с расстояния 30 — 35 см. При наличии астигматизма он достаточно четко увидит только отдельные ее фрагменты в каком-либо одном меридиане — вертикальном, как на представленном рисунке, горизонтальном или наклонном. Зафиксировав это первое положение тестовой фигуры, можно найти затем и второе, когда уже четко будут видны ее детали в противоположном меридиане. Для этого тест нужно приблизить или удалить от глаза, что зависит от вида имеющегося астигматизма. Расстояние же между первой и второй его позицией зависит от степени астигматизма и прямо пропорционально ему. ^ Экзофтальмомвтрия Замеры производят с помощью обычной миллиметровой линейки. Ее приставляют к наружному краю глазницы пациента, голова которого повернута в профиль, и определяют, какое деление линейки находится на уровне вершины роговицы (рис. 14). В норме выстояние глазного яблока колеблется в пределах 13 — 18 мм, а асимметрия в положении парных глаз не превышает 1 мм. Возможен и сугубо ориентировочный вариант измерения экзофтальма, когда врач становится за спину сидящего пациента и указательными пальцами правой и левой руки - поднимает его верхние веки.    Рис. 13. Тестовая фигура (а) для выявления астигматизма и двух его главных меридианов (б, в) Оценивается (при взгляде исследуемого вниз) степень выстояния вершин роговиц обоих глаз по отношению к линии, как бы соединяющей ногтевые фаланги указательных пальцев врача. ^ Исследование по Гиршбергу Пациент смотрит прямо перед собой на источник света (зеркало офтальмоскопа), который находится в 40 см от него. При ортофории отраженный от зеркала световой блик окажется в центре обоих роговиц. В косящем глазу он сместится в какую-либо сторону (при сходящемся косоглазии кнаружи, при расходящемся — кнутри). Угол косоглазия определяется ориентировочно. При ширине зрачка в 3,5 мм совпадение светового рефлекса с его краем будет соответствовать величине отклонения глаза в 15°, нахождение рефлекса за краем зрачка, но вблизи от него, — 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 25°, на лимбе — 45° и на склере — 60° (рис. 15).  Рис. 14. Экзофтальмометрия с помощью миллиметровой линейки (из работы Волкова В. В., Шиляева В. Г., 1980)   Рис. 15. Измерение угла косоглазия по Рис. 16. Измерение угла косоглазия по Гиршбергу Лоуренсу Исследование по Лоуренсу Врач прикрывает рукой здоровый глаз пациента и, заставляя косящим глазом фиксировать кончик пальца своей руки, устанавливает его в правильное положение, т. е. по центру глазной щели. После этого обычную измерительную линейку прикладывают к краю нижнего века так, чтобы вертикальный меридиан роговицы совместился с нулевой его отметкой. Затем открывают здоровый глаз и теперь уже его устанавливают в правильное положение. При этом косящий глаз отклоняется в какую-то сторону (кнутри, кнаружи) от нулевой отметки линейки на величину, которую определяют в миллиметрах (рис. 16). Установлено, что каждый миллиметр отклонения глаза равен около 5°. Последующее вычисление не представляет какой-либо сложности (2 Х 5°=10°; З Х 5°=15° и т. д.). ^ 31. АККОМОДОМЕТРИЯ Определение ближайшей тонки ясного видения по таблице Сивцева для близи Пациента просят закрыть левый глаз, а правым — читать вслух самый мелкий из различаемых шрифтов, приближая его до момента, когда буквы текста начнут расплываться. Линейкой определяют расстояние между ним и наружным краем глазницы. Таким же образом определяют положение ближайшей точки ясного видения левого глаза. При необходимости, по описанной методике можно найти и положение указанной точки сразу для обоих глаз, т. е. при бинокулярной фиксации контрольного текста. При отсутствии таблицы Сивцева можно использовать книжный или газетный текст. ^ Тестовую фигуру (рис. 17), которую легко изготовить самому, постепенно приближают к глазу до момента, когда средняя тонкая линия начнет расплываться, т. е. будет не в фокусе. В этот момент и производят измерение описанным выше способом.  ^ Определение ближайшей точки конвергенции Исследуемому предлагают фиксировать обоими глазами кончик карандаша (ручка, палец врача и т. д.), который располагают на их уровне и строго по средней линии. Затем объект фиксации начинают медленно приближать к испытуемому до момента, когда правый или левый глаз перестанет фиксировать и отклонится в сторону (кнаружи). Расстояние между переносицей пациента и объектом укажет на положение ближайшей точки конвергенции. В норме она находится не далее 10 см. ^ Испытуемого просят следить двумя глазами за объектом, который врач перемещает перед ним в различных направлениях. При этом он наблюдает за тем, движутся ли глазные яблоки пациента синхронно или нет и какое положение занимают при крайних отведениях. В норме при максимальном повороте глаза в носовую сторону внутренний край роговицы должен доходить до внутреннего угла глазной щели, а при максимальном отведении его в противоположном направлении край ее должен касаться уже наружного угла глазной щели. ^ Перед одним из глаз пациента врач устанавливает красное стекло и просит взглянуть его на источник света, лучше небольших размеров. При наличии диплопии исследуемый увидит два изображения источника света, из которых один будет окрашен в красный цвет. По характеру диплопия может быть одноименной или перекрестной, что зависит от направления отклонения косящего глаза. Если он смещен кнутри — двоение одноименное, если кнаружи — перекрестное. Нужно также иметь в виду следующие два важных для диагностики момента: поражена мышца того глаза, изображение которого дальше отстоит от воображаемой средней линии; в заинтересованном глазу поражена та мышца, в зоне максимального действия которой двоение, при смещении объекта фиксации в том же направлении, усиливается. ^ Осмотр сначала следует производить в светлой комнате. Пациента просят посмотреть вдаль и поверх головы врача. Обращают внимание на следующие моменты: размер каждого зрачка (в норме 2,5—4,0 мм), положение (центральное или смещенное), форму (правильная или неправильная), соотношение размеров зрачков в парных глазах (изокория или анизокория). Далее определяют реакцию зрачков на свет (прямую и содружественную), а также на конвергенцию и аккомодацию. Для определения прямой реакции на свет, выражающейся в сужении зрачка, врач ладонями на несколько секунд закрывает оба глаза пациента, а затем попеременно открывает то один, то другой его глаз. Содружественная реакция на свет проверяется в момент прикрывания и открывания какого-то одного глаза. Следят же за реакцией зрачка второго открытого глаза. Обе реакции зрачков на свет могут быть определены и в затемненной комнате, но тогда глаза пациента надо освещать светом офтальмоскопа. Реакцию на конвергенцию и аккомодацию определяют следующим образом. Пациента просят сначала посмотреть вдаль, а затем на какой-либо ближний объект в 25 см от него. При этом в норме зрачки обоих глаз заметно суживаются. 4. Исследование физических и биохимических характеристик глаза ^ Пальпаторное определение уровня внутриглазного давления Пациента просят посмотреть вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет указательные пальцы обеих рук на верхнее веко глаза и попеременно надавливает ими на него (рис. 18). В результате возникает тактильное ощущение, которое зависит от величины внутриглазного давления (ВГД). Чем оно выше, тем глаз плотнее и тем меньше амплитуда флюктуации его стенки. Уровень офтальмотонуса, определенного таким способом, обозначают символами: Тn (давление нормальное), Т+l (умеренно повышено), Т+2 (значительно повышено), T+З (резко повышено, плотность камня). Степень снижения ВГД обозначают теми же символами, но с отрицательным знаком: Т—1, Т—2, Т—3. ^ Производится аппланационными тонометрами Филатова— Кальфы. Набор состоит из четырех цилиндрических грузиков различного веса, снабженных торцевыми площадками из молочно-белого фарфора. Перед измерением ВГД их смазывают тонким слоем краски (колларгол на глицерине), после чего тонометр (достаточно пользоваться грузиком весом в 10,0 г) опускают с помощью специальной держалки на центр анестезированной роговицы глаза пациента, лежащего на кушетке.  Рис. 18. Пальпаторное определение уровня внутриглазного давления При этом веки исследуемого глаза надо развести пальцами и до конца измерения удерживать в таком положении. Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки. На последней же остается бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную спиртом (рис. 19). Диаметр этого отпечатка измеряется линейкой Поляка и с уровнем ВГД имеет обратно пропорциональную связь. В норме верхняя граница офтальмотонуса, измеренного грузом 10,0 г, не превышает 27 мм рт. ст. с суточными колебаниями не более 5 мм рт. ст. 4.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ рН СЛЕЗЫ Исследование производится с помощью обычной лакмусовой бумажки в случаях, когда в глаз по какой-либо причине попадает химически активное вещество неизвестного состава и надо определить, как оно меняет кислотно-щелочной баланс слезы. В норме рН ее равен 7,0—7.4. Последующее промывание глаза нейтрализаторами также следует производить под контролем этого исследования.    Рис. 19. Схема сплющивания роговицы площадкой тонометра с получением на ней обесцвеченного отпечатка (а), подлежащего измерению линейкой Поляка (б) ^ С ПОМОЩЬЮ ИНДИКАТОРНЫХ ПОЛОСОК ТИПА «БИОФАН-Г» Ножницами аккуратно отрезают выступающий за индикаторную зону короткий конец тестовой полоски. Затем сгибают индикаторную зону в поперечном направлении по средней линии и меньшую загнутую часть ее помещают за нижнее веко обследуемого. Взгляд его в это время должен быть направлен в сторону, противоположную месту введения полоски. После того, как 2/3 индикаторной зоны увлажнится слезой, полоску извлекают из конъюнктивальной полости и через 60 с сравнивают цвет смоченной ее части (на границе с сухой) с цветовой шкалой, прилагаемой к набору «Биофан-Г» (рис. 20). Перевод условных значений этой шкалы в количественные величины (Сомов Е, Е., Бржеский В. В., 1985, 1994) приводится ниже.    Рис. 20. Последовательность действий врача при определении содержания глюкозы в слезе с помощью тестовой полоски «Биофан-Г» а - отсечение ножницами выступающего за индикаторную зону короткого конца полоски; б — сгибание индикаторной зоны по средней линии: в - введение загнутого конца индикаторной полоски за нижнее веко пациента: г - сравнение окраски смоченной слезой части индикаторной зоны полоски с цветовой оценочной шкалой, прилагаемой к набору «Биофан-Г». Концентрация глюкозы, ммоль/ л 0,320+0,018 0,346+0,027 0,694 ±0,022 1,453+0,025 Значения цветовой шкалы  (следы)(слабо положительная реакция) (положительная реакция) (резко положительная реакция) Возрастная норма: до 30 лет - 0,243±0,020 30—50 лет - 0,208+0,018 > 50 лет - 0,163+0,014 5. ^ Кожная чувствительность оценивается путем легких прикосновений каким-либо острым предметом (например, кончиком инъекционной иглы) к симметричным участкам правой и левой половин лица пациента. Ощущения могут быть «острыми» и «тупыми», в разной степени выраженности, что и фиксируется врачом. Таким образом, он выявляет размеры и конфигурацию всех участков кожи с пониженной чувствительностью. Ориентировочно уровень тактильного восприятия роговицы можно определить с помощью тонкого и слегка увлажненного ватного фитилька, прикасаясь им к различным ее участкам на одном и втором глазу пациента. Ответы его о характере получаемых ощущений и позволяют врачу сделать вывод, снижена ли тактильная чувствительность роговицы или сохранена на нормальном уровне. Гипостезия кожи и роговицы характерны для ряда глазных заболеваний, особенно герпетической природы. ^ При жалобах пациента на слезотечение, наличие слизисто-гнойного отделяемого или обнаружении в процессе его осмотра повышенного слезостояния, необходимо оценить функциональный статус слезоотводящих путей (слезные точки и канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал). Для этого следует сначала оттянуть пальцем одной руки нижнее веко соответствующего глаза, а пальцем другой руки — нажать на область слезного мешка. При наличии дакриоцистита (развивается при непроходимости слезно-носового канала), из слезных точек появится отделяемое. Количество его зависит от размеров слезного мешка. Состояние нижней слезной точки, которая, как известно, играет особую роль в слезоотведении, определяется путем осмотра методом фокального освещения. В норме она расположена на вершине слезного сосочка века и погружена в слезное озеро. Заражение, сужение ее, а также дислокация с места обычного расположения может быть одной из причин слезотечения. В большинстве же случаев оно развивается на почве сужения или заращения слезно-носового канала (с развитием дакриоцистита), реже — патологии слезных канальцев и собственно слезного мешка. Для оценки активной проходимости слезоотводящих путей разработаны специальные пробы (цветная слезно-носовая и насосная), использовать которые в домашних условиях можно, но для этого врач должен обладать необходимыми дополнительными навыками. То же самое относится и к проверке пассивной проходимости слезоотводящих путей с помощью их промывания. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям