Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств 14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 0.88 Mb.
|
|
На правах рукописи ПЛОТНИКОВ Георгий Павлович СТРАТЕГИЯ РАННЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010  Работа выполнена в УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Научный консультант – академик РАМН Барбараш Л.С. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Козлов И.А. доктор медицинских наук, профессор Ярустовский М.Б. доктор медицинских наук Хорошилов С.Е. Ведущая организация – ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится "____" ______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при УРАМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2) Автореферат разослан "___" __________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И. ^ АБТ – антибактериальная терапия АДср – среднее артериальное давление ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ДЛАср – средне давление легочной артерии ДН – дыхательная недостаточность ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГ- исследуемая группа ИК – искусственное кровообращение ИОПС – индекс общего периферического сопротивления ИСЛС – индекс сопротивления легочных сосудов ИУРлж, пж – индексы ударного объема левого и правого желудочков КГ – контрольная группа НК – недостаточность кровообращения ОПЛ, СОПЛ – острое повреждение легких, синдром ОПН – острая почечная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПЗПТ – продолженная почечно-заместительная терапия ПОН, СПОН – полиорганная недостаточность, синдром ППС – приобретенные пороки сердца РКР – респираторно-кинезиологическая реабилитация СВ – сердечный выброс СВО, ССВО – системный воспалительный ответ, синдром СИ – сердечный индекс СН, ОСН – сердечная недостаточность, острая УИ – индекс ударного объема ФБС – фибробронхоскопия ФИ – фракция изгнания ЦВД – центральное венозное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ЭхоКГ – эхокардиография DO2I - индекс доставки кислорода ELWI – индекс внесосудистой воды легких GEDVI – индекс глобального конечно-диастолического объема O2 ER– коэффициент утилизации кислорода PaO2/FiO2 – индекс оксигенации PaO2, PvO2 – насыщение кислородом артериальной, венозной крови PVPI – индекс проницаемости легочных сосудов VO2I – индекс потребления кислорода Qs/Qt – венозное примешивание ^ Полиорганная недостаточность (ПОН) остается наиболее типичной причиной смерти после хирургических вмешательств. Это также одна из самых распространенных причин смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Baue A.E.,2000; Мороз В.В., 2005). Количество случаев ПОН к общему числу кардиохирургических вмешательств колеблется от 5 до 16%, и связана, в первую очередь, с характером патологии, подлежащей хирургической коррекции. Летальность так же варьирует в широких пределах от 12 до 45% (по данным EACTA, 2007). Смертность, связанная с ПОН, высока не зависимо от причины проблемы - часто ПОН начинается с недостаточности одного органа и прогрессирует как эффект домино при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. При прогнозировании объективных определений для 5 систем поражения выявили, что недостаточность одного органа связана с 40% летальностью, двух – 60%, трех и более - до 98% (Knaus et al., 2005). Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией дисрегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемией и дисрегуляции иммунной функции (H.G.Cryer, 2000). ПОН развивается или как первичный результат агрессии или как вторичное последствие синдрома системного воспалительного ответа (СВО). Выраженность СВО зависит от возраста, исходного состояния, лечения и генетических факторов, и чем он выраженней - тем вероятней развитие ПОН и выше риск смертности (Abraham E., Marshall J., 2000;). Частота развития ПОН не коррелирует с экзогенной микрофлорой, причина – в собственной флоре, прогрессирующей в патогенную из-за иммунной дисфункции. На частоту развития ПОН влияют длительность и выраженность агрессии. Длительные незначительные повреждения тканей становятся настолько массивными, что ПОН ускоренно развивается как при одном мощном воздействии (Moore F.A., 1995). Пациенты, умершие при умеренной органной недостаточности, имеют тенденцию умирать при выраженной дисфункции одного органа или системы, а не средней степени дисфункции многих органов или систем (J.C.Marshall, 2000). Клинические проявления ПОН, требующие интенсивной терапии, в конечном итоге складываются из гемодинамических проблем – сердечная недостаточность (СН); респираторных проблем - дыхательная недостаточность (ДН) или острое повреждение легких (ОПЛ); дисметаболических расстройств и дисгидрии, проявляющиеся в т.ч. и через почечную недостаточность (ОПН); гипостатических и гиподинамических проблем, связанных с вынужденным положением пациента в реанимации. Стандартная инотропная поддержка при СН введением адреналина, норадреналина или фенилэфрина в последнее время дополняется новыми средствами, одним из которых является левосимендан, действие которого основано на снижении пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения. При этом потребность миокарда в кислороде практически не увеличивается (Figgitt D.P. et al., 2001). В ряде нерандомизированных исследований левосимендана отмечены потенциально благоприятные изменения гемодинамики при операциях на сердце с применением искусственного кровообращения. В то же время подчеркивается, что опыт одновременного назначения с другими инотропными препаратами крайне ограничен, а в список относительных противопоказаний входят многие состояния, с которыми приходится сталкиваться в реанимации (тахиаритмии, ОПН и т.п.) (S.G.Raja et al., 2006). Предварительные результаты по применению левосимендана у кардиохирургических пациентов нуждаются в дальнейших исследованиях по оценке оптимальной дозировки, ее роли в определенных подгруппах пациентов, комбинации с другими вазоактивными препаратами, особенностями изменений гемодинамических показателей в течение инфузии. Параметры искусственной вентиляции (ИВЛ) достаточно изучены; современная дыхательная аппаратура предоставляет возможность респираторного маневра в широком диапазоне. В то же время сроки перехода от ИВЛ через интубационную трубку к трахеостомии варьируют от отказа вообще от трахеостомии до ее наложения чрез 3-е суток ИВЛ (Паршин В.Д., 2008). Приверженцы разных сроков достаточно аргументируют свои взгляды, но в то же время удобство для санации трахеобронхиального дерева, комфортность пациента, находящегося на ИВЛ в сознании, возможность полноценного энтерального питания при трахеостомии оценены недостаточно. Появление современных пункционно-дилятационных методик проведения трахеостомии также требует сравнения по параметрам безопасности и травматичности для пациента, длительности периода гипоксии при установлении канюли, опасности геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. В последнее десятилетие показан положительный эффект продленной почечно-заместительной терапии (ПЗПТ) при септических состояниях, тяжелой полиорганной недостаточности. Накоплен большой положительный опыт и в кардиохирургической практике (Никифоров Ю.В., 2002; Мухоедова Т.В., 2004). В то же время продолжаются дискуссии о сроках начала, необходимости и целесообразности применения ПЗПТ на ранних этапах развития ПОН по внепочечным показаниям (Хорошилов С.Е., 2007; Ronco C., 2008). В практике отделений реанимации и интенсивной терапии кардиохирургических центров РФ фактически отсутствует система мероприятий профилактики гипостатически-гиповентиляционных осложнений, хотя большинство авторов отмечают положительные моменты ранней респираторно-кинезологической реабилитации (РКР) у пациентов в критических состояниях (Лобов А.Н., Давыдов П.В., 2007). Необходимость осмысления и обобщения нашего двухлетнего опыта применения РКР в реанимационных палатах с позиций изменений гемодинамических и газотранспортных показателей, вегето-симпатической реабилитации и ее взаимодействие с другими интервенционными методиками обусловили актуальность этого раздела исследования. По общему объему затрат медикаментозно-расходное обеспечение при интенсивной терапии занимает ведущее место в бюджете здравоохранения всех уровней. Простое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и вызывает рост затрат на лечение - удлиняется продолжительность курса, частота рецидивов и осложнений (Авксентьева М.В. и др., 2000). Наиболее часто употребляемые параметры оценки качества лечения - анализ «затраты-эффективность» и расчет «приращения эффективности затрат». Метод фармакоэкономического анализа особенно актуален при использовании высокотехнологичных дорогостоящих способов лечения и только находит свое место в оценке результатов работы отделений реанимации и интенсивной терапии в РФ (Козлов И.А, 2000; Кобина С.А., 1999). В связи с этим цель исследования – улучшение результатов лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств путем обоснования и клинического внедрения комплекса методов ранней мультиорганной поддержки. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
^ Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения. Доказана клинико-экономическая эффективность применения сенситайзера кальция левосимендана в комплексной инотропной терапии сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Продемонстрировано его преимущество при нарушении диастолической функции миокарда – при исходных нарушениях по гипертоническому типу переход к нормированному, а при исходно рестриктивном типе – переход к гипертоническому, более благоприятному, типу дисфункции. Определены гемодинамические аспекты инфузии левосимендана, требующие (за счет вазодилятционного компонента) в течение его введения изменений объема и скорости инфузионной нагрузки и коррекции дозировок сопутствующих инотропных препаратов в сторону вазопрессорного эффекта при снижении или отмене инодилятаторов. Проведено клиническое обоснование целесообразности раннего – по внепочечным критериям - применения почечно-заместительной терапии как органозамещающей поддержки у кардиохирургических пациентов. При определении индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов, глобального конечно-диастолического объема показано, что реакция рутинных показателей ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА в течение почечно-заместительной терапии не отвечает темпам изменения гидродинамического статуса, что приводит к некорректному выбору режимов гемофильтрации. Показано, что стабилизация гидродинамических индексов при почечно-заместительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является одним из ведущих факторов успешной терапии полиорганной недостаточности. Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков пункционно-дилятационного способа трахеостомии и классического оперативного способа, определены относительные противопоказания методов при антикоагулянтной терапии. Продемонстрировано влияние ранней (до 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии на снижение частоты легочных инфекционных осложнений и сокращение сроков отлучения пациентов от ИВЛ. Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы ранней респираторно-кинезиологической реабилитации пациентов в реанимации. Проведена оценка влияния ранней, с 1-х суток послеоперационного периода, реабилитации на вентиляционно-газотранспортные параметры и вегето-симпатический статус у пациентов с ПОН, находящихся на ИВЛ. С позиций фармакоэкономического анализа определена эффективность профилактического использования (на этапе дисфункций, а не развития недостаточности органов или систем) высокотехнологичных методов интервенционного лечения ПОН после кардиохирургических вмешательств. На основании исследования обоснованы принципы применения системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций, способствующих улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде. ^ Научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности, включающие усиленную инотропную поддержку, органозамещающую экстракорпоральную коррекцию гомеостаза, раннюю трахеостомию и проведения комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации, что позволило снизить летальность при полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств на 4,2% Определены клинические предикторы риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Доказано, что применение левосимендана в сочетании с другими препаратами инотропной поддержки позволяет снизить длительность кардиотонической поддержки вне терапевтического диапазона с сохранением коронарного баланса доставки и потребления кислорода и улучшить диастолическую функцию миокарда. Проанализировано влияние почечно-заместительной на стабилизацию гемогидродинамического статуса. Обоснованы критерии объективного контроля режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по показателям индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечного диастолического объема. Получено клинико-лабораторное обоснование проведение ранней (не позднее 5-х суток ИВЛ) трахеостомии. Проанализированы преимущества и недостатки и обоснованы способы проведения трахеостомии. Разработан, обоснован, внедрен в практику комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации у пациентов на ИВЛ. Определены показания по критериям вентиляционной и газотранспортной функций. Доказана эффективность комплекса в стабилизации вегето-симпатического статуса. Доказана фармакоэкономическая целесообразность комплекса раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности. Разработан и внедрен в практику алгоритм стратегии интенсивного лечения полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов. ^
^ Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лаборатории критических состояний, отделения сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, отделения реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Государственного института усовершенствования врачей Росздрава, г. Новокузнецк. Практические рекомендации по оптимизации интенсивной терапии ПОН после кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением. ^ Положения диссертации доложены и обсуждены на: IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2005; международной конференции по гемореалогии, Ярославль, 2005; X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007; XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2007; VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008; XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; Всероссийской научной конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009; Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2009. ^ Диссертация изложена на 199 страницах текса и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 17 рисунками. ^ Общая характеристика групп исследования Объектом исследования служили пациенты, оперированные в условиях ИК по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца, всего 1349 наблюдений. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам представлено на рис.1. Преобладали мужчины – 964 (71,5%), женщин – 385 (28,5%). Средний возраст 57,4±9,3 лет (min-max 31-78). Пациентов с ИБС – 781 (57,9%), с ППС 568 (42,1%). Проведен ретроспективный анализ 1129 историй болезни (за период 1997-2005 гг.) пациентов с осложненным и не осложненным послеоперационным периодом. Проспективное обследование включало 220 пациентов с высоким риском развития ПОН в послеоперационном периоде, последовательно поступавших в клинику реанимации в 2006-2009 гг. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам при ретроспективном и проспективном исследованиях подробно представлено далее. Из проспективного исследования исключены пациенты с анурией, заведомо требовавшие диализной терапии, и с инфекционными процессами (для исключения влияния на результаты роли инфективного агента).  Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и полу При проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и включала следующие компоненты: 1) инотропная поддержка балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДср, сни- жение темпа диуреза – допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной вазоплегии – мезатон в дозе, обеспечивающий приемлемый уровень АДср (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке – мезатон, допмин, добутрекс-адреналин); ВАБК – при коронарной недостаточности 2) волемическая (инфузионная+энтеральная) нагрузка не более 8-10мл/кг/сутки или: при высоком темпе инфузии при вазоплегии нулевой гидробаланс за счет сочетания салуретиков/осмодиуретиков 3) ИВЛ: режим VC или PC (при отсутствии преобладания СН), но не более 6 мл/кг; «Open lung» - с соблюдением всего протокола не реже 1 раза в 4 ч; ФБС не менее 2-х раз в сутки, «слепая санация» только из трубки или при экстренных ситуациях; комплекс постуральных дренажных изменений положений тела пациента 4) с первых суток – назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема – 0,5 канамицина + 50 масло + MgSO4); начало введение жидкости через зонд (не более 3мл\кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания – при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы выше 200 мг/л – сандостатин (октреатид) 1 мл х 2/сутки в/м; при язвенных проявлениях – лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс) 5) Поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/час; при снижении темпа – лазикс до 10мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающим адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) – начало почечно-заместительной терапии 6) базовая антибактериальная терапия ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра 7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС – тотальная анестезия в течение 1-х послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со 2-х суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода – создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения. ^ При ретроспективном анализе выявлялись основные внелабораторные критерии, с высокой степенью корреляции обуславливающие развитие ПОН в ближайшем послеоперационном периоде. Для выявления вероятностных критериев оценивалось более 50 параметров, предположительно обуславливающие развитие ПОН, определенных при совместном обсуждении с хирургами. В результате первичного анализа за критерии вероятностного развития ПОН приняты сочетания 2-х и более клинических событий или факторов (A.E.Baue, 1970; J.C. Marshall, 2000), подробно освещенных в разделе результатов ретроспективного анализа. К событиям отнесли частоту проявления от 50 до 70% случаев развития ПОН в послеоперационном периоде, к факторам - от 30 до 50% случаев. Клиническая характеристика пациентов группы ретроспективного анализа приведена в табл. 1. Частота развития полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде 20,9% (237 пациентов) с преобладанием в группе ППС (30,7% от всех оперированных с ППС против 15,3% в группе ИБС). Летальность - 70 (6,2%) от всех оперированных, или 19,8% (47) от всех с ПОН. Летальность в группе без развития ПОН обусловлена смертью пациента на операционном столе или в течение первых послеоперационных суток до развития полиорганной недостаточности. При ИБС - это преимущественно пред- или интраоперационный кардиогенный шок в период до применения ВАБК, при ППС - тромбэмболические осложнения и кровотечения. ^ Характеристика пациентов группы с применением Левосимендана Эффективность ЛС изучена у 137 пациентов. Показанием к назначению Левосимендана у пациентов, получивших оперативное лечение (n=87), служили явления ОСН в послеоперационном периоде с неэффективной катехоламиновой поддержкой адреналином (>0,1 мкг/кг/мин) и добутамином (>10 мкг/кг/мин) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК, n=51-58, 6%), и низкой фракцией изгнания (ФИ - 32,5±7,5%). Нагру- Таблица 1 Характеристика пациентов ретроспективной группы
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям