Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного сустава до и после артроскопии
|
|
Скачать 257.68 Kb.
|
|
БАКАРДЖИЕВА Анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного сустава до и после артроскопии 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Обнинск - 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». ^ доктор медицинских наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович. Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ». Защита состоится 25 февраля 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при ФГБУ Медицинском радиологическом научном центре Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра. Автореферат разослан « »декабря 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Палыга Г.Ф. ^ Актуальность темы. Травмы и заболевания коленного сустава представляют собой актуальную проблему современной травматологии и ортопедии (Семизоров А.Н., Романов С.В., 2006; Клыжин М.А., Брюханов А.В., 2007; Altman R.D., 1983; Kalunian K. et al,, 2000). Нераспознанные или поздно диагностированные травмы с трудом поддаются лечению и приводят к длительной потере трудоспособности больных (Курзанцева О.М. и др., 2005). Для выявления заболеваний и повреждений коленного сустава применяются современные методы диагностики, позволяющие визуализировать не только костные повреждения, но и нарушение структуры и целостности мягких тканей сустава, в частности, менисков и связочного аппарата (Васильев А.Ю. и др., 2001; Михайлова Т.В. и др., 2009). Так, ультразвуковое исследование костно-суставной системы, обладая рядом преимуществ, таких как неинвазивность, безвредность, доступность позволяет визуализировать изменения мягких тканей коленного сустава, суставных поверхностей, сосудистого пучка и количество внутрисуставной жидкости (Ермак Е.М., Кинзерский А.Ю., 2003; Карасева Т.Ю., Мальцева Л.В., 2005; Васильев А.Ю., Жиливинская Н.В., 2005; Yabe M. et al., 2000). В литературе представлены данные об успешном использовании метода для выявления повреждений менисков (Еськин Н.А. и др., 2002; Тарасенко Л.Л., Гарайс Д. А., 2005). Сопоставлена ультразвуковая картина коленных суставов в норме и при их ревматоидном поражении (Шастина В.Р. и др., 1988). Разработан протокол ультразвукового исследования коленных суставов (Еськин Н. А. и др., 2002). Проведены ультрасонографические, артроскопические и гистоморфологические параллели при повреждениях менисков коленных суставов (Ермак Е. М. и др., 2005). Установлена роль метода в диагностике подколенных кист Бейкера на ранних стадиях (Данилова И. М., 2000). В последние годы появляются работы, в которых авторы уделяют внимание расчету чувствительности и специфичности ультразвукового метода при оценке менисков и крестообразных связок (Коваленко И.Л. и др., 2004; Клыжин М.А., Брюханов А. В., 2007). Однако данных о проведении УЗИ-МРТ-параллелей в оценке мягкотканного компонента коленного сустава при закрытых повреждениях без перелома костей и внутрисуставных переломах коленного сустава до и после артроскопии в сочетании и без фиксации аппаратом Илизарова не представлено. Современной и перспективной визуализационной методикой в травматологии и ортопедии является магнитно-резонансная томография. Обладая рядом преимуществ, такими как неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, хорошая разрешающая способность и возможность получения объемного изображения, метод позволяет достаточно точно оценить суставной хрящ и степень его потери у пациентов с остеоартрозами, визуализировать изменения во внутри- и периартикулярных структурах и субхондральной кости, дифференцировать кортикальный и губчатый слои кости, гиалиновый и фиброзный суставные хрящи, синовиальную оболочку, мышцы и связки (Бурулев А.Л. и др., 2005; Абдуразаков А.У., 2007; Miller T.T. et al., 1996; McCauley T.R., Disler D.G., 2001). В отечественной литературе описаны возможности МРТ в оценке структуры коленных суставов, периартикулярных тканей и их функций (Цориев А.Э. и др., 2001). Определена роль метода в диагностике изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава в сравнении с результатами артроскопии (Филиппов О. П. и др., 2003, 2004). Разработана методика выполнения и протокол МРТ-исследования коленного сустава (Игнатьев Ю.Т. и др., 2008, 2009). Важнейшим фактором, ограничивающим широкое использование данного метода в травматологии и ортопедии, является его дороговизна. Поэтому возникает необходимость в определении показаний для направления больных на МРТ, учитывая характер патологии коленного сустава и экономическую составляющую. ^ определить параметры комплексной рентгенологической, ультразвуковой и МРТ - оценки результатов артроскопических операций на коленном суставе после травм и при остеоартрозах, разработать показания к различным видам исследования в зависимости от характера патологии и периода лечения. ^
^ 1. УЗИ и МРТ - методы исследования наиболее эффективны для оценки состояния коленного сустава до и после артроскопических операций, однако УЗИ более показано для динамического наблюдения за состоянием мягкотканого компонента после операций у больных с закрытыми повреждениями коленного сустава, в то время как МРТ - для диагностики нарушения целостности костного контура, частичных или полных разрывов менисков и связочного аппарата в остром периоде травмы до оперативного лечения, а также динамического наблюдения больных после лечения по поводу внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав. 2. Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки кости при внутрисуставных переломах костей, образующих коленный сустав, наиболее объективен для определения тактики реабилитационных мероприятий и оценки результатов лечения. ^ На основании комплекса современных методов исследования изучены процессы перестройки кости после лечения пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава методами лечебно-диагностической артроскопии и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, определены параметры оценки изменений мягких тканей коленного сустава, разработаны прогностические критерии положительных и неблагоприятных исходов у больных с гонартрозами и посттравматическими повреждениями коленного сустава после артроскопических операций. Предложен «Способ оценки методом магнитно-резонансной томографии полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения»1. ^ Полученные результаты важны для повышения эффективности лучевой диагностики в выявлении посттравматических заболеваний коленного сустава и остеоартроза, для решения тактических и стратегических вопросов лечения повреждений коленного сустава. В результате анализа данных МРТ-исследований больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости разработан способ оценки репозиции фрагментов и степени перестройки кости, что позволило определить тактику и метод лечения, контролировать процесс перестройки костной ткани у больных с внутрисуставными переломами в динамике, корректировать лечение и проводить дальнейшую реабилитацию больных. ^ Предложенные в диссертации параметры оценки мягких тканей коленного сустава используются в работе отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики, в отделении ортопедии №6 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова». Удостоверение №19/09 на рац.предложение «Способ оценки методом магнитно-резонансной томографии полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения» ^ Результаты настоящего исследования были представлены на:
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ в отечественных изданиях. Диссертация апробирована на совместном заседании отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития» и сотрудников кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава 22 июня 2010 года (протокол № 11). ^ Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 31 таблицой и 47 рисунками. Список литературы насчитывает 187 наименований, из них отечественных работ - 122, зарубежных - 65. Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития, тема НИР № 035/1-10, № государственной регистрации - 0120.0 802851. ^ полипозиционная рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, лечебно-диагностическая артроскопия, статистическая обработка материала. ^ Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat (И.П. Гайдышев), встроенной в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова). Статистически значимыми считали различия при p<0,05, где p - уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде M±o, где М -выборочное среднее, о - стандартное отклонение. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность и специфичность ультразвукового метода и МРТ. ^ Материал и методы исследования. В основе работы - анализ результатов обследования и лечения 150 больных в возрасте от 13 до 65 лет, проходивших лечение в период с 2000 по 2010 гг. в отделении ортопедии № 6 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова». Остеоартроз I-III стадий был диагностирован у 34 пациентов, закрытые повреждения без перелома костей, образующих коленный сустав, - у 91 больного, внутрисуставные переломы - у 25 больных. 145 пациентам была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия. Наибольшее количество больных остеоартрозом отмечено в возрасте от 36 до 55 лет. Повреждения мягкотканного компонента чаще встречались у мужчин (63%), что касается вида повреждения, то среди пострадавших мужского пола преобладали пациенты с повреждением менисков (37%). Среди женщин одинаково часто встречались больные с повреждением менисков (17%) и сочетанным повреждением менисков и связочного аппарата (17%). В возрастных группах до 55 лет среди пострадавших с закрытыми повреждениями коленного сустава без перелома костей преобладали мужчины и женщины в возрасте 36-55 лет. Внутрисуставные переломы наиболее часто встречались у женщин в возрасте от 21 до 55 лет. У всех пациентов диагностировали перелом проксимального отдела большеберцовой кости. Лечение больных с закрытыми повреждениями, посттравматическими остеоартрозами и последствиями внутрисуставных переломов коленного сустава было комплексным и включало консервативные и оперативные методы. При неэффективности консервативной терапии для лечения больных с остеоартрозом коленного сустава выполняли лечебно-диагностическую артроскопию, а у пациентов с переломами коленного сустава - чрескостный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова в сочетании или без артроскопии. Лечебно-диагностическую артроскопию выполняли с использованием оборудования фирмы «Karl Stors», «Stryker» из антеролатерального и антеромедиального доступов при стандартном способе укладки больного. Оценивали состояние жирового тела Гоффа, передней и задней крестообразных связок, гиалинового хряща и менисков, контур костей. Все пациенты проходили комплексное рентгенологическое обследование до, в процессе и после оперативного лечения. МРТ проводили в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях на томографе Magnetom Simphony Siemens с постпроцессорной обработкой изображений на мультимодальной сетевой графической станции Leonardo фирмы Siemens. УЗИ выполняли на ультразвуковых аппаратах SONOLINE SI-450, VOLUSON-730 линейным высокочастотным датчиком с базовой частотой 5-7,5 Мгц, работающим в режиме реального времени. Исследовали наличие выпота в полости сустава, мениски, связки, гиалиновый хрящ, контур костей, образующих сустав, суставные поверхности. УЗИ и МРТ проводили до и после оперативного лечения, а также после снятия аппарата Илизарова у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава. ^ внутрисуставных переломов. МРТ проведена у 25 пациентов с переломами коленных суставов, из них 12 больным выполняли обследование до оперативного лечения, в ближайшем послеоперационном периоде по показаниям - двум, в отдаленном послеоперационном периоде - одиннадцати пациентам. 18 больным, находящимся на лечении, выполняли лечебно-диагностическую артроскопию в сочетании с фиксацией голени и коленного сустава аппаратом Илизарова. Все больные были распределены по типу перелома проксимального отдела большеберцовой кости с использованием универсальной классификации переломов AO/ASIF (Muller M.E. et al., 1987; 1990). МРТ позволила получить трехмерное представление о характере перелома, наличии и степени смещения отломков, формировании деформаций, повреждении кости в зоне «контузий» вблизи линии перелома, а также всех сопутствующих повреждений мягкотканых образований и суставного хряща. В условиях травмы метафизарного отдела кости к смещению фрагментов присоединяется контузия, ушиб прилежащих тканей, сопровождающиеся появлением зон трабекулярного отека, нарушением мелкоячеистой структуры кости, которые на рентгенографии не видны. Трабекулярный отек, проявляющийся слабым диффузным снижением сигнала на Т1-ВИ и повышением интенсивности сигнала на Т2-ВИ, был выявлен до лечения у 7 пациентов, в течение года после операции - у 5 пациентов. Наилучшая визуализация отека наблюдалась в режиме Т2-ВИ в коронарной проекции. Одним из показателей, который влияет на результат лечения, является неустраненный диастаз между фрагментами, величину которого можно определить только на КТ или МРТ, однако МРТ одновременно дает исчерпывающую информацию о состоянии костного мозга, динамике трабекулярного отека, суставном хряще, значительно обогащая данные о состоянии зоны перелома. Нами предложен «Способ оценки методом магнитно-резонансной томографии полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения», заключающийся в визуализации зоны перелома методом магнитно-резонансной томографии при использовании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Способ позволил оценить наличие и степень деформации, недостатки репозиции костных отломков в различных плоскостях, визуализировать наличие и состояние области диастаза. При помощи МРТ возможно определение тактики и метода лечения, контроль процесса перестройки костной ткани у больных с внутрисуставными переломами в динамике, коррекция лечения и проведение дальнейшей реабилитации больных. Область диастаза определялась в виде гипоинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и гиперинтенсивного сигнала на Т1-ВИ в коронарной и сагиттальной проекциях у 4 больных в течение года после оперативного лечения. Наиболее информативными при повреждениях менисков являются изображения, полученные в коронарной и сагиттальной плоскостях. Дегенеративные изменения и разрывы менисков оцениваются на Т1-ВИ и Т2-ВИ, а также на изображениях с подавлением сигнала от жира. Повреждения менисков до операции было выявлено у 6 больных, их дегенерация - у 5 пациентов в течение первого года после оперативного лечения. Повреждение крестообразных связок лучше визуализировалось в режиме Т1-ВИ с подавлением жира. Изменение задней крестообразной связки в виде утолщения и разволокнения выявлено до оперативного лечения у 5 больных, после операции - у 1 пациента. Структурные изменения в медиальном и латеральном мыщелках характеризуются разнообразными проявлениями, одним из которых является регионарный остеопороз. Явления регионарного остеопороза медиальных мыщелков большеберцовой кости визуализировались в виде усиления трабекулярного рисунка за счет вертикально расположенных гипертрофированных балок на фоне участков резорбции костной ткани, идущих вдоль силовых линий. Данные изменения были выявлены у 4 пациентов в течение года после оперативного лечения. Когда имел место оскольчатый перелом или перелом со значительными микроциркуляторными нарушениями, контузией, отеком костного мозга, а репозиция была удовлетворительной, без полного восстановления плато, в зоне перелома была обнаружена фиброзная ткань и участки склероза. При МРТ очаги фиброза и склероза представляли собой участки сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ и изоинтенсивного соединительнотканным структурам на Т1-ВИ как заполняющие зону дефекта костной ткани, так и прилежащие непосредственно к области перелома. Такие изменения выявлены у 5 пациентов после оперативного вмешательства. При анализе МРТ-картины переломов в отдаленном послеоперационном периоде обнаружено, что органотипическая перестройка кости в зоне перелома у больных с полной репозицией костных фрагментов под контролем артроскопа завершается по данным МРТ через 1-2 года, при сохранении диастаза ремоделирование кости в зоне перелома продолжается 3-4 года. ^ МРТ-УЗИ-параллели изучены у 20 пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава до и после артроскопии. До и после оперативного лечения обследованы по 10 больных. Исследовали наличие выпота в полости сустава, мениски, связки, контур костей, составляющих сустав, суставные поверхности. Переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождались сочетанными повреждениями менисков и связочного аппарата в 50% случаев. Результаты исследования показали, xnj при оценке связочного аппарата методами УЗИ и МРТ совпадения касались преимущественно коллатеральных связок и собственной связки надколенника, повреждение передней крестообразной связки обоими методами было обнаружено только в одном случае, что связано с ограничением подвижности больной конечности и невозможности сгибания в коленном суставе, необходимого для полноценного осмотра крестообразных связок методом УЗИ. Деформация и фрагментация суставных поверхностей, неровность костного контура, изменения в структуре внутреннего и наружного менисков в виде неоднородности, деструкции, частичного или полного разрывов чаще диагностировали при МРТ. Полученные данные были сопоставлены с результатами артроскопии. В 6 случаях при артроскопии было обнаружено повреждение, разволокнение крестообразных связок, в 4 - деструктивные изменения, частичные или полные разрывы внутреннего и наружного менисков. В послеоперационном периоде наличие выпота в полости сустава, неровность костного контура и деформация суставных поверхностей визуализировались одинаково хорошо как при МРТ, так и при УЗИ. Изменение структуры, контуров менисков при МРТ диагностировано у 8 больных, при УЗИ - у 9 пациентов. Таким образом, метод МРТ позволяет получить достаточную диагностическую информацию обо всех структурах сустава в условиях перелома, что невозможно сделать при рентгенологическом, КТ и ультразвуковом исследовании. Полученные данные свидетельствуют также о достаточно высокой эффективности УЗИ для диагностики структурных изменений коленного сустава в послеоперационном периоде, и низкой - в остром периоде травмы до артроскопии, что подтверждается сравнительной оценкой данных УЗИ и МРТ. ^ остеоартрозе коленных суставов. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование одновременно проведены у 28 пациентов с закрытыми повреждениями коленного сустава без переломов костей, образующих коленный сустав, до и в различные периоды после артроскопии. До оперативного лечения обследованы 15 человек, в ближайшем послеоперационном периоде по показаниям - 2 пациента, в отдаленном послеоперационном периоде - 11 больных. У 3 пациентов диагностировали повреждение крестообразных связок, у 17 -повреждение менисков, у 8 - сочетанное повреждение крестообразных связок и менисков.  При обследовании методами МРТ и УЗИ совпадение данных (таблица 1) на наличие выпота в полости сустава обоими методами было диагностировано у 24 пациентов, при оценке состояния тела Гоффа - у 22 человек, изменение структуры крестообразных связок - у 17 пациентов, деформация и фрагментация суставных поверхностей - у 18 человек, изменение структуры менисков - у 21 больного. В 11 случаях исследование крестообразных связок при УЗИ было затруднено вследствие недостаточного угла сгибания в коленном суставе из-за болевого синдрома, что повлияло на качество диагностики. При оценке гиалинового хряща совпадения показателей не было обнаружено в 7 случаях. Полученные данные были сопоставлены с результатами артроскопии. В 24 случаях при артроскопии были выявлены дегенеративные изменения, повреждение и разрывы менисков, в 13 случаях - разволокнение, повреждение крестообразных связок, в 26- во время оперативного вмешательства диагностировали хондромаляцию различных степеней, в 6 случаях - изменение структуры тела Гоффа. Таким образом, во время артроскопии во всех случаях было подтверждено повреждение менисков и связочного аппарата. У трех больных методами УЗИ и МРТ не было обнаружено повреждения менисков, у четырех - повреждения и структурных изменений связочного аппарата. Изменение гиалинового хряща (хондромаляция), несомненно, является наиболее выявляемым при артроскопии.  МРТ проведена 16 больным с повреждением менисков и крестообразных связок до оперативного лечения. Результаты МРТ и артроскопии до оперативного лечения представлены в таблице 2. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике повреждений мягкотканных структур коленного сустава у больных с закрытыми повреждениями без перелома костей, образующих коленный сустав, составила для внутреннего мениска - 86% и 86%, для наружного мениска - 80% и 81%, для крестообразных связок - 71% и 81%, соответственно. Для определения чувствительности и специфичности УЗИ было обследовано 85 пациентов с повреждением менисков и крестообразных связок. Сочетанные повреждения менисков и крестообразных связок диагностировали в 40% случаев, у 60% больных имели место изолированные повреждения менисков и связочного аппарата.  Результаты УЗИ и артроскопии у больных с сочетанными и изолированными повреждениями менисков и крестообразных связок до оперативного лечения представлены в таблице 3. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования при диагностике повреждений мягкотканных структур коленного сустава у больных с закрытыми повреждениями без перелома костей, образующих коленный сустав, составила для внутреннего мениска - 61% и 93%, соответственно, для наружного мениска - 25% и 90%, соответственно, для крестообразных связок -10% и 84%, соответственно.  УЗИ выполнено 34 больным с остеоартрозом коленных суставов до оперативного лечения. Результаты УЗИ и артроскопии у больных с данной патологией представлены в таблице 4. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования при диагностике повреждений мягкотканных структур коленного сустава у больных остеоартрозом составила для менисков - 85% и 91%, соответственно, для крестообразных связок - 47% и 85%, соответственно. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности УЗИ для диагностики состояния мягкотканных структур после оперативного лечения у больных с закрытыми травмами коленного сустава, что подтверждается сравнительной оценкой данных УЗИ и МРТ, а также состоянием менисков у больных с остеоартрозами коленных суставов до оперативного лечения. Наиболее выявляемыми при изучении структур коленного сустава на УЗИ являются изолированные повреждения внутреннего и наружного менисков. В данном случае наблюдается наибольшее число совпадений данных УЗИ и МРТ. По нашему мнению, использование УЗИ наиболее целесообразно для диагностики выпота в полость сустава, оценки гиалинового хряща и менисков. Все эти показатели достаточно эффективно можно изучать и при МРТ, однако этот дорогостоящий метод более целесообразно применять как следующий этап алгоритма для оценки структуры связочного аппарата (особенно крестообразных связок), менисков (сложные разрывы), зон отека костного мозга, недостаточно хорошо визуализируемых при УЗИ. В Ы В О Д Ы
^
^ ДИССЕРТАЦИИ
2008. - С. 117.
АСАМИ. Санкт-Петербург, 2008.- С.349.
2008. - № 5. - С.111-116.
2009. - № 3 (спец. вып.).- С.9-10.
^ 1. Дьячкова Г.В., Бакарджиева А.Н. Удостоверение № 19/09 на рац. предложение «Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения». ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития». ^ МРТ НИР Т1-ВИ Т2-ВИ УЗИ ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития»
- Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям