Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru icon

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru





Скачать 376.43 Kb.
НазваниеЛучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru
ГУРЕВИЧ Алена Борисовна
Дата28.04.2013
Размер376.43 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи





ГУРЕВИЧ Алена Борисовна


ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ


14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

www.rncrr.ru


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России (ректор – академик РАМН, профессор Л. К. Мошетова)


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ватолин Константин Владимирович


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Зубарева Елена Анатольевна


^ Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России


Защита состоится "24" октбяря 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).


Автореферат разослан « « сентября 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З. С.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная патология тазобедренного сустава – гетерогенная группа заболеваний, значительную часть которых составляют диспластические заболевания. Самой частой врожденной ортопедической патологией является триада: предвывих, подвывих и вывих бедренной кости. Морфофункциональные характеристики роста и развития ребенка обуславливают особенности течения, диагностики и лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава. В многочисленных трудах отечественных и зарубежных ортопедов освещены вопросы этиологии и патогенеза этих заболеваний, ранней диагностики и их лечения (Асфандияров Р. И., 1973, Богданов Ф. Р., Волков М. В.,1972, Малахов О. А., Кралина С. Э., 2003,Cruess R., 1986, Torp-Pedersen S., Bartels E. M., Wilhjelm J., 2011).

Встречаемость врожденного вывиха бедра высока – 2-6 случаев на 1000 новорожденных. Несмотря на проведение профилактических осмотров и скрининговых ультразвуковых исследований новорожденных и грудных детей, большое число пациентов поступает на лечение в поздние сроки, что затрудняет восстановление нормальных взаимоотношений в тазобедренном суставе, увеличивает продолжительность лечения, ухудшает его результаты и приводит к инвалидизации больных (Кралина С. Э., 2000, Fang C., Teh J., 2003, Hofer M., 2004).

В настоящее время ведущим, повсеместно используемым методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава, остается рентгенологический. По своим возможностям он дает необходимую информацию об изменении костных структур. Однако в первые месяцы жизни невозможна оценка истинной формы, размеров и контуров вертлужной впадины, состояния проксимальной метафизарной ростковой зоны бедренной кости. В последние годы детям первого года проводится скрининговое ультразвуковое исследование тазобедренных суставов латеральным доступом.

Известно, что сосудистые нарушения являются одним из патогенетических механизмов развития заболевания. Поэтому актуальным представляется оценка кровообращения в данной области с применением неинвазивных методик. Ультразвуковое допплеровское исследование позволяет оценить степень сосудистых изменений в области тазобедренного сустава. Для новорожденных и детей раннего возраста этот метод имеет особую ценность в связи с наличием целого ряда преимуществ (информативность, неинвазивность, быстрота получения результатов, возможность использования у постели больного, многократность повторения исследования). Допплерография позволяет дополнить первичную диагностику патологического процесса, а также осуществлять мониторинг на этапах лечения.

В настоящее время в связи с оснащением детских лечебных учреждений современными мультиспиральными компьютерными томографами и ультразвуковыми аппаратами высокого класса с возможностью исследования сосудов, питающих структуры тазобедренного сустава, появились новые возможности для улучшения диагностики его патологии.

В современной литературе не освещены возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике диспластических заболеваний тазобедренного сустава. Напротив ультразвуковой семиотике поражений тазобедренного сустава у детей уделяется большое внимание, но работы, посвященные эхографическому исследованию его кровоснабжения немногочисленны и противоречивы. Значения количественных показателей кровотока в норме и при патологии значительно отличаются у разных авторов (Хисаметдинова Г. Р., 2007, Manfred N., 2009, Киргизов И., В., 2009). Отсутствуют достоверные данные об изменении гемодинамики области тазобедренного сустава при прогрессировании патологического процесса. Нет алгоритмов оптимального обследования детей с патологией тазобедренного сустава с применением различных методов лучевой диагностики на различных этапах лечения и динамического наблюдения.

^ Цель работы: улучшение качества диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей на основе использования современных методов лучевой диагностики.

^ Задачи исследования:

  1. Установить нормативные показатели при комплексном ультразвуковом исследовании (в В-режиме, режиме ЦДК и ИДМ) тазобедренного сустава у детей различных возрастных групп.

  2. Изучить особенности эхографических и допплеровских показателей при дисплазии тазобедренного сустава у детей.

  3. Отработать методику МСКТ, установить нормативные показатели и их изменения при дисплазии тазобедренного сустава у детей.

  4. Выработать диагностический алгоритм использования лучевых методов при диспластических поражениях тазобедренного сустава.

^ Научная новизна.

  • Изучены нормативные морфометрические показатели (ШКР, ППМ, толщина гиалинового хряща, капсулы сустава, зоны роста) и количественные показатели гемодинамики области тазобедренного сустава (Vs, Vd, IR в огибающих сосудах бедра и шеечных артериях) у здоровых детей различных возрастных групп.

  • Установлено, что использование динамического комплексного ультразвукового исследования позволяет оценить динамику течения дисплазии тазобедренного сустава и эффективность проводимого лечения.

  • Доказано, что внедрение допплерометрии в практику обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава позволяет прогнозировать тяжесть патологического процесса и оценить эффективность лечения на основании характерных изменений гемодинамики, а также осуществлять динамический контроль за параметрами кровотока, не прибегая к использованию инвазивных методик.

  • Предложена ультразвуковая методика выявления торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей (патент РФ №2010137735).

  • Проведено сопоставление в динамике изменений рентгенологической и эхографической картины при дисплазии тазобедренного сустава у детей. Определены показания к проведению МСКТ тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра.

  • Составлен алгоритм обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава методами лучевой диагностики.

^ Практическая значимость работы.

  • Усовершенствована методика комплексного ультразвукового исследования тазобедренных суставов с использованием переднего доступа и исследованием региональной гемодинамики.

  • МСКТ тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра позволяет детальнее оценить пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе, что необходимо для определения оперативной тактики (или с помощью анализа углов в аксиальной и сагиттальной плоскостях и режима 3D реконструкции).

  • Предложенный алгоритм обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава методами лучевой диагностики позволяет точнее определить тяжесть дисплазии, прогнозировать течение заболевания, в ряде случаев отказаться от рентгенологического обследования и ограничится щадящими методами лечения.

  • Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных лучевых методов исследования у детей с дисплазией тазобедренного сустава.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Стандартное ультразвуковое исследование у детей с подозрением на диспластическое поражение тазобедренных суставов необходимо дополнить исследованием из переднего доступа для оценки торсионных изменений и исследованием гемодинамики области тазобедренного сустава.

  2. Диспластические заболевания тазобедренного сустава сопровождаются различными гемодинамическими изменениями. Тяжесть диспластического процесса коррелирует со степенью выраженности этих изменений.

  3. Рентгеновская компьютерная томография у детей с тяжелыми проявлениями вывиха бедра должна дополняться угловыми измерениями в аксиальной и сагиттальной плоскостях, режимом 3D реконструкции для оценки структурных поражений головки бедренной кости и вертлужной впадины, а также пространственных взаимоотношений в суставе.



^ Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики ГКДЦ, ортопедического центра ЦАХ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» (опубликован в официальном бюллетене Российского агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) «Изобретения и полезные модели 20.12.2010 №1035).

^ Личный вклад автора.

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, анализировал рентгеновские и КТ-исследования, результаты которых были использованы в данной работе. Им проанализированы данные различных методов обследования, сопоставлены данные различных методов лучевой диагностики; произведена статистическая обработка материала.

^ Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, кафедры хирургических болезней детского возраста ВОУ ДПО РГМУ и отделений лучевой диагностики и ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова 7 июня 2011 года.

Основные положения работы доложены на XI Российском конгрессе педиатров 2009г., г. Москва; VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2009г., г. Москва; V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 2010г., г. Москва; VII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Первый вклад в науку-2010», г. Винница, Украина; на IX Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2010г., г. Москва; на заседании секции детских хирургов Московского общества хирургов 2010г., г. Москва.

^ Публикация результатов исследования.

По материалам выполненных исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 – в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит виз введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы состоит из 166 источников (88 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 63 рисунками.


^ Статистическая обработка данных.

Для статистической обработки полученных результатов исследования использовались методы описательной статистики. Проводилась оценка на нормальность распределения признака. При отсутствии нормального распределения использовались непараметрические критерии. При описании количественных признаков указывались их среднее значение и стандартное отклонение (M±σ). Для определения достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой и отдельными группами больных применен модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Разница считалась статистически достоверной при уровне значимости p < 0,05. Анализировалась взаимосвязь двух признаков с использованием корреляционного анализа при помощи метода Пирсона (при нормальном распределении признака) и метода Спирмена (если одно из распределений признака не являлось нормальным). Результаты проведенных исследований обработаны на ПК с использованием пакета статистических программ «Статистика 6,0».

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов обследования 354 пациентов: 98 пациентов без патологии тазобедренного сустава и 256 больных с дисплазией тазобедренного сустава. Дети находились на амбулаторном обследовании и лечении в ЦАХ ДГКБ №13 им Н. Ф. Филатова в период с 2008-2011 гг. Все обследованные пациенты были разделены на пять групп. Разделение пациентов по группам проводилась на основании клинико-диагностического обследования: клинический осмотр, данные рентгенографии, результаты ультразвукового исследования. Все обследованные дети были разделены по возрасту: 0-3 мес, 3-6 мес, 6-12 мес, 1-3 г, 3-7 г, 7-15 лет.

Первая (группа сравнения) объединила 98 детей, из них мальчиков – 44, девочек – 54, в возрасте от 0 до 15 лет. Все дети группы сравнения были с подтвержденным отсутствием патологии тазобедренных суставов. Оценка здоровых тазобедренных суставов проводилась косвенно по обзорным рентгенограммам у больных с почечной патологией.

Остальные 256 детей с различной степенью выраженности патологического процесса были разделены на следующие группы. Вторую группу составили 53 (20,7%) пациента с предвывихом бедренной кости. Из них 22 ребенка с односторонним поражением, 31 – с двусторонним. В третью группу вошло 56 детей (21,8%) с подвывихом бедренной кости. Из них 39 детей с односторонним поражением, 17 – с двусторонним. В четвертую группу были отнесены 77 (30,1%) пациентов с вывихом бедренной кости. Из них – 59 с односторонним поражением, 18 – с двусторонним. В пятую группу было включено 70 детей, имеющих врожденный вывих бедра в анамнезе, с целью оценки отдаленных результатов лечения.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Renex IDR-750». Всем обследованным детям было проведено комплексное ультразвуковое исследование (в В-режиме, режиме ЦДК и ИДМ) с использованием ультразвуковых аппаратов Logiq P5, Voluson E8 (GE) датчиками линейного сканирования с частотой 8,0-14,0 МГц. В процессе выполнения данной работы использовались серошкальное исследование, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульсно-волновая допплерография. МСКТ проводилось на 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom, 16».

^ Результаты исследования

В результате наших исследований были определены нормативные морфометрические параметры тазобедренных суставов. При ультразвуковом исследовании в В-режиме вертлужная впадина была глубокой; наружный костный выступ хорошо сформирован; хрящевая часть крыши вертлужной впадины охватывала головку бедренной кости; хрящевая губа покрывала головку бедра. При проведении провокационных тестов головка бедра стабильно фиксировалась во впадине. В течение первого года жизни угол α увеличивался, угол β уменьшался; ядро окостенения головки бедренной кости определялось со 2-3 месяца жизни, к 1 году поперечный размер его достигал 9,8±1,8мм. При проведении корреляционного анализа была обнаружена обратная сильная зависимость между линейными размерами зоны роста (r=-0,86), менее выраженная прямая сильная зависимость (r=+0,81) между линейными размерами высоты эпифиза и возрастом ребенка. Не отмечалось статистически достоверной корреляции между показателями ШКР и возрастом ребенка; толщиной ППМ и возрастом ребенка (p>0,05). Отношение ШКР/ППМ и возраст детей находились в прямой сильной зависимости (r=+0,88; p<0,05). ШКР ни у одного ребенка не превышало толщину ППМ (табл. 1). Капсула сустава визуализировалась в виде структуры средней эхогенности, идущей от головки бедренной кости, огибая ее и направляясь к шейке бедренной кости. Контур ее был ровный, четкий.

^ Таблица №1.

Динамика отношения ШКР и толщины ППМ в зависимости от возраста ребенка


Показатели

Возраст

^ ШКР/ППМ (M±σ)

0-3 мес. (n=36)

1/1,5 (0,67±0,08)

3-6 мес. (n=30)

1/2 (0,5±0,03)

6-12 мес. (n=32)

1/2 (0,5±0,04)

1-3 года (n=32)

1/1 (1±0,15)

3-7 лет (n=32)

1/1,5 (0,67±0,04)

7-15 лет (n=34)

1/2,5 (0,4±0,02)

Результаты допплеровского исследования позволили оценить ход огибающих сосудов бедра, наличие шеечной артерии, сосудов зоны роста и круглой связки. Шеечная артерия достоверно определялась у всех детей; артерия зоны роста фиксировалась у всех обследованных до 7-летнего возраста. У пациентов после 7 лет она определялась в 31% случаев. При проведении корреляционного анализа была обнаружена прямая сильная зависимость между диаметром огибающей артерии (r=+0,83; p<0,05), прямая сильная зависимость между диаметром огибающей вены (r=+0,81; p<0,05) и возрастом детей. Диаметр огибающей артерии до 7-летненего возраста достоверно не отличался от диаметра огибающей вены. После 7 лет у всех обследованных диаметр артерии превышал диаметр вены (табл. 2).

^ Таблица №2.

Изменения диаметра огибающих сосудов в зависимости от возраста ребенка


Показатели

Возраст

^ Диаметр артерии (мм) (M±σ)

Диаметр вены (мм) (M±σ)

0-3 мес. (n=36)

12±0,13

12±0,11

3-6 мес. (n=30)

14±0,17

14±0,21

6-12 мес. (n=32)

18±0,21

17±0,12

1-3 года (n=32)

20±0,13

19±0,14

3-7 лет (n=32)

21±0,14

20±0,12

7-15 лет (n=34)

23±0,31

21±0,23


В режиме ИДМ были получены нормативные показатели в огибающих сосудах бедра (табл.3).

^ Таблица №3.

Изменения гемодинамических показателей в огибающих сосудах в зависимости от возраста ребенка


Показатели

возраст

Vs (арт.) см/с M±σ)

Vd(арт.) см/с (M±σ)

IR(арт.) (M±σ)

V (в) см/с (M±σ)

0-3 мес. (n=36)

11,1±0,15

3,3±0,2

0,7±0,02

4,6±0,3

3-6 мес. (n=30)

12,7±0,3

3,7±0,2

0,71±0,01

8,45±0,2

6-12 мес. (n=32)

13,4±0,2

3,7±0,1

0,72±0,03

11,2±0,1

1-3 года (n=32)

17,8±0,4

4,8±0,2

0,73±0,04

12,7±0,3

3-7 лет (n=32)

19,8±0,2

4,95±0,2

0,75±0,03

14,5±0,4

7-15 лет (n=34)

27,9±0,3

5,9±0,3

0,79±0,01

19,9±0,2

Полученные показатели в шеечной артерии и артерии зоны роста представлены в табл. 4.

Таблица №4.

Изменения гемодинамических показателей в шеечной артерии и артерии зоны роста в зависимости от возраста ребенка

Пок-ли


Возраст

Шеечная артерия

Артерия зоны роста

Vs см/с (M±σ)

Vd см/с (M±σ)

IR (M±σ)

Vs см/с (M±σ)

Vd см/с (M±σ)

IR (M±σ)

0-3 мес.

7,3±0,2

2,3±0,2

0,68±0,01

5,7±0,1

1,7±0,2

0,7±0,02

3-6 мес.

11,5±0,4

3,44±0,2

0,7±0,01

10,4±0,1

3,18±0,1

0,69±0,02

6-12 мес.

12,7±0,3

3,9±0,1

0,69±0,03

13,1±0,2

4,3±0,3

0,67±0,01

1-3 года

13,5±0,2

4,5±0,3

0,67±0,02

11,7±0,3

4,3±0,2

0,63±0,03

3-7 лет

14,9±0,1

5,4±0,4

0,64±0,03

10,1±0,3

3,9±0,1

0,61±0,02

7-15 лет

17,5±0,3

6,4±0,4

0,63±0,03

9,3±0,2

3,6±0,3

0,61±0,01


На основании проведенных МСКТ значимых различий по половому признаку и между правым и левым тазобедренными суставами у здоровых детей не было выявлено; полученные значения шеечно-диафизарного, ацетабулярного углов, угла вертикального отклонения, вертикального соответствия и угла Виберга сопоставимы с данными рентгенологического исследования и имеют меньшую погрешность. Нами была отработана методика измерения угла антеторсии, сагиттального соответствия и фронтальной инклинации в аксиальной проекции. Полученные данные не сопоставимы с данными рентгенографии, что, возможно, связано с необходимостью сложных математических преобразований при последней (табл. 5). Рентгеннеконтрастные структуры тазобедренного сустава хорошо визуализируются при МСКТ, что позволило оценить состояние хряща, капсулы и мышц тазобедренного сустава.

В нашем исследовании было выявлено, что раннее обращение (до 3-х месяцев) к ортопеду по поводу дисплазии тазобедренного сустава было в 41% случаев, на первом месяце жизни – единичным пациентам. Однако во втором полугодии жизни диагноз первично был поставлен в 7% случаев.

Клинически наиболее часто встречающимися признаками явились ограничение разведения бедер и асимметрия подъягодичных подколенных складок (более 70%).

По данным ультразвукового исследования из латерального доступа у детей с предвывихом в В-режиме фиксировалось скошенное положение крыши вертлужной впадины; деформированный короткий хрящевой выступ. Латерализация головки бедренной кости в покое и при провокационных пробах; угол α составлял 55-60º, угол β – 45-75ºЭхографическая картина подвывиха характеризовалась наличием закругленного костного выступа. При проведении провокационных проб фиксировалась незначительная латерализация головки бедренной кости; угол <45, угол >75.

В случае вывиха бедра головка бедренной кости была децентрирована. Деформированный короткий хрящевой выступ не покрывал головку бедра. У всех пациентов с дисплазией тазобедренного сустава отмечалась задержка формирования ядер окостенения.

При анализе результатов исследования из переднего доступа было выявлено, что наиболее чувствительным является эхографический признак отношения ШКР/ППМ. У детей 2 группы этот показатель ни в одном случае не отличался от нормы. У детей 3 группы он изменялся лишь при постановке диагноза после 6 мес. У всех обследованных детей 4 группы соотношение ШКР/ППМ увеличивалось. Кроме того, у детей 4 группы при поздней постановке диагноза капсула сустава была истончена, растянута (р<0,05). По нашему мнению это может свидетельствовать о формировании торсионных изменений бедренной кости.

У всех детей 2, 3 и большинства детей 4 группы определялись огибающие сосуды бедренной кости. Исключение составили 2 наблюдения 4 группы, у которых не определялся правильный ход огибающих сосудов, они были представлены отдельными цветовыми сигналами. Диаметр огибающих сосудов у детей 2 и 3 групп достоверно не отличался от нормативных значений. У детей 4 группы до 3 мес. диаметры сосудов достоверно не отличался от нормативных значений (р<0,05), у детей старше 3 мес. диаметр сосудов уменьшался.

Во 2 группе пациентов в 100% случаев определялись шеечная артерия, сосуды зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава. В 3 группе эти сосуды определялись лишь у 74% детей. Значительные изменения определялись у детей 4 группы. При установлении диагноза в первые 6 мес. жизни кровоток в головке бедренной кости был ослаблен, шеечные артерии определялись в 100% случаев. У пациентов 2-го полугодия сосуды зоны роста, круглой связки не определялись; кровоток в шеечных сосудах определялся в 26,6% случаев. По-видимому, изменения кровотока могут быть связаны с изменениями отдельных составляющих тазобедренного сустава, их пространственных взаимоотношений. С другой стороны, в отдельных случаях может иметь место порочное развитие сосудистой системы.

В режиме импульсно-волновой допплерометрии в огибающих сосудах нами были выявлены различные варианты показателей гемодинамики.

  1. У детей 2 группы первых трех месяцев жизни существенно не отличались от возрастной нормы. У детей старше 3-х месяцев 2 группы определялось статистически достоверное повышение индекса периферического сопротивления и систолической скорости артериального кровотока; снижение диастолической скорости кровотока и скорости венозного оттока. Диаметры сосудов были не изменены. Подобные изменения могли быть связаны с недостаточностью поступления крови, но возможностью ее восприятия со стороны капиллярного русла и адекватным венозным оттоком.

  2. У части детей 3 группы отмечалось снижение скоростных показателей в огибающих артериях. Показатели периферического сопротивления в них не изменялись. Подобные изменения расценивались нами как минимальные и свидетельствовали о состоятельности обменных процессов. Другой вид гемодинамических изменений в этой группе пациентов характеризовался сохранностью скоростных показателей, повышением периферического сопротивления в огибающих артериях. Скорость венозного оттока в них значительно снижалась. В области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов показатели гемодинамики снижались. Подобные изменения трактовались нами как снижение перфузии в головке бедренной кости, что могло привести к ишемическим процессам в ней.

  3. Наиболее разнообразные виды нарушения гемодинамики выявлялись у детей 4 группы.

В 1 подгруппе в огибающих сосудах скоростные показатели и индекс резистентности были снижены; что могло свидетельствовать о недостаточности притока крови вследствие вазоконстрикции.

Во 2 подгруппе систолическая скорость и индекс периферического сопротивления превышали возрастную норму; скорости венозного оттока были снижены, что, возможно, было связано с нарушением пространственного соотношения составляющих тазобедренного сустава, возможным натяжением сосудов. Вероятно, объемный кровоток превышал долженствующий, создавался выраженный венозный застой в головке бедренной кости.

У пациентов 3 подгруппы систолическая скорость в огибающих артериях и индекс резистентности были значительно снижены; диастолическая скорость и скорости венозного оттока повышались. Подобные изменения расценивались нами, как «зияющее» капиллярное русло, что привело к быстрому оттоку крови и ишемии периферических участков. Кроме того, значительное повышение скорости венозного оттока могло косвенно свидетельствовать о включении процессов шунтирования крови и еще большем усугубление состояния микроциркуляции.

В области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов у детей первых шести месяцев жизни показатели гемодинамики снижались. После 6 мес. сосуды зоны роста, круглой связки не определялись. Выявленные изменения на наш взгляд, говорили об усугублении процессов ишемии головки бедренной кости.

При рентгенографии у детей 2 группы отмечались увеличение ацетабулярного индекса до 32°-33°, скошенность костного выступа вертлужной впадины. У детей 3 группы были выявлены частичная децентрация головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, увеличение ацетабулярного угла до 32°-38°, увеличение величины d до 18мм, значительное запаздывание появления ядер окостенения, дуги Кальве и Шентона были нарушены. У детей 4 группы головка бедренной кости была полностью децентрирована и определялась вне вертлужной впадины, ядро окостенения не определялось. Ядро окостенения подвздошной кости было недоразвито, что обуславливало резкую скошенность костного выступа и переход линии вертлужной впадины в линию крыла подвздошной кости. Ацетабулярный индекс был значительно больше нормы, более 370-40°. Расстояние d увеличивалось более 25мм, а величина h уменьшалась до 3-5мм. Дуги Кальве и Шентона были нарушены.

Динамическое наблюдение за детьми 2-4 групп проводилось в течение 1 года. У детей 2 группы уже через 3 мес. от начала лечения в В-режиме появлялись ядра окостенения разной степени выраженности, но симметрично с обеих сторон; практически горизонтальное направление вертлужной впадины; стабильность головки бедренной кости при проведении провокационных проб. При исследовании гемодинамики все показатели соответствовали нормативным. Ни в одном случае отрицательной динамики не выявлялось.

^ Таблица №5

Морфометрические угловые показатели у здоровых детей


Группы

1-3 года

(n=28)

3-7лет

(n=32)

7-15 лет

(n=36)

Углы

КТ



КТ



КТ



^ Фронтальная проекция

Шеечно-диафизарный угол

137,1±0,4

136,8±0,67

132,4±0,3

132,56±0,7

130,1±0,35

129,8±0,78

^ Угол вертикального отклонения

49,0±1,2

48,85±1,8

46,9±3,5

47,1±3,47

45,1±1,3

46,6±3,8

^ Угол вертикального соответсвия

78,5±4,4

78,9±5,2

88,2±3

87,3±3,2

94±1,78

93,59±2,4

^ Ацетабулярный угол

30±5,3

31,3±4,7

20,1±2,8

20,7±3,4

14,6±3,7

12,6±4,1

^ Угол Виберга

16,5±4,1

18±3,8

21,3±2,2

20±4,2

29,3±2,9

26±3,6

^ Аксиальная проекция

Угол антеторсии

18,0±2,6

26,9±8,7

16,4±5,2

24,6±7,2

14,8±3,7

23,5±5,9

^ Угол горизонтального соответствия

64,7±3,6

25±7,6

65,4±3,5

24,9±4,64

62,0±5,1

26,2±8,2

^ Угол фронтальной инклинации

52,8±5,2

38±2,1

57,1±4,7

39,1±5,87

65,3±4.2

38,4±6,1

^ Сагиттальная проекция

Угол сагиттального соответствия

58,8±5,6

82±2,4

60,8±4,4

86±3,7

67,2±5,2

91±3,5

^ Центрация головки

Сред. треть




Сред. треть




Сред. треть




^ Наклон крыши вертлужной впадины

31,0±1,3

14,6±2,8

30,6±2,5

14,3±1,9

29±2,8

12,5±2,0

У детей 3 группы убедительная положительная динамика появилась через 3 мес. от начала лечения. В эти сроки в 83,6% суставов сформировался наружный костный край вертлужной впадины. Головки бедренных костей были центрированы во впадине в 86,3% суставов; показатели соотношения ШКР/ППМ не отличались от нормативных. Через 6 месяцев на фоне лечения наружный костный край вертлужной впадины был сформирован в 94,5% случаях; головки бедренных костей были центрированы во впадине. В 31,5% случаях определялись ядра окостенения головок бедренных костей.

Наиболее заметные улучшения гемодинамики в этой группе появились через 6 месяцев. Это проявлялось усилением кровотока в области головки бедренной кости у детей 1 подгруппы и возможностью регистрировать сосуды зоны роста, круглой связки, шеечные сосуды в 72% суставов 2 подгруппы. Показатели гемодинамики у пациентов 1 подгруппы соответствовали нормативным. Во 2 подгруппе улучшение гемодинамики регистрировалось в 92% случаев. В 8% суставах 2 подгруппы гемодинамические показатели были без тенденции к восстановлению. В связи с этим к лечению была присоединена остеостимулирующая терапия.

Через 1 год результаты лечения были следующими: восстановление показателей гемодинамики произошло у 94,7% пациентов; в 5,3% случаев показатели артериального кровотока улучшились; скорости венозного оттока повысились, но нормативных значений не достигли, что свидетельствовало о сохраняющемся венозном застое в головке бедренной кости.

У детей 4 группы через 3 месяца от начала лечения наружный костный край вертлужной впадины сформировался в 56,7% случаях. Головки бедренных костей были центрированы в вертлужных впадинах в 66,7% суставов. Через 1 год наружный костный край вертлужной впадины был сформирован в 97,8% суставах; головки бедренных костей в 96% определялись в вертлужных впадинах, были центрированы. В 9 случаях головка бедренной кости была неправильной формы, частично децентрирована. Показатели соотношения ШКР/ППМ приближалось к нормативным в 88,9% случаях, капсула сустава была утолщена в 82,2%. В 14,4% случаев появились признаки транзиторного синовиита, что, возможно, было связано с реакцией сустава на нагрузку после иммобилизации.

По результатам нашего исследования через 6 месяцев отмечалось улучшение гемодинамики: у детей с первичной диагностикой в первом полугодии жизни определялись все сосуды проксимального отдела бедренной кости. У пациентов с поздней диагностикой в 66,7% суставов визуализировались шеечные сосуды, в 58,3%случаев удавалось проследить сосуды зоны роста и круглой связки.

Через 1 год на фоне проводимого лечения: у детей 1 подгруппы скоростные показатели соответствовали нормативным. Во 2-ой подгруппе скоростные показатели и величины индексов резистентности снизились ниже нормативных в 63,2% наблюдениях. В 21,1% случаев эти показатели понижались по сравнению с первоначальными значениями, но были выше нормативных значений. У всех обследованных 2-й подгруппы скорость венозного оттока оставалась сниженной. В 3-ей подгруппе скоростные показатели и величины индексов резистентности умеренно снижались в 86,9% наблюдений. Скорость венозного оттока у них оставалась повышенной. У 5 детей отмечалось значительное увеличение скорости венозного оттока (более 20 см/с).

При рентгенологическом обследовании детей 2 группы спустя 3 месяца от начала лечения ацетабулярный индекс 86,9% суставах соответствовал возрастной норме, сформировалась костная крыша. Через 12 месяцев во всех случаях рентгенологические показатели соответствовали нормативным.

У детей 3 группы через 3 месяца при контрольной рентгенографии ацетабулярный индекс в 67,1% случаях достиг возрастной нормы, ядро окостенения появилось в 75,3%. Крыша находилась на этапах правильного возрастного формирования, но оставалась некоторая ее уплощенность и скошенность наружного костного края. Дуги Кальве и Шентона восстанавливались к 6-8мес. При контрольном исследовании через год от начала исследования у всех пациентов вертлужная впадина была сформирована, крыша глубокая, головка бедренной кости центрирована во впадине. Наличие патологической антеторсии обуславливало незначительное непокрытие головки крышей вертлужной впадины 30,1% суставах.

У детей 4 группы при контрольном рентгенологическом исследовании через 3 месяца в 71,6% случаях головка бедра была центрирована во впадине. У остальных пациентов головка бедра низводилась, но оставалась децентрированной. Ацетабулярный индекс уменьшился на 4-50. Дуги Кальве и Шентона оставались нарушены. В дальнейшем наблюдалось постепенное формирование вертлужной впадины, формирование ядер окостенения головки бедренной кости и подвздошной кости. Через 1 год тазобедренные суставы были сформированы правильно в 89,5% случаев. Головка бедра была центрирована во впадине у всех пациентов. Крыша вертлужной впадины была сформирована правильно, конгруэнтна в 91,6% наблюдений. Костный край вертлужной впадины был сформирован в 98,9% суставах. Ядра окостенения головки бедренной кости визуализировались, но были уменьшены в размерах во всех случаях. Дуги Кальве и Шентона не прерывались.

С целью оценки отдаленных результатов лечения дисплазии тазобедренного сустава было обследовано 70 детей (95 суставов) в возрасте 1-15 лет. Эти дети лечились в ортопедическом центре клиники по поводу подвывиха и вывиха бедренной кости.

При исследовании в В-режиме при продольном сканировании из переднего доступа у 61 пациентов (73 сустава) определялся эхографический признак – прерывистость линии бедренной кости в области шеечно-диафизарного перехода. Кроме того, у 66 детей малый вертел визуализировался по передней поверхности бедренной кости, а отношение ШКР/ППМ увеличивалось за счет истончения m. Iliopsoas. У 4 обследованных кроме прерывистости не визуализировался малый вертел, а отношение ШКР/ППМ уменьшалось за счет утолщения m. Iliopsoas. У пациентов до 3-летнего возраста прерывистость линии бедренной кости наблюдалась лишь в 1 случае. У детей старше 3 лет данный симптом выявлялся более чем в 77%. Мы предположили, что выявленные эхо-графические признаки являются проявлением торсионных изменений.

Головка бедренной кости была правильной округлой формы с ровным четким контуром в 84,2% наблюдений. В 15 наблюдениях головка была неправильной формы, уплощена. У 3 детей наблюдались эхопризнаки задержки формирования ядер окостенения, эпифиз был неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями.

Толщина капсулы сустава в 88% соответствовала возрастным нормативам. В остальных случаях капсула была утолщена.

В режиме ЦДК ход огибающих сосудов и их диаметр был не изменен в 63,1% суставах. В 36,9% случаях диаметр сосудов был меньше возрастных нормативов, причем просвет вены у всех был больше просвета артерии. В 28,4% наблюдениях огибающие сосуды визуализировались в виде отдельных цветовых сигналов, проследить их ход не представлялось возможным.

У детей 1-3 года шеечная артерия визуализировалась в 90% суставов, сосуды зоны роста в 100% случаев.

У детей 3-7 лет шеечную артерию удавалось зарегистрировать в 34,5% случаев, сосуды зоны роста в 18%.

У детей 7-15 лет шеечная артерия фиксировалась 36,7% наблюдений, сосуды зоны роста в 6,7% случаев.

При оценке показателей гемодинамики выявлялось снижение систолических скоростей в огибающих артериях. В 65,3% случаев индекс периферического сопротивления был не изменен; в 34,7% он повышался. Скорость венозного оттока была повышена.

В области круглой связки и зоны роста систолическая скорость кровотока была снижена. Параллельно отмечалось снижение индексов резистентности.

Для улучшения микроциркуляции области тазобедренного сустава детям проводилась остеостимулирующая терапия и физиотерапия.

Через 6 мес. после лечения у детей до 3 лет шеечная артерия, сосуды зоны роста и круглой связки визуализировались во всех случаях. У детей 3-7 лет в 45,4% случаев удавалось зарегистрировать шеечные сосуды, сосуды круглой связки и зоны роста определялись в 27,3%.

Через 1 год после проведенной остеостимулирующей терапии у детей до 3 лет гемодинамические показатели в 7 (70%) суставах улучшились относительно предыдущего исследования, а в 3 (30%) оставались без изменений. В старших возрастных группах на этапах динамического наблюдения показатели гемодинамики улучшались в 15% случаев, в 85% - оставались стабильными.

В нашем исследовании было 5 детей, результаты лечения которых были неудовлетворительны, несмотря на вовремя поставленный диагноз и корректно проводимое лечение. Им было проведено МСКТ с целью определения оперативной тактики в предоперационном периоде. Было определено точное пространственное расположение головки бедренной кости и вертлужной впадины. В 3 случаях было выявлены дистрофические изменения структуры головки бедренной кости. Хорошо визуализировалось расширенное внутрисуставное пространство и наличие дополнительного образования, по плотности соответствующего жиру, мешающее центрации головки. Мы сравнили значения углов, полученных при ренгенографии и КТ-исследовании. Значения шеечно-диафизарного угла, угла вертикального отклонения и вертикального соответствия, ацетабулярный угол и угол Виберга оказались сопоставимы. У 2 детей угол антеторсии, полученный при РКТ и вычисленный по результатам рентгенографии значительно отличался. В дальнейшем угол антеторсии был измерен в процессе операции и его значение совпало с данными РКТ, что говорит о значительной погрешности его вычисления по данным рентгенографии.

Таким образом, прогностически благоприятными эхографичесими признаками являлись:

  • Нормализация соотношения ШКР/ППМ в течение 3 месяцев лечения;

  • Появление ядер окостенения головки бедренной кости в течение первых 3 месяцев лечения;

  • Неизмененный диаметр огибающих сосудов;

  • Равномерное изменение показателей региональной гемодинамики;

  • Восстановление показателей кровотока по данным допплеровского исследования в течение 6 месяцев от начала лечения.

Прогностически неблагоприятными эхографическими признаками являлись:

  • Задержка формирования ядер окостенения головки бедренной кости более чем на 6 месяцев;

  • Прогрессирующее увеличение соотношения ШКР/ППМ;

  • Невозможность получения в одном эхографическом срезе при переднем сканировании головки, шейки и диафиза бедренной кости;

  • Обеднение кровотока в проекции тазобедренного сустава;

  • Значительное повышение скорости венозного оттока (более 15см/с);

  • Снижение систолической скорости в огибающих артериях (ниже 9см/с).


В результате проведенных исследований нами предложен следующий диагностический алгоритм:









В результате проведенных исследований нами предложен следующий протокол обследования тазобедренных суставов при выявлении дисплазии:


Исследование латеральным доступом

Показатели

Правый

Левый

-Вертлужная впадина

-Наружный костный выступ

-Ядра окостенения





-Провокационная проба







Исследование передним доступом

В-режим:

-ШКР

-ППМ

-ШКР/ППМ

-Зона роста

-h эпифиза

-Толщина гиалинового хряща

-Толщина капсулы

-Ядро окостенения








Режим ЦДК:

-Наличие шеечных сосудов/ зоны роста /головки б.к./круглой связки

-Диаметр огибающей артерии

-Диаметр огибающей вены





































Режим ИДМ:

-Огибающие сосуды

Vа(max) / Vа(min) / IR / Vв(max)

-Шеечные сосуды

Vа(max) / Vа(min) / IR / Vв(max)

















































Примечание

Заключение



ВЫВОДЫ

  1. У здоровых детей при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов передним доступом шеечно-капсулярное расстояние не превышает толщину пояснично-подвздошной мышцы, возможно получение в одном эхографическом срезе при переднем сканировании головки, шейки и диафиза бедренной кости. При проведении допплерографического исследования огибающие сосуды и шеечная артерия определяется у 100% детей; артерия зоны роста фиксируется у всех обследованных до 7-летнего возраста. Диаметр огибающей артерии до 7-летненего возраста достоверно не отличался от диаметра огибающей вены. После 7 лет у всех обследованных диаметр артерии превышал диаметр вены.

  2. У детей с диспластическими заболеваниями тазобедренных суставов комплексное ультразвуковое исследование должно включать исследование как латеральным, так и передним доступом с оценкой региональной гемодинамики. Важным диагностическим критерием торсионных изменений шейки бедренной кости является невозможность получить в одном эхографическом срезе одновременно изображения головки, шейки и диафиза бедренной кости.

  3. Все виды диспластических заболеваний тазобедренных суставов характеризуются различными нарушениями гемодинамики. Минимальные изменения сопровождаются транзиторными нарушениями гемодинамики и нормализуются к 6-12 мес. Признаками тяжелой степени дисплазии являются обеднение кровотока области тазобедренного сустава, диспропорциональное изменение скоростных показателей, указывающие на формирование венозного застоя и ишемических изменений.

  4. Визуальными симптомами тяжелой дисплазии являются задержка формирования ядер окостенения головки бедренной кости более чем на 6 месяцев; прогрессирующее увеличение соотношения ШКР/ППМ; невозможность получения в одном эхографическом срезе при переднем сканировании головки, шейки и диафиза бедренной кости.

  5. МСКТ, проводимая по особым показаниям, позволяет кроме стандартных рентгеновских показателей оценить значения угловых показателей в аксиальной и сагиттальной плоскостях. Режим 3D реконструкции позволяют детальнее оценить пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе.

  6. Разработан алгоритм обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава методами лучевой диагностики.



^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Для эффективной ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей раннего возраста рекомендуется проведение комплексного эхографического и допплерографического исследования.

    2. Показанием для углубленного (рентгенологического) обследования и изменения лечебной тактики является прогрессирующее изменение соотношения ШКР/ППМ, снижение систолической скорости и повышение индекса периферического сопротивления в огибающих артериях, повышение скорости в огибающих венах.

    3. Показаниями к проведению МСКТ являются: «невправимый вывих или подвывих» головки бедра на этапах лечения с целью выявления препятствия и оценки торсионного компонента; поздно диагностированный вывих или подвывих головки бедра с целью объемной артровизуализации структур сустава; остаточный вывих или подвывих у детей старших возрастных групп для оценки явлений децентрации, торсии, выявления кистозных изменений неовпадины, дистрофических изменений структур сустава.

    4. При диагностике дисплазии тазобедренного сустава в практической деятельности врачей ультразвуковой диагностики целесообразно придерживаться разработанных алгоритмов проведения комплексного обследования.

    5. Рентгенологическое исследование необходимо проводить при установленном (при клиническом обследовании и УЗИ) диагнозе вывих бедра. Динамическое УЗИ с допплерографией назначается на этапах лечения. Контрольное рентгенологическое исследование рекомендуется назначать при ухудшении гемодинамических показателей и по окончании проводимого лечения.



^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

      1. Гуревич А. Б., Ватолин К. В., Лозовая Ю. И., Тихоненко Т.И. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке дисплазии тазобедренного сустава у детей //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. – №2. – С. 56-57.

      2. Крестьяшин В. М., Литенецкая О. Ю., Гуревич А. Б., Лозовая Ю. И. Анализ отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра. //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. – №2. – С. 84-85.

      3. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Петров М. А., Литенецкая О. Ю., Гуревич А. Б. Оценка развития тазобедренного сустава в условиях патологического процесса на основе современных методов диагностики //Вестник Всороссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2010. – №2. – С. 30-32.

      4. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Литенецкая О. Ю., Гуревич А. Б., Тихоненко Т.И. Ультразвуковая оценка состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра на этапе лечения //Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2010. – №2. – С. 33-36.

      5. Выборнов Д. Ю., Тихоненко Т. И., Лозовая Ю. И., Гуревич А. Б. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей //Детская хирургия. 2010. – №6. – С. 6-8.

      6. Тихоненко Т. И., Гуревич А. Б. Комплексная диагностика в динамическом контроле лечения болезни Пертеса у детей //Материалы VII Международной студенческой научной конференции «Первый вклад в науку – 2010», Винница 2010. – С. 233.

      7. Тихоненко Т. И., Гуревич А. Б. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей // Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва, 2010. – С. 321.

      8. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Петров М. А., Литенецкая О. Ю., Гуревич А. Б. Новый взгляд на вопросы лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей // Материалы XXII съезда хирургов Украины, «IV Международные Пироговские чтения», Винница, 2010. – С. 251-254.

      9. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Гуревич А. Б., Литенецкая О. Ю. Особенности лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей при поздней диагностике заболевания//Материалы XXII съезда хирургов Украины, «IV Международные Пироговские чтения», Винница, 2010. – С. 255-258.

      10. Гуревич А.Б., Лозовая Ю. И., Тихоненко Т. И. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке предвывиха бедра //Тезисы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, «Ультразвуковая и функциональная диагностика». – 2010. – №4. – С.115-116.

      11. Гуревич А.Б., Лозовая Ю. И., Тихоненко Т. И. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке врожденного вывиха бедра //Тезисы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, «Ультразвуковая и функциональная диагностика». – 2010. – №4. – С.115.

      12. Гуревич А.Б., Ватолин К. В., Лозовая Ю. И., Тихоненко Т. И. Допплерографические изменения при дисплазии тазобедренных суставов у детей //Сборник тезисов 3-гоСъезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа, «Ультразвуковая и функциональная диагностика». – 2010. – №5. – С. 112-113.

      13. Гуревич А. Б., Ватолин К. В., Шмиткова Е. В., Тихоненко Т. И., Лозовая Ю. И. Использование современных методов визуализации в исследовании тазобедренного сустава у здоровых детей //Медицинская визуализация. 2011. – №2. – С. 79-85.

      14. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Тихоненко Т. И., Гуревич А. Б. Современный взгляд на отдаленные результаты лечения дисплазии тазобедренного сустава //Детская хирургия. 2011. – №2. – С. 44-48.

      15. Гуревич А.Б., Ватолин К. В., Тихоненко Т. И., Лозовая Ю. И. Комилексное ультразвуковое обследование детей с врожденным вывихом бедра //Вопросы диагностики в педиатрии. – 2011. – №3. – С. 36-41.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconУльтразвуковая диагностика при травме селезенки у детей 14. 01. 13 -лучевая диагностика, лучевая

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconКомпьютерная томография высокого разрешения в дифференциальной диагностике консолидаций на фоне диффузных

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconКомпьютерная томография в диагностике организующей пневмонии 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconКомпьютерно-томографические признаки резектабельности рака поджелудочной железы 14. 01. 13 лучевая

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconСовременные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких (14. 01. 13 лучевая диагностика,

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconУльтразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников 14. 01. 12 онкология

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconМагнитно-резонансное исследование поясничного отдела позвоночника после задних декомпрессивных операций

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconРоль комплексного ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconМиелопатии венозного происхождения: (клиника, лучевая диагностика и хирургическое лечение) 14. 01.

Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru iconЛучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы