1-я кафедра хирургических болезней
|
|
Скачать 182.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1-Я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой – профессор Леонович С.И.) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Куранов Александр Сергеевич, 71 год. Клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит, множественные камни желчного пузыря, стадия ремиссии. Куратор: студент 425 группы лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А. Преподаватель: АСС. Романовский А.И. МИНСК 1999 ^ Фамилия: Куранов Имя: Александр Отчество: Сергеевич Возраст: 71 год Профессия, место работы: офицер в отставке Домашний адрес: г. Минск, пр. Рокоссовского, 18-180 Дата поступления: 10 марта 1999 г. ^ : Хронический калькулёзный холецистит. Клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит, множественные камни желчного пузыря, стадия ремиссии. ^ ЖАЛОБЫ Больной предъявлял жалобы на: тупые, ноющие, боли, преимущественно в утренние часы, в правом подреберье. ^ Считает себя больным с 1995 года, когда появились ноющие боли в правом подреберье. Больной был обследован в гастроэнторологическом отделении 10 ГКБ г. Минска ,были обнаружены камни в желчном пузыре и поставлен диагноз : калькулёзный холецистит. От операции отказался. В 1996 г. ноющие боли возобновились, больной вновь прошел обследование в 10 ГКБ был поставлен диагноз : хронический калькулёзный холецистит. От операции отказался. 10 марта 1999г. поступил в отделение плановой хирургии. Больной предъявлял жалобы на: тупые, ноющие боли, преимущественно в утренние часы, в правом подреберье. Показана операция. Больной на операцию согласен. ^ Родился в 1927 году в г. Марьина Горка Пуховичского р-на Минской обл. Рос и развивался без отклонений соответственно возрасту. В 1944 г. был призван служить в армию. До 1973 г. был военнослужащим в войсках связи. 1.12.73 г. переведён в запас по поводу рудикулита. (Обследовался в военном госиптале в 1972\73 гг.). Из перенесенных заболеваний отмечает : тонзилэктомия (1962 г.), операция на левом глазу по поводу глаукомы (1997 г.),корь, редкие простудные заболевания. Материально-бытовые условия: Проживает вместе с женой в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. ^ Вес 80 кг, рост 179 см. Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Обследование больного по системам, областям и органам ^ Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При аускультации везикулярное дыхание. При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии: ^ - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева - 6 см. Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева. ^ ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой. ^ Границы относительной сердечной тупости: Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant. III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant. II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant. Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant. III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant. II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant. Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ^ Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). ^ – положительный (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). ^ ) – орицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.) Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья). Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен. ^ При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по мужскому типу. ^ Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчив. ^ Биохимический анализ крови 4.03.99 г. Общий белок 88 г/л Калий - 5,1 ммоль/л Натрий - 142 ммоль/л Хлор - 98 ммоль/л Глюкоза - 4,5 ммоль/л Мочевина - 6,3 ммоль/л Мочевая кислота - 0,33 ммоль/л АсАТ 0,37 ммоль/л АлАТ 0,25 ммоль/л Билирубин общий 29,0 мкмоль/л Альбумины – 40% 2-альбумины 12% Тимоловая проба 1,3 Формоловая проба 0,2 11.03.99 г. ИФА HBs Ag отрицательный ИФА Anti HCV отрицательный ЭКГ 11.03.99 г. Заключение: синусовый ритм, отклонение электрической оси влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса, умеренная брадикардия. КОАГУЛОГРАММА 11.03.99 г. Концентрация фибриногена 2,66 ммоль/л Протромбиновый индекс 0,95 Активированное парциальное тромбопластиновое время 40,3 с фибриноген Б 2+ этаноловый тест – ЭГДС 12.03.99 Г. Пищевод свободно проходим, в желудке умеренное содержимое мутного содержимого с примесью желчи, рельеф, складки обычные, слизистая очагово гипертрофирована, пёстрая, очагово, ярко гиперимированна. Пилорус округлыыыый, ярко гиперимирован, смыкается, луковица 12-ти перстной кишки воздухом расправляется, слизистая умеренно гиперимирована, постбульбарный отдел без особенностей. Заключение : Хронический очаговый гипотрофический гастрит, булбит, дуоденально-гастральный рефлюкс. ^ – умеренно увеличена, контуры ровные, эхоструктура диффузно усиленна, очаговых образований нет. Желчный пузырь – размеры – 131х40 мм. Значительно увеличена стенка, умеренное утолщение до 3-х см. Камни до 1.5 см. и более мелкие в небольшом количестве. Диаметр желчных протоков в норме. Поджелудочная железа – контуры ровные, размеры в норме, эхоструктура усилена, Вирсунгов проток не увеличен. Почки – размеры в норме, контуры слева неровные, толщина паренхимы уменьшена больше слева, ЧЛС расширена больше слева, эхоструктура паренхимы усилена больше слева, чашечки деформированы, склерозированы больше слева, парапельвикально слева киста 51 мм. Надпочечники – норма. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – Диффузные изменения и умеренное увеличение печени, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, хронический двусторонний пиелонефрит с гидронефротической трансформацией лавой почки. ^ 16.03.99 г. ИБС, Стенокардия ФК 2, (ишемическая), атеросклеротический кардиосклероз, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса, Атрио-Вентрикулярная блокада 1-й степени, атеросклероз аорты, симптоматическая артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга. ФДС 16.03.99 г. Большой дуоденальный сосок расположен под складкой в дивертикуле, небольших размеров, розовый, диаметр 0,4 см., без явлений папиллита. Общий анализ крови 17.03.99 г. Hb -133 г/л Эритроциты - 4,1 х 1012/л Лейкоциты – 6,1 х 109/л Палочки - 4% Сегменты - 68% Эозинофилы - 2% Лимфоциты - 20% Моноциты - 6% СОЭ - 17 мм/ч Общий анализ мочи от 17.03.99 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1012 Белок - нет Реакция кислая Сахар - нет Эпителий - плоские ед. в поле зрения Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – нет ^ . На основании жалоб больного : тупые, ноющие, боли преимущественно в утренние часы, в правом подреберье. На основании данных объективного исследования : положительный симптом Ортнера, отрицательный симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), отрицательный симптом Кера (1), отрицательный симптом Мерфи. Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ от 12.03.99 г. : Желчный пузырь – размеры – 131х40 мм. Значительно увеличена стенка, умеренное утолщение до 3-х см. Камни до 1.5 см. и более мелкие в небольшом количестве. Диаметр желчных протоков в норме. Поджелудочная железа – контуры ровные, размеры в норме, эхоструктура усилена, Вирсунгов проток не увеличен. Биохимического анализа крови от 4.03.99 г. : билирубин общий 29,0 мкмоль/л, 2-альбумины 12%, Общий анализ крови 17.03.99 г. Hb -133 г/л, Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 6,1 х 109/л, Палочки - 4%, егменты - 68%, Эозинофилы - 2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты - 6%, СОЭ - 17 мм/ч. -- можно поставить диагноз : Хронический калькулёзный холецистит, множественные камни желчного пузыря, стадия ремиссии. ^ В стадии ремиссии хронического калькулёзного холецистита больные могут чувствовать себя здоровыми, но могу сохраняться тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете (причиной болей также может быть наличие развившегося осложнения хронического калькулёзного холецистита – хронического панкреатита), метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагальным рефлексами. ^ В возникновении калькулёзного холецистита большую роль играют обменные расстройства (особенно нарушение холестеринового обмена), приводящие к камнеобразованию, прежде всего сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз. Образованию пигментных камней способствует врождённая гемолитическая анемия. Большое значение имеет нарушение рационального питания – избыточное употребление жирной пищи, содержащей холестерин, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Образованию камней способствует гиповитаминоз А. Предрасполагающими факторами являются беременность, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, наличие в анамнезе : брюшного тифа, сальмонеллёза, вирусного гепатита. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается большая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому способствует дискинезия, воспаление, застой желчи. ^
ЛЕЧЕНИЕ При обострении хронического калькулёзного холецистита показано консервативное лечение. В период ремиссии – обследование и радикальная операция. Показания к операции :
Радикальным способом излечения больного при хроническом калькулёзном холецистите является хирургическое лечение ( холецистэктомия ). Показанием к хирургическому лечению является реальная возможность развития осложнений ( холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные анастомозы, водянка желчного пузыря, хронический панкреатит, рак желчного пузыря (примерно в 5% случаев) ). Основные типы операций при хроническом калькулёзном холецистите : холецистэктомия ( «от шейки» и «от дна» ), лапароскопическая холецистэктомия, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Операция 25.03.1999г. Холецистэктомия, ревизия ЖВП на опера ционном столе, ревизия брюшной полости. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Описание операции : Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости, желчный пухырь увеличен, стенки утолщены, пальпаторно конкрементов не определяется, другой патологии не выявлено. Выполнена холецистэктомия от шейки, резекция a. Cystica, контроль гемостаза, резекция ductus cysticus, ушивание ложа желчного пузыря «Z» - образным швом. При ревизии холедоха абнаружен пальпаторно конкремент в дистальном отделе холедоха. Поперечная холедохотомия. Удаление конкрементов, наложение ХДА, дренирование холедоха по Пиковскому, контроль гемостаза и инородных тел в брюшной полости, послойное ушивание раны, асептическая повязка. Показания к операции
^ Метод обезболивания эндотрахеальный наркоз (тяжесть обезболивания тяжести заболевания соответствует). Прогноз В отношении жизни благоприятный. В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности. ДНЕВНИК
^
ЭПИКРИЗ Больной Куранов Александр Сергеевич, 71 год, проживающий по адресу: г. Минск, пр. Рокоссовского, 18-180, 10 марта 1999 г. поступил в отделение плановой хирургии с диагнозом : Хронический калькулёзный холецистит в стадии ремиссии. Больной предъявлял жалобы на: тупые, ноющие, боли, преимущественно в утренние часы, в правом подреберье. Были проведены исследования : 1. Биохимический анализ крови (4.03.99 г.)Общий белок 88 г/л, Калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, Хлор - 98 ммоль/л, Глюкоза - 4,5 ммоль/л, Мочевина - 6,3 ммоль/л, Мочевая кислота - 0,33 ммоль/л, АсАТ 0,37 ммоль/л, АлАТ 0,25 ммоль/л, Билирубин общий 29,0 мкмоль/л, Альбумины – 40%, 2-альбумины 12% Тимоловая проба 1,3, Формоловая проба 0,2 2. КОАГУЛОГРАММА (11.03.99 г.), Концентрация фибриногена 2,66 ммоль/л, Протромбиновый индекс 0,95, Активированное парциальное тромбопластиновое время 40,3 с, фибриноген Б 2+ 3. ЭГДС (12.03.99 Г.)пищевод свободно проходим, в желудке умеренное содержимое мутного содержимого с примесью желчи, рельеф, складки обычные, слизистая очагово гипертрофирована, пёстрая, очагово, ярко гиперимированна. Пилорус округлыыыый, ярко гиперимирован, смыкается, луковица 12-ти перстной кишки воздухом расправляется, слизистая умеренно гиперимирована, постбульбарный отдел без особенностей.Заключение : Хронический очаговый гипотрофический гастрит, булбит, дуоденально-гастральный рефлюкс. 4. ^ – умеренно увеличена, контуры ровные, эхоструктура диффузно усиленна, очаговых образований нет.Желчный пузырь – размеры – 131х40 мм. Значительно увеличена стенка, умеренное утолщение до 3-х см. Камни до 1.5 см. и более мелкие в небольшом количестве.Диаметр желчных протоков в норме.Поджелудочная железа – контуры ровные, размеры в норме, эхоструктура усилена, Вирсунгов проток не увеличен. Надпочечники – норма. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – Диффузные изменения и умеренное увеличение печени, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, хронический двусторонний пиелонефрит с гидронефротической трансформацией лавой почки. 5 .Общий анализ крови 17.03.99 г. Hb -133 г/л, Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 6,1 х 109/л, Палочки - 4%, егменты - 68%, Эозинофилы - 2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты - 6%, СОЭ - 17 мм/ч 6. Общий анализ мочи (17.03.99 г.), Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, Удельный вес – 1012, Белок – нет, Реакция кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эритроциты – нет Сопутствующие заболевания : ИБС, Стенокардия ФК 2, (ишемическая), атеросклеротический кардиосклероз, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса, Атрио-Вентрикулярная блокада 1-й степени, атеросклероз аорты, симптоматическая артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, хронический двусторонний пиелонефрит с гидронефротической трансформацией левой почки. Хронический очаговый гипотрофический гастрит, бульбит, дуоденально-гастральный рефлюкс. Проведенное лечение : холецистэктомия от шейки, холедохотомия. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с. 2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Кафедра хирургических болезней Рецензенты: зав каф неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,... |
|
1-я кафедра хирургических болезней |
|
Кафедра хирургических болезней |
|
Кафедра хирургических болезней детского возраста |
|
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов |
|
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов |
|
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов |
|
Всероссийская конференция по эндокринной хирургии Кафедра хирургических болезней №1 |
|
Программа обучения в клинической интернатуре по специальности “хирургия” Кафедра хирургических болезней фпк и ппс с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии |
|
Кафедра хирургических болезней №1 Экзаменационные вопросы по хирургическим болезням для проведения |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям