Диагностики, лечения и медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением
|
|
Скачать 258.12 Kb.
|
|
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2009 № 532 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики, лечения и медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь. Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь. Ожирение – избыточное отложение жира в организме, как самостоятельное заболевание или синдром, развивающийся при различных видах патологии. Патоморфологической основой ожирения является избыток жировой ткани в организме у мужчин более 20%, у женщин более 25% от фактической массы тела. Результаты эпидемиологических исследований выявили четкую связь между увеличением распространенности ожирения и ростом заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (далее – СД 2 типа), сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, определенными формами рака. Вероятность развития этих тяжелых заболеваний возрастает по мере нарастания массы тела и отложения жира в абдоминально-висцеральной области. В основе современной концепции терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания и склонности его к рецидивированию, а значит необходимости постоянного пожизненного лечения и последовательного наблюдения за пациентами. 1. Различают понятие относительного риска развития заболеваний ассоциированных с ожирением - это отношение заболеваемости у лиц с ожирением к заболеваемости у лиц без ожирения. 1.1. Очень высокий риск (относительный риск более 3 раз): сахарный диабет; артериальная гипертензия; дислипидемия; апноэ во сне; инсулинорезистентность; заболевания желчного пузыря. 1.2. Высокий риск (относительный риск от 2 до 3 раз): ишемическая болезнь сердца; инсульт; тромбоэмболии; остеоартрозы; подагра; гиперурикемия. 1.3. Умеренный риск (относительный риск от 1 до 2 раз): правожелудочковая недостаточность («легочное сердце»); злокачественные новообразования: эндометрия, молочной железы у женщин в постменопаузе, толстого кишечника и предстательной железы; синдром поликистозных яичников; бесплодие; боли в пояснице. ГЛАВА 2 ^ 2. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра): локализованное отложение жира (Е65); ожирение (Е66); ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е66.0); ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е66.1); дисфункция гипоталамуса (Е23.3); крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е66.2); другие формы ожирения (Е66.8); ожирение неуточненное (Е66.9); другие болезни гипофиза (Е23.6); синдром Иценко-Кушинга (E24); гипофункция яичек (E29.0); общие симптомы и признаки (R50-R69); симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости (R63); полифагия (R63.2); аномальная прибавка массы тела (R 63.5); поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59); расстройство приема пищи (F50); нервная булимия (F50.2); атипичная нервная булимия (F50.3); переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4); ^ 3. Клиническая классификация ожирения: 3.1. Первичное ожирение: алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное); гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное); андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное); с отдельными компонентами метаболического синдрома; с развернутой симптоматикой метаболического синдрома; с выраженными нарушениями пищевого поведения; синдром ночной еды; сезонные аффективные колебания; с гиперфагической реакцией на стресс; с синдромом Пиквика; с вторичным поликистозом яичников; с синдромом апноэ во сне; при пубертатно-юношеском диспитуитаризме. 3.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: С установленным генетическим дефектом: в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением; генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха): опухоли головного мозга, других церебральных структур; диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания; гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»; на фоне психических заболеваний. Эндокринное: гипотироидное; гипоовариальное; при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы; при заболеваниях надпочечников. 4. Классификация ожирения по индексу массы тела. Расчет индекса массы тела (далее-ИМТ) используется как стандартное измерение, которое показывает корреляцию массы тела с заболеваемостью и смертностью. ИМТ вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на длину тела, возведенную в квадрат (в метрах2) согласно таблице 1. Таблица 1 ^
Примечание. ИМТ не является достоверным критерием оценки степени ожирения у: лиц моложе 20 лет (или с незаконченным периодом роста), (в этом случае степень ожирения оценивается по номограмме); лиц старше 65 лет; атлетов с очень развитой мускулатурой; беременных женщин. 5. Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани: абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение; ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение; смешанное ожирение. Для определения типа отложения жировой ткани используют отношение окружности талии к окружности бедра (далее-ОТ/ОБ) и (или) величину окружности талии (далее-ОТ). Эти величины являются показателями относительного количества висцерального и абдоминального жира. 6. Методика измерения отношения ОТ/ОБ. Сантиметровой лентой измерить ОТ посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью, ОБ в самом широком месте. Разделить значение ОТ на значение ОБ. Идеальным считается отношение ОТ/ОБ менее 0,72. Риск для здоровья повышается при значении отношения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин согласно таблице 2. Таблица 2 Риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от объема талии
Примечание: Увеличение ОТ является признаком повышенного риска развития вышеперечисленных заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ. 7. Критерии диагностики метаболического синдрома согласно таблице 3. Таблица 3 Критерии диагностики метаболического синдрома
Примечание. ИМТ более 30 кг/м2 изначально предполагает наличие центрального ожирения и в этом случае объем талии определять не обязательно. ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ ^ длительность ожирения; семейная предрасположенность к развитию ожирения; характеристика прибавки массы тела с 18-летнего возраста; минимальная и максимальная масса тела после 18 лет; динамика массы тела в течение предшествующего года; предшествующие попытки снижения массы тела; уровень физической активности; условия работы пациента; стрессы; вредные привычки; фармакологическая терапия (транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, гестагены); сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта; предрасположенность к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению; нарушения менструального цикла у женщин фертильного возраста, бесплодие; рождения детей менее 2500 грамм и более 4000 грамм; выявление психогенных нарушений (нервная булимия, синдром ночной еды, сезонные аффективные расстройства, депрессия); наличие акантозис нигриканс (черные гиперпигментированные участки кожи в области шейных складок, на локтях, в местах трения); определение антропометрических параметров (масса тела, длина тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) – 1 раз в 3 месяца; измерение артериального давления (далее-АД) - при каждом визите к врачу, но не реже 2 раз в год в случае нормальных значений. Мониторинг в домашних условиях, при установлении диагноза артериальной гипертензии лечение и мониторинг согласно клиническим протоколам; 7.2. Лабораторные и инструментальные исследования: определение концентрации глюкозы в плазме - 1 раз год; биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, триглицеридов - 1 раз в год; электрокардиография (далее-ЭКГ) 1 раз в год. 7.3. Дополнительный объем обследования: пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами глюкозы (рекомендован для пациентов с гипергликемией в анамнезе или имеющих отягощенный семейный анамнез или нарушенную гликемию натощак, наличие акантозис нигриканс); биохимическое исследование крови: определение концентрации общего билирубина, мочевины, аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ), креатинина, липопротеидов низкой плотности (далее-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее-ЛПВП); ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) яичников или органов малого таза (рекомендовано при наличии признаков синдрома поликистозныя яичников и/или инсулинорезстентности у женщин фертильного возраста, нарушения становления менструальной функции); УЗИ внутренних органов (рекомендовано при наличии признаков заболевания желчного пузыря и печени); консультация врача-психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией); гормональные исследования: определение концентрации иммуннореактивного инсулина (далее-ИРИ), С-пептида, кортизола, тиреотропного гормона (далее-ТТГ), свободного тироксина (далее-Т4св.), фолликулостимулирующего гормона (далее-ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее-ЛГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина (рекомендовано при наличии признаков гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма, инсулиномы, лептин - при дебюте ожирения в детском возрасте); УЗИ надпочечников (рекомендовано при наличии признаков гиперкортицизма); кариотип (рекомендован при наличии признаков генетических синдромов); УЗИ молочных желез (рекомендовано для раннего выявления рака молочной железы у женщин и для дифференциальной диагностики гинекомастии); компьютерная томография (далее-КТ), магнитно-ядерная резонансная томография (далее-МРТ) головного мозга (по показаниям с контрастированием), при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм; КТ/МРТ надпочечников (рекомендовано при наличии подозрения на опухоль, признаков гиперкортицизма). ГЛАВА 4 ^ 8. Противопоказания для проведения лечения ожирения. 8.1. Временные противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность, лактация, компенсированные психические заболевания, некомпенсированные соматические заболевания. 8.2. Возможные противопоказания: желчекаменная болезнь, панкреатит, остеопороз. В этих случаях пациенты должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения. адекватный контроль Для оценки готовности пациента к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить: причины, побудившие пациента начать лечение; предшествующий опыт по снижению массы тела; понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения и его отрицательного влияния на здоровье; принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения; готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни; согласие с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела; отсутствие физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения. 9. Цели лечения: снижение массы тела; предотвращение увеличения массы тела; поддержание достигнутой массы тела; сопутствующих ожирению нарушений; улучшение качества и продолжительности жизни пациентов. 10. Количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ) за 3 месяца с момента начала лечения: менее 5% от исходной массы тела – недостаточный эффект; 5-10% - удовлетворительный; более 10% - хороший. 11. Причины неэффективности лечения. Потеря веса у пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет «тощей» массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие, уменьшается потребность пациента в энергии (калориях). Если же калорийность пищи остается прежней, происходит обратный набор массы тела. 12. Этапы лечения: 1-й этап – индивидуальное изменение массы тела; 2-й этап – удержание достигнутых результатов; 3-й этап – в период стабилизации решается вопрос о необходимости дальнейшего снижения массы тела. В течение 2 лет допускается увеличение массы тела не более чем на 3 кг. 13. Выбор тактики лечения зависит от: длительности ожирения; степени ожирения и его типа; наличия факторов риска и/или ассоциированных заболеваний; предшествующего опыта лечения; мотивированности пациента; образа жизни и пищевых привычек пациента; физической активности пациента. 14. Диетотерапия. Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела, и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Изменение характера питания и пищевых привычек должно быть постепенным, длительным, а не временным ограничением употребления определенных продуктов. Рекомендуется ведение пищевого дневника пациентом, в который он записывает все, что съедает и выпивает согласно таблице 4. Таблица 4 Дневник питания
Анализ дневника поможет: проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи; сформировать осознанное отношение к питанию; выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела; определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию; правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион. Индивидуальная суточная калорийность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, массы тела и уровня физической активности согласно таблице 5. Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6-9 месяцев. Таблица 5 Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты (формула ВОЗ)
Питание должно быть регулярным, дробным. Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток должна распределяться таким образом: на завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%. Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. На их долю должно приходиться 55-60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3-4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2-3 раз в день. Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г. на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма. Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять не более 25-30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8-10% от общего количества жира. 15. Физическая активность: облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением; способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира; улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки; помогает длительно поддерживать достигнутый результат. Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки. Физическая нагрузка состоит из 3-х этапов: 1-ый этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов – от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см) скорость (4 км/ч.); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное. Интенсивность нагрузки: начальная – 60-70 шагов в минуту; для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту; для снижения веса – 100-110 шагов в минуту; для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту. 2-ой этап в расширении физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления. 3-ий этап физической нагрузки - гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшения мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок. При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять: из положения лежа – 2 месяца; из положения сидя – 2 месяца; из положения стоя – 2 месяца. Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения. Включить гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз. При выполнении программ физической нагрузки необходимо вести дневник согласно таблице 6. Таблица 6 Дневник самоконтроля при выполнении физических занятий (независимо от степени ожирения).
Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели. Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно. 16. Рекомендуемая система физической активности: лечебная ходьба – 3 раза в неделю; плавание – 2 раза в неделю; физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой или плаванием – 5 раз в неделю; отдых – один день в неделю. 16.1. Pекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9. Первая неделя - 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на 500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию в четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров один раз в день. При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие должно длиться 10 минут, второе – 15 минут, третье – 20 минут, далее прибавлять по 5 минут на каждое занятие. Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут на занятие. Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом, можно делать один или два дня отдыха в неделю. Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры. 16.2. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 (что соответствует I степени ожирения). Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе. Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу. Второй уровень физической нагрузки – плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на 3-5 минут до 30 минут к восьмому занятию. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню– гимнастическим упражнениям. 16.3. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9 (что соответствует II степени ожирения). Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев. Второй уровень физических занятий – плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – физическим упражнениям. 16.4. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40 (что соответствует морбидному ожирению). Занятия начинаются с лечебной ходьбы. Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за пять минут 3 раза в день. С седьмой неделе – 600 шагов в день без учета времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу (36 недель). Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до 55 минут. После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание. Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. К 14 занятию – время плавания 20 минут. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев. После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – гимнастическим упражнениям. 17. Фармакотерапия. 17.1 Показание к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 26 – наличие абдоминального ожирения и акантозис нигриканс. 17.2 Показания к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 27 и наличии абдоминального ожирения: снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения; наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям; наличие факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия). 17.3. Показания к фармакотерапии у пациентов с ИМТ более 30: снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения; длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию; наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям; наличие факторов риска и /или сопутствующих заболеваний. Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний: дислипидемии, гиперинсулинемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии должно проводиться согласно соответствующим клиническим протоколам. 18. Рекомендуемые лекарственные средства. Метформина гидрохлорид назначается при окружности талии у женщин выше 88 см и у мужчин выше 102 см, начальная доза – по 500 мг вечером (после еды), 1 раз в день. Через 3 дня при отсутствии металлического вкуса во рту, метеоризма дозу повышают до 1000 мг в день (по 500 мг – 2 раза в день). Еще через 3 дня дозу повышают до 1500 мг в день (по 500 мг – 3 раза в день). Максимальная суточная доза до 2,5 г. Сибутрамин назначается при алиментарном ожирении с ИМТ от 30 кг/м² и более или при ИМТ от 27 кг/м² и более у пациентов, имеющих обусловленные избыточной массой тела факторы риска (сахарный диабет 2 типа, дислипопротеинемия). Длительность лечения - 1 год. Принимается внутрь, по 10 мг утром, не разжевывая и запивая 200 мл воды. При неэффективности (снижение массы тела менее, чем на 2 кг в месяц) дозу увеличивают до 15 мг в сутки. У пациентов, слабо реагирующих на прием 15 мг (снижение массы тела менее 2 кг за 4 недели), дальнейшее лечение следует прекратить. У пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию (не удается достигнуть 5% уровня снижения массы тела от первоначальной) курс лечения - не более 3 месяцев. Лечение не следует продолжать, если после достигнутого снижения массы тела при дальнейшей терапии пациент вновь набирает 3 кг и более. Орлистат назначается, если диетические мероприятия привели к снижению массы тела не менее чем на 2.5 кг за 4 нед. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день вместе с едой или в течение 1 часа после приема пищи. Если пища не содержит жиров, прием препарата можно пропустить. Лечение продолжается, если в течение 3 месяцев масса тела снижается более чем на 5% или в течении 6 месяцев более чем на 10%. Курс лечения – обычно около 1 года, но не должен превышать 2-х лет. 19. Показания к консультации врачей-специалистов: консультация врача-невролога рекомендована пациентам после перенесенных черепно-мозговых травм, нейроэндокринных заболеваний; консультация врача-офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм; консультация врача-акушера – гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников; консультация врача-хирурга назначается для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме); консультация врача-нейрохирурга при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм; консультация врача-генетика при наличии признаков генетических синдромов. 20. Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение: морбидное ожирение (ИМТ более 40); сочетание ожирения с сахарным диабетом. 21. Показания к хирургическому лечению: морбидное ожирение (ИМТ более 40); ожирение с ИМТ (35 и более) при наличии осложнений. ГЛАВА 5 ^ 21. Основу медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением составляют: обучение пациентов; здоровое питание; физическая активность; преодоление стрессовых ситуаций. Здоровое питание предусматривает: ограничение потребления высококалорийных продуктов, алкогольных напитков; уменьшение наполовину от привычного потребление продуктов средней калорийности (продукты и блюда богатые крахмалом и клетчаткой, белками); увеличение потребления низкокалорийных продуктов (все виды зелени и овощи (кроме картофеля и бобовых), фрукты (кроме винограда и бананов) и ягоды). Эти принципы отражены в «пищевой пирамиде»: в основании указанной «пищевой пирамиды» лежит употребление до 6 раз в сутки продуктов, содержащих медленные углеводы (крахмалы); на втором уровне - употребление овощей и фруктов. Овощи употребляются до 3-5 раз в день; третий уровень «пищевой пирамиды» включает, в основном, продукты животного происхождения (мясо, молоко, рыба), которые рекомендовано употреблять 2-3 раза в день; вершина «пищевой пирамиды» - это высококалорийные продукты (жиры и легкоусвояемые углеводы). Их употребление допускается только в исключительных случаях. Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды: основание пирамиды - ежедневные пешие прогулки; следующий уровень - занятия, которые помогают улучшить физическую тренированность (3-5 раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений); вершина пирамиды - неактивный отдых (рекомендуется проводить за просмотром телепередач не более 30 минут в день). Преодоления стрессовых ситуаций: ежедневно рекомендуется здоровое питание, физическая активность, достаточный сон, наличие работы или хобби, отдых с семьей, позитивное общение с другими, смех, участие в социальной жизни. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям