«Полиморфизм генов фибриногена у больных с ищемическим инсультом» 14. 00. 13- нервные болезни
|
|
Скачать 400.89 Kb.
|
|
На правах рукописи СЕРДЮК ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА «Полиморфизм генов фибриногена у больных с ищемическим инсультом » 14.00.13- нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Доктор медицинских наук, профессор МАРТЫНОВ Михаил Юрьевич Научный консультант: Доктор биологических наук, профессор ФАВОРОВА Ольга Олеговна ^ Доктор медицинских наук, профессор РУМЯНЦЕВА Софья Алексеевна Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор ^ Московский областной научно- исследовательский клинический институт Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Защита диссертации состоится 24 ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Автореферат разослан 24 октября 2008 года Учёный секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент ГУБСКИЙ Л.В. ^ Введение Инсульт наряду с ишемической болезнью сердца и онкологическими заболеваниями является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001]. В подавляющем большинстве случаев мозговой инсульт – мультифакториальное заболевание, в развитии которого, наряду с другими факторами, несомненную роль играют изменения в системе гемостаза. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется изучению влияния генетической предрасположенности на систему гемостаза. К настоящему времени установлено влияние полиморфизма генов, белковые продукты которых регулируют систему гемостаза, на риск развития сосудистой патологии [Endler G, Mannhalter C., 2003, Voetsch B, Loscalzo J., 2004]. В развитии артериальных тромбозов большую роль играют фибриноген и агрегационная активность тромбоцитов. Одной из причин, приводящих к изменению уровня фибриногена в сыворотке крови, может быть полиморфизм генов FGA, FGB и FGG, которые кодируют соответственно α-, β- и γ- полипептидные цепи, формирующие молекулу зрелого фибриногена со структурой α2β2γ2. К настоящему времени описаны, по меньшей мере, 44 однонуклеотидных варианта в кластере этих генов на хромосоме 4 [Kathiresan S. и соавт., 2006], и установлены этнические различия в частоте аллелей и генотипов для некоторых из этих полиморфизмов [Парфенов М.Г., 2007, Cook DG. и соавт., 2001, Mannila MN. и соавт., 2004]. Синтез β-цепи фибриногена является скорость-лимитирующей стадией в процессе синтеза зрелого белка [Roy SN. и соавт., 1990], поэтому полиморфные участки в промоторной области гена FGB, изменяющие уровень продукции β-полипептида, оказывают влияние на уровень фибриногена в плазме крови [van ’t Hooft FM. и соавт., 1999]. В частности, носительство аллеля -455А полиморфного участка G-455A гена FGB определяет повышенный уровень фибриногена [Tybjaerg-Hansen A. и соавт., 1997]. В европейской популяции этот полиморфизм находится в полном равновесном сцеплении с полиморфизмом С-148Т, так что однонуклеотидный полиморфизм С-148T является "меткой" для однонуклеотидного полиморфизма G-455A [Blake GJ. и соавт., 2001]. У здоровых обследованных и у лиц с артериальной патологией генотип -455А/А ассоциирован с повышением уровня фибриногена по сравнению с носителями генотипа G/G [Cook DG., 2001]. Связь этих показателей с повышенной частотой артериальных сосудистых осложнений прослеживается в ряде других исследований [Scarabin PY и соавт., 2003, Rothwell PM и соавт., 2004]. Этот генотип также связан с повышенным риском развития ишемической болезни сердца [de Maat MP. и соавт., 1998] и лакунарных инсультов [Martiskainen M. и соавт., 2003]. Формирование тромбоцитарных агрегатов при артериальном тромбозе происходит с помощью специфического рецептора мембраны тромбоцитов - гликопротеина (GP) IIb/IIIа, который взаимодействует с фибриногеном [Peter K и соавт., 1998]. Описано несколько вариантов полиморфизма гена, кодирующего GP IIb/IIIa, которые определяют его представленность на мембране тромбоцита и обусловливают предрасположенность к артериальным тромбозам [Ridker PM и соавт., 1997, Wagner KR и соавт., 1998]. В то же время известно, что высокий уровень фибриногена сочетается с повышенной функциональной активностью тромбоцитов. Это обусловливает интерес к изучению влияния генов, регулирующих функцию фибриногена, на уровень функциональной активности тромбоцитов. ^ Изучить влияние полиморфизмов G-455A, С-249T и С-148Т в промоторной области гена FBG на уровень фибриногена и состояние функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом. ^ 1. Изучить и сравнить структуру сосудистых заболеваний и факторов риска у больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (группа сравнения). 2. Изучить и сопоставить уровень фибриногена и показатели функциональной активности тромбоцитов в исследуемых группах. 3. Изучить и сравнить распределение генотипов и частот встречаемости аллелей G-455A, С-249Т и С-148Т полиморфных участков гена β-фибриногена в исследуемых группах. 4. Изучить совместное влияние полиморфизма гена FGB в участках G-455A, С-249Т и С-148Т немодифицируемых и модифицируемых факторов риска на развитие цереброваскулярной патологии в исследуемых группах. 5. Оценить влияние G-455A, С-249Т и С-148Т и полиморфизмов гена β-фибриногена на уровень фибриногена и на показатели агрегационной активности тромбоцитов в исследуемых группах. ^ Впервые в Российской популяции проведено исследование генотипов и частот встречаемости аллелей -455G/A, -249С/Т и -148С/Т полиморфных участков гена FBG у больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью русской этнической принадлежности. Показано, что распределение частот аллелей и генотипов этих участков не отличается от других популяций европеоидов (по данным литературы), равно как наличие полного равновесия по сцепление однонуклеотидных полиморфизмов G-455A и С-148Т. Установлена связь между гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -455А полиморфного участка G-455A в промоторной области гена β-фибриногена, повышением уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, что позволяет рассматривать носительство аллеля -455А FGB как фактор, способствующий развитию инсульта вследствие повышения уровня фибриногена и активации тромбоцитов. Установлено взаимодополняющее влияние генотипа и таких факторов риска как возраст и курение на степень проявления другого фактора риска – на уровень фибриногена. У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -455А уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -455G этого не отмечается. У курящих различия в уровне фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями -455А аллеля и гомозиготными носителями аллеля -455G значимо больше, чем между аналогичными группами у некурящих. Установлена связь носительства в гомо- и гетерозиготном варианте Т-аллеля C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена с более легким течением инсульта, с более высоким уровнем фибриногена. ^ Полученные данные указывают на наличие генетически обусловленного повышения уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у гомозиготных и гетерозиготных носителей А-аллеля G-455A полиморфного участка промоторной области гена β-фибриногена, что позволяет рассматривать носительство аллеля -455А FGB как фактор, способствующий развитию ишемического инсульта. Это обусловливает актуальность дальнейшей разработки молекулярно-генетических методов превентивной диагностики: действительно, выявление лиц с повышенным индивидуальным риском развития инсульта позволит проводить профилактические мероприятия для предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения и назначать им индивидуально подобранное медикаментозное лечение. ^ 1. Ишемический инсульт по сравнению с хронической сосудистой мозговой недостаточностью достоверно чаще развивается при сочетании нескольких факторов риска, которые в различных комбинациях включают артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, нарушения ритма, курение и злоупотребление алкоголем, а также отягощенную наследственность по факторам риска развития инсульта. 2. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфных участков G-455A, С-249T и С-148Т гена FGB у русских не отличается от других популяций европеоидов (по данным литературы), равно как наличие полного равновесия по сцеплению однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т и G-455A. В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью наличие определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и активности тромбоцитарного звена гемостаза. 3. Гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -455А полиморфного участка G-455A промоторной области гена β-фибриногена ассоциируется с повышенным уровнем фибриногена в группе с ишемическим инсультом и в группе с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, а также с повышенной функциональной активностью тромбоцитов только в группе с ишемическим инсультом. 4. Сочетание А-аллеля G-455A полиморфизма гена -фибриногена, возраста и курения оказывает взаимодополняющее влияние на уровень фибриногена. У лиц с гомо- или гетерозиготным носительством аллеля -455А уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом. Различия в уровне фибриногена у курящих между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -455А и гомозиготными носителями аллеля -455G достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих. 5. Носительство Т-аллеля C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена в гомо- и гетерозиготном варианте сочетается с более легким течением инсульта, с более высоким уровнем фибриногена. ^ Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», 12 и 13 неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы. ^ Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 177 источников: 29 - отечественных и 142 - зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками. ^ Общая характеристика больных В исследование были включены 306 человек, проживающих в Москве (русской этнической принадлежности), обследованных на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета на базе 12-го и 13-го неврологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в 2004-2006 гг. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошло 203 больных (80 женщин и 123 мужчин, средний возраст - 64,2±10,8 лет), поступивших в клинику в связи с ишемическим инсультом (ИИ). Во всех случаях диагноз ИИ подтвержден данными КТ или МРТ головного мозга. В 127 (63%) наблюдениях диагностирован первый ИИ, в 76 (37%) – повторный. Согласно шкале J.M. Orgogozo и данным неврологического обследования у 51 (25,6 %) пациента был диагностирован тяжелый инсульт, у 75 (37 %) – инсульт средней степени тяжести и у 77 (37,4 %) пациентов отмечалось легкое течение инсульта. Во вторую группу - группу контроля, вошло 103 пациента (59 женщин, 44 мужчины, средний возраст - 64,1±10,6 лет) с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) (что соответствовало диагнозу дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии по клиническим критериям Е.В. Шмидта). Критерием включения в эту группу было отсутствие в анамнезе преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения, отсутствие при обследовании очаговой неврологической симптоматики. ^ 1. Клинические методы Клиническое обследование включало оценку неврологических симптомов с использованием шкалы J.M. Orgogozo, исследование соматического статуса, контроль АД, запись ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, общий и биохимический анализы крови, КТ и/или МРТ головного мозга. Анализировались продолжительность, тяжесть и последовательность развития сопутствующих соматических заболеваний и факторов риска. Изучался семейный анамнез, включавший оценку наличия нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, состояние артериального давления, наличие артериальной гипертензии, заболеваний сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма), сахарного диабета у больного и его ближайших родственников. ^ Исследование фибриногена и функциональной активности тромбоцитов проводилось через 3-5 дней после прекращения инфузионной терапии (на 10-14 дни заболевания). Уровень фибриногена определялся по методу Рутберга. Агрегационная активность тромбоцитов – по методу G. Born в модификации В.А. Люсова и Ю.Б. Белоусова. Изучались процент изменения оптической плотности плазмы под воздействием адреналина (А тр), размер агрегатов (D агр) и скорость агрегации тромбоцитов ( ). Взятие крови в количестве 5,0 мл (консервант – 0,5 мл цитрата натрия) осуществлялось из локтевой вены методом свободного вытекания, в 0900 – 1100 часов утра. Интервал между взятием крови и исследованием агрегации тромбоцитов составлял 30-60 минут. ^ Молекулярно-генетическое исследование проводилось на кафедре молекулярной биологии и биотехнологии Российского государственного медицинского университета. ДНК выделяли стандартным методом из лейкоцитов (10,0 мл крови с добавлением 1,0 мл ЭДТА) с применением экстракции смесью фенол/хлороформ. Генотипирование образцов ДНК по полиморфном участкам G-455A, С-249T и С-148Т промоторной области гена β-фибриногена проводили методом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов продукта ПЦР как описано у van ’t Hooft FM и соавт. (2001). ^ Статистическую обработку результатов выполняли с помощью компьютерных программ STATISTICA 6,0, SPSS 11,0 с использованием стандартных методов вариационной статистики. Обработка материала в случае нормального распределения количественного признака включала применение параметрических методов: t критерия Стьюдента, парного t теста и корреляционного анализа (метод Пирсона). Для качественных признаков – порядковых или номинальных признаков, применялись критерий Манна-Уитни и корреляционный метод Спирмена. Анализ дискретных величин проводили с помощью построения таблиц сопряженности признаков и расчетом χ2 с коррекцией по Йетсу или точного критерия Фишера. Для сопоставления трех и более групп по одному количественному или порядковому признаку применялся непараметрический метод Краскела-Уоллиса. Критерием значимости считалось достижение уровня р<0,05 и меньше. Результаты и обсуждение ^ Большинство, а именно 184 (90,6%) пациента c ишемическим инсультом (ИИ), поступили в стационар по скорой медицинской помощи, из них в первые сутки были госпитализированы 114 (62,2 %), на вторые сутки – 34 (18,7 %), на третьи сутки – 7 (3,6%) и 29 (15,5%) - поступили в более поздний период. Меньшая часть больных - 19 (9,4%) человек были направлены участковыми неврологами или терапевтами. Из числа больных, включенных в исследование, 127 (63%) пациентов перенесли ИИ впервые, 76 (37%) – повторно. Большая часть пациентов из группы сравнения, а именно 76 (74,6%) человек, были направлены в стационар врачами поликлиники в плановом порядке с диагнозом хронической сосудистой мозговой недостаточностью. По скорой медицинской помощи в стационар поступило –27 (25,4%) с диагнозом гипертонического криза. Никто из пациентов этой группы не имел преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, кроме того, у них не было выявлено «немых постинсультных кист» при проведении КТ и/или МРТ головного мозга. При проведении сравнительного анализа частот основных факторов риска цереброваскулярной патологии (таблица 1) было установлено, что у пациентов с ИИ чаще по сравнению с пациентами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) встречаются артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, в том числе мерцательная аритмия. У больных с ИИ также чаще выявлялись курящие и лица, регулярно употребляющие алкоголь (таблица 1). Кроме этого, в группе с ИИ отмечалась тенденция к более частой встречаемости инфаркта миокарда (р=0,10). При сравнении наследственной предрасположенности к инсультам на основании изучения анамнестических указаний на инсульт у родителей больных, достоверных отличий между группами не выявлено (р=0,96). Однако в семьях больных ИИ отмечалась тенденция к преобладанию факторов риска развития инсульта (таблица 1). ^
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой # - различия между группами, при р<0,12 В группе больных с ИИ было достоверно больше наблюдений с сочетанием нескольких (четыре и более) факторов риска (χ2=12,64, p=0,00038, СО=5,07, 95% ДИ=1,87-13,79), чем в группе с ХСМН. В группе же с ХСМН преобладали лица с одним и двумя факторами риска (χ2=14,37, p=0,0001, СО=6,04, 95% ДИ=2,13-17,95). Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают, что у большинства больных с ИИ развитие заболевания происходит на фоне сочетания нескольких факторов риска. ^ Уровень фибриногена (ФБ) плазмы крови изучен у 67 больных с ИИ (28 женщин, 39 мужчин) и 57 пациентов с ХСМН (36 женщин и 21 мужчины). Средние показатели ФБ в обеих группах превышали верхнюю границу нормы и составили 4,93±0,31 г/л у пациентов с ИИ и 4,71±0,36 г/л в группе с ХСМН. При проведении сравнительного анализа установлено, что в группе больных ИИ уровень ФБ был достоверно выше, чем в сопоставляемой группе (р=0,0012). Уровень ФБ в группе с ИИ и в группе с ХСМН был связан с наличием мерцательной аритмии, старшим возрастом и курением: в группе с ИИ - р<0,046, в группе с ХСМН - р<0,047. Проведенный корреляционный анализ также выявил прямую зависимость между содержанием ФБ, мерцательной аритмией, старшим возрастом и курением у больных в обеих группах. Проведение сравнительного анализа между уровнем ФБ у больных с различной степенью тяжести инсульта показало, что его уровень был достоверно выше у лиц с тяжелым течением инсульта по сравнению с легким и среднетяжелым течением (таблица 2). ^
Примечание: *- различия между тяжелым и легким + среднетяжелым течением ИИ при р=0,034 Таким образом, полученные результаты подтверждают факт повышения уровня ФБ у больных с ИИ, особенно в случаях его тяжелого течения, а также при наличии мерцательной аритмии, у лиц старшего возраста и у курильщиков [Giannopoulos S. и соавт. 2008, Elkind M.S. и соавт. 2006]. ^ Агрегация тромбоцитов исследована у 71 больного с ИИ (27 женщин и 44 мужчин) и у 57 пациентов с ХСМН (33 женщины и 24 мужчины). При исследовании % изменения оптической плотности и скорости агрегации тромбоцитов достоверных различий между группами не установлено. Однако в группе с ИИ по сравнению с наблюдениями с ХСМН отмечались более крупные тромбоцитарные агрегаты (р=0,013) (таблица 3). Функциональная активность тромбоцитов в обеих группах тесно коррелировала с уровнем ФБ (r>0,31, p<0,018). При парном сравнении более высокие показатели агрегации тромбоцитов соответствовали более высоким уровням ФБ. Кроме этого, функциональная активность тромбоцитов зависела от наличия артериальной гипертензии (АГ) и уровня систолического артериального давления (АД) (р<0,053). Парный сравнительный анализ функционального состояния тромбоцитов у пациентов с различными степенями тяжести инсульта показал, что % изменения оптической плотности, размеры тромбоцитарных агрегатов и скорость агрегации были достоверно выше у пациентов с тяжелым течением заболевания, чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением ИИ (р<0,01) (таблица 4). ^
Примечание: *- различия между группами достоверны (р=<0,05) ^
Примечание: * - различия между показателями функциональной активности тромбоцитов пациентов с тяже лым и легким + среднетяжелым течением ИИ при р<0,01 (А тр, D тр, α соответственно) Таким образом, полученные результаты демонстрируют повышение функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом, особенно при тяжелом его течении. Вероятнее всего, это может быть объяснено высоким фоновым уровнем ФБ в данной группе пациентов и его выраженным стимулирующим влиянием на функциональную активность тромбоцитов, что подтверждается наличием положительной корреляционной связи между показателями агрегационной активности тромбоцитов и уровнем ФБ в обеих группах пациентов. ^ G-455A и C-148T полиморфизм гена β-фибриногена был исследован у 200 больных с ИИ (77 женщин и 123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН. Сопоставление G-455A и C-148T полиморфизмов показало, что они находятся в полном равновесном сцеплении между собой. Эти результаты соответствуют данным исследования, проведенного в Америке Blake GJ. и соавт., 2001. При исследовании G-455A полиморфизма гена -фибриногена получены следующие результаты: у больных с ИИ частота встречаемости аллеля -455G составила 72,2%, аллеля -455А - 27,8%. В контрольной группе распределение частот этих же аллелей было 73,1% и 26,9% соответственно. У 51% больных с ИИ был установлен G/G генотип, у 42,5% - G/A генотип, у 6,5% - A/A генотип. В контрольной группе частота встречаемости G/G генотипа составила - 59,3%, G/A генотипа – 27,5%, A/A генотипа – 13,2%. Анализ сопряженности с помощью критерия χ2 показал, что в обеих обследованных группах преобладал гомозиготный G/G генотип (χ2=7,81, р=0,02). В целом распределение частот не отличалось от такового в других исследованиях, выполненных у европеоидов [Martiskainen M. и соавт., 2003]. Различий в распределении гомозиготных G/G, G/А и А/А генотипов, а также в частоте встречаемости G- и А-аллелей между группами пациентов обнаружено не было. Распределение генотипов и встречаемость -455G и -455А аллелей G-455A в группе с ИИ и в контрольной группе не зависели от возраста, пола, артериальной гипертензии, ИБС, наличия инфаркта миокарда в анамнезе, мерцательной аритмии, гиперхолестеринемии и отягощенного семейного анамнеза по инсульту. Носительство аллеля -455А было ассоциировано с большей вероятностью выявления сахарного диабета II типа у больных с ИИ. Так, среди пациентов с ИИ, страдающих сахарным диабетом II типа (СД), было достоверно больше носителей генотипов G/A+A/A по сравнению с больными ИИ без СД (64,7% и 45,5% соответственно, р=0,03). Одновременно у пациентов с ХСМН достоверных различий в распределении аллельных вариантов G-455A относительно наличия сахарного диабета II типа не было выявлено. В изученной нами литературе не встречено данных, указывающих на наличие ассоциации G-455A полиморфизма с СД у больных с ИИ. Однако, связь носительства аллеля -455А с сахарным диабетом II типа у больных с ИБС отмечается в ряде исследований [Carter A.M. и соавт., 1996; Snowden C. и соавт., 1992., Lam K.S. и соавт., 1999]. При анализе полиморфизма G-455A гена фибриногена в зависимости от тяжести течения инсульта в группе больных с ИИ, а также у больных с первым и повторным ИИ не было получено статистически значимых различий в частоте встречаемости генотипов, аллелей -455G и -455А. ^ При анализе всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что носительство аллеля -455А (гомо- и гетерозиготный варианты) сочеталось с повышением уровня ФБ (группа GA+АА - 5,11±0,62 и группа GG - 4,80±0,54, t=2,12, р=0,037). Тенденция (р<0,11) к повышенному уровню ФБ при наличии аллеля -455А отмечалась при раздельном анализе женщин и мужчин. Эти различия подтверждались проведением корреляционного анализа, при котором отмечена достоверная связь между повышенным уровнем ФБ и наличием -455А аллеля (r=0,19, р=0,027). При отдельном анализе больных с ИИ, также как и при анализе всех наблюдений подтверждено, что гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -455А сочеталось с достоверным повышением уровня ФБ по сравнению с гомозиготными носителями аллеля -455G (5,07±0,54 и 4,71±0,65, р=0,043). Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе с ХСМН (4,98±0,50 и 4,8±0,20, р=0,09) (таблица 5). Таблица 5. Уровень фибриногена и G-455A полиморфизм гена фибриногена
Примечание: *р=0,043 при сравнении с больными ИИ носителями G/G генотипа. ** р=0,09 при сравнении с больными ХСМН носителями G/G генотипа. Статистически значимых различий в уровне ФБ между обеими исследуемыми группами пациентов с различными генотипами G-455A не зарегистрировано. При разделении группы с ИИ относительно уровня ФБ установлено, что в подгруппе с уровнем ФБ выше 4,7 г/л было достоверно больше гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -455А (G/A и G/A+А/А генотипы) по сравнению с подгруппой больных, у которых уровень ФБ был ≤ 4,7 г/л (р=0,039). Тенденция к сочетанию повышенного уровня ФБ с гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -455А наблюдалась и в группе с ХСМН (р=0,11). При сравнении аллельных частот в группе с ИИ также отмечена тенденция к преобладанию аллеля -455А в группе с уровнем ФБ выше 4,7 г/л (р=0,08) (таблица 6). У курящих, так и у некурящих уровень ФБ при наличии -455А аллеля (гомо- и гетерозиготный варианты) был выше, чем у лиц, гомозиготных по аллелю -455G (для курящих: 5,21±0,82 и 4,78±0,40, для некурящих: 5,02±0,43 и 4,71±0,58, р<0,051). В тоже время, необходимо отметить, что различия в уровне ФБ у курящих с гомо- или гетерозиготным состоянием по аллелю -455А по сравнению с курящими, гомозиготными по аллелю -455G, были достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих (0,41±0,19 и 0,27±0,14, р=0,018), что свидетельствует о синергическом влиянии генотипа и одного из модифицируемых факторов риска развития инсульта на степень проявления другого модифицируемого фактора, в данном случае - взаимодополняющего эффекта аллеля -455А и курения на уровень ФБ. Возможность взаимодополняющего влияния генотипа и некоторых модифицируемых факторов риска у пациентов с мозговым инсультом отмечается в исследованиях Pezzini A. и соавт., 2004, Gao X. и соавт., 2006. ^
В обеих группах отмечалась положительная корреляция между уровнем ФБ и возрастом, т.е. уровень ФБ был выше в старших возрастных группах. При анализе влияния генотипа на взаимодействие возраста и уровня ФБ прямая корреляционная связь между этими показателями (r=0,33, p=0,019) установлена только у лиц с гомо- и гетерозиготным носительством -455А аллеля, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -455G этого не отмечено (r=0,06, p=0,61). В литературе [Fu Y., Nair KS., 1998] описан факт повышения уровня ФБ с возрастом. В настоящем исследовании наряду с этим показана возможность модифицирующего влияния генотипа на обусловленное возрастом изменение уровня ФБ. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о связи между повышением уровня ФБ и гомозиготным или гетерозиготным носительством А-аллеля G-455A полиморфного участка промоторной области гена β-фибриногена. Эта ассоциация более отчетливо прослеживается в группе с ИИ. Кроме этого, при анализе влияния курения и возраста установлено синергическое влияние этих факторов риска и А-аллеля G-455A полиморфного участка гена β-фибриногена на уровень ФБ, что свидетельствует о роли генотипа при проявлении модифицируемых факторов риска инсульта. ^ При исследовании функционального состояния тромбоцитов у всех гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -455А отмечено достоверное повышение % изменения оптической плотности и размеров агрегатов по сравнению с гомозиготными носителями аллеля -455G: А тр - 66,9±21,7 и 58,1±23,1, D агр - 7,7±1,7 и 6,9±2,0, соответственно, р<0,04. При анализе скорости агрегации выявлена тенденция к достоверным различиям между группами: в группе гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -455А – 60,9±20,6, в группе гомозиготных носителей -455G аллеля – 51,2±20,4, р=0,067. Эти различия подтверждались проведением корреляционного анализа, при котором отмечена достоверная связь между повышенной агрегацией, ее скоростью, размерами агрегатов и наличием аллеля -455А (r>0,14, р<0,044). При раздельном анализе больных с ИИ и с ХСМН показано, что выявленные выше различия отмечались только у больных с инсультом и отсутствовали у лиц с ХСМН. В группе с ИИ выявлено достоверно большее повышение % изменения оптической плотности и размеров агрегатов у носителей аллеля -455А (генотип G/A+A/A) по сравнению с носителями -455G аллеля (генотип G/G) (р=0,036). Кроме того, при анализе скорости агрегации отмечена тенденция к достоверным различиям: между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -455А и гомозиготными носителями аллеля -455G – 60,3±20,6 и 51,2±20,4 соответственно (р=0,067) (таблица 7). При анализе влияния сопутствующих факторов риска на состояние агрегационной активности тромбоцитов установлено, что функциональная активность тромбоцитов была связано с гомо- или гетерозиготным носительством по аллелю -455А независимо от сопутствующих факторов риска только в группе с ИИ (р=0,021). У лиц с ХСМН гомо- или гетерозиготное носительство по аллелю -455А не являлось маркером повышенной функциональной активности тромбоцитов. ^ гена β-фибриногена и функциональная активность тромбоцитов
Примечание: * - р=0,024 при сравнении с А тр больных ИИ носителей G/G генотипа. ** - р=0,047 при сравнении с D тр больных ИИ носителей G/G генотипа *** - р=0,067 при сравнении с α больных ИИ носителей G/G генотипа Таким образом, при изучении влиянии G-455A полиморфизма, в частности аллеля -455А в гомо- или гетерозиготном состоянии, на функциональную активность тромбоцитов отмечена прямая ассоциация функциональной активности тромбоцитов (повышение агрегации и размеров агрегатов) с носительством аллеля -455А в группе с ИИ. Такая связь, вероятнее всего, может быть обусловлена более высоким фоновым уровнем ФБ и его стимулирующим влиянием на функциональную активность тромбоцитов. Одновременно, в контрольной группе аналогичная ассоциация отсутствовала. В целом, можно предположить, что генетически обусловленное повышение уровня ФБ способствует более выраженным изменениям в системе гемостаза, в том числе в тромбоцитарном звене, и, как следствие, увеличению риска артериальных тромбозов. Это позволяет рассматривать аллель -455А как возможный генетический фактор, способствующий предрасположенности к развитию ИИ. ^ С-249Т полиморфизм гена β-фибриногена был изучен у 200 больных с ИИ (77 женщин и 123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН. При анализе полиморфизма С-249Т гена ФБ были получены следующие данные. У 122 (61%) больных с ИИ был установлен С/С генотип, у 66 (33%) – С/Т генотип и у 12 (6%) – гомозиготный Т/Т генотип. В группе контроля С/С генотип был определен у 57 (62,6%) пациентов, С/Т – у 27 (29,7%) и Т/Т – у 7 (7,7%). Частота встречаемости аллеля -249С в группе больных с ИИ составила 77,5 % (310 аллелей), аллеля -249Т – 22,5% (90 аллелей). У пациентов с ХСМН: 77,9% (141 аллель) и 22,1% (41 аллель) соответственно. В обеих группах соблюдалось равновесие Харди-Вайнберга (таблица 8). ^ β цепи-фибриногена у больных с ишемическим инсультом и ХСМН
При оценке распределения полиморфных вариантов С-249Т было выявлено, что в обеих исследуемых группах достоверно чаще встречался С/С вариант. Анализ сопряженности с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса не показал достоверных различий в распределении генотипов и частоты встречаемости аллелей -249С и -249Т между группами больных (χ2 =0,52; р=0,77) (таблица 8). На распределение генотипов и частоту встречаемости аллелей С и Т не влияли возраст, пол, артериальная гипертензия, ИБС, инфаркт миокарда а анамнезе, мерцательная аритмия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по инсульту, наличие инсульта в анамнезе. При парном сравнении было выявлено, что у больных с легким течением инсульта достоверно чаще выявлялся аллель -249Т по сравнению с пациентами с тяжелым течением (29,3% и 18,0%, р=0,043). Кроме того, среди лиц с легким течением инсульта обнаружена тенденция к более частой встречаемости гомозиготного Т/Т варианта С-249Т гена, чем у лиц с инсультом средней тяжести (2,7% и 10,7%, при р=0,054) (таблица 9). Таблица 9. Частота аллелей и полиморфных вариантов С-249Т гена β-фибриногена у больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести заболевания
Примечание: * - чаще, чем у пациентов с тяжелым течением, при р=0,043 ** - тенденция к более частой встречаемости по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением, при р=0,054 ^ При анализе всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что наличие аллеля -249С или аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии не влияло статистически значимо на уровень ФБ: С/С вариант - 4,87±0,48, Т/Т вариант – 4,92±0,27 и С/Т вариант - 5,01±0,56, р>0,22. Не было установлено связи между генотипом, полом, возрастом, курением и уровнем фибриногена. При сравнении группы с ИИ с группой с ХСМН выявлено, что наличие аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном (при объединении их в одну группу) состоянии сопровождалось более высоким уровнем ФБ у больных с инсультом: 5,07±0,61 и 4,91±0,36, соответственно (тенденция к достоверным различиям при р=0,14). В группе с ИИ у лиц с аллелем -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии уровень ФБ был выше, чем у лиц с аллелем -249С в гомозиготном состоянии: 5,07±0,61 и 4,87±0,60 (тенденция к достоверным различиям при р=0,12) (таблица 10). Кроме этого, средние различия в уровне ФБ при наличии аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии между больными с инсультом и наблюдениями с ХСМН составили 1,62±0,19, в то время как средние различия между этими же группами при наличии аллеля -249С в гомозиготном состоянии были 0,02±0,21 (р=0,0001). ^
Примечание: * - тенденция к повышению уровня ФБ у пациентов с ИИ носителей С/Т+Т/Т по сравнению с больными ИИ, носителями С/С генотипа при р=0,12. ^ При анализе показателей агрегационной активности тромбоцитов у всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии сочеталось с достоверно более низкой агрегацией по сравнению с аллелем -249С в гомо- или гетерозиготном состоянии: % изменения оптической плотности при Т/Т варианте - 46,2±28,6, при С/Т+С/С варианте – 62,8±21,4, р>0,015, однако эти особенности агрегации были исключительно обусловлены низкой агрегацией у больных с ИИ, гомозиготных носителей аллеля -249Т (всего 6 наблюдений, таблица 11). Так, при проведении аналогичного сравнительного анализа у всех обследованных пациентов, после объединении гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -249Т в одну группу в связи с малым количеством пациентов с Т/Т вариантом (всего 12 наблюдений), данные различия не выявлялись. У курящих наблюдалось уменьшение % изменения оптической плотности агрегации от гомозиготных носителей С-аллеля к гетерозиготным и гомозиготным носителям аллеля -249Т: С/С вариант – 67,6±17,5, С/Т вариант – 55,7±22,9, Т/Т вариант – 43,5±22,0 (р=0,017). Аналогичные особенности наблюдались при анализе скорости агрегации: С/С вариант – 58,2±19,7, С/Т вариант – 53,6±19,6, Т/Т вариант – 41,7±14,4 (р=0,042). При анализе показателей агрегации тромбоцитов в группе с ИИ установлено значимое снижение % изменения оптической плотности под воздействием индуктора у больных ИИ, гомозиготных носителей аллеля -249Т (Т/Т генотип, 6 наблюдений), по сравнению с пациентами с ИИ, гомо- и гетерозиготными носителями -249С аллеля (С/С и С/Т генотипы) (р=0,005; р=0,009 соответственно). Аналогичные данные были получены при сравнении скорости агрегации у больных ИИ, носителей -249С и -249Т аллелей. Так, скорость агрегации была ниже при наличии Т/Т - аллельного варианта, чем при наличии С/С генотипа (р=0,048). Однако, также как у всех обследованных пациентов, при сравнении показателей функциональной активности тромбоцитов в группе с ИИ, после объединения носителей аллеля -249Т в одну группу (в связи с малым количеством наблюдений с Т/Т вариантом - 6 наблюдений), данные различия не выявлялись. В группе с ХСМН этих различий также не выявлено (таблица 11). ^
Примечание: * - р=0,005 при сравнении с А тр больных ИИ носителей С/Т и С/С генотипа. **- р=0,048 при сравнении с <�α пациентов с ИИ носителей С/С генотипа Таким образом, при анализе C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена выявлено отсутствие различий в распределении полиморфных вариантов и частоты аллельных вариантов среди пациентов с ИИ и в группе с ХСМН. Аллель -249Т встречается чаще у больных с более легким течением инсульта. Уровень фибриногена в группе с ИИ у носителей аллеля -249Т в гомо- и гетерозиготном состоянии был выше при сравнении с аналогичными наблюдениями в группе с ХСМН, а также при сравнении с больными с ИИ, носителями аллеля -249С в гомозиготном состоянии. Наличие гомо- или гетерозиготного варианта аллеля -249Т сочеталось с достоверно большими различиями в средних уровнях ФБ между группами с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью, чем наличие аллеля -249С в гомозиготном состоянии. Наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии в группе с инсультом ассоциируется с понижением функциональной активности тромбоцитов. В то же время, учитывая малое число наблюдений с гомозиготным вариантом аллеля -249Т полученные результаты по исследованию С-249Т полиморфизма требуют дальнейших исследований по уточнению роли -249Т аллеля, в том числе в сочетании с носительством других аллелей, в реализации влияния на уровень ФБ и агрегацию тромбоцитов. ВЫВОДЫ 1. Комплексное клинико-генеалогическое обследование показывает, что у больных с ишемическим инсультом по сравнению с лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью достоверно чаще отмечается сочетание нескольких факторов риска, включающих в различных комбинациях артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, нарушения ритма, курение и злоупотребление алкоголем, а также отягощенную наследственность по факторам риска развития инсульта. 2. Анализ функционального состояния тромбоцитов и уровня фибриногена у лиц с острой и хронической цереброваскулярной патологией показывает активацию этих звеньев гемостаза, которая более выражена у больных с ишемическим инсультом по сравнению с лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. В группе больных с ишемическим инсультом изменения тромбоцитарного звена и уровня фибриногена особенно выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. В обеих группах активность тромбоцитарного звена гемостаза и уровня фибриногена положительно связаны с курением и старшим возрастом. 3. Молекулярно-генетический анализ однонуклеотидных полиморфизмов G-455A, С-249Т и С-148Т показывает отсутствие различий в распределении генотипов и частот аллелей между больными с ишемическим инсультом и лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Распределение этих же генотипов, включая полное равновесное сцепление однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т и G-455A между собой, и частот их аллелей не отличается от распределения этих полиморфизмов в европейской популяции (по данным литературы). В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью наличие определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и активности тромбоцитарного звена гемостаза. 4. Анализ G-455A полиморфного участка промоторной области гена β-фибриногена показал связь между гомозиготным и гетерозиготным носительством аллеля -455А и повышенным уровнем фибриногена, которое отмечалось в группе с ишемическим инсультом и в группе с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Анализ этого же полиморфного участка выявил наличие связи между гомозиготным и гетерозиготным носительством –аллеля -455А и повышением функциональной активности тромбоцитов (агрегации тромбоцитов и размера тромбоцитарных агрегатов) по сравнению с гомозиготными носителями аллеля -455G только в группе с ишемическим инсультом. Это позволяет рассматривать аллель -455А, как возможный генетический фактор, способствующий предрасположенности к развитию ишемическому инсульту вследствие повышения уровня фибриногена и активации тромбоцитарного звена гемостаза. 5. Установлено взаимодополняющее влияние генотипа G-455A полиморфизма гена -фибриногена и определенных факторов риска, в настоящем случае - возраста и курения на уровень другого фактора риска – фибриногена. У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -455A уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -455G этого не отмечается. При анализе уровня фибриногена у курящих и некурящих пациентов установлено, что у курящих различия в уровне фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -455А и гомозиготными носителями аллеля -455G достоверно больше, чем у некурящих. 6. При изучении C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена установлена связь носительства аллеля -249Т с более легким течением инсульта. Также отмечено, что носительство -249Т аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии сочетается с более высоким уровнем фибриногена, чем носительство аллеля -249С в гомозиготном состоянии, и с большими различиями в средних уровнях фибриногена между группой с ишемическим инсультом и группой с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии ассоциируется с низкой агрегацией, меньшей ее скоростью и размерами тромбоцитарных агрегатов, особенно у больных с ишемическим инсультом. Однако, учитывая малое число наблюдений с гомозиготным вариантом аллеля -249Т, полученные результаты требуют дальнейших исследований по уточнению роли этого аллеля, в том числе в сочетании с другими аллелями, в реализации влияния на уровень фибриногена и агрегацию тромбоцитов. ^ 1. Пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска развития ишемического инсульта, необходим тщательный контроль за ними, включая исследование фибриногена и тромбоцитарного звена гемостаза, и индивидуально обоснованная их коррекция. 2. У пациентов с сосудистыми факторами риска рекомендуется включать в протокол медицинского обследования генотипирование по участкам G-455A полиморфного маркера гена β-фибриногена с целью выявления лиц с особо высоким индивидуальным риском развития ишемического инсульта. 3. Внедрение молекулярно-генетических методов в клиническую практику открывает новые возможности разработки методов превентивной диагностики для выявления лиц с повышенным индивидуальным риском развития инсульта и проведения индивидуально обоснованной профилактики. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям