Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе 14. 00. 13 нервные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 368.6 Kb.
|
|
На правах рукописи СИДОРОВ Андрей Михайлович ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В МЕГАПОЛИСЕ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, профессор ^ Член-корреспондент РАМН, профессор Наталья Валентиновна Полунина Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук Павел Рудольфович Камчатнов Профессор, доктор медицинских наук Вера Михайловна Алексеева ^ ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «23» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1 Автореферат разослан “22” октября 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета профессор Губский Л.В. ^ Актуальность проблемы Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007; Касте М., 2003). Концепция «Время – мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение. Одним из ключевых факторов, от которого зависит эффективность проводимого лечения, является своевременное поступление пациента и раннее начало реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1997). Как показал ряд исследований, проведение образовательных программ с выездным персоналом скорой медицинской помощи (СМП) является важным фактором повышения качества диагностики острых нарушений мозгового кровообращения, а также уменьшения времени всех задержек на догоспитальном этапе [Takagi H, Shapiro K et al, 2001]. Особое место имеет оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в рамках крупнейшего по численности населения субъекта Российской федерации – города Москвы, площадь которой составляет более 1000 кв.км., а численность жителей приближается к 15-ти миллионам человек. В настоящее время Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (ССиНМП) является одним из крупнейших медицинских учреждений не только Москвы, но и России. Таким образом, приобретает актуальность анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в Москве, а также разработка и внедрение в практику новых подходов к ведению пациентов с инсультом на догоспитальном этапе. ^ Оптимизация тактики ведения больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе в г. Москве. Задачи исследования
^
^
^ Основные результаты исследования внедрены в работу Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова и ГКБ №31 г. Москвы. ^
^ Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (протокол №14 от 25 мая 2009 года). Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РГМУ, II Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» 17 сентября 2007 года, X международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» 2008, г. Судак. Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в отечественной центральной печати, рекомендованной ВАК. ^ Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, включает 19 таблиц, 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 383 источников, из них 125 – отечественных и 258 зарубежных. ^ Общая характеристика больных и методы исследования Для проведения настоящего исследования была разработана программа “Комплексного исследования качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в Москве” (схема 1), состоящая из 4-х разделов. Схема 1. Программа “Комплексного исследования качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в Москве”  ^ Структура обращений больных по поводу инсульта Больные с инсультом, обратившиеся за медицинской помощью на СМП     Анализ качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе ^ Разработанная программа позволила изучить и оценить качество оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в Москве в период с 2004 по 2008 г.г., изучить половозрастную структуру пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу нарушений мозгового кровообращения, выявить факторы, влияющие на обращаемость больных за помощью и на качество оказываемой медицинской помощи, разработать и внедрить в работу СМП новые подходы к ведению пациентов с инсультом на догоспитальном этапе путем разработки новых алгоритмов телефонного интервью, госпитализации больных с ОНМК в периоде терапевтического окна минуя приемное отделение. С целью непрерывного повышения квалификации персонала СМП в 2006 г. разработана программа и организовано непрерывное проведение школы – семинара «Школа инсульта» для выездного медицинского персонала СМП. Основной целью «Школы инсульта» является повышение эффективности диагностики и оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Объектом наблюдения была взята группа пациентов, обратившихся за медицинской помощью на станцию Скорой и Неотложной медицинской помощи (СиНМП) г.Москвы с 2004 по 2008 г.г.. Для реализации данной задачи был использован сплошной метод, объем исследования составил 257627 больных. В исследование включали пациентов, обратившихся за медицинской помощью на станцию СиНМП г. Москвы, которым после осмотра бригадой был поставлен диагноз: инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт, инфаркт мозга, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние. Сведения о пациентах с другими диагнозами были исключены из анализа материалов исследования. Всем больным при осмотре бригадой скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе проводилось исследование соматического и неврологического статусов по общепринятым методикам. В группу пациентов, госпитализированных в ГКБ№31 минуя приемное отделение с 2005 по 2008 г.г. вошли больные, госпитализированные в первые 3 часа от начала заболевания непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации, минуя приемное отделение. При госпитализации больных в ГКБ № 31, минуя приемное отделение, всем больным безотлагательно проводили компьютерную томографию головного мозга на томографе General Electric High Speed. Для объективизации степени неврологического дефицита у этих больных инсультом была использована балльная шкала инсульта NIH (H. Adams, J. Biller, 1989). Статистическая обработка: категориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна–Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции (метод Спирмена). Регрессионный анализ для оценки связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Значение вероятности <0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость изучаемых признаков. Анализ качества оказания МЕДИЦИНСКОЙ помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе В период с 2004 по 2008 г.г. за медицинской помощью на станцию СиНМП г. Москвы обратились 257627 больных, которым после осмотра бригадами СМП был поставлен диагноз «инсульт». Распределение по полу пациентов, обратившихся на станцию скорой медицинской помощи, приведено в таблице 1. Полученные данные свидетельствуют, что за период с 2004 г. по 2008 г. соотношение мужчин и женщин остается практически на одном и том же уровне. Среди обратившихся женщины составляют в среднем 57,9% (или 149040 человек), мужчины – 42,1% (или 108558). Обращает на себя внимание, что в целом за период с 2004 г. по 2008 г. произошло увеличение на 18,9% количества пациентов с инсультом, обратившихся за медицинской помощью. Средний возраст больных составил 68,8±13,9 лет. Выявлено достоверное увеличение среднего возраста больных с церебральным инсультом (с 67,4±0,9 лет в 2004 г. до 70,2±1,1 лет в 2008 г., р<0,05) в течение анализируемого периода. Таблица 1. Динамика численности и соотношения полов больных с инсультом, обслуженных бригадами СМП с 2004 по 2008 г.г.
Среди диагнозов, которые были поставлены бригадами СМП, на протяжении всех лет наиболее часто встречался диагноз «инсульт, неуточненный как инфаркт или кровоизлияние» (таблица 2). Таблица 2. Структура диагнозов, поставленных бригадами СМП больным с инсультом
Отмечена динамика достоверного роста установления диагноза «инсульт, неуточненный как инфаркт или кровоизлияние» с 78,2% (2004 г.) до 84,6% (2008 г.), р < 0,0001. При этом выявлено достоверное снижение диагнозов «внутримозговое кровоизлияние» в 1,6 раза и «инфаркт мозга» в 1,4 раза, р < 0,05. Для оценки эффективности работы бригады скорой медицинской в 2007 г. было принято решение отмечать в карте вызова бригад СМП время от начала заболевания до приезда бригады скорой медицинской помощи. Наиболее благоприятный результат наблюдается в случае вызова бригады скорой медицинской помощи не позже 4-х часов от начала заболевания. Отмечено, что в первый час от начала заболевания обращается 15,4% пациентов, в первые 4 часа – 19,8%, остальные больные с инсультом (63,8%) – позже 4-х часов от начала заболевания. Приведенные данные подчеркивают низкую медицинскую грамотность большинства пациентов (рис. 1). Рисунок 1. Количество вызовов СМП в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания  В тоже время введение данного пункта в карту вызова бригады скорой медицинской помощи привело к увеличению удельного веса пациентов, обращающихся в ранние сроки от начала заболевания (с 34,6% до 36,2%), и соответственно снижение доли больных, несвоевременно от начала проявлений инсульта обращающихся за медицинской помощью (с 65,4% до 63,8%). В целом, достоверно (р0,05) на 1,6% уменьшилось количество вызовов к пациентам с давностью заболевания 4 и более часа. Таким образом, фактически каждый третий вызов бригады СМП к больным с инсультом осуществляется в периоде 4-часового терапевтического окна. К одному из наиболее важных показателей, оказывающих позитивное влияние на качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, относится удельный вес пациентов с инсультом, госпитализированных в стационар, среди обратившихся за помощью на СНиМП. Особое внимание в оценке деятельности бригады станции скорой медицинской помощи уделялось результатам ее работы с больными с инсультом. С этой целью в картах вызова бригады станции скорой медицинской помощи предусматривались следующие варианты: «смерть при бригаде скорой помощи», «оставлен на месте» (причины не указывались), «отказ от госпитализации», «вызов специализированной бригады» и «перевозка в другой стационар». Динамика полученных результатов в течение анализируемого периода представлена в таблице 3. Таблица 3. Результаты вызовов бригад СМП к больным с инсультом в период с 2004 по 2008 г.г.
***Как видно из представленных в таблице 3 данных, с 2006 г., после начала образовательной программы для персонала СМП «Школа инсульта» отмечалось достоверное увеличение (р=0,0001) количества пациентов, госпитализированных в стационары (с 64,9% в 2004 г. до 68,3% в 2008 г., прирост в течение 5 лет составил 3,4%). Также выявлена положительная тенденция к уменьшению количества пациентов, оставленных бригадами СМП на месте (с 10,5% в 2004 г. до 6,9% в 2008 г., декремент составил 3,6%; р<0,01). Выявлена тенденция к уменьшению количества пациентов, отказавшихся от госпитализации (от 12,5% в 2004 г. до 11,7% в 2008 г.; р<0,05), однако в 2005 г. этот показатель был максимальным и составил 13,1%. Таким образом, при анализе результатов вызовов бригад СМП за рассматриваемый период, отмечалась тенденция к увеличению количества госпитализированных в стационары пациентов, а также уменьшение количества больных, оставленных на месте и отказавшихся от госпитализации. С целью выявления факторов, достоверно влияющих на показатель частоты госпитализации, был проведен факторный анализ, в результате которого были установлены основные факторы, оказывающие влияния на изучаемый показатель: тип бригады, оказывающий медицинскую помощь; пол и возраст пациента; время суток. Фельдшерские бригады реже госпитализировали пациентов по сравнению с линейными врачебными бригадами, а также оказывали меньшее количество лечебных мероприятий. Неврологические специализированные бригады госпитализировали пациентов чаще, по сравнению с линейными врачебными бригадами. Выявлено также влияние пола и возраста больных на частоту госпитализации – чаще госпитализировались пожилые женщины. Максимальное количество пациентов, госпитализированных в стационары, отмечалось в утренние и дневные часы – более 69% (от 6 до15 часов), в последующем данный показатель уменьшался и достигал минимума в промежутке от 0 до 3 часов утра (56,3%), максимальная разница по показателю госпитализации составила 14,8%. Динамика количества пациентов, оставленных на месте и отказавшихся от госпитализации, была обратной – с минимальными значениями в утренние и дневные часы и максимальными – в ночное и вечернее время. Таким образом, проведенный факторный анализ выявил связь определенных факторов с частотой госпитализации – одного из наиболее важных индикаторов качества оказания помощи на догоспитальном этапе. После установления диагноза «инсульт», бригада скорой помощи, оказывающая медицинскую помощь, в соответствии со стандартами обязана выполнить необходимый объем диагностических исследований, а также неотложных и лечебно-диагностических мероприятий. Таблица 4. Динамика частоты оказания неотложных мероприятий бригадами скорой помощи в период с 2004 г. по 2008 г.
Выявлено увеличение общего количества неотложных (на 0,6%, р<0,001) и лечебно-диагностических мероприятий (на 3,4%, р<0,0001) в течение анализируемого периода. В числе оказываемых неотложных мероприятий отмечалось достоверное увеличение частоты интубации трахеи (на 0,7%, р<0,001), частота других мероприятий значимо не менялась. Таблица 5. Динамика частоты оказания лечебно-диагностических мероприятий бригадами скорой помощи в период с 2004 г. по 2008 г.
В структуре лечебно-диагностических мероприятий (таблица 5) выявлено значительно уменьшение частоты применения инъекционного способа введения лекарственных препаратов (преимущественно, гипотензивных) с 2007 г. (на 7,5% по сравнению с 2006 г., р<0,0001) и увеличение частоты использования инфузий (с 4,9% до 13,2%, р<0,0001) и таблетированных препаратов и спреев (с 10,5% до 26,3%, р<0,0001). В виде инфузий, таблеток и спреев преимущественно использовались препараты нейропротективного действия – мексидол, глицин, семакс. Увеличение частоты применения препаратов данной группы демонстрируется и увеличением показателя, включенного в карту вызова – частотой применения нейропротекторов. В период с 2004 по 2008 г.г. выявлено увеличение данного показателя более чем в 3 раза – с 19,9% до 61,5% (р<0,0001). За период с апреля 2006 г. по май 2008 г. образовательную программу «Школа инсульта» посетили 1311 сотрудников СМП (460 врачей и 851 фельдшера). Для выявления качества усвоения излагаемого материала слушателями «Школы инсульта» были проанализированы результаты тестового контроля исходного и конечного уровней знаний слушателей за период с июня 2008 г. до мая 2009 г. Объём исследования составил 367 наблюдений. Оценивались усвоение и запоминание излагаемого материала по системе пятибалльной оценки ответов на вопросы в тестовых заданиях. Все слушатели независимо от половой принадлежности и медицинского образования имели низкий уровень знаний о диагностике, лечении и ведении больных с острым инсультом (средний балл – 2,75). Наихудший результат отмечен у фельдшеров мужчин – 2,51 балла, лучший у врачей мужчин – 3,35 балла. После участия в семинаре «Школа инсульта» средний балл повысился во всех группах до 4,04 балла (на 1,29 балла). Лучшее усвоение материала образовательной программы отмечено в группе фельдшеров – на 1,42 балла (мужчины на 1,5, женщины на 1,39 балла), у врачей отмечалось повышение среднего балла только на 0,89. В рамках данного исследования был разработан алгоритм телефонного интервью на основе теста FAST (Nor A., McAllister C, 2004), предназначенного для диагностики инсульта парамедиками и включающего наиболее частые признаки острого нарушения мозгового кровообращения. С целью исследования эффективности нового телефонного интервью было проведено проспективное сравнительное исследование двух версий алгоритмов интервью – предшествующей и новой версий. Выявлено, что при использовании нового алгоритма телефонного интервью совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2% случае, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже – 27,6% (²=31,216, р=0,0001). С целью сокращения времени на внутрибольничные перемещения пациентов в периоде терапевтического окна в условиях ГКБ№31 г. Москвы был разработан и внедрен в практику способ госпитализации бригадой скорой помощи минуя приемное отделение. С мая 2005 г. по декабрь 2008 г. включительно, минуя приемное отделение в ГКБ№ 31, после предварительного уведомления и согласования по телефону, были госпитализированы 168 больных с направительным диагнозом скорой помощи «инсульт». Среди пациентов, госпитализированных минуя приемное отделение, преобладали больные с ишемическим инсультом (65,5%). После тщательного клинического, нейровизуализационного и лабораторного обследования, проводимого в максимально короткое время, 71 больному, поступившему минуя приемное отделение, была проведена тромболитическая терапия. При сравнении групп больных с ишемическим инсультом, поступивших в ГКБ№31 через приемное отделение и минуя приемное отделение, было выявлено, что по таким базисным характеристикам, как пол, возраст, локализация очага поражения, степень тяжести инсульта по шкале NIH при поступлении, достоверных различий между группами не было. Анализ показателя времени от «двери до иглы» выявил достоверную разницу между данными группами: у пациентов, поступивших минуя приемное отделение, этот показатель был почти в 2 раза меньше – 40,6±19,1 минут по сравнению с группой больных, госпитализированных через приемное отделение (81,7±25,9; р<0,05). В открытое исследование безопасности и эффективности цитиколина включено 111 больных с церебральным инсультом, мужчин было – 58 (52,2%); женщин – 53 (47,8%), возраст пациентов находился в пределах от 30 до 85 лет (средний возраст 67,5±1,2 лет). Анализ результатов исследования выявил положительную динамику в неврологическом статусе по краткой шкале NIH в обеих группах, однако, наиболее значимый регресс очагового неврологического дефицита отмечен у пациентов, получавших цитиколин (рисунок 2). В данной группе отмечалось уменьшение суммарного балла с 5,2 до 4,18 (декремент составил – 1,02 балла, р=0,004), тогда как в контрольной группе больных декремент был менее выраженным (-0,9 баллов). Более выраженная позитивная динамика в неврологическом статусе отмечалась в группе больных, терапию цитиколином которым проводили в течение первого часа от начала развития заболевания – снижение суммарного балла на 1,6 балл, тогда как в контрольной группе на 0,5 баллов. Необходимо отметить, что ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов, потребовавших отмены препарата (показатели АД, ЧСС значимо не менялись). Рисунок 2. Динамика суммарного балла по краткой шкале NIH.  Примечание: * - р=0,004 в группе больных, получавших цитиколин по сравнению суммарного балла по краткой шкале NIH до и после терапии. Таким образом, проведенное сравнительное открытое исследование показало безопасность и эффективность цитиколина в дозе 1000 мг у больных с острым церебральным инсультом на догоспитальном этапе. ВЫВОДЫ
^
^ ДИССЕРТАЦИИ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям