Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (хвн) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Все чаще её причисляют к бол
|
|
Скачать 138.49 Kb.
|
|
В ГРУППЕ РИСКА ЖЕНЩИНЫ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Все чаще её причисляют к «болезням цивилизации», подчеркивая тем самым, что эволюционные изменения и образ жизни делают различные формы ХВН постоянным спутником современного человека. Частота ХВН в современной популяции неуклонно нарастает. По последним эпидемиологическим данным, ею страдает от 35 до 60% жителей индустриально развитых стран в трудоспособном возрасте. При этом отмечается крайне неблагоприятная тенденция – «омоложение» болезни. Действительно, если по результатам эпидемиологических обследований, проведенных в 50-е и 60-е годы прошлого века, основное количество случаев ХВН было выявлено у респондентов в возрасте 60-70 лет, то в новом веке пик заболеваемости устойчиво сместился на наиболее социально активную возрастную группу – 45-50 лет. По результатам всех эпидемиологических исследований обращает на себя внимание тот факт, что на 1 мужчину с ХВН приходится 5-7 женщин. В результате женский пол устойчиво вошел в пятерку важнейших факторов риска развития ХВН, которую всё чаще называют заболеванием с «женским лицом», что в свою очередь накладывает серьезный отпечаток на выбор лечебной тактики. Дело в том, что, с одной стороны, прогрессирование болезни нередко определяет необходимость хирургического вмешательства. С другой – пациентки часто ищут альтернативные пути решения проблемы по косметическим соображениям. Наиболее сложную дилемму приходится решать у нерожавших женщин или в случае бурного прогрессирования ХВН во время беременности. Если в первом случае доминирует высокий риск рецидива заболевания, связанного с последующей беременностью и родами, то во втором – возможности хирургического решения проблемы ограничены. Попытаемся разобрать основные причины развития ХВН у женщин, а также наметить некоторые тактические решения.
Беременность и роды являются важнейшей физиологической особенностью женского организма. Именно в этот период происходит серьезная перестройка, затрагивающая все органы и системы. К сожалению, влияние беременности на венозную систему в большей мере носит негативный характер. Это связано с рядом причин. ^ Со второй половины беременности растущая матка всё больше и больше сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Компрессия забрюшинных вен достигает максимума к концу беременности. С помощью специальных обследований было показано, что в сроки 35-40 недель в положении беременной на спине матка практически полностью перекрывает просвет нижней полой вены и приводит к выраженному застою крови в малом тазу и нижних конечностях. В такой ситуации быстрый переход в вертикальное положение может привести к ортостатическому перераспределению крови с развитием коллапса. Это состояние хорошо известно акушерам как постуральный шок. КРОВООБРАЩЕНИЕ По мере увеличения срока беременности объём циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 15-20%. Этот общеизвестный факт связан с необходимостью обеспечения плацентарного кровообращения. Увеличение ОЦК в свою очередь вызывает дополнительную нагрузку на сердце и сосудистое русло. В частности, отмечается повышенное кровенаполнение с компенсаторным расширением и преходящей клапанной недостаточностью периферических вен. Венозный застой может усиливаться при развитии относительной недостаточности трёхстворчатого клапана, отмечающейся у 10-15 % беременных. ^ Увеличение уровней половых гормонов во время беременности вызывает ряд изменений, затрагивающих венозную систему. Так, на фоне повышенной секреции эстрогенов развивается расширение венул, утолщается их внутренний и средний слои. В интиме начинают накапливаться иммунные комплексы, вызывающие асептическое воспаление по типу флебитов. Прогестерон оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные волокна. Результатом этого является прогрессирующий застой крови в венах нижних конечностей. Кроме прямого воздействия на венозную стенку эстроген и прогестерон вызывают целый каскад изменений в свертывающей системе крови. ^ Увеличение потенциала свертывания происходит уже в первом триместре беременности. Именно в этот период период отмечают увеличение уровня фибриногена со снижением концентрации важнейших предшественников противосвертывающих факторов – антитромбина III и протеина S. По статистике до 30 % различных тромбоэмболических осложнений возникает именно в первый триместр беременности. К третьему триместру значительно увеличивается вязкость крови. Депрессия противосвертывающих механизмов достигает максимума. ^ Во время беременности снижается уровень альбуминов крови, что нарушает коллоидно-осмотическое равновесие. Вода не удерживается в просвете сосуда и уходит в околососудистое пространство. В результате развиваются ортостатические отеки.
Таким образом, беременность, особенно многократная, является одним из важнейших факторов риска развития ХВН. Вот почему перед, во время и после беременности необходима динамическая оценка состояния венозной системы и своевременная коррекция возникающих нарушений. Первыми признаками развивающейся венозной недостаточности являются нарастающее к концу дня чувство тяжести и жара в икроножных мышцах. Несколько позже появляются отеки. Сначала женщины ощущают их по изменению размера ноги. Обувь, комфортная в течение всего дня, вдруг начинает жать вечером. По мере прогрессирования отечный синдром становится более явным. На коже голени и стопы долго остаются вдавления от резинки носков, ремешка туфель или просто от компрессии пальцем. Характерным признаком нарастающей слабости венозной стенки и застоя крови становятся синюшные телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), появляющиеся на бедрах, голенях и стопах. По мере увеличения срока беременности могут появиться и варикозные вены по внутренней поверхности бедра и голени. ^ Отеки голени и стопы к концу дня, когда обычная обувь становится «тесной». Чувство тяжести, распирания и жара в икроножных мышцах (особенно при длительном пребывании в положении сидя или стоя). Ночные судороги в икроножных мышцах. Внешние изменения кожи в виде сосудистых «звездочек», варикозно-расширенные вены. На течение ХВН и её симптомы могут наслаиваться другие изменения, происходящие в организме беременной. Так, отек нижних конечностей нередко связывают с нефропатией, в то время как он может быть обусловлен прогрессирующей венозной недостаточностью. И наоборот, при усилении болей в икроножных мышцах врач безапелляционно ставит диагноз ХВН и назначает соответствующее лечение, не учитывая тот факт, что ослабление связочного аппарата стопы на фоне гормональных колебаний и увеличения массы тела приводит к быстрому развитию и прогрессированию плоскостопия, а также снижению стабильности позвоночного столба. В результате причинами нарастания ХВН и усиления болевого синдрома становятся не столько изменения в венозной системе, сколько утрата рессорной функции стопы. То есть проводя клинический осмотр, следует оценивать не только видимые глазом изменения венозной системы нижних конечностей, но и учитывать возможные изменения в других органах и системах. В связи с этим при обследовании беременных с симптомами ХВН возникает необходимость применения дополнительных инструментальных методов, не оказывающих негативного влияния на беременную и плод. Речь идет об ультразвуковых допплерографии и ангиосканировании. Сопоставив выявленные изменения в венозной системе нижних конечностей с характером жалоб и выраженностью симптомов, можно установить связь последних с ХВН или другой паталогией.
Важнейшим методом профилактики и лечения ХВН во время беременности является создание внешнего каркаса вокруг измененных вен с помощью эластичных бинтов или специального медицинского компрессионного трикотажа. Кроме этого, со второй половины беременности венозный отток улучшает ношение специальных бандажей, приподнимающих матку. После первого триместра в случае прогрессирования ХВН, о чем свидетельствует появление судорог в мышцах и распирающих болей, целесообразно использование флебопротекторов – препаратов, укрепляющих стенку вены. Выбирая тот или иной препарат, необходимо учитывать его биодоступность, вероятность развития побочных реакций, а также возможность проникновения через гематоплацентарный барьер. С учетом указанных факторов хорошие характеристики имеет микронизированный диосмин+гесперидин (Детралекс). Его регулярный прием в стандартной дозировке 1000 мг в сутки значительно снижает все симптомы венозной недостаточности во время беременности. В то же время необходимо помнить, что все веноактивные препараты секретируются в молоко. Вот почему их следует отменить не позднее чем за 2 недели перед началом кормления грудью. При невозможности или нежелании прибегать к фармакологическому лечению беременным с ХВН можно рекомендовать прием натуральных биофлаваноидов. Их большое количество содержтся в гречке. Целесообразно 1 раз в день съедать 1 столовую ложку предварительно промытой и перемолотой в кофемолке гречневой муки. Кроме этого можно использовать стандартные сборы трав от ХВН или геморроя. В их состав входит смородиновый лист, лист лимонника, мята, толокнянка, зверобой и шиповник. Сбор заваривают кипятком, отстаивают в течение 30 минут. Суточная доза такого отвара в зависимости от выраженности симптомов ХВН составляет ½ -1 стакан. Во время беременности необходимо учитывать особенности диеты. С точки зрения профилактики и лечения ХВН в суточном рационе беременных должно содержаться большое количество растительной клетчатки, легко усвояемого белка и микроэлементов. Необходима коррекция авитаминоза. Здесь предпочтение следует отдавать сбалансированным комплексам, включающим в свой состав кроме традиционных витаминов фолиевую кислоту и такие микроэлементы, как цинк, медь и магний. Наряду с эластической компрессией и фармакологической поддержкой беременным необходим охранительный режим, исключающий длительные статические нагрузки и подъем тяжестей, тщательный контроль массы тела. Для улучшения венозного оттока из нижних конечностей целесообразно перед сном выполнять комплекс разгрузочных упражнений из положения «лежа»: «ножницы», «велосипед», «березка» или просто круговые движения в голеностопных и коленных суставах. Для уменьшения давления беременной матки на забрюшинные вены рекомендуется спать на правом боку, а также приподнимать ножной конец кровати на 15-20 градусов. Важные требования предъявляют к одежде. Не следует носить узкое нижнее белье и брюки, а также обувь на высоком каблуке. В случае появления признаков плоскостопия рекомендуется использовать специальные супинаторы. Во время беременности не рекомендуется использовать различные мази и гели. Дело в том, что входящие в их состав летучие вещества (спирт, ксероформ и др.) могут попадать в кровоток и вызвать негативные побочные реакции, как у матери, так и будущего ребенка. Кроме этого, при их длительном применении появляется высокая вероятность развития кожных аллергических реакций. Отдельного обсуждения заслуживает проблема хирургического лечения варикозных вен у нерожавших женщин и во время беременности. Если речь идет о начале болезни, проявляющемся расширением изолированных притоков подкожных вен, возможно проведение как только консервативных мероприятий (эластичная компрессия, фармакологическая поддержка), так и флебосклерозирующего лечения. Как метод выбора можно рассматривать амбулаторную микрофлебэктомию. Все эти вмешательства не следует рассматривать с чисто косметической точки зрения. Так, истонченные варикозные вены, локализованные на голени и стопе, могут быть легко травмированы и стать источником массивного кровотечения. В частности, во второй половине беременности нередко развивается варикозное расширение больших половых губ и влагалища. В специальной литературе описаны случаи их повреждения при исследовании с помощью зеркал или во время родов. Устранить варикозное расширение вен промежности и влагалища можно путем перевязки наружной срамной вены, являющейся приустьевым притоком большой подкожной вены. Это вмешательство выполняют под местной анестезией. В качестве альтернативного варианта возможно флебосклерозирующее лечение. Если у женщины, планирующей беременность, при клиническом осмотре выявляют варикозную трансформацию ствола большой или малой подкожной вены, то показания к радикальному хирургическому лечению не вызывают сомнений. Дело в том, что манифестированные формы варикозной болезни во время беременности и ближайшем послеродовом периоде являются серьезным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Такая же активная хирургическая тактика оправдана у женщин, готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению. В детальном обсуждении нуждается вопрос о сроках хирургического или флебосклерозирующего лечения варикозных вен, сохраняющихся после родов. Здесь необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, по мере нормализации гормонального фона и сокращения матки нагрузка на венозную систему снижается. Этими обстоятельствами объясняются известные факты полного или частичного исчезновения варикозных вен, появившихся во время беременности. Во-вторых, при изменении гормонального фона и кормлении грудью флебосклерозирующее лечение и хирургическое вмешательство являются нежелательными. Вот почему решать вопрос о необходимости и способах устранения варикозных вен имеет смысл не ранее чем через 5-6 месяцев после родов, то есть после полного восстановления организма женщины.
Гормональная контрацепция является основным методом планирования семьи. По данным ВОЗ, в странах Европейского сообщества её используют более 70% пар, ведущих активную сексуальную жизнь. Пропаганда контролируемой рождаемости и профилактики абортов приводит к прогрессивному росту числа женщин, принимающих разнообразные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Между тем отмечено, что их длительное использование индуцирует широкий спектр побочных реакций, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, доказано значительное возрастание риска развития тромбоэмболитических осложнений, в особенности у лиц с исходными тромбофилическими состояниями (дефицит антитромбина III, протеинов С и S; Лейденовская мутация; антифосфолипидный синдром и др.). В последние годы активно обсуждается влияние КОК на развитие ХВН нижних конечностей. Так, было показано, что на фоне повышения уровня прогестерона происходит массивное открытие артериовенозных шунтов с увеличением давления в подкожных и внутрикожных венах нижних конечностей. Распирающие боли и судороги в икроножных мышцах у женщин часто развиваются накануне и во время менструации. Это связано с нарастающей атонией венозной стенки и преходящей клапанной недостаточности глубоких вен голени, появляющихся в секреторную фазу менструального цикла. Традиционно считается, что побочные воздействия КОК связаны преимущественно с эстрогенами. При этом, использование гормональных контрацептивов на основе чистого прогестерона считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких-либо нежелательных последствий. Между тем было доказано, что эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенеративным изменениям венозной стенки, результатом которых является дилатация сосуда и флебосклероз. Отличия наблюдаются в механизмах воздействия. Так, эстрогены стимулируют увеличение средней и внутренней оболочек вены, а также вызывают разрушение эндотелия в результате отложения в нем иммунных комплексов. Прогестерон, в свою очередь, нарушает обмен веществ в венозной стенке и приводит к деградации её структурных компонентов – коллагеновых и эластичных волокон. В современной флебологичекой практике изменения тонуса стенки вены и различной степени выраженности нарушения венозного оттока, возникающие под воздействием гормонов, выделяют в отдельную нозологическую группу – гормоноиндуцированную флебопатию. ^ Признаки гормоноиндуцированной флебопатии появляются через 5-6 месяцев регулярного приема КОК. Одним из первых симптомов является нарастающее чувство тяжести в икроножных мышцах и снижение устойчивости к статическим нагрузкам. Кроме этого, пациентки отмечают усиление подкожного венозного рисунка на нижних конечностях с появлением красных (признак артериовенулярного шунтирования) телеангиэктазий. Примерно в 30% случаев превалирующим симптомом является отек нижней трети голени и тыла стопы. На прогрессирующую атонию венозной стенки указывают гематомы, возникающие в ответ на минимальную травму или развивающиеся спонтанно. ^ (появляются через 5-6 месяцев приема КОК) Нарастающее чувство тяжести в икроножных мышцах «Красные» телеангиэктазии Отек нижней трети голени Спонтанные гематомы Важно, что традиционные инструментальные методы исследования, такие как ультразвуковая допплерография и ангиосканирование, не выявляют каких-либо органических изменений венозной системы, что является причиной частых диагностических ошибок. Подтвердить нарушение функции венозной стенки позволяет плетизмография, фиксирующая снижение тонуса вены с повышением венозной емкости и снижением эвакуаторной способности мышечно-венозной помпы. Дополнительную информацию может дать измерение суточных колебаний объема голени. ^ Лечение гормоноиндуцированной флебопатии на ранних стадиях, как правило, не вызывает особых трудностей, если удается устранить основной провоцирующий фактор – прием гормонов. К сожалению, эта рекомендация не всегда выполняется пациентками. С целью компенсации венозного оттока и протекции венозной стенки пациенткам назначают компрессионный трикотаж (I-II класса компрессии), флебопротекторы, поливитаминные препараты, а также разгрузочную гимнастику. В качестве венотонизирующих препаратов при лечении гормоноиндуцированных флебопатий может быть использован препарат Антистакс на основе экстракта красных листьев винограда. Для устранения телеангиэктазий и ретикулярных вен используют флебосклерозирующее лечение, термо- и лазерную коагуляцию. С целью профилактики флебопатий перед началом приема гормональных препаратов необходимо тщательное инструментальное обследование венозной системы и системы гемостаза. Их активный динамический мониторинг следует осуществлять и в последующем. Одновременно с гормональными препаратами превентивно следует рекомендовать лечебный компрессионный трикотаж, флебопротекторы и витаминные комплексы.
Конституциональными (идиопатическими) флебопатиями страдают женщины в возрасте 20-35 лет. Характерными жалобами являются чувство тяжести в икроножных мышцах, быстрая утомляемость ног при статических нагрузках, а также спорадические отеки нижних отделов конечностей. При клиническом осмотре обнаруживают акроцианоз и гипотермию нижних отделов конечностей, повышенную потливость ладоней и стоп. Отмечают артериальную гипотензию с выраженной метеозависимостью. Обращает на себя внимание нарушение трофики кожи и подкожной клетчатки. Так, частым спутником конституциональных флебопатий является дерматолипоатрофия с образованием стрий, а также контактные дерматиты. ^ Чувство тяжести и утомляемости ног Отеки нижних конечностей часто сочетаются с гипотермией и потливостью стоп и ладоней, дисменореей, нарушениями трофики (стрии, контактные дермати- ты) В основе конституциональных флебопатий могут лежать нарушения гормонального фона. Об этом свидетельствует позднее начало менструаций и дисменореи, выявляемые у подавляющего большинства пациенток. При лабораторных обследованиях у них обнаруживают снижения уровня прогестерона в лютенизирующую фазу менструального цикла, увеличение уровней пролактина и эстрогенов. Специальные инструментальные методы позволяют выявить венулярную гипертензию с нарушением проницаемости стенки. В основе лечения конституциональных флебопатий лежит коррекция микроциркулярных нарушений, повышение тонуса венул и уменьшение адгезии лейкоцитов. В качестве препарата первой очереди в такой ситуации рассматривают препарат Антистакс по 2 капсулы в сутки в течение 2-3 мес. Подводя итог, следует подчеркнуть, что физиологические особенности и образ жизни обусловливают высокий риск развития хронических заболеваний вен у женщин. Наиболее неблагоприятными факторами в этом плане являются беременность и прием гормональных контрацептивов. В связи с этим врачам общей практики и хирургам необходимо акцентировать усилия на активном патронаже женщин детородного возраста с целью прогнозирования, предупреждения, своевременного выявления и устранения патологии венозной системы нижних конечностей на ранних стадиях. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям