Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

1. 
   Определение понятия – хроническая артериальная недостаточность (ХАН) вообще и в частности в зависимости от локализации процесса. Распространенность данной патологии в мире и в РБ.
   
2. 
   Этиопатогенез ХАН нижних конечностей.
   
3. 
   Клиническая картина хронической артериальной недостаточности, понятие критической ишемии. Классификация ХАН.
   
4. 
   Методы диагностики и обследование больных с ХАН ног.
   
5. 
   Виды хирургических вмешательств.
   
6. 
   Лечебная тактика в условиях районного звена.
   

• 
  ХАН нижних конечностей;
  
• 
  абдоминальная ишемия;
  
• 
  ХАН почек;
  
• 
  ХАН верхних конечностей и головного мозга;
  
• 
  ХАН сердца или ИБС.
  

• 
  облитерирующий атеросклероз;
  
• 
  облитерирующий эндартериит;
  
• 
  неспецифический аорто-артериит;
  
• 
  врожденные дисплазии;
  
• 
  экстравазальные факторы;
  
• 
  посттравматические и постэмболические окклюзии;
  
• 
  болезнь перевязанного сосуда.
  

• 
  утомляемость при длительной нагрузке;
  
• 
  парестезии;
  
• 
  снижение кожной температуры и ощущение холода вобласти стоп;
  
• 
  изменение цвета кожных покровов;
  
• 
  сухость и шелушение кожи;
  
• 
  ломкость ногтевых пластинок;
  
• 
  перемежающаяся хромота;
  
• 
  трофические расстройства в виде язвенно-некротических поражений стоп вплоть до гангрены.
  

• 
  характер стенотического или окклюзионного процесса, его протяженность, локализация, степень стеноза, длительность заболевания;
  
• 
  сопутствующая патология;
  
• 
  состояние коллатерального кровотока;
  
• 
  форма течения ХАН.
  

• 
  анамнез;
  
• 
  осмотр;
  
• 
  определение пульса;
  
• 
  аускультация артерий в типичных местах;
  
• 
  проведение функциональных проб (Оппеля, Коллейз-Виленского, Гольдфлама, Самюэльса, капиллярный пульс);
  
• 
  реовазография;
  
• 
  УЗДГ (ЛПИ);
  
• 
  УЗДС;
  
• 
  КТ;
  
• 
  МРТ;
  
• 
  ангиография (золотой стандарт).
  

• 
  периартериальная симпатэктомия;
  
• 
  поясничная симпатэктомия.
  

• 
  различные виды эндартерэктомий (в том числе профундопластика, эндоваскулярная диллятация).
  

• 
  аорто-подвздошно-бедренное протезирование;
  
• 
  различные виды шунтирующих операций с использованием аутовены и эксплантатов.
  
• 
  различные виды эндоваскулярных операций со стентированием.
  

• 
  реваскуляризирующая остеотрепанация и компактотомия большеберцовой кости;
  
• 
  пересадка сальника на ножке;
  
• 
  использование экстравазатов аутокрови;
  
• 
  артериализация поверхностного венозного кровотока стопы;
  
• 
  аутотрасплантация мягкотканых лоскутов;
  
• 
  клеточная трансплантация (стволовые клетки).
  

• 
  предупреждение прогрессирования основного заболевания;
  
• 
  стимуляция коллатерального кровообращения;
  
• 
  ликвидация ангиоспазма;
  
• 
  нормализация обменных процессов в тканях;
  
• 
  улучшение микроциркуляции;
  
• 
  нормализация системы гемокоагуляции;
  
• 
  общеукрепляющее и симптоматическое лечение;
  
• 
  искоренение вредных привычек.
  

1. 
   Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Кокерия. – М. – 1989.
   
2. 
   Мешалкин Е. Л., Кремлев Н. И. Тактика внесердечны операций при врожденных пороках сердца. – Ташкент, 1973. – стр. 9-78 (техника сосудистого шва).
   
3. 
   Нидере Б. и соавт. Экстренные специальные оперативные вмешательства. – Прага. – 1985.
   
4. 
   Захарова Г. Н., Лосев Р. З., Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. – Саратов. – 1979.
   
5. 
   Гришин И. Н., Савченко А. Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Ч.1. – Минск. – 1981.
   
6. 
   Экстренная хирургия сердца и сосудов под ред. М. Е. Бэки, Б. В. Петровского. – М. – 1980.
   
7. 
   Руцкий А. В., Гришин И. Н. Повреждения магистральных кровеносных сосудов.- Минск. – 1985.
   
8. 
   Янушко В. А., Турлюк Д. В., Губаревич И. Г., Боровский Л. В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий. – Здравоохранение. – Минск. – 2005, №3. – стр. 40-42.
   
9. 
   Иоскевич Н. Н. Хирургия хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. – Гродно. – 2007.
   
10. 
    А. В. Гавриленко, С. Н. Скрылев. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. – М. – 2005.
    

1. 
   Определение понятия аневризма. Актуальность проблемы. Гемодинамические предпосылки для формирования аневризмы. Локализация. Классификация.
   
2. 
   Этиопатогенез АБА.
   
3. 
   Клиника неосложненной АБА.
   
4. 
   Клиника разрыва АБА.
   
5. 
   Методы диагностики.
   
6. 
   Лечебная тактика.
   
7. 
   Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
   
8. 
   Методика операций (особенности при разрыве).
   

• 
  любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  
• 
  любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0.5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  
• 
  любое мешковидное выпячивание стенки аорты.
  

• 
  уменьшение кровотока в брюшной аорте дистальнее почечных артерий, так как большая часть сердечного выброса направлена в органы желудочно-кишечного тракта и почки;
  
• 
  нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающие дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты;
  
• 
  постоянная травматизация бифуркации аорты о жесткие близлежащие образования (promontorium);
  
• 
  близкое расположение бифуркации — практически первого непосредственного препятствия на пути кровотока. Здесь впервые возникает отраженная волна. Этот гемодинамический удар в развилку аорты, а также повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей вызывают повышение бокового давления в терминальной аорте.
  

• 
  Изолированные;
  
• 
  Диффузные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты;
  

• 
  Изолированные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты;
  

• 
  Без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты.
  

• 
  Мешковидная;
  
• 
  Веретенообразная.
  

• 
  Малая (D до 3 см);
  
• 
  Средняя (D 3-5 см);
  
• 
  Большая (D 5-7 см);
  
• 
  Гигантская (D свыше 7 см).
  

• 
  Врожденные (фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана);
  
• 
  Посттравматические;
  
• 
  Воспалительные (неинфекционные);
  
• 
  Инфекционные (бактериальные, микотические, вирусные);
  
• 
  Атеросклеротические;
  
• 
  Аневризмы анастомозов.
  

• 
  Истинные аневризмы;
  
• 
  Ложные аневризмы;
  
• 
  Расслаивающие аневризмы;
  
• 
  Разорвавшиеся аневризмы.
  

• 
  Боли в животе (более 80% больных) различной локализации и интенсивности;
  
• 
  Пульсирующее опухолевидное образование в животе с систолическим шумом (50%) над ним.
  

• 
  ^ Синдром острого желудочно-кишечного кровотечения — обусловлен прорывом аневризмы в желудок, 12-перстную кишку, тощую и сигмовидную кишку;
  
• 
  Синдром острых урологических заболеваний — обусловлен сдавливанием забрюшинной гематомой почки или мочевого пузыря. Проявляется клинической картиной почечной колики или острой задержкой мочи;
  
• 
  ^ Синдром острой сердечной правожелудочковой недостаточности — обусловлен прорывом аневризмы в нижнюю полую, подвздошные или левую почечную вену. Проявляется отеком нижних конечностей, увеличением печени и явлениями сердечной недостаточности;
  
• 
  ^ Радикулярный синдром — обусловлен разрушением позвонков в поясничном отделе и сдавливанием нервных корешков. Проявляется симптомами люмбоишалгии.
  

• 
  Анамнез;
  
• 
  Осмотр;
  
• 
  Пальпация живота;
  
• 
  Аускультация аорты;
  
• 
  Обзорная рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  
• 
  Лапороскопия;
  
• 
  УЗДГ;
  
• 
  УЗДС;
  
• 
  КТ;
  
• 
  МРТ;
  
• 
  Ангиография.
  

1. 
   Сердечно-сосудистая хирургия. – М. – 1989.
   
2. 
   Разрывы аневризм брюшной аорты и их хирургическое лечение (методические рекомендации). – Минск. – 1980.
   
3. 
   Гришин И.Н., Давидовский И.А., Батян Н.П. Разрывы АБА и их лечение. – Минск. – 1987.
   
4. 
   Сухарев И.И., Жане А.К., Червяк В.А. Диагностика и хирургическая тактика при аневризмах инфраренального отдела брюшной аорты. – Майкоп. – 1989.
   
5. 
   Ангиографическая диагностика заболевания аорты и ее ветвей. – Москва. – 1975.
   
6. 
   Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. – Минск. – Т.2. – 1981.
   
7. 
   Хирургия. Пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
   

1. 
   Актуальность темы. История вопроса. Частота травм сосудов вообще и по локализациям.
   
2. 
   Классификация повреждений сосудов.
   
3. 
   Классификация степеней ишемии.
   
4. 
   Клиника открытой и закрытой травмы сосудов.
   
5. 
   Методы диагностики.
   
6. 
   Организация экстренной помощи при травме сосудов. Лечебная тактика. Лечебно диагностический алгоритм при травмах сосудов.
   
7. 
   Методы лечения при повреждениях сосудов.
   

• 
  Ранение артерии
  
• 
  Вены
  
• 
  Артерии и вены.
  

• 
  Травматические или инфицированные
  
• 
  Ятрогенные или асептические.
  

• 
  Проникающие;
  
• 
  Непроникающие.
  

• 
  Проникающие;
  
• 
  Непроникающие.
  

• 
  С наружным кровотечением;
  
• 
  С внутренним кровотечением (что характерно для повреждения полостей);
  
• 
  С внутритканевым кровотечением (характерно для множественных закрытых переломов таза и конечностей).
  

• 
  Первичные;
  
• 
  Вторичные.
  

• 
  Острой артериальной недостаточностью;
  
• 
  Острой кровопотерей и шоком;
  
• 
  ДВС синдромом.
  

• 
  Хроническая артериальная или венозная недостаточность;
  
• 
  Ложные аневризмы;
  
• 
  Посттравматические артерио-венозные свищи.
  

• 
  Абсолютная или декомпенсированная;
  
• 
  Субкомпенсированная;
  
• 
  Компенсированная.
  

4. Клиника открытой и закрытой травмы сосудов.

• 
  Геморрагическом;
  
• 
  Ишемическом.
  

• 
  Характером раны вообще и раны сосудистой стенки;
  
• 
  Калибром поврежденного сосуда;
  
• 
  Анатомо-топографическими особенностями области травмы;
  
• 
  Наличием сочетонного повреждения сосудов, костей, нервов и других органов;
  
• 
  Масштабом повреждения мягких тканей;
  
• 
  Общим состоянием раненого обусловленным тяжестью кровопотери, шока или нарушением функции жизненно важных органов.
  

• 
  Клинический (анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, определение пульса, АД);
  
• 
  Лабораторный (общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, биохимический анализ крови, анализ мочи);
  
• 
  УЗДГ;
  
• 
  УЗДС;
  
• 
  УЗДС с цветным картированием;
  
• 
  КТ;
  
• 
  МРТ;
  
• 
  Ангиография;
  
• 
  Хирургический (ревизия предполагаемого места повреждения сосуда).
  

• 
  Открытые ранения — экстренное хирургическое лечение;
  
• 
  Закрытые повреждения — тактика в зависимости от степени ишемии;
  
• 
  Абсолютная ишемия — срочная операция в зависимости от фазы ишемии, восстановительная операция или ампутация;
  
• 
  Субкомпенсируемая ишемия — хирургическое лечение (возможная отсрочка до 24 часов);
  
• 
  ^ Компенсируемая ишемия — консервативное лечение с возможным хирургическим лечением в плановом порядке.
  

1. 
   Спасение жизни пострадавшего;
   
2. 
   Сохранение жизнеспособности конечности или органа;
   
3. 
   Восстановление функции конечности или органа.
   

• 
  Пальцевым прижатием сосуда;
  
• 
  Возвышенным положением конечности;
  
• 
  Максимальным сгибанием конечности в суставе;
  
• 
  Наложением тугой (давящей) повязки;
  
• 
  Наложением жгута;
  
• 
  Тугой тампонады раны;
  
• 
  Наложением временных кровоостанавливающих зажимов;
  
• 
  Временным шунтированием крупных сосудов полихлорвиниловыми трубками.
  

• 
  Механические (перевязка сосудов в ране, перевязка сосуда на протяжении, длительная тампонада ран, боковой и циркулярной сосудистый шов, сосудистая пластика аутоартерией, аутовеной, различными видами эксплантатов);
  
• 
  Физические (за счет воздействия низких и высоких температур);
  
• 
  Химические (с использованием гемостатических лекарственных средств);
  
• 
  Биологические (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тахакомб, тампонада сальником и мышцей, переливание препаратов крови).
  

1. 
   Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. -М.-1989.
   
2. 
   Мешалкин Е.Л., Кремлев Н.И., Тактика внесердечных операций при врожденных пороках сердца. – Ташкент, 1973. – стр. 9-78 (техника сосудистого шва).
   
3. 
   Нидере Б. и соавт. Экстренные специальные оперативные вмешательства. – Прага. – 1985.
   
4. 
   Захарова Г.Н. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. – Саратов. – 1979.
   
5. 
   Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Ч.1. – Минск. – 1981.
   
6. 
   Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. – Ленинград. – 1973.
   
7. 
   Экстренная хирургия сердца и сосудов под ред. De-Bekey М. и Петроского Б.В. – М. – 1980.
   
8. 
   Руцкий А.В., Гришин И.Н. Повреждения магистральных кровеносных сосудов. – Минск. – 1985.
   
9. 
   Кохан Е.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. – Всероссийская конференция. – Москва, - 2002.
   
10. 
    Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. – Москва. – Хирургия №6. – 2003.