Доктор медицинских наук, профессор В. Д. Чхиквадзе доктор медицинских наук, профессор В. А. Хайленко Ведущее учреждение
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
На правах рукописи БУРЛАКОВ Александр Сергеевич РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.14 – Онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Махсон ^ доктор медицинских наук, профессор В.П.Летягин доктор медицинских наук, профессор В.Д.Чхиквадзе доктор медицинских наук, профессор В.А.Хайленко ^ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ Защита состоится «___» _________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета (Д.001.17.02) ГУ Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН Адрес: 115476, Москва, Каширское шоссе, 24. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Автореферат разослан «___» ____________2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуков ВВЕДЕНИЕ Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46288 женщин (Чиссов В.И. с соав., 2005). Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет (Чиссов В.И. с соав., 1999). Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости . За период с 1996-2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность (Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2005). Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% (Летягин В.П., 1999; Кушлинский Н.Е. с соавт., 2005). Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы – символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака (Dowden R., Yetman R., 1992; Аско-Сельяваара С., 1997; Желтова Е.В., 1999). Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения, оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных (Jonsson C.O. с соавт. 1984; Демидов В.П. с соавт., 1993). Хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т.п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива (Fisher B. с соавт., 1989; Летягин В.П., 1999; Захарков Л.И., 2006; Сдвижков А.М. с соавт., 2006). Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение. Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение. ^ Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии. ^
^ Настоящая работа – первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности процесса. ^ Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения - избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций. Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение. Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни. Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение. ^ Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 104 рисунка и состоит из введения , 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который содержит 243 источника, из них 76 отечественных и 167 зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследования В Московской городской онкологической больнице в период с 1993 по 2007 год радикальное хирургическое лечение получили 12 966 женщин по поводу рака молочной железы. Из них 3630 в возрасте от 30 до 50 лет. У 485 пациенток в возрасте от 22 до 78 лет, стандартное хирургическое лечение дополнялось различными методами восстановительной хирургии. Абсолютное большинство операций (68%) было выполнено женщинам трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (Таб. 1). ^
В зависимости от цели хирургического вмешательства, в ходе которого использовались методики пластической и восстановительной хирургии, все пациентки были разделены на две основные группы: В первой группе пациенток (407) целью хирургического этапа лечения было воссоздание молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Пик восстановительных операций приходится на больных в возрасте 40-50 лет. Показанием к восстановительной операции было желание пациентки восстановить молочную железу хирургическим методом. В эту группу также вошли пациентки, подвергшиеся органосохраняющим операциям на молочной железе, в том числе и в других учреждениях, и обратившиеся к нам либо по поводу рецидива, либо не устраивающего их косметического результата. Вторая группа (78) – женщины, реконструктивная операция у которых не преследовала косметической цели, а была частью паллиативного лечения. У 37 больных восстановительный этап операции выполняли для замещения дефекта мягких тканей и кожи после удаления запущенной распадающейся опухоли. У 41 больных восстановительные операции были по поводу метастазов рака молочной железы. ^
В целом, у всех пациенток, вошедших в данную работу, целью хирургического вмешательства с использованием того или иного метода восстановительной хирургии было улучшение качества жизни (Таб. 2). Но, если в первой группе оно носило скорее психо-эмоциональный характер, возможность восстановить внешний облик и вернуться к привычному образу жизни (привычная одежда, бассейн и т.п.), то во второй группе реконструктивный этап операции был неотъемлемой частью онкологического лечения. Улучшение качества жизни, означало получение опороспособности конечности, избавление от зловонной распадающейся опухоли и прекращение повторяющихся кровотечений, делающих невыносимой жизнь больной и окружающих ее людей. В случаях с распадающейся первичной опухолью или метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения использование восстановительных операций помимо улучшения качества жизни позволяло начать проведение системного противоопухолевого лечения. ^ Показанием к реконструктивной операции в первой группе больных явилось твердое решение женщины восстановить молочную железу тем или иным хирургическим методом. Восстановление выполняли либо одновременно с мастэктомией (319 наблюдений), либо отсрочено – через год и более после окончания всех этапов комбинированного или комплексного лечения (88 наблюдений). У 22 больных восстановительную операцию осуществили сразу после окончания всей программы онкологического лечения, так как на момент мастэктомии эти женщины не определили свое отношение к реконструкции. Таким образом, из всех реконструкций молочной железы у больных получавших онкологическое лечение в Московской городской больнице №62 (341 наблюдения) одномоментная пластика выполнялась в 93,5% (283), а отсроченная – в 6,5% (22). Распределение больных по стадиям и приведено в таблицах 3 и 4. ^
^
В 66 случаях отсроченные операции выполняли у пациенток, которым радикальное лечение было проведено ранее в других учреждениях. Во всех случаях одномоментных операций выполнялась стандартная мастэктомия по Patey. Среди отсроченных операций больным, пролеченным в других медицинских учреждениях, у 12 женщин ранее была выполнена операция по Holsted. Хирургический метод среди больных, получавших лечение в условиях больницы №62, был применен у 64 (18,8%) пациенток, комбинированный – 84 (24,6%), комплексное лечение – 193 (56,6%). Такое распределение связано с тем, что в самом начале работы не было возможности для исследования уровня рецепторов эстрогена и прогестерона и проводить по показаниям гормонотерапию и адювантную химиотерапии. В последние годы практически все пациентки получают химиотерапевтическое или гормональное послеоперационное лечение (Таб. 5). ^
Лучевая терапия в плане комбинированного или комплексного лечения проведена у 204 больной. Предоперационной лучевой терапии подверглись 128 женщин. Из них у 89 использовали облучение укрупненными фракциями в течение 5 дней перед операцией СОД 27Гр на молочную железу и СОД 22,5Гр на пути лимфооттока. Операцию выполняли в день окончания лучевой терапии или на следующий. Остальные больные получили лучевую терапию в режиме обычного фракционирования. Химиотерапию проводили в адьювантном и неоадьювантном режимах по схемам CAF,AC и CMF (последняя в настоящее время практически не используется). Гормонотерапия была проведена у 17(6,1%) женщин. При функционирующих яичниках выполняли лапароскопическую овариэктомию (12 пациенток). В двух наблюдениях овариэктомия была выполнена из лапаротомного доступа во время забора лоскута из передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы. Трое больных в постменопаузе получали тамоксифен. У пациенток, которым осуществили одномоментное восстановление молочной железы, косметический этап не повлиял на онкологическую часть лечения и не изменил ни сроков, ни дозировок лучевой, химио- и гормонотерапии. Несмотря на накопленный опыт и отработанность методик в Московской городской онкологической больнице №62 эти операции, на фоне общего количества женщин, подвергающихся хирургическому лечению в объеме радикальной мастэктомии, остаются единичными (Таб.6). Таблица 6 Р  аспределение восстановительных операций на молочной железе по годамНачиная всего с нескольких операций в год, мы получили пик реконструкций в 1996-98 годах. Сама возможность восстановления одномоментно с мастэктомией провоцировала делать эти операции, не сильно углубляясь в показания и противопоказания. Не уделяли достаточного внимания и настрою пациенток. Именно на этом этапе было самое большое количество косметических неудач с точки зрения хирурга, хотя пациентки были довольны выполненным восстановлением. Это был период модификаций и замены, неудовлетворяющих по каким-то причинам методик, более приемлемыми. По мере накопления опыта, количество подобных операций уменьшилось и в процентном отношении стало примерно одинаковым из года в год (Таб.7). За 2002-2007 годы отмечается стабильное увеличение общего количества мастэктомий, выполняемых в больнице №62, в среднем, на 10-15% ежегодно. При этом процент женщин в возрастном интервале от 30 до 50 лет, там, где реконструктивные операции являются наиболее востребованными, остается достаточно высоким, составляя около 20% от всех перенесших мастэктомии. Количество тех, кому мы выполняем восстановительные операции - всего 2 - 3% от всех. В возрастной категории 30-50 лет удельный вес восстановительных операций приближается к 15%. Таблица 7 Динамика восстановительных операций и общего количества радикальных мастэктомий в Московской городской онкологической больнице №62 за 2002 – 2007 гг.
Решившись на восстановление молочной железы хирургическим путем, пациентка должна была выбрать методику восстановления. Несмотря на разнообразие и сложность методов, подавляющее число женщин, подвергающихся восстановительной операции, хотя и не являются специалистами в данном вопросе, при некотором терпении врача могут понять их смысл, возможности, преимущества и недостатки. В своей работе помимо детального объяснения, мы старались предоставить все возможные пособия, схемы и иллюстрации, которые могли бы в этом помочь. Учитывая то, что на русском языке публикаций слишком мало, а полноценно иллюстрированные и вовсе отсутствуют, мы использовали собственные материалы для демонстрации результатов и осложнений. В ходе работы нами было издано специальное пособие для пациенток, дающее представление о способах реконструкции. Противопоказанием для выполнения реконструктивной операции мы считали наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие отдаленных метастазов рака молочной железы. Ознакомившись со всеми материалами, пациентка, решившаяся на восстановление молочной железы, подписывала не обычное согласие на оперативное вмешательство, а специальный протокол «Информированное согласие для пациентки, избравшей хирургический метод восстановления молочной железы», в котором оговаривались все возможные методики операции и осложнения, связанные с ней. Такое усложнение процедуры предоперационного согласия вызвано тем, что целью операции является косметический результат, а не спасение жизни. Взаимное недопонимание врача и пациентки может обернуться крушением надежд, так как эстетическое восприятие результата пациенткой и врачом может значительно отличаться. При таком подходе к решению вопроса о необходимости реконструктивной операции, из всех обратившихся женщин, 30% получив полную информацию, отказались от первоначальной идеи хирургического восстановления молочной железы, и еще около 20% пациенток предпочли выполнение этой операции в отсроченном варианте. Таким образом, из всех женщин, первоначально планирующих пластическую операцию, только 50% остались верны своему решению, после получения полной информации о характере вмешательства, возможных осложнениях и результатах. Среди больных, обратившихся за отсроченной реконструкцией, в последующем отказались лишь единицы и из-за противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями. Для восстановления молочной железы использовали все наиболее распространенные на сегодняшний день методы реконструкции молочной железы (Таб.8). Выбор метода восстановления определялся пациенткой после получения и анализа всей информации о достоинствах и недостатках каждого. Видимо, именно с этим связано предпочтение, которое отдавалось лоскутам из передней брюшной стенки. Лишь после всестороннего обсуждения каждого из методов, включая техническую сложность и продолжительность операции, принималось решение. Наибольшее количество восстановительных операций было выполнено с использованием микрохирургического TRAM-лоскута. Следующим по частоте методом выбора стал разворот TRAM-лоскута на ножке. Последним по популярности способом реконструкции с использованием собственных тканей стал торакодорзальный лоскут. Таблица 8 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям