Учебно-методическое пособие (для студентов, интернов, ординаторов) Смоленск, 2004 г

Содержание

1. 
   Функциональные нарушения:
   

• 
  гипотония, гипокинезия;
  
• 
  гипертония, гиперкинезия:
  
• 
  смешанный (или диссоциированный) вариант.
  

2. 
   Механические нарушения:
   
   • 
     врожденные аномалии;
     
   • 
     гиперплазия лимфатических желез;
     
3. 
   Обменные (желчнокаменная болезнь);
   
4. 
   Воспалительные заболевания (обтурационные, необтурационные);
   

5. 
   Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока:
   

6. 
   Постхолецистэктомический синдром.
   
7. 
   Паразитарные заболевания – аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез.
   
8. 
   Опухолевые.
   
9. 
   Травматические повреждения.
   

• 
  дисфункция желчного пузыря;
  
• 
  дисфункция сфинктера Одди.
  

• 
  первичные;
  
• 
  вторичные.
  

• 
  гиперфункция;
  
• 
  гипофункция.
  

1. 
   По этиологии и патогенезу.
   

3. 
   Паразитарный.
   
4. 
   Немикробный (иммуногенный)
   
5. 
   Аллергический.
   
6. 
   «Ферментативный».
   
7. 
   Невыясненной этиологии
   
1. 
   По клиническим формам.
   

1. 
   Хронический бескаменный холецистит.
   
   1. 
      С преобладанием воспалительного процесса.
      
   2. 
      С преобладанием дискинетических явлений.
      
2. 
   Хронический калькулезный холецистит.
   

1. 
   Нарушение сократительной функции желчного пузыря.
   
   1. 
      Гиперкинез желчного пузыря.
      
   2. 
      Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония).
      
2. 
   Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
   
   1. 
      Гипертонус сфинктера Одди.
      
   2. 
      Гипертонус сфинктера Люткенса.
      
   3. 
      Гипертонус обоих сфинктеров.
      

2. 
   Часто рецидивирующий.
   
3. 
   Постоянного (монотонного) течения.
   
4. 
   Типичного течения.
   

1. 
   Фаза обострения (декомпенсация).
   
2. 
   Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).
   
3. 
   Фаза ремиссии (компенсация – стойкая, нестойкая).
   

1. 
   Болевой.
   
2. 
   Диспептический.
   
3. 
   Вегетативной дистонии.
   
4. 
   Правосторонний реактивный (ирритативный).
   
5. 
   Предменструального напряжения.
   
6. 
   Солярный.
   
7. 
   Кардиалгический (холецисто-кардиальный).
   
8. 
   Невротически-неврозоподобный.
   
9. 
   Аллергический.
   

7. 
   Степени тяжести.
   
   1. 
      Легкая.
      
   2. 
      Средней степени.
      
   3. 
      Тяжелая.
      
8. 
   Осложнения.
   
   1. 
      Реактивный панкреатит (холепанкреатит).
      
   2. 
      Реактивный гепатит.
      
   3. 
      Перихолецистит.
      
   4. 
      Прочие.
      

1. 
   Бактериальная (источники ее разнообразны, чаще – кишечная палочка, кокки).
   
2. 
   Паразитарные инфекции желчного пузыря (Лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, фасциолез).
   
3. 
   Роль агрессивных панкреатических ферментов (панкреато-пузырный рефлюкс).
   
4. 
   Аллергия и токсические воздействия.
   
5. 
   Вирусы (гепатитов А, В, С, Д и др.).
   

1. 
   Застой желчи – функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы с развитием гипо- и атонии
   
2. 
   Нарушение режима питания.
   
3. 
   Перенесенный острый холецистит.
   
4. 
   Травмы области желчного пузыря, печени.
   
5. 
   Дисбактериоз кишечника.
   
6. 
   Иммунодефицитные состояния.
   
7. 
   Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению желчеоттока.
   
8. 
   Беременность.
   
9. 
   Несбалансированная диета (жиры, копчености, алкоголь).
   
10. 
    Возраст, пол – чаще болеют женщины старше 35 лет.
    

1. 
   Наследственность.
   
2. 
   Стеатоз печени и нарушения жирового обмена.
   
3. 
   Обменные нарушения (ожирение)
   
4. 
   Высокоминерализованные воды.
   
5. 
   Деформация желчного пузыря (врожденные и приобретенные) – перетяжки, перегибы и т.д.
   

1. 
   Пол, возраст – чаще болеют женщины старше 35 лет.
   
2. 
   Беременность и роды.
   
3. 
   Заболевания билиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи.
   
4. 
   Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Крона, резекция тонкой кишки, лекарства (клофибрат, эстрогены, оральные контрацептивы, никотиновая кислота).
   
5. 
   Гиперлипидемия IV типа и несбалансированная диета – пища с высоким содержанием холестерина.
   
6. 
   Гемолитические анемии, хронические заболевания печени с вовлечением в воспалительный процесс желчных путей (хронический холестатический холецистит, первичный и вторичный билиарные циррозы печени).
   

1. 
   инфекционная;
   
2. 
   застоя желчи;
   
3. 
   нарушения липидного обмена, не утратившие своего значения и сегодня.
   

1. 
   снижение содержания желчных кислот;
   
2. 
   нарушение соотношения холевой и дезоксихолевой кислот;
   
3. 
   увеличение количества холестерина.
   

1. 
   Кристаллизацию холестерина из насыщенной им желчи (в условиях повышения синтеза холестерина печенью и уменьшения образования желчных кислот и фосфолипидов, предупреждающих при достаточной концентрации выпадение кристаллов холестерина);
   
2. 
   увеличение секреции эпителием слизистой оболочки желчного пузыря муцина, который, обволакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс – «зародыш» формирующегося камня.
   

1. 
   интоксикационный;
   
2. 
   вегетативных дисфункций;
   
3. 
   правосторонний реактивный (ирритативный) синдром;
   
4. 
   синдром предменструального напряжения;
   
5. 
   астенический синдром;
   
6. 
   болевой синдром:
   
   1. 
      болевые симптомы и точки, расположенные вне сегментарной иннервации билиарной системы – Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского;
      
   2. 
      симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Керра, Гаусмана, Ленене-Василенко) или опосредованным (Ортнера-Грекова, Айзенберга II и др.) раздражением желчного пузыря – «ирритативные симптомы»;
      
   3. 
      симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы – сегментарные рефлекторные симптомы-
      

7. 
   диспептический синдром;
   
8. 
   желтухи (подпеченочная, механическая);
   
9. 
   солярный синдром;
   
10. 
    кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром);
    
11. 
    невротически-неврозоподобный синдром;
    
12. 
    аллергический и другие.
    

1. 
   Интоксикационный синдром – обусловлен воспалением и деструктивными изменениями в желчном пузыре, всегда отражает остроту процесса и наиболее характерен для гнойных поражений. Проявляется лихорадкой, гипертермией, общей слабостью, недомоганием, потерей веса тела, анемией.
   
2. 
   Астенический, вегетативных дисфункций и невротически-неврозоподобные синдромы, т.е. психоэмоциональные расстройства, являются следствиями поражения вегетативной нервной системы и интоксикации, превалированием у большинства больных парасимпатического тонуса, неадекватным взаимодействием между симпатико-адреналовым и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. К этой группе сидромов можно отнести и правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС), обусловленный повышением тонуса скелетных мышц, сосудов кожи и внутренних органов в правой половине тела с изменением трофики и электрического потенциала тканей. Проявляется ПРВС формированием в правой половине тела внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и является ничем иным, как правосторонним вегетативно-трофическим рефлекторным синдромом. Проявляются все эти синдромы депрессией, раздражительностью, тревожным состоянием, мнительностью, ипохондрией, замкнутостью, раздражительностью – т.е. формируется так называемый «желчный характер».
   
3. 
   В 60% случаев при длительном течении хронического холецистита имеют место раздражения солнечного сплетения с развитием вторичного солярного синдрома, являющегося следствием длительной ирритации вегетативной нервной системы. Проявляется этот синдром солярией – болями в животе, вокруг пупка с иррадиацией в спину, а также диспептическими явлениями, особенно при пальпации и болевыми точками (положительный симптом Пекарского – болью при надавливании на мечевидный отросток грудины).
   
4. 
   Синдром предменструального напряжения (СПН) проявляется обострением симптомом хронического холецистита, тревожным состоянием за 2-3 дня и в первые дни менструального цикла со спонтанным улучшением данного состояния через 1-2 дня после наступления менструации, даже без какой-либо терапии. Способствуют развитию этого синдрома повторные беременности, обусловливающие длительный стаз желчи, влияние гормонов яичников (эстрогенов) на обмен липидов и концентрацию холестерина в желчи.
   
5. 
   Холецисто-кардиальный синдром – проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма. Обусловлен холецисто- кардиальный синдром рядом моментов:
   
   1. 
      рефлекторным воздействием;
      
   2. 
      инфекционно-токсическими влияниями;
      
   3. 
      метаболическими нарушениями в миокарде;
      
   4. 
      нарушением электролитного, углеводного, ферментного баланса и воздействием продуктов нарушенного обмена на миокард.
      
6. 
   Аллергический синдром – на фоне обострения хронического холецистита и других процессов в желчном пузыре имеют место эозинофилия крови, бронхоспастический синдром, артралгии, лекарственная и пищевая интолерантность, крапивница, отек Квинке, поллинозы.
   

1. 
   «желудочно-кишечная маска» (с преобладанием диспептических жалоб);
   
2. 
   «кардиальная» (с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40 лет);
   
3. 
   «невротическая» (при выраженном невротически-неврозоподобном синдроме);
   
4. 
   «ревматическая» (с лабильностью пульса, артралгиями, миалгиями, преходящей блокадой I степени на ЭКГ, кардиалгиями, металлическими изменениями в миокарде);
   
5. 
   «тиреотоксическая» (с признаками раздражительности, наклонностью к тахикардии, тремором рук, субфибрилететом и др.).
   

7. 
   Диспептический синдром – обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами или поражениями других органов желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят тошнота, рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту, обусловленная рефлюксом желчи в желудок и пищевод, лабильность стула (т.к. нарушена секреторная, эвакуаторная функция желчного пузыря), отрыжка (при присоединении гастрита).
   
8. 
   Синдром желтухи. Этот синдром проявляется пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, возможно присоединение кожного зуда. Наиболее частой причиной желтухи является холелитиаз. Ее характер – механический, подпеченочный.
   
9. 
   Болевой синдром. Боль локализуется обычно в области правого подреберья, иногда в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигают большой интенсивности. Чаще беспокоит не боль, а чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическими сокращениями мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли, как правило, наблюдаются при калькулезном холецистите. Боль при хроническом холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления. При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой.
   

1. 
   Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
   

• 
  болевая точка Макензи расположена в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
  
• 
  болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне 9-11 позвонков;
  
• 
  зона кожной гиперэстезии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Макензи и Боаса
  

2. 
   Кутаннно-висцеральные рефлекторные симптомы – характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
   

• 
  симптом Алиева – давление на точки Макензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующим пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
  
• 
  симптом Айзенберга-I – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.
  

• 
  затылочная точка Йонаша;
  
• 
  точка Мюси-Георгиевского (между ножками правой m sternocleidomastoideus) – правосторонний френикус-симптом;
  
• 
  межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки)
  

• 
  симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем;
  
• 
  симптом Керра – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
  
• 
  симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря;
  
• 
  симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
  

1. 
   Общий анализ крови.
   

2. 
   ^ Биохимическое исследование крови.
   

1. 
   Микроскопическое исследование порций желчи.
   

2. 
   Бактериологическое исследование желчи.
   

3. 
   Биохимическое исследование желчи.
   

^ Лабораторный показатель и его изменение	Диагностическая ценность
Повышение общего билирубина	Холестаз
Повышение холестерина	Холестаз
Повышение холестерина при одновременном снижении желчных кислот	Нарушение коллоидной устойчивости желчи
Снижение липопротеидного комплекса желчи	Нарушение функции печени, нарушение концентрационной способности желчного пузыря
Повышение уровня общего белка в желчи	Воспалительный процесс в билиарной системе

1. 
   Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы.
   

• 
  неинвазивный метод;
  
• 
  безопасный метод;
  
• 
  высокоспецифичный метод (99%);
  
• 
  быстрое получение результата исследования;
  
• 
  позволяет оценивать структуру и функцию органа;
  
• 
  дает объемное представление об органе.
  

^ Эхографический признак	Вариант трактовки
Увеличение размеров желчного пузыря	Билиарная гипертензия, гипомоторная дискинезия, водянка, «застойный» желчный пузырь
Уменьшение размеров	«Сморщенный» желчный пузырь, сократившийся желчный пузырь, гипоплазия
Утолщение стенок желчного пузыря в сочетании: с их слоистостью; с их уплотнением.	Острый холецистит, хронический холецистит в стадии обострения Хронический холецистит в стадии ремиссии
Деформация стенок желчного пузыря	Врожденная аномалия, перихолецистит
Фокальные образования желчного пузыря: связанные со стенкой; подвижные; неподвижные с УЗ-дорожкой	Опухоль, холестаз Желчнокаменная болезнь «Вколоченный» конкремент
Расширение общего желчного протока: -без расширения других протоков; -с расширением общего печеночного и внутрипеченочных протоков	Дискинезия желчных протоков, постхолецистэктомическиая дилатация, папилит, «вентильный» конкремент Выраженная билиарная гипертензия, холедохолитиаз, рак головки поджелудочной железы и др.
Утолщение и уплотнение стенок общего протока	Склерозирующий холангит, хронический холангит, перихолангит
Билиарный осадок в полости органа	«застойный» желчный пузырь, гипомоторная дискинезия, водянка и эмпиема желчного пузыря

• 
  выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангиография;
  
• 
  выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография;
  
• 
  интраоперационная холангиография;
  
• 
  послеоперационная холангиография.
  

• 
  оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
  
• 
  оценка состояния ретикулоэндотелильной системы печени.
  

1. 
   Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря: эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота и все последующие:
   

1. 
   Эпизоды длятся 30 минут и более;
   
2. 
   Симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 месяцев;
   
3. 
   Боль постоянная и нарушает дневную активность и требует консультации с врачом;
   
4. 
   Не доказательств органической патологии, обуславливающих симптомы;
   
5. 
   Есть нарушение функции желчного пузыря, нарушение его опорожнения.
   
6. 
   Важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен сладжа, который может быть: а) пристеночно; б) диффузно.
   

• 
  подъем АСТ и (или) ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании;
  
• 
  замедление выведения контрастного вещества при ЭРПХГ (более 15 минут);
  
• 
  расширение общего желчного протока более 12 мм.
  

• 
  - подъем АСТ и (или) ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании;
  
• 
  замедление выведения контрастного вещества при ЭРПХГ (более 15 минут);
  
• 
  расширение общего желчного протока более 12 мм.
  

1. 
   Длительное течение дискинезий рано или поздно заканчивается присоединением воспаления с развитием холангита или холецистита, либо камнеобразованием.
   
2. 
   Для хронического холецистита чаще характерно длительное монотонное течение с периодами обострений и ремиссией. Нередко хронический холецистит в конечном итоге заканчивается камнеобразованием.
   
3. 
   Желчнокаменная болезнь – течение волнообразное с возникновением приступов желчных колик после пищевых провокаций. Процесс может протекать длительно с редкими приступами, или может закончиться перфорацией желчного пузыря или эмпиемой желчного пузыря.
   

1. 
   диета с низким содержанием жира (40 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов;
   
2. 
   ограничение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др.);
   
3. 
   спазмолитики.
   

1. 
   диета с достаточным содержанием растительных жиров (до 80 г/сут), яйца, овощи, фрукты, продукты, содержащие отруби.
   
2. 
   Прокинетики в течение 10-14 дней: ципразид 5-10 мг 3 раза в день или домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды, или метоклопрамид 5-10 мг в сутки.
   
3. 
   Холецистокинетики: раствор магния сульфата 10-25% раствор по 1-2 столовых ложки 3 раза в день.
   

• 
  устранить инфекцию в желчном пузыре;
  
• 
  нормализовать функцию сфинктеров билиарной системы;
  
• 
  снизить литогенность желчи.
  

1. 
   Режим – во время обострений желательно постоянное наблюдение врача, при выраженных признаках воспаления и при желчнокаменной болезни необходимо стационарное лечение.
   
2. 
   Диета – стол №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку, поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно в одно и тоже время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.
   

• 
  улучшение оттока желчи;
  
• 
  восстановление функции печени и желчных путей;
  
• 
  ликвидация воспаления;
  
• 
  улучшение функций других органов пищеварения, вовлеченных в патологический процесс.
  

3. 
   Антибактериальная терапия.
   

1. 
   Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени – истинные желчегонные (холеретики):
   
   1. 
      препараты, содержащие желчные кислоты;
      
   2. 
      синтетические препараты;
      
   3. 
      препараты растительного происхождения;
      
   4. 
      препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).
      
2. 
   Препараты, стимулирующие желчевыделение:
   
   1. 
      Холекинетики – повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей.
      
   2. 
      Холеспазмолитики – вызывающие расслабление тонуса желчных путей.
      

Нозологические формы	Виды физиолечения
Дисфункция билиарного тракта	Ванны (хвойные, жемчужные), душ, массаж шейно-воротниковой зоны, гальванический воротник, электрофорез хлористого кальция, раствора брома на воротниковую зону
Хронический холецистит	Грязевые аппликации на область правого подреберья, электрофорез грязи на область печени

1. 
   с помощью препаратов желчных кислот – дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Растворяться могут только холестериновые камни, d меньше 2 см в функционирующем желчном пузыре. Препараты данной группы – хенофальк, урофальк, салофальк. Препараты тормозят биосинтез холестерина в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают концентрацию в ней желчных кислот, холестерина и одновременно повышают холатохолестериновый коэффициент, тем самым снижая литогенность желчи.
   

2. 
   С помощью литолиза холестериновых желчных камней путем проведения чрезкожной холецистостомии с введением в полость желчного пузыря метилтретбутилового эфира.
   
3. 
   Кроме того, с целью удаления желчных конкрементов применяются: 1) экстракорпоральная литотрипсия методом ударной волны; 2) лазерная литотрипсия камней; 3)электрогидравлическая литотрипсия камней. Хирургическое удаление камней производят либо при полостных вмешательствах (холецистэктомия), либо эндоскопическим способом. Считается, что необходимо как можно раньше удалять камни. Показаниями к оперативному лечению является наличие калькулезного холецистита.
   

1. 
   Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П., Сакович М.Н. Справочник по гастроэнтерологии.- Минск: Беларусь.- 1998.- 477 с.
   
2. 
   Бурков С.Г., Гребенев А.Н. Факторы риска развития ЖКБ. Статистические данные//Клинич. Медицина.-1994.-№3.- С.59-62.
   
3. 
   Гребенев А.Л., Таджиев И.Я., Бочарова Л.В. Липидный обмен при желчнокаменной болезни// Сов. мед. – 1990. - №1. – С. 18-21.
   
4. 
   Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. – М: Медпрактика-М, 2003. – 67 с.
   
5. 
   Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста. Дис. … канд. мед. Наук. – М., 1993.
   
6. 
   Комаров Ф.И., Гребнев А.Л., Хазанов А.и. Руководство по гастроэнтерологии.- Т.№2, глава 18.-1995.
   
7. 
   Крутиков С.Н. Патогенетические аспекты желчнокаменной болезни. Диагностика и лечение ранних стадий: Автореф. д-ра мед. Наук. – Харьков., 1992. – 43 с.
   
8. 
   Курилович С.А., Решетников О.В., Шахматов С.Т. Распространенность и факторы риска развития желчнокаменной болезни в женской популяции Новосибирска //Тер. архив. – 2000. - №2. – С. 21-25.
   
9. 
   Лисненко В.М., Залецкий Е.В. Исследование желчи в диагностике желчнокаменной болезни // Хирургия. – 1986. - №4. – С.89-93.
   
10. 
    Лирман А.В., Кононенко Е.В., Груздев М.П. Изменение состава желчи у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом // Клин. Медицина. – 1985. - №9. – С. 95-98.
    

11. 
    Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Биохимические анализы в клинике.- Воронеж: Воронеж.гос.ун-т, 1996,- 247 с.
    

12. 
    Маянский Д.Н., Виссе Э., Декер К. Новые рубежи гепатологии. – Новосибирск, 1992. – 264 с.
    
13. 
    Малевич И.Г., Самедов В.М., Игнатова И.З. Клиническая оценка результатов исследования дуоденального содержимого//Лаб. дело.-1984.- №2.- С.89-92.
    
14. 
    Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное зондирование.-М., ЗАО «Медицинская газета».-1998.-192 с.
    
15. 
    Максимов В.А., Цицеров В.И., Каверина И.К. Распространенность холедохолитиаза по результатам анализа аутопсий и ультразвукового исследования желчевыделительной системы// В кн.: Сб. трудов конференции: «Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии».- Смоленск-М., 1992.- С. 76-78.
    
16. 
    Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1997. - №1. – С. 62-72.
    
17. 
    Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. – М.: 2003. – 23 с.
    
18. 
    Прокопов А.Ю. Выбор сроков операции у больных острым калькулезным холециститом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000, - 33 с.
    
19. 
    Савельев В.С., Петухов В.А. и др. Холестероз желчного пузыря. – М.: ВЕДИ, 2002. – 192 с.
    
20. 
    Саркисов Д.С. Пальцев М.А., Хитров М.А. Общая патология человека. – М., 1995.
    
21. 
    Тучина Л.М., Жук Л.Г. и др. Эпидемиология заболеваний печени и желчных путей населения г. Москвы // Российский гастроэнтерологический журнал. – 2001. - №1. – С. 30-33.
    
22. 
    Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Системная самоорганизация биологических жидкостей организма и старение // Сборник 1 Российского съезда геронтологов и гериатров. – Самара. – 1999. – С.502-505.
    
23. 
    Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. – М.: 2001. – 304 с.
    
24. 
    Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей.- М.: Гэотар Медицина.-1999.-864 с.
    
25. 
    Цуканов В.В., Шагута Ю.П. Способ отбора проб дуоденальной желчи для определения содержания липидов // Клинич. лаб. диагностика. – 1998. - №3. – С. 40-41.
    
26. 
    Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. – М.: 2001. – 31 с.
    
27. 
    Busch N., Lammert F. Biliary secretory immunoglobulin a is a major contituent of the new group of cholesterol crystal-bilding proteins // Gastroenterology – 1998. – Vol. 115. - № 1: P 129-138.
    
28. 
    Parcial characterization of a nonmicellar system of cholesterol solubilization in bile /
    

29. 
    Magnuson N., Zarkin B. Differencesin human biliary glycoprotein affect nucleation time // Gastroenterology – 1989 – Vol96 – P626.
    
30. 
    Hattari Y., Tazuma S., Vamashita G. Influence of cholesterol crystallization effector proteins on vesicle fusion in supersaturated model bile // J. Gastroenterol.Hepatol.-1999.- Vol.14.-N7.-P.669-674.
    
31. 
    Somjen G.L., Gilat T. Changing concept of cholesterol solubity in bile // Gastroenterology.- 1986.- Vol.91.-N3.- P.772-775.
    
32. 
    Somjen G.L., Gilat T. Contribution of vesicular and micelar carries to cholesterol transport in human bile // J.Lipid Res.- 1985.- Vol.26.- P.699-704.