Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 icon

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006





НазваниеУчебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006
страница1/4
м.н. Отараевой
Дата08.03.2013
Размер0.78 Mb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3   4
Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию РФ


Северо-Осетинская Государственная Медицинская

Академия


Кафедра инфекционных болезней, дерматовенерологии, эпидемиологии и СПИДа


ВИЧ – инфекция


учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей)


Владикавказ 2006


Практическое руководство содержит современные сведения об эпидемической, клинической и лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, лечении, методах химиопрофилактики. Представлены основы диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Предназначено для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей.


Методическое пособие составлено авторским коллективом кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ассистентом ^ Тавасиевой В.Э., к.м.н. Отараевой Б.И. Под общей редакцией заведующей кафедрой, доцента Отараевой Б.И.


Утверждено на заседании ЦКМС СОГМА.


Рецензент: доцент, к.м.н. Бетрозов В.Т.

^ ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АЗТ - Азидотимидин (Тимазид, Ретровир, Зидовудин)

БИ - Бессимптомная ВИЧ-инфекция

ВГВ - Вирусный гепатит В

ВГС - Вирусный гепатит С

ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция - Заболевание, вызываемое ВИЧ

ВПГ - Вирус простого герпеса

га (gp) - Гликопротеины

ИБ - Иммунный блоттинг

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИП - Ингибиторы протеазы

ИФА - Иммуноферментный анализ

ПГЛ - Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

НИОТ - Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ - Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ПЦР (PCR) - Полимеразная цепная реакция

СПИД - Синдром приобретенного иммунного дефицита

Ф-АЗТ - Фосфазид (Никавир)

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЗТС - Ламивудин( Эпивир)

ABC - Абакавир (Зиаген)

bDNA - Реакция «Разветвление ДНК»

СМВ - Комбивир (AZT+3TC)

ddC - Зальцитабин (Хивид)

ddl - Диданозин (Видекс)

d4T - Ставудин (Зерит)

EFV - Ифавиренц (Efavirenz)

FTV - Фортоваза

IDV - Индинавир (Криксиван)

NASBA - Реакция «Амплификация на основе полного генома»

NFB - Нельфинавир (Вирасепт)

NVP - Невирапин (Вирамун)

p24Ag - Антиген ВИЧ - р24

RT PCR - Реакция «Обратная трнскрипция - ПЦР»

RTV - Ритонавир (Норвир)

SQV - Саквинавир (Инвираза, Фортоваза)


ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

Впервые новая инфекция (в своей заключительной стадии) была официально зарегистрирована Центром по контролю за заболеваниями США (CDC) в 1981 году, когда стали поступать сообщения о молодых гомосексуалистах, заболевших пневмоцистной пневмонией или саркомой Капоши. В обеих группах при обследовании выявлялось выраженное угнетение системы иммунитета. В дальнейшем выяснилось, что случаи СПИДа обнаружены у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; проституток; людей страдающих гемофилией и получающих заместительную терапию препаратами, полученными из крови доноров, лиц, получивших переливание донорской крови; детей, рожденных от матерей из какой-либо группы риска; сексуальных партнеров больных СПИДом. В 1983 году практически одновременно от больных СПИДом во Франции группой профессора Л. Монтанье (Парижский институт Пастера), а в США группой профессора Р. Гало (Национальный институт рака) были выделены два идентичных возбудителя: вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (LAV), и человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус III типа (HTLV-III ), соответственно. С тех пор возбудителя называют вирусом иммунодефицита человека, а заболевание - ВИЧ-инфекцией.

В нашей стране первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был описан В.В. Покровским и соавт. В 1986 году, а первый случай смерти от СПИДа- А.Г. Рахмановой и соавт. в 1989 году.

Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.


^ I. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.

ВИЧ-1 - основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии.

ВИЧ-2 - не так широко распространен. Впервые выделен из крови выходцев из Гвинеи-Бисау с подтвержденным диагнозом СПИД, не имеющих в крови ВИЧ-1. В эволюционном плане он родственен ВИЧ-1. Его выделяют преимущественно в Западной Африке.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56°С резко снижает инфекционность вируса, при нагревание до 70-80 °С он инактивируется через 10 мин. Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин), 0,5% раствора гипохлорида натрия , 1% раствора глутаральдегиеда. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70 °С . Однако имеются данные о возможности сохранения возбудителя во внешней среде в течении нескольких дней в высушенном состоянии, особенно в крови и сперме.

Хотя ВИЧ обнаруживается в организме кровососущих насекомых, эпидемиологического значения этот феномен не имеет, так как передачи ВИЧ с укусами этих насекомых не наблюдается.

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно и зарегистрирована почти во всех странах мира. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадлежат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Однако отмечается ее неравномерное распределение по континентам и странам. Можно условно выделить регионы с высокой (Центральная и Южная Африка, Латинская Америка, Южная Азия), средней (Северная Америка, Юго-Западная и Восточная Европа, Австралия) и низкой (Северная Африка, Северная Европа, Северная Азия) интенсивностью циркуляции возбудителя. Благодаря особенностям передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста. В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ мужчин гомосексуалистов или наркоманов среди зараженных лиц количественно преобладают мужчины. При вовлечении в эпидемический процесс гетеросексуального населения соотношение полов среди зараженных контингентов выравнивается.

Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические IgA, обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в два раза быстрее, чем инфицированные в более молодом возрасте.

Источник ВИЧ - зараженный человек во всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами.

^ Пути передачи ВИЧ. Вирус содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта. Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой и гемоконтактный (трансфузионный, парентеральный и при контакте с кровью, в том числе во время прохождения ребенка по родовым путям и при грудном вскармливании) пути передачи вируса. В любом случае, помимо наличия достаточной концентрации возбудителя в биологическом материале, необходимо его попадание во внутренние среды организма.

Половой путь передачи вируса реализуется при контактах, которые сопровождаются микро- и макроповреждениями, а также механическим втиранием инфекционного материала. В этой связи, большое значение придается наличию воспалительных заболеваний половых органов, которые значительно повышают уровень передачи ВИЧ-инфекции в обоих направлениях.

Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах. При этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3-4 раза больше, чем активного.

Гемоконтактный путь передачи реализуется при переливании крови и некоторых ее препаратов, повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами, либо при применении общего оборудования для использования наркотика, либо при употреблении уже заведомо инфицированного наркотического средства (добавления инфицированной крови на этапе приготовления наркотика). В настоящее время это глобальная проблема для России, поскольку наркотический контакт является важным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией в стране.

Что касается профессионального заражения ВИЧ медицинского персонала, то в целом риск их инфицирования при половых контактах или употреблении наркотиков гораздо выше, чем при профессиональной деятельности. Считается, что заражение медицинских работников при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом и его биологическими материалами (в первую очередь уколы и порезы) в среднем происходит лишь в 1 из 200-300 таких случаев.

Другим, не менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Среди детей, родившихся от инфицированных матерей или вскармливавшихся ими, инфицированы 25-30%. Возможно заражение ребенка во время родов и через женское молоко.

Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты.

Патогенез. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы -вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам «CD4», находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента «обратной транскриптазы» вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ — «протеазы». Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток: На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества СD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции. После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества СD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при отсутствии адекватного лечения больной погибает.

Кроме соматических поражений у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного заболевания), и позднее - с появлением клинических признаков различных поражений.

Прогноз. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 15 и более лет.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Организация медицинской помощи заболевшим требует значительных затрат на диагностику и лечение, поэтому наиболее важными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

^ II. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

1 .Стадия инкубации

2.Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В.Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Латентная стадия

4.Стадия вторичных заболеваний

4. А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия протворетровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулезлегких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5.Терминальная стадия

^ Международная Классификация ВИЧ-инфекции (Центр по контролю за заболеваниями (CDC) США, Атланта, 1993г.) помимо клинических проявлений предлагает в качестве одного из самых объективных критериев состояния иммунной системы, определяющего течение ВИЧ-инфекции, использовать уровень CD4 + в периферической крови больного.

^ Таблица 1


Классификация CDC для взрослых (США, 1993)



Уровень CD 4+

А

В

С

абс. число в мкл.

в (%)

Бессимптомная (первичная ВИЧ-инфекция)

Манифестная

(ни А, ни С0

СПИД-индикаторные

заболевания

>500(>28)

А1

В1

С1

200-500 (14-28)

А2

В2

С2

<200(<14)

A3

В3

СЗ

Стадии A3, ВЗ, Cl, C2, СЗ являются стадиями СПИДа


^ III. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания.

Констатация состояния инфицирования ВИЧ имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий, ведет к важным правовым последствиям. От своевременного установления состояния инфицирования ВИЧ или подозрения на заражение зависит успех проведения последующих противоэпидемических мероприятий, например, предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь.

Определение клинического диагноза ВИЧ-инфекции проводится, в основном, с целью оказания пациенту медицинской помощи.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно предшествовать консультирование обследуемого, которое играет одновременно и терапевтическое и противоэпидемическое значение. Консультация психологически подготавливает пациента к сообщению о диагнозе ВИЧ-инфекции, способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и имеет большое значение для предупреждения возможного дальнейшего распространения ВИЧ.


^ 1. Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции

Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно, контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ, может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.


^ 2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно лишь, чтобы организовать какие-либо противоэпидемические мероприятия, но, если клиническое обследование не удается провести, невозможно организовать правильное лечение пациента.

Обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, описанных ниже в разделе 4 данной главы, особенно характерных для стадий 4Б, 4В и 5 ВИЧ-инфекции, например, саркомы Капоши у молодого человека, является достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (стадия 3), отсутствие у конкретного больного каких-либо клинических проявлений этого заболевания является фактом, заставляющим более критично относиться к данным лабораторных исследований и сопоставлять их с эпидемиологическими данными.


^ 3. Лабораторное подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции

В настоящее время для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. Все эти методы обладают различной эффективностью, требуют различного оборудования и разного уровня подготовки персонала. Результаты этих исследований требуют грамотной интерпретации.

Наиболее изученной, удобной с практической точки зрения и наиболее экономичной в настоящее время в мире остается диагностика ВИЧ-инфекции с помощью обнаружения антител к ВИЧ. Остальные методики могут использоваться в качестве вспомогательных в индивидуальных случаях.


^ 3.1. Обнаружение антител к ВИЧ.

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% — через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1 % — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружение антител - 2 недели от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов: иммуноферментных, агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных или мембранно-диффузных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным белкам вируса. В работе допустимо использование только тест-систем, имеющих разрешение к применению Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

^ Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь. Полученный материал (цельную кровь) не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при 4-8°С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре 4-8°С. При работе следует соблюдать правила техники безопасности, приведенные в «Инструкции по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД» №42-28/38-90 от 5 июля 1990 года.


^ 3.1.1. Диагностическая тактика при определении суммарных антител к ВИЧ

При получении первого положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если при этом был получен еще хотя бы один положительный результат (два положительных результата из трех постановок в ИФА), сыворотка направляется в референс-лабораторию.

В референс-лаборатории первично-положительная сыворотка (то есть давшая два положительных результата в первой тест-системе) повторно исследуется в ИФА во второй (другой) тест-системе, выбранной для подтверждения.

При получении положительного результата анализа и во второй тест-системе, сыворотку необходимо исследовать в ИБ.

При получении отрицательного результата во второй тест-системе сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе.

В случае получения отрицательного результата анализа и во второй, и в третьей тест-системах, выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При получении положительного результата в третьей тест-системе сыворотка также направляется на исследование в иммунном блоттинге.


^ 3.1.2. Иммунный блоттинг

Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. Белки оболочки вируса (env) ВИЧ-1, обычно обозначаются, как гликопротеины («гп» или «gp»), с молекулярным весом, выраженным в килодальтонах (кд): 160 кд, 120 кд, 41 кд. У ВИЧ-2 гликопротеины имеют вес 140 кд, 105 кд, 36 кд. Белки сердцевины (gag) (обычно обозначаемые как протеины — «п» или «р») у ВИЧ-1 имеют молекулярный вес соответственно 55 кд, 24 кд, 17 кд, а ВИЧ-2 - 56 кд, 26 кд, 18 кд. Ферменты ВИЧ-1 (pol) имеют молекулярный вес 66 кд, 51 кд, 31 кд, ВИЧ-2-68 кд.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге, интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам ^ ВИЧ.

Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антител ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ.

Пробы, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ^ ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ, считаются сомнительными (неопределенными или неинтерпретируемыми).

При получении сомнительного результата с антителами к белкам сердцевины (gag) в иммунном блоттинге с антигенами ВИЧ-1 проводится исследование с антигенами ВИЧ-2.

При получении положительных результатов иммунного блоттинга делается заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ.

При получении отрицательного результата анализа в ИБ выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При получении неопределенного результата (если не был выявлен антиген р24), проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ через 3 месяца, и при сохранении неопределенных результатов еще через 3 месяца. Если был выявлен антиген р24, повторное обследование проводится через 2 недели после получения первого неопределенного результата.

Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования повторяются по назначению).

Иммунный блоттинг с применением рекомбинантных вирусоспецифических полипептидов «Блот ВИЧ» отличаются тем, что в нем использованы не сами вирусные белки, а рекомбинантные полипептиды — аналоги антигенов ВИЧ («Env1», «Gag», «Poll», «Env2»). Рекомбинантный полипептид «Envl» выявляет антитела сразу к gp 120 и gp 41 ВИЧ -1, полипептид «Gag 1» - к антигенам р 17 и р 24, полипептид «Pol 1» - к антигену р 51, полипептид «Env2» к антигенам gp ПО и gp38 ВИЧ-2. Положительной считается сыворотка, реагирующая с Envl или Env2 или с обоими Env (двойная инфекция ВИЧ типа 1 и 2). Реакция только с Poll и Gag рассматривается как сомнительный результат, и в этом случае последующие действия проводятся аналогично случаям сомнительных (неопределенных) результатов классического иммунного блоттинга с использованием лизата ВИЧ.

Особенностями серологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ-инфекции.

  1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, аспирантов,

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса медицинских вузов, врачей-интернов, клинических

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов, интернов, клинических

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов, интернов, клинических

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс краснодар

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебно-методическое пособие кафедры дерматовенерологии для клинических интернов и ординаторов, врачей

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconУчебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов,

Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006 iconМетодическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы