Боровик владимир Владимирович
|
|
Скачать 190.96 Kb.
|
На правах рукописиБОРОВИКВладимир ВладимировичКОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНХРОННЫХ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наук Специальности: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия14.00.27 - хирургия Санкт-Петербург2004 ВведениеАктуальность проблемы. Колоректальный рак (КРР) входит в группу наиболее частых злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тысяч новых случаев КРР, а число умерших превышает половину вновь заболевших (Parkin D.M. с соавт., 1999). В развитых странах рак толстой кишки «уступает» лидерство лишь раку лёгких, желудка и предстательной железы у мужчин, раку гормонозависимых органов, лёгких и желудка у женщин. В России прослеживается аналогичная ситуация с высоким уровнем заболеваемости в районах с развитой промышленностью (Москва, Санкт-Петербург), некоторых восточных областях (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000; Мартынюк В.В., 2000; Симонов Н.Н. с соавт., 2000). На момент первичной диагностики значительная часть пациентов имеет местнораспространённые и метастатические формы заболевания. Так, по данным P.A. Wingo и T. Tong (1995), у 35-40% наблюдаются регионарные и у 35% отдалённые метастазы. Из больных, подвергшихся радикальному удалению первичного очага и не имеющих местных рецидивов, у 55% выявляются метастазы в печень (Патютко Ю.И. с соавт., 1999; 2001). У этих пациентов единственным методом, достоверно улучшающим показатели выживаемости, остаётся резекция печени. Однако в ряде случаев резекция печени технически неосуществима либо связана с высоким риском. В этой ситуации используются химиотерапевтические и эндоваскулярные методы. Неуклонный рост заболеваемости, большой удельный вес поздних и осложнённых стадий болезни, высокая смертность, низкая эффективность существующих методов воздействия диктуют необходимость поиска новых стандартов диагностики и лечения данной патологии. ^ Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени путём проведения комбинированного лечения. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
^ . Показана эффективность комбинированных способов лечения синхронных метастазов колоректального рака в печень. Обоснованы преимущества резекции печени, существенно повышающей среднюю продолжительность жизни больных с резектабельными метастазами КРР. Доказана высокая эффективность интервенционных радиологических процедур при нерезектабельных метастазах как самостоятельного малотравматичного метода лечения, позволяющего достичь длительного локального контроля. ^ Проведённый анализ данных способствует улучшению результатов лечения пациентов с метастатическим раком толстой кишки. Установлено значение методов лучевой диагностики, в первую очередь рентгеновской компьютерной томографии, в пред- и послеоперационном обследовании больных. Определена роль хирургических способов лечения колоректального рака, осложнённого синхронным метастатическим поражением печени. Показана эффективность рентгенэндоваскулярных методов лечения нерезектабельных метастазов колоректального рака в печени. Выбор алгоритма лечения пациентов на разных этапах заболевания позволяет оптимизировать лечение и избежать неоправданного риска оперативных вмешательств, дополнительных материальных затрат. ^ .
^ . Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах научных конференций «Диагностика и лечение опухолей печени», (ЦНИРРИ, С-Пб, 30 июня – 1 июля 1999), материалах III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 5-6 июня 2001), на международных конференциях (ECR, Вена, 7-12 марта 1999 г; IHPBA, Будапешт, 24-28 мая 1999 г; IHPBA, Амстердам, 27-30 мая 2001 г). По теме работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе три статьи в центральных медицинских журналах и 5 зарубежных работ. Апробация работы состоялась 18 июля 2004 г на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ. ^ . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 102 страницах текста, включая 19 таблиц и 17 рисунков. Список литературы состоит из 174 наименований, в том числе 44 отечественных и 130 иностранных работ. ^ Общая характеристика больных В работе представлены результаты лечения 160 больных колоректальным раком с синхронным метастатическим поражением печени, лечившихся в ЦНИРРИ с 1989 по 2001 г. Основную (группу I) составили 116 человек, которым после удаления первичной опухоли с целью воздействия на метастазы в печени выполняли резекцию печени в сочетании с регионарной терапией, либо только эндоваскулярное лечение. Из них 49 мужчин в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 59 лет), 67 женщин в возрасте от 31 до 82 лет (средний возраст 61 год). Контрольную (группу II) составили 44 пациента, не получавших локорегионарное и оперативное лечение метастазов. Из них 17 мужчин в возрасте от 43 до 77 лет (средний возраст 61 год), 27 женщин в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 64 года). У 30 больных этой группы после удаления первичного очага проводилась системная химиотерапия, а у 14 в силу разных причин – только симптоматическое лечение. Наличие гистологической верификации первичной опухоли и метастатического поражения печени было непременным требованием. Cреди гистологических типов первичной опухоли преобладали варианты умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномы. По полу, возрасту, локализации первичной опухоли группы были сопоставимы. Наиболее частой локализацией опухоли была прямая (27-33%), реже - сигмовидная (18-27%), слепая кишка (14-23%). У подавляющего большинства пациентов обеих групп было отмечено поражение регионарного лимфатического коллектора. ^ Клиническая картина была обусловлена наличием первичного очага и метастатическим поражением печени. Основными жалобами у пациентов были слабость в 72 наблюдениях (43%), чередование поносов и запоров в 67 (40%), дискомфорт или боли в области живота в 56 (34%), анемия различной степени тяжести 40 (24%), функциональные расстройства (затруднённое отхождение кала небольшими порциями, ложные позывы) отмечались у 47 (28%), а нарушение пассажа по кишке у 22 больных (13%). Из 53 пациентов с поражением прямой кишки боли в заднем проходе отмечены у 14 (26%). Жалобы, обусловленные поражением печени, не носили специфического характера и проявлялись в виде слабости у 91 (55%), дискомфорта, тяжести в правом подреберье у 86 (52%). В поздних стадиях заболевания присоединялись желтуха с нарастанием печёночной недостаточности у 68 (41%), асцит у 45 (27%). ^ Функцию печени оценивали с помощью биохимических методов исследования крови; коагуляционный потенциал – с помощью определения плазменных факторов. Клинические анализы крови позволяли отслеживать изменения в клеточном составе и лейкоцитарной формуле. Функцию почек оценивали по общему анализу мочи, пробам Реберга, Нечипоренко и Зимницкого, содержанию креатинина и мочевины в сыворотке крови. Для оценки морфофункциональных изменений органов желудочно-кишечного тракта проводили рентгенконтрастные методы исследования в сочетании с эндоскопией. Основным методом диагностики опухолевого поражения печени, регионарных лимфатических коллекторов вблизи первичного очага было ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводилось на аппарате “Aloka 650” (Япония) в режиме реального времени. Использовались электронные датчики - конвексный 3,5 мГц и линейный 5 мГц а также секторный механический 3 мГц. Для морфологической верификации выполняли биопсию патологических образований печени. Интраоперационная биопсия метастазов печени при первичном вмешательстве была выполнена у 53 (46%) пациентов группы I, у 29 – группы II (58%). Каждому пациенту выполняли электрокардиографию, флюорографию, а при подозрении на метастатическое поражение лёгких – компьютерную томографию органов грудной клетки. С целью исключения костных метастазов выполняли сцинтиграфию скелета с использованием пертехнетата - изотопа технеция-99. Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости выполняли на аппарате “Somatom CR” фирмы “Siemens” (Германия) при стандартных условиях (125 кV, 450 мА, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов. КТ являлась основным неинвазивным методом первичной диагностики, позволяющим определить объём внутрипечёночного поражения метастазами колоректального рака, выявить рецидив заболевания и оценить эффективность проводимых интервенционно-радиологических вмешательств. Важным лечебно-диагностическим пособием была ангиография, позволявшая выявить характер и степень васкуляризации образований, их число, распространённость и объём поражения, выполнить эндоваскулярное вмешательство. ^ В хирургических вмешательствах, направленных на удаление опухоли толстой кишки, преобладали правосторонняя гемиколэктомия и операции на прямой кишке. ^ Всего было выполнено 47 резекций печени у 41 из 160 пациентов, что составило 25,6%. Метахронные вмешательства выполнялись в сроки от 4 нед до 3,5 мес от момента удаления первичного очага (в среднем 2 мес). Обширные резекции печени осуществили в 22 (47%), а экономные – в 25 (53%) наблюдениях. Частота повторных вмешательств на печени составила 12,7% от всех резекций. При определении объёма резекции печени была использована классификация В.С. Шапкина (1957). Удельное распределение вариантов резекций печени представлено в табл.1. Таблица 1 Распределение операций по объёму резекции печени
*- расширенные вмешательства Для унифицирования объёма поражения печени и сравнения данных была использована классификация L.Gennari с соавт. (1984), табл.2. Таблица 2 Распределение больных по объёму поражения печени в соответствии с классификацией L.Gennari (1984)
С 1997 г. использовали интраоперационное УЗИ печени, позволяющее выявить опухолевые очаги, неверифицированные до операции, их отношение к сосудистым структурам. Чувствительность данного метода в ряде случаев превышала ранее выполненную рентгеновскую компьютерную томографию. ^ Рентгенэндоваскулярные вмешательства выполняли в дополнение к резекции печени и самостоятельно, когда резекция была технически неосуществима, либо пациенты имели значимую соматическую патологию. ^ была проведена у 35 пациентов. Показаниями к проведению процедуры в большинстве случаев были множественные билобарные метастазы с объёмом внутрипечёночного поражения более 70%. Выполняли ангиографию печени, по возможности селективно катетеризировали сосуд, кровоснабжающий опухоль, в который вводили 5-ФУ. ХИПА проводили в течение 3-5 сут. Курсовая доза для 5-фторурацила составляла от 4 до 10 г, фторафура 8-20 г. Процедуру повторяли каждые 2 мес. Противопоказаниями к проведению ХИПА были тромбоз ствола воротной вены, выраженный асцит, печёночная недостаточность и холангит. ^ выполнена у 40 пациентов. Основным показанием к выполнению процедуры были множественные метастазы печени с объёмом поражения до 70%. После стандартной артериографии в артериальное русло печени вводили эмболизат – суспензию масляного контрастного препарата с одним из цитостатиков: 5-фторурацилом, доксорубицином. С учётом функциональных резервов печени и объёма поражения подбирали дозу – доксорубицин от 10 до 100 мг (обычно 40-60 мг), 5-ФУ от 1000 до 2500 мг или диоксадэт от 10 до 30 мг. Препарат растворяли в смеси дистилированной воды и 60% контрастного вещества, потом добавляли 5-20 мл масляного контрастного препарата, встряхивали в течение 5 мин и полученную суспензию под рентгеноскопическим контролем вводили в печёночную артерию. При билобарном поражении, высоком риске постэмболизационных осложнений, объёме поражения печени от 50% выполняли подолевую ХЭПА, заключающуюся в последовательной эмболизации долевых артерий с интервалом 1-3 нед. Для усиления противоопухолевого действия и предупреждения интраорганного метастазирования через 1-3 нед после ХЭПА выполнили химиоэмболизацию воротной вены путём прямой эхоконтрольной пункции воротной вены и введения эмболизата в воротный кровоток. Противопоказаниями к проведению эмболизаций были внепечёночные метастазы, гипербилирубинемия >50 мкмоль/л, тромбоз ствола воротной вены, объём поражения печени более 70%, асцит, выраженная интоксикация, обусловленная обширным некрозом опухоли, печёночная недостаточность, холангит. ^ Системная химиотерапия была проведена у 22 пациентов. В качестве химиопрепарата использовали 5-фторурацил (5-ФУ) в курсовой дозе от 4 до 5 г. Препарат вводился в виде 30-минутной внутривенной инфузии, в среднем 1 г/сут (600 мг/м2). Курсы повторяли через 4-6 нед. ^ Оценка результатов основывалась на динамике жалоб больного, физикальном обследовании, данных клинико-лабораторных и патоморфологического исследований, результатах лучевых методов диагностики. Основными объективными методами оценки были КТ и ангиография печени. Для оценки лечения синхронных метастазов колоректального рака использовалось Руководство ВОЗ по отчёту о результатах терапии рака (WHO, Geneva, 1979) через 1 мес после проведённой терапии. Основными критериями оценки результатов лечения была средняя продолжительность жизни и фактическая выживаемость. Среднюю продолжительность жизни рассчитывали по умершим, а общую погодовую выживаемость по всем больным. При статистической обработке данных определяли средние арифметические величины (М) и среднее квадратичное отклонение (σ); оценку достоверности различий осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Оценивали также безрецидивный интервал после резекции печени. Набор пациентов в обе группы закончен в 1999 г; к апрелю 2002 г все пациенты умерли. ^ Результаты лечения пациентов группы I. Рентгеновская компьютерная томография являлась наиболее точным методом в определении объёма поражения печени метастазами колоректального рака, оценке эффективности проводимых интервенционно-радиологических вмешательств, диагностике внутрипечёночного рецидива. В 7,7% наблюдений КТ, выполненная до операции, не позволила выявить метастазы в контралатеральной доле, и последующая резекция печени носила циторедуктивный характер. Частота объективных ответов на проводимое эндоваскулярное лечение по данным КТ составила 28% для ХИПА и 72,5% для комбинации ХЭПА и ХЭВВ; резектабельность при рецидиве заболевания составила 12,7%. ^ . Было выполнено 78 процедур у 35 больных. Число процедур, выполненных у пациентов, варьировало от 1 до 4; суммарная доза 5-ФУ от 4 до 15 г, доксорубицина от 100 до 450 мг. В результате лечения полных ответов не было, частичный ответ в процессе лечения отмечен в 2 , стабилизация в 7 наблюдениях (суммарно 28%). СПЖ составила 7,4 мес, а медиана выживаемости 7 мес. Внутрипечёночное прогрессирование отмечено у 31 (88%) пациента в сроки от 2 до 13 мес. ^ . Из 40 пациентов в этой группе протоколу исследования соответствовали 37. Трое пациентов в силу субъективных причин имели неоправданно длительные промежутки времени между курсами лечения (7 мес и более). В результате лечения полный ответ наблюдался у 2, частичный у 9, а стабилизация у 18 пациентов. Таким образом, суммарный эффект на проведённое лечение составил 72,5%. Два года прожили 47,5% пациентов, трёхлетняя выживаемость отмечена у 12,5%. Медиана выживаемости составила 14 мес, а СПЖ – 20,9 мес (табл.3). Таблица 3 Результаты химиоинфузиии в печёночную артерию и кобинированной артериопортальной химиоэмболизации
^ Всего было выполнено 47 резекций печени у 41 пациента. Послеоперационная летальность составила 4,8%. В послеоперационном периоде было выполнено 121 эндоваскулярное вмешательство: 72 ХЭПА и 49 ХЭВВ. Число перенесённых пациентом курсов варьировало от 1 до 7 (2 и более на пациента).Среди одномоментных вмешательств обширных резекций печени не было, и объём поражения у 9 пациентов расценивался как Gennari I, у 3 - Gennari II. СПЖ в этой группе составила 24,1 мес. При анализе метахронных вмешательств средняя продолжительность жизни составила: при объёме поражения печени Gennari I – 26,1, Gennari II – 24,3, Gennari III – 19,5 мес; в среднем 24,3 мес. 5-летняя выживаемость отмечена у 5 (12,2%) пациентов в группе, где выполнялась резекция печени в сочетании с регионарным лечением. У всех пациентов данной подгруппы метастатический очаг был солитарный и располагался в пределах одной доли печени. Безрецидивный интервал у пациентов, перенёсших обширные резекции печени, составил в среднем 8,9+2,7 мес, в то время как в группе с экономными вмешательствами 9,7+3,1 мес (р>0,05). Медиана выживаемости составила 26,1 мес, а СПЖ –24,3 мес. Внутрипечёночное прогрессирование развилось у 30 из 41 пациента (73%) в сроки от 3,5 до 37 мес от резекции печени.В целом, СПЖ в группе I составила 19,4 мес. ^ Симптоматическая терапия после удаления первичного очага. В этой группе у 14 пациентов в силу различных причин (отказ от дальнейшего лечения, прогрессирование соматической патологии и др.) воздействие на метастазы не проводилось. Все пациенты умерли в сроки от 1,5 до 6,5 мес. СПЖ составила 5,4 мес. ^ Из 30 пациентов, получивших системную ХТ с 5-фторурацилом, трое получили 5 курсов, шестеро – 4 курса, пять - 3, а тринадцать больных – 2 курса. У трёх из них после проведения 1 курса в силу нарастания интоксикации и стойкой миелодепрессии пришлось отменить лечение. Таким образом, среднее число курсов химиотерапии составило 2,8 на пациента, а суммарная доза 5-ФУ – от 4 до 21 г. В результате лечения полных и частичных ответов не наблюдали. Стабилизация отмечена в 5 случаях (17%). В остальных 25 наблюдениях имело место прогрессирование заболевания. Все пациенты умерли в сроки от 3 до 13 мес. Средняя продолжительность жизни в этой подгруппе составила 7,1 мес. Таким образом, проведение комбинированного лечения позволило увеличить СПЖ в группе I до 19,4 мес, что было достоверно выше 6,5 мес в группе II (р<0,05).  Рис. 1. Результаты лечения больных колоректальным раком и синхронными метастазами в печень в зависимости от вида лечения. ВЫВОДЫ 1. Сочетание химиоэмболизации печёночной артерии и воротной вены следует рассматривать как самостоятельный способ лечения нерезектабельных метастазов, позволяющий увеличить СПЖ до 20,9 мес в сравнении с сугубо паллиативными методами (р<0,05). 2. Проведение рентгеновской КТ позволяет с высокой точностью оценить объём внутрипечёночного поражения, выявить осложнения и рецидив после резекции печени, определить динамику заболевания на фоне проводимой рентгенэндоваскулярной терапии. 3. При одномоментных (удаление первичной опухоли и резекция печени) и двухмоментных операциях на толстой кишке и печени средняя продолжительность жизни, а также частота и характер осложнений не различаются. Показаниями к одномоментным вмешательствам являются внутрипечёночное поражение, определяемое как стадии I-II по Gennari, наличие опыта выполнения обширных резекций печени, возможность удаления первичного очага. 4. Пациенты с изолированным метастатическим поражением печени колоректального генеза должны, прежде всего, рассматриваться с позиции резектабельности новообразований. При этом резекция печени технически осуществима у 25,6% больных. Безрецидивный интервал после обширных и экономных резекций печени достоверно не различается и составляет 8,9+2,7 и 9,7+3,1 мес соответственно (р>0,05). 5. Высокая частота рецидивов заболевания (73%) после резекции печени по поводу метастазов КРР определяет необходимость включения эндоваскулярных вмешательств – химиоэмболизаций печёночной артерии и воротной вены - в последующее лечение; средняя продолжительность жизни больных составляет 24,3 мес. 6. Комбинированное лечение, включающее удаление первичной опухоли, резекцию печени и рентгеноэндоваскулярные процедуры, увеличивает выживаемость больных колоректальным раком, осложнённым синхронным метастатическим поражением печени. Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших комбинированное лечение, составляет 19,4 мес. В группе паллиативного и симптоматического лечения СПЖ составила 6,5 мес (р<0,05). ^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям