Федоров Владимир Григорьевич
|
|
Скачать 83.28 Kb.
|
 Автор Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: Шарпарь Владимир Дмитриевич заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Ковалев Константин Иванович главный внештатный специалист травматолог-ортопед министерства здравоохранения Удмуртской Республики Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г. Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от 13 декабря 2012 г. Классификация и схема лечения переломов околосуставной зоны костей губчатого строения Травмы и заболевания опорно-двигательной системы остаются одной из главных причин выхода на инвалидность и стойко занимают третье место в структуре первичной инвалидности. Внутри- и околосуставная локализация повреждений и заболеваний костей наиболее часто ведет к нарушениям функции и опорности конечности, что требует выделения этих переломов в особую группу. При данном виде переломов, в первую очередь, это относится к костям нижних конечностей, наблюдается наибольший процент выхода травмированных на инвалидность. Причинами такого исхода являются особенности травмы эпиметафизарной зоны, трудности репозиции и фиксации переломов, несвоевременно начатые реабилитационные мероприятия. (Котельников Г.П., 1988, 1994; Викторова Н.Л., 1995; Яшков А.В., 1998; Коваленко Н.А., 1999,; Таковой Н.Н, 2003; Стрелков Н.С., 2006; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Загородний Н.В. с соавт, 2009.) Для более объективной и удобной в практическом здравоохранении оценки степени тяжести импрессионных изменений при эпиметафизарных переломах нами разработана унифицированная классификация, основанная на степени потери костного вещества. Эта классификация позволит прогнозировать исход травмы, наметить правильный алгоритм лечения и получить ожидаемый результат. Степень импрессии зависит от тяжести травмы и от способности кости восстанавливать свою первоначальную форму после воздействия травмирующего фактора. При определенной степени импрессии при правильных способах лечения кость может самостоятельно восстановить свою форму, при более выраженной степени сминания или при неадекватной, несвоевременной репозиции восстановить форму можно только за счет костной пластики в раннем периоде лечения или же в отдаленном периоде за а)  б) в) г) Рис. 1 Степени рассасывания ШБК (см. табл. 1) а). Нормальная шейка бедренной кости (ШБК). б) 1 степень импрессионных изменений ШБК (минус 5-7 мм).в) 2 степень импрессионных изменений ШБК (минус 6-12 мм). г) 3 степень импрессионных изменений ШБК(минус > 12мм) с        3 ст. 2 ст. 1ст. норма 1 ст. 2 ст. 3 ст. - >100 - 6-100 - 1-50 60 (1740) + 1-50 +6-100 +>100 Вальгусная деформация варусная деформация Рис. 2 Степени импрессии мыщелков большеберцовой кости (см. таблица 1). Норма отношения оси бедра и голени 1740- на вальгус ± 20. Вальгусная деформация 1 ст. - 173-1690, 2 ст. - 168-1640, 3 ст. - от 1630 и менее Варусная деформация 1 ст. - 175-1790, 2 ст. - 180-1840, 3 ст. - 1850 более чет корригирующей остеотомии. Изучая отдаленные результаты, мы выделяли три степени импрессионных изменений (потери костного вещества) в кости околосуставной зоны (эпиметафиз) в зависимости от угла деформации в градусах или мм в зависимости от потери губчатой кости (рис.1, 2, 3, 4, табл. № 1,). Общеизвестно, что для расчетов оперативных вмешательств при корригирующих операциях берут за основу: 100 костного клина соответствует 10 мм костного вещества в основе треугольника.   Норма (20-400) 1 ст. (19-100)   2 ст. (9-00) 3 ст. (отрицательный угол) Рис. 4 Степени импрессии пяточной кости (см. таблица 1)     Норма 1 ст. 2 ст. 3 ст. 920 93-970 98-1020 1030 и более Рис. 3 Степени импрессии дистального эпиметафиза большеберцовой кости (см. таблица 1) Таблица № 1 Классификация по степеням импрессии при переломах губчатой кости (применительно к нижним конечностям)
Алгоритм и схема лечения Основными принципами лечения переломов эпиметафизарной части кости, как и других переломов, является обезболивание, репозиция и (или) дистракция для создания оптимальных условий сращения и реабилитация. Создание «анатомии» при околосуставных переломах костей является базисом для полноценной функциональной реабилитации сустава, что, в свою очередь, приведет к полной социальной адаптации травмированного в кротчайшие сроки. При лечении данных переломов необходимо помнить о том, что эпиметафиз кости - это механическая, но в то же время живая система, поэтому подчиняется законам механики и ремоделирования одновременно. С точки зрения механики, эпиметафиз - это оболочка (кортикальная пластинка) переменной величины, подкрепленная изнутри (губчатой костью), а с биологической точки зрения - функциональная система в виде «биологически напряженной целостности» за счет окружающих связок и сухожилий, поддерживающих сустав и находящихся в постоянном физиологическом тонусе. С точки зрения механики, эпиметафизарная кость обладает механическими свойствами - прочность, жесткость, упругость, пластичность, с биологической точки зрения – способностью восстанавливать себя в течение нормального функционирования и приспособления к механическим нагрузкам и травмам. Прочность и жесткость влияют на способность кости не разрушаться при травмах определенной величины. При увеличении травмирующей силы, когда произошло разрушение кости, на первый план выступает такое механическое свойство кости, как упругость, т.е. способность восстанавливать свою первоначальную форму. Даже если трабекулы частично повреждены, то при прекращении травматического воздействия – за счет разгрузки в первые часы в виде репозиции и вытяжения - губчатая кость с кортикальной пластинкой может восстановить свою первоначальную форму. Это возможно до того времени, пока не начались процессы резорбции и асептического некроза трабекул, которые проявляются в течение первых «2-4 дней... Скорость процесса регенерации зависит,…от интенсивности деструкции» (Н.А.Корж, Н.В.Дедух, 2006). Следовательно, при запредельной для данной кости степени повреждения от механической травмы наступают процессы резорбции за счет остеокластов либо возникает (при отсутствии репозиции) асептический некроз костных балок. С точки зрения механики, за счет пластичности возможно неполное восстановление своей формы, т.е. с образованием деформации конечности. В практической деятельности врач травматолог должен руководствоваться понятиями предварительного (восстанавливающего форму) и завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования. Каждая эпиметафизарная часть кости может восстановить свою форму при создании определенных условий. Эти условия нами классифицированы на основании степени первоначальной импрессии губчатой кости. Согласно данной классификации, разработаны «Алгоритм лечения импрессионных переломов» и «Принципиальная схема лечения компрессионных переломов губчатых костей нижних конечностей». Согласно рисункам 5 и 6, выполнение репозиции при травме необходимо производить всегда – эта манипуляция может быть окончательной при ликвидации импрессии или являться элементом предоперационной подготовки. При этом больного целесообразно перевести на скелетное вытяжение. Согласно современным понятиям репаративной регенерации кости, не устраненная в течение ближайших суток деформация может отрицательно влиять на прогноз лечения. При 1-й степени импрессии необходимо провести одномоментную ручную репозицию или наладить скелетное вытяжение, при 2-й и 3-й степени - сразу же скелетное вытяжение или дистракцию в аппарате внешней фиксации (АВФ). При отсутствии эффекта при 1-й степени необходима открытая репозиция и металлоостеосинтез; при 2-й степени - необходимо дополнить репозицию костной пластикой и остеосинтезом АВФ. После проведенного лечения при наличии импрессии в ближайшем периоде: при 1-й степени достаточно ежегодное лечение в виде разгрузки и применения хондропротекторов; при 2-й степени показана корригирующая остеотомия, костная пластика, эндопротезирование или артродез; при 3-й степени - эндопротезирование или артродез в зависимости от сустава. Таким образом,
 Рисунок 5 Алгоритм лечения импрессионных переломов 
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям