Т. К. Гаскина гуз государственный Новосибирский Областной клинический диагностический центр

Скачать 120.69 Kb.

Название	Т. К. Гаскина гуз государственный Новосибирский Областной клинический диагностический центр
Дата	22.03.2013
Размер	120.69 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Выводы и рекомендации

Эффективность применения париета (рабепразол) при циррозах печени различной этиологии.

Т.К. Гаскина

ГУЗ Государственный Новосибирский Областной клинический диагностический центр

НИИ Терапии СО РАМН, город Новосибирск

В структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз и фиброз печени занимает третье место, по данным МЗ РФ за 2007 год, на долю этой патологии приходится 37,5%.

Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%. Ежегодно варикоз развивается у 10–15% больных циррозом. Увеличение размеров вариксов от маленького до большого происходит у 10–20% больных в течение года после первого обнаружения. Процесс формирования ВРВП происходит быстрее при алкогольной этиологии заболевания.

Кровотечения развиваются только у половины больных с варикозом. Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения ВРВП.

Частота развития кровотечений коррелирует со следующими признаками:

1.Эндоскопические знаки:

большой размер вариксов;
так называемые красные знаки (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровяные кисты);
наличие желудочных вариксов.

2.Употребление алкоголя больными алкогольной болезнью печени.

3.Тяжелый цирроз (класс С) по классификации Child-Pugh.

Наличие одновременно нескольких признаков значительно повышает риск кровотечения в течение года.

Летальность при кровотечении из ВРВП составляет около 40%, обусловливая половину всех смертей больных циррозом. Наиболее высокая частота летальности при первом эпизоде кровотечения. Она напрямую коррелирует со степенью декомпенсации функции печени.

Дополнительными факторами плохого прогноза являются:

цирроз, осложненный алкогольным гепатитом;
гепатоцеллюлярная карцинома;
тромбоз воротной вены.

Первый эпизод кровотечения представляет значительный риск повторного кровотечения. Примерно у двух третей больных развивается рецидив. Максимальный риск рецидива приходится на первые дни после первого эпизода. Риск начинает снижаться, но остается еще значительно повышенным в следующие 2–3 мес.

Факторы риска повторного кровотечения:

высокий уровень портального давления;
степень декомпенсации функции печени;
возраст старше 60 лет;
тяжелый первый эпизод кровотечения;
почечная недостаточность;
большой размер вариксов;
активное кровотечение в момент срочной эндоскопии при первом кровотечении.

Смертность от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) достигает до 30-50%. Первое кровотечение у трети больных возникает в первый год после диагностики варикозного расширения вен пищевода. После купирования первого эпизода кровотечения консервативными методами в течение последующих 6 месяцев в 65-70% случаев развивается рецидив. Профилактика рецидива должна быть начата немедленно после остановки первого кровотечения.

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ), варикоз вен желудка и пищевода, сосудистая эктазия антрального отдела желудка (GAVE-синдром – gastric antral vascular ectasia syndrome) – важнейшие причины, приводящие к развитию кровотечений при различных заболеваниях печени, – встречаются в 17-41% случаев нарушения кровообращения в портальной системе [1, 5, 8, 15]. При ПГГ и GAVE-синдроме формируются множественные анастомозы между микрососудистым руслом слизистой оболочки желудка (СОЖ), расширенными венами, прекапиллярами желудка и пищевода. При этом в СОЖ развиваются изменения, для которых характерно сочетание различных макроскопических признаков при отсутствии микроскопических воспалительных изменений и эрозирования СОЖ. Оценка состояния СОЖ при этих заболеваниях зачастую противоречива и дискутабельна в плане корреляций макро- и микроскопической картины [9].

ПГГ встречается в более чем 40% случаев при циррозе печени и часто сочетается с варикозным расширением вен пищевода и желудка. Диагноз ПГГ обычно устанавливается при эндоскопическом исследовании, при этом из-за опасности кровотечения биопсия проводится редко. Однако для дифференциальной диагностики с GAVE-синдромом она просто необходима [7]. Частота ПГГ повышается при увеличении тяжести заболеваний печени и тесно коррелирует с наличием пищеводных и желудочных варикозов. Более того, наличие ПГГ является предиктором будущего кровотечения из пищеводных варикозов. Облитерация пищеводных варикозов может увеличивать частоту ПГГ [13]. Эндоскопически ПГГ имеет вид мозаики, кожи змеи или арбузной корки и сопровождается изменениями в СОЖ, которые чаще всего локализованы в области тела или дна желудка. Такие изменения находят практически у 60% больных циррозом печени. Умеренная ПГГ отмечается у 65-90% больных, тяжелая – у 10-35%.

Многие исследователи отмечают повышение рН и снижение продукции соляной кислоты у больных, имеющих ПГГ. Этому, очевидно, способствуют гипоксия, атрофические процессы в СОЖ, снижение выработки защитной слизи. Гипохлоргидрия выявляется приблизительно у 2/3 больных с ПГГ, у которых уровень базального гастрина в сыворотке крови, как правило, повышен. При этом у 45% больных выявляются признаки умеренной атрофии [7]. Важным моментом в терапии этих состояний является применение препаратов, снижающих желудочную секрецию, особенно на фоне приема медикаментов, способствующих ее повышению. Наиболее оправданным в этих случаях является применение ингибиторов протонной помпы.

В таблице приведены наши данные по факторам риска кровотечения из ВРВП у больных с циррозом, перенесших первое кровотечение, высокую долю составляет прием аспирина и наличие воспаленной слизистой над поверхностью варикозных узлов пищевода. Опираясь на полученные результаты исследования, мы широко назначаем париет в дозе 20 мг в сутки на протяжении 12 месяцев пациентам после кровотечения из ВРВП.

Таблица 1.Факторы риска кровотечения из ВРВП у пациентов с циррозом печени (прогностическое наблюдение 2002-2007гг, 87 случаев)

	ведущий фактор	частота (% от всех случаев)
1.	применение НПВП (преобладает аспирин)	37
2.	степень ВРВП 3-4	57
3.	степень ВРВП 1-2	43
4.	воспаление слизистой над ВРВП	83
5.	лихорадка, ОРВИ	25
6.	не уточнен	16

В исследование включены 28 пациентов с различными формами цирроза печени (таблица), перенесшие первое кровотечение (32%) и имеющие факторы риска кровотечения из ВРВП (68%).

Критерии включения:

цирроз печени со степенью компенсации по Чайдл-Пью менее 8 баллов
ВРВП 1-3 степени
латентная энцефалопатия
однократный эпизод кровотечения или отсутствие кровотечения в анамнезе
возраст от 25 до 56 лет
язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения либо ремиссии

Критерии исключения из исследования:

печеночная энцефалопатия 2 степени
асцит
употребление алкоголя, наркотиков
степень компенсации по градациям Чайдл-Пью более 8 баллов
анемия средней или тяжелой степени
тромбоцитопения менее 50Х109/л
прием глюкокортикоидов
проведение противовирусной терапии
инфицирование ВИЧ
тяжелая почечная недостаточность
сахарный диабет

Схема назначения препарата – париет до еды утром однократно в дозе 20 мг на протяжении 24 - 47 недели. В 7 случаях в период наблюдения пациентам проведена недельная эрадикационная схема лечения первой линии, включающая – париет 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 2000 мг в сутки, кларитромицин 1000мл в сутки в 2 приема. У 2 пациенток с билиарным циррозом печени вместо амоксициллина использовался метронидазол в дозе 1000 мг в сутки.

Контроль за эффективностью лечения:

Эндоскопическое исследование на 12 и 24 недели
Анализ течения заболевания (повторные кровотечения, осложнения цирроза печени, степень энцефалопатии)
Учет возникших побочных реакций

Таблица 2.Состав пациентов с циррозом печени, включенных в исследование

	клинический диагноз	число	%	женщины	%
1.	Вирусный гепатит С	6	21	2	33
2.	Вирусный гепатит В	2	7	1	50
3.	Алкогольная болезнь печени	7	25	2	29
4.	Первичный билиарный цирроз	7	25	7	100
5.	Смешанной этиологии	5	18	1	20
6.	Болезнь Вильсона	1	4	1	100
	Всего	28	100	14	50

Результаты исследования:

Первоначально в исследование было включено 39 пациентов, из исследования были исключено 11 человек в связи с различными причинами.

Причины исключения из исследования пациентов:

низкая приверженность терапии - 5
перерыв в приеме препарата по другим причинам более 3 недель - 2
диарея - 1
появление критериев исключения (см. выше) – 3

Переносимость лечения – диарея, потребовавшая отмены препарата в одном случае, у 3 пациентов не потребовала перерыва в терапии. Всего доля диареи составила 11%. Тяжесть или дискомфорт в области желудка зафиксировано в 21% случаев, не потребовавшая коррекции дозы препарата. Тяжелые побочные реакции не наблюдались в данном исследовании. Ингибиторы протонной помпы, метаболизируясь в печеночной клетки при участии ферментов цепи цитохромов Р450, вызывают лекарственные поражения печени различной тяжести - от легкого увеличения активности трансаминаз до развития холестатической желтухи. Париет относится к безопасным препаратам. На фоне длительного приема препарата у пациентов с компенсированным циррозом печени мы не зафиксировали ухудшения основных лабораторных параметров. Данное исследование продемонстрировало высокую безопасность и хорошую переносимость препарата пациентами с компенсированным циррозом печени.

Эрадикация Н.pylori проведена у 7 пациентов, имеющих неосложненную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, у 33% пациентов язвенная болезнь была в стадии обострения. Контрольное эндоскопическое исследование показало рубцевание язва во всех случаях (100%), успешная эрадикация Н.pylori наступила в 71%.

Результат длительной терапии париетом у пациентов с ВРВП оценивала по контрольным эндоскопическим исследованиям. В настоящее время эндоскопия верхних отделов желудка является наилучшим скрининговым методом диагностики портальной гипертензии и рекомендуется проведение контрольной эндоскопии у пациентов с циррозом печени один раз в 6 месяцев. Проявления гастропатии через 12 и 24 недели лечения стала меньше. Уменьшилась зернистость слизистой оболочки, стала меньше мозаичность рисунка слизистой оболочки, геморрагии встретились только в 5 случаях. На треть реже встретились гиперемия и отек слизистой оболочки над варикозными узлами пищевода.

В исследуемой группе пациентов за 24 недели наблюдения не возникло осложнений цирроза печени – рецидив кровотечения, асцит, энцефалопатия. Комплексная терапия включала прием гранулята аминокислот, лактулазы, УДХК, неселективного бета-блокатора.

Таблица 3. Медикаментозная терапия пациентов

	клинический диагноз	лактулоза	УДХК	орнитин-аспартат	карведилол
1.	Вирусный гепатит С	6	2	2	2
2.	Вирусный гепатит В	2	1	2	-
3.	Алкогольная болезнь печени	3	4	2	4
4.	Первичный билиарный цирроз	4	6	6	1
5.	Смешанной этиологии	5	3	1	2
6.	Болезнь Вильсона	1	-	1	-
	Всего	21	16	14	9

Эндоскопическое исследование пищевода и желудка у 6 пациентов сопровождалось профилактическим лигированием варикозно-расширенных вен пищевода. Эндоскопическая терапия лигирование ВРВП имеет меньше осложнение в сравнении со склеротерапией, которая имеет более высокую летальность и не используется с профилактической целью. Частота осложнений при склеротерапии составляет 22%, а при лигировании 2%.

Таким образом, длительное наблюдение за пациентами с циррозом печени, имеющих высокий риск кровотечения из ВРВП, на фоне комплексной медикаментозной и эндоскопической терапии показало эффективность и безопасность применения париета в дозе 20 мг в день на протяжении 24 недель для профилактики пищеводных кровотечений. Стандартная недельная терапия инфекции Н.pylori у пациентов с циррозом печени приводит к эрадикации в 71% случаев.

^ Выводы и рекомендации:

Париет в стандартной дозе хорошо переносится и имеет незначительное число побочных реакций у пациентов с циррозом печени в стадии компенсации класса А или В по критериям Чайлд-Пью.
Включение антисекреторного препарата париет 20 мг в день в комплексную терапию печеночной портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода достоверно снижает риск повторного варикозного кровотечения.
Целесообразно проводить терапию инфекции Н.pylori у пациентов с циррозом печени для уменьшения риска пищеводного кровотечения, энцефалопатии шунтовой и тромбоцитопении. Тройная недельная схема эрадикационной терапии, с включением париета в качестве базового антисекреторного препарата, эффективна и безопасна.

Список литературы

Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3. - № 11. – С. 133-135.
Буланов К.И., Чуклин С.Н. Декомпенсированный цирроз печени. – Львов, 1991. – 191 с.
Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 5. – С. 23-28.
Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 717 с.
Руководство по интенсивной терапии. Пособие / Под. ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – 582 с.
Хомерики С.Г., Мельникова С.В., Обуховский Б.И., Яковенко Э.П. Клинико-морфологические проявления гастропатии у больных с портальной гипертензией // Гепатология. – 2005. – № 1. – С. 8-15.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени. Перевод с англ. / Под. ред. З.Г. Апросиной, И.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-медицина, 1999. – 864 с.
Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis // Ann. Hepatol. – 2002. – № 1 (2). – Р. 72-79.
Bhasin D.K., Malhi N.J. Variceal bleeding and portal hypertension: much to learn, much to explore // Endoscopy. – 2002. – Vol. 34. – P. 119-128.
Binmoeller K.F., Bursato R. Variceal bleeding and portal hypertension // Endoscopy. – 2000. – Vol. 32, № 3. – Р. 189-199.
Bratovic I., Lacevic N. Management of esophageal varices // Med. Arh. – 2002. – Vol. 56 (Suppl. 1). – P. 11-12.
Burak K.W., Lee S.S., Beck P.L. Portal hypertensive gastropathy and GAVE syndrome // Gut. – 2001. – Vol. 49. – P. 866-872.
Dib N., Oberti F., Cales P. Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites // CMAJ. – 2006. – Vol. 174. – P. 1433-1443.
Krige J.E.J., Beckingham ABC of diseases of liver, panereas and liary system // BMJ. – 2001; 322:416-418 (17 February); BMJ. – 2001; 322:348-351 (10 February).
Lo G.H. Prevention of esophageal variceal rebleeding // J. Chin. Med. Assoc. – 2006. – Vol. 69. – P. 553-560.
Pique J.M. Portal hypertension gastropathy // Baillieres Clin. Gastroenterology. – 1997. – Vol. 11. – P. 257-270.
Reyes Dorantes A.A. Endoscopic management of variceal bleeding // Rev. Gastroenterol. Mex. – 2005. – Vol. 70. – P. 50-55.
Seewald S., Seitz U., Yang A.M., Soehendra N. Variceal bleeding and portal hypertension: still a therapeutic challenge? // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 126-139.
Nocon M., Labenz J., Jaspersen D., Meyer-Sabellik W. et al. Long-term treatment of patients with gastroesophageal reflux disease in routine care – Results from the ProGERD // Aliment. Pharmacol. Ter. – 2007.-Vol.25. - P. 715-722.
Blei A.T. Portal hypertension and its complications. Curr. Opin. Gastroenterol., 2007, 23, P. 275-282.
Heidelbaugh J.J., Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure part II. Complications and treatment. Am. Fam. Physician. – 2006. - 74, - P. 767-776.
Lau J.Y. et al., Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med. - 2007, - 356, - P. 1631-1640.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	О порядке направления в гуз "Нижегородский областной клинический диагностический центр"		Ауз во «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»
	Ауз во «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»		Ауз во «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр»
	Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области гуз «Волгоградский областной центр		Гуз областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск
	Ставропольский краевой клинический консультативно диагностический центр		Гуз областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск Клинический онкологический диспансер
	Гуз областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск Клинический онкологический диспансер		Гуз областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск Клинический онкологический диспансер

Т. К. Гаскина гуз государственный Новосибирский Областной клинический диагностический центр

Похожие: