Эндопротезирование верхних отделов
|
|
Скачать 230.94 Kb.
|
|
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА А.Е. Климов, А.Г. Фёдоров, С.В. Давыдова, А.С. Водолеев Кафедра факультетской хирургии Российский университет дружбы народов Москва История эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта насчитывает более 120 лет. О первом успешном использовании пищеводного протеза впервые сообщил Sir Charles Symonds в 1885 году. Он сделал оригинальный пероральный протез с фиксацией шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам пациента для предотвращения миграции [1]. В 1959 г. Celestin [2] описал паллиативную процедуру при раке пищевода, заключавшуюся во введении пластикового эндопротеза через лапаротомный доступ. В 1970-х Atkinson [3] внедрил эндоскопическое введение пластикового протеза с малым числом осложнений. Диаметр этих протезов был небольшим (10-12 мм), и у многих больных возникали трудности в нормальном питании. Кроме того, они имели ряд ограничений, таких как высокий процент перфораций при установке (от 6 до 8%) и обтурации 5-10%. Следующим революционным шагом стало открытие дантистом Dr. Charles Stent термопластичного материала для получения отпечатков зубов. Свойства данного материала позволили использовать его для изготовления эндопротезов пищеварительного тракта, а за самими эндопротезами закрепилось ещё одно название – «стент» [4]. Впервые эндоскопическое введение расправляющихся металлических спиральных стентов описал Frimberger в 1983 г. [5].Изначально стентирование применялось для облегчения дисфагии у больных со стенозирующим раком пищевода. В 1993 г. Cwikiel сообщил об использовании покрытого силиконом стента при доброкачественной стриктуре пищевода в эксперименте и в клинической практике у 5 больных [6]. В дальнейшем с развитием технологий расширялись и показания к стентированию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Показания
Противопоказания Абсолютным противопоказанием к установке эндопротезов является крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное прогрессированием основного заболевания. Относительным противопоказанием является нециркулярная стриктура, препятствующая «заякориванию» стента, стриктура с выраженным изгибом, локализация стриктуры пищевода менее 2 см от верхнего пищеводного сфинктера. ^ По материалу:
По покрытию:
По локализации поражения:
Клиническое применение Нарушения проходимости и целостности стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются ургентными состояниями, требующими коррекции в кратчайшие сроки с минимальной инвазивностью для больного. Установка саморасширяющихся стентов является безопасным, надежным и экономически эффективным методом в сравнении с другими существующими на данный момент способами. Радикальное оперативное лечение при злокачественных стенозах невозможно из-за нерезектабельности опухоли или тяжелого состояния больного. Паллиативное оперативное лечение в данном случае сопряжено с высокой частотой осложнений, летальностью, длительностью стационарного лечения и более высокой его стоимостью [9], не приводя к улучшению качества жизни, а, напротив, усиливая психологическую травму. Использование других эндоскопических методов для реканализации просвета – электро- и лазерной коагуляции, бужирования, баллонной дилатации – требует длительного лечения с повторением сеансов, при этом их эффективность является кратковременной (10). Установка пластиковых эндопротезов также имеет значительные недостатки в сравнении с саморасширяющимися стентами – высокий процент осложнений, в том числе фатальных, длительная госпитализация, высокая стоимость лечения, возможность использования только в пищеводе, сложность установки и удаления [2,11]. Доброкачественные стенозы пищевода, хотя и подвергаются хирургической коррекции, в настоящее время в большинстве случаев эффективно и надёжно лечатся эндоскопическим способом. «Золотым стандартом» эндоскопических вмешательств при доброкачественных стриктурах пищевода являются баллонная дилатация и бужирование. Несмотря на то, что большинство доброкачественных стриктур поддаётся стандартному эндоскопическому лечению, сохраняется определённое количество пациентов, резистентных к нему (в основном со стриктурами непептического генеза). Повторные сеансы дилатации не всегда позволяют восстановить минимальный диаметр просвета, достаточный для облегчения симптомов [8,12]. Поэтому использование саморасширяющихся покрытых стентов при доброкачественных стриктурах пищевода, резистентных к дилатации и бужированию, является перспективным. Закрытие эзофагореспираторных свищей и перфораций пищевода наблюдается в 78-100% случаев при использовании покрытых саморасширяющихся эндопротезов. Лечение этих пациентов проходит без традиционного хирургического вмешательства, что не только уменьшает процент осложнений и летальность в этой группе крайне тяжелых больных, но и позволяет сократить длительность стационарного лечения и максимально в короткие сроки восстановить естественное питание [16,17,18,21]. В доступной литературе найдены описания следующих типов стентов для эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ^
^ Имеются два типа пилородудоенальных стентов, отличающихся по способу доставки: доставляемые через канал эндоскопа (Through The Scope – TTS) и устанавливаемые под рентгенологическим контролем (non-TTS).
^ Возможные осложнения при использовании саморасширяющихся стентов подробно описаны в литературе. Несмотря на их относительно небольшую частоту, некоторые требуют повторных вмешательств. Очевидно, что потенциальные осложнения должны зависеть от типа используемого стента, характеристик опухоли, предшествующей терапии и опыта оператора, однако имеющиеся на сегодняшний день данные литературы не позволяют достоверно выявить эту зависимость. К сожалению, фатальные осложнения не удаётся полностью предотвратить, несмотря на оптимизацию дизайна стентов и техники эндопротезирования. Некоторые авторы разделяют осложнения на ранние и отсроченные. Однако многие осложнения могут отмечаться в любое время, и оно (время) не является специфическим фактором. Основной задачей является максимально быстро диагностировать осложнения и провести необходимые вмешательства. Общество интервенционной радиологии США (Society of Interventional Radiology) предлагает разделять осложнения в зависимости от исхода на «малые» и «большие» [36]. Кровотечение Фатальное кровотечение – наиболее трагическое осложнение стентирования. Частота развития 0-10%. Один из предположительных факторов – некроз от сдавления опухоли и стенки, но истинные механизмы кровотечения после стентирования противоречивы. Факторами риска являются выраженный экзофитный компонент опухоли, предшествовавшая лучевая и/или химиотерапия. Кровотечение может быть остановлено любым эндоскопическим методом. При неконтролируемом кровотечении рационально применение дистантной лучевой терапии [34] или интервенционной эмболизации сосуда. ^ Описаны единичные случаи сдавления дыхательных путей стентом. Можно считать факторами риска высокую радиальную расширяющую силу и анатомическое расположение стриктуры выше уровня карины. Компрессия трахеи развивается быстро и лечебные мероприятия, включая удаление стента или установку трахеального стента, должны проводиться немедленно. ^ Частота развития данного осложнения до 1%. Производящим механизмом является некроз от сдавления опухоли и стенки органа или травма краями стента слизистой оболочки. Предрасполагающими факторами считаются чрезмерная дилатация стриктуры, использование стента с большой расширяющей силой в мягких стриктурах, предшествовавшие лучевая, химиотерапия, фотодинамическая терапия, что не всегда находит подтверждение [34]. Методами лечения являются установка второго покрытого стента в просвет первого («stent-in-stent») или после удаление первого стента (в случае миграции края стента за пределы органа) [37]. ^ Миграция стента может быть проксимальной и дистальной, полной и частичной. Частота возникновения данного осложнения составляет 2,7% [38] при использовании непокрытых пилородуоденальных стентов и 10-26% – при использовании полностью покрытых эндопротезов. При применении пищеводных стентов миграция наблюдается в < 5% и 10-35% соответственно [7,39]. Предрасполагающими факторами являются короткая протяженность стриктуры и её выраженные изгибы (локализация в области эзофагогастрального перехода, в области анастомоза), предшествовавшие лучевая и/или химиотерапия. Возможные пути предотвращения видятся в использовании стентов большого диаметра, стентов со специальными технологиями [7], частично покрытых стентов, коаксильной установкой двух стентов (покрытый в просвет непокрытого) или двойных стентов [14,32,33]. В случаях парциальной миграции стент можно репонировать эндоскопически под рентгенологическим контролем. В случаях полной проксимальной миграции стент удаляют и устанавливают другой [40]. В случае полной дистальной миграции вмешательства, направленные на удаления стента, осуществляются только при появлении симптомов непроходимости [41,42]. ^ Частота возникновения данного осложнения составляет 19% при использовании пилородуоденальных непокрытых стентов и 8% – при применении полностью покрытых эндопротезов [33]. В случае использования пищеводных стентов данное осложнение выявляется в 18% и 1-4% соответственно [34,43]. Причиной осложнения является прогрессирование опухоли. Хотя покрытие пилородуоденальных стентов предотвращает прорастание опухоли, данные стенты более склонны к миграции, что приводит к рецидиву обструктивных симптомов в 20-30% случаев [35]. Для пищеводных стентов этот факт не является однозначным [34]. Причиной прорастания покрытых стентов является разрушение мембраны покрытия. Описаны два возможных объяснения разрушения полиуретановой мембраны: повреждение при установке стента и разрушение мембраны пищеварительными ферментами и соляной кислотой. Этим можно объяснить более высокую частоту прорастания покрытых пилородуоденальных стентов, в сравнении с пищеводными, и отсутствие данного осложнения при использовании резистентного покрытия (политетрафторэтилен, нейлон). ^ Многие авторы полагают, что использование покрытых пилородуоденальных стентов может привести к обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рекомендуя устанавливать непокрытый стент или осуществлять обязательную билиарную декомпрессию перед имплантацией покрытого стента [35]. Другие авторы считают, что даже при полном раскрытии стента желчь и панкреатический сок могут поступать через пространство между покрывающей мембраной и стенкой двенадцатиперстной кишки. Если билиарная обструкция неочевидна во время процедуры, то профилактический дренаж не обязателен перед установкой покрытого стента с возможным перекрытием большого сосочка двенадцатиперстной кишки [14,35]. Лечебная тактика при данном осложнении заключается в реканализации стента с использованием лазерной или термоабляции, фотодинамической терапии, аргоноплазменной коагуляции или установкой «stent-in-stent» с перекрытием стриктуры. ^ Частота данного осложнения составляет 10-13,4% [34,43]. В некоторых случаях могут развиваться плотные стриктуры на уровне проксимального и дистального краёв стента с рецидивом дисфагии. В эксперименте показано, что слизистая оболочка сдавливается со значительным изъязвлением и ишемией, переходом в фиброз, пролиферацией грануляционной ткани и разрушением эпителиальных структур [6]. Использование стента с мягкими концами может предотвратить развитие грануляций и гиперплазии тканей. Основными методами лечения данного осложнения – баллонная дилатация с интервалом 3-4 недели, лазерная или термоабляция, при неэффективности – установка второго стента. ^ Данное осложнение наблюдается в 0-20% случаев [34] и отмечается при значительном супрастенотическом расширении просвета пищевода с формированием пространства между стентом и стенкой. Вследствие этого образуется скопление пищи с потенциальным риском изъязвления слизистой оболочки. Для предупреждения данного осложнения целесообразно применение стентов с большим коническим расширением на проксимальном конце. ^ Частота развития осложнения – 3-10% [34,43]. При полном раскрытии стента возникает только при нарушении пациентом диетических рекомендаций. Пищевой комок удаляют эндоскопически. ^ Частота данного осложнения составляет 1-4% [34]. Может встречаться при несоответствии расширяющей силы и плотности стриктуры. Многие исследователи считают необходимым дилатировать стриктуры перед установкой стента. Недостаточное расширение может приводить в будущем к таким проблемам, как обтурация пищей, персистирующая дисфагия, прорастание опухоли и требует установки второго стента. Дилатация баллоном сразу после установки стента является мероприятием выбора, если это неудачно, рекомендуется устанавливать другой стент с другими свойствами (увеличенной раскрывающей силой). ^ В период с декабря 2003 г. по апрель 2008 г. в клинике факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы № 64 г. Москвы было выполнено 22 имплантации металлических саморасширяющихся стентов 20 больным (11 мужчин, 9 женщин) со злокачественными обструкциями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные поступали в экстренном порядке с жалобами на дисфагию, рвоту, снижение веса. Средний возраст пациентов составил 65,6±12,4 лет (39-86 лет). Больные были радикально неоперабельными по причине: инвазии опухоли в соседние органы (16), наличия эзофагореспираторных свищей (2), рецидива опухоли после предшествующей операции (2). Перед вмешательством все пациенты получили информацию о предстоящей операции и подписали согласие. Патологический процесс локализовался в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода у 9 больных, кардии – у 4, выходном отделе желудка – у 4, нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки – у 1, области эзофагогастроанастомоза – у 1, тонкой кишки после гастрэктомии у 1 пациента. Двум больным с опухолями пищевода перед стентированием проводилась химиотерапия. ^ Методика установки стентов описана во многих публикациях. Перед стентированием больному выполнялась эндоскопия с биопсией, рентгеноскопия пищевода и желудка, при подозрении на наличие эзофагореспираторной фистулы – бронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография. За 30 минут до процедуры больному внутримышечно вводили 10 мг промедола, 10 мг диазепама, 1 мг атропина. Двум пациентам выполнено стентирование под эндотрахеальным наркозом. Для установки эндопротезов использовали операционный панэндоскоп Pentax 38W и дуоденоскоп Olympus TJF-160VR. Для рентгеновского контроля правильности установки стентов применяли передвижной рентгеновский аппарат с С-дугой. Для эндопротезирования использовали стенты фирм Wilson-Cook® Medical Inc., USA: покрытый пищеводный Gianturco-Rösch Z-stent и пищеводный Z-stent с непокрытой воронкой и M.I.Tech Co., Ltd, Korea: покрытые пищеводные CHOOSTENT – 5 (1 с технологией Shim), покрытые пищеводные HANAROSTENT с антирефлюксным клапаном – 8, колоректальные непокрытые HANAROSTENT – 5, покрытые пилородуоденальный HANAROSTENT – 1, непокрытый пилородуоденальный HANAROSTENT – 1. Эндоскоп проводили в пищевод после аппликационной анестезии ротоглотки спреем лидокаина 10% в положении больного на левом боку. Эндоскоп проводился до верхнего края стриктуры. По биопсийному каналу вводили водорастворимый контраст (урографин) для уточнения локализации и протяженности стриктуры и установки рентгеноконтрастных накожных меток (на уровне середины, а при необходимости – верхнего и нижнего края стриктуры). Если эндоскоп не удавалось провести через область сужения, выполнялась однократная баллонная дилатация стриктуры. Затем дистальнее стриктуры проводилась струна-направитель. При установке стентов в пищевод эндоскоп затем извлекался. При установке в антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку доставочное устройство проводилось через биопсийный канал эндоскопа. После проведения доставочного устройства по струне проводилось высвобождение стента (следуя инструкции производителя). После окончательного раскрытия стента выполнялся рентгенологический и эндоскопический контроль, при необходимости коррекция положения стента. Через несколько часов после стентирования больному разрешали пить прозрачные жидкости с последующим расширением диеты (адаптированные рекомендации Университета Виргинии) [31]. На 4-5 сутки перед выпиской из стационара выполнялась контрольная рентгеноскопия для оценки раскрытия стента. Результаты Технически успешно стенты установлены в 100% случаев. Баллонная дилатация после установки стента не применялась. У всех пациентов достигнут клинический эффект (купирование симптомов дисфагии и восстановление перорального питания). У одного больного потребовалась коррекция положения стента на 5 сутки после вмешательства. Стент был захвачен за лассо биопсийными щипцами, произведена тракция в проксимальном направлении. Осложнения отмечены у 4 больных, причем у 1 больного 2 осложнения в различные сроки. Миграция стента выявлена у 2 пациентов. У больного с опухолью средней трети пищевода на 16 сутки после нарушения диеты (употребление чрезмерно больших кусков пищи) выявлена дистальная миграция. Произведена баллонная дилатация просвета пищевода на уровне опухоли. После этого эндоскоп с усилием проведён в дистальные отделы пищевода и желудок. В просвете желудка определяется стент. Нитка проксимального конца стента захвачена биопсийными щипцами. После «складывания» конца стента эндопротез подтянут под контролем рентгеноскопии до верхней трети пищевода и окончательно позиционирован. У пациентки с опухолью антрального отдела желудка проксимальная миграция покрытого пилородуоденального стента отмечена на 10 сутки после установки. Покрытый стент удалён и установлен непокрытый колоректальный стент. У больного со злокачественной обструкцией двенадцатиперстной кишки прорастание опухолью непокрытого стента отмечено через 6 месяцев после установки. Больному выполнена имплантация второго непокрытого эндопротеза в просвет первого («stent-in-stent»). Через 3 месяца после повторного стентирования у пациента вновь развилась клиническая картина высокой кишечной непроходимости. При ЭГДС выявлен плотный пищевой комок, обтурирующий просвет нитинолового стента. Признаков прорастания опухолью не выявлено. Пищевой комок захвачен полипэктомической петлёй и удалён. У пациента с установленным покрытым стентом по поводу рецидива опухоли в области эзофагогастроанастомоза на 20 сутки после эндопротезирования развилось кровотечение. В послеоперационном периоде в сроки от 4 до 65 суток умерли 6 пациентов (в стационаре – 4, в первые 30 суток – 5). В одном случае у пациента 57 лет смерть была обусловлена профузным кровотечением из опухоли. У одной пациентки после успешного эндопротезирования на 4 сутки развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности, в результате чего наступила смерть. В 4 случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания. Результаты эндопротезирования суммированы в таблице. Таблица
* н – непокрытые стенты, ч – частично покрытые, п – покрытые Заключение Эндопротезирование является эффективным и безопасным методом паллиативного лечения пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта. Несмотря на очевидные преимущество данного метода лечения ряд вопросов остаётся спорным. По данным современной мировой литературы дискутабельным является возможность применения стентов и их переносимость пациентами при высоком расположении злокачественных стриктур пищевода [25,26]. Также остаётся неопределенным влияние на частоту осложнений и длительность жизни проводимой лучевой и/или химиотерапии [27-29]. Сильно различаются сроки стентирования при доброкачественных стриктурах пищевода и анастомозов (от нескольких дней до перманентного стентирования [6,8,17,30]). Новейшие технические разработки – рассасывающиеся (biodegradable) стенты [19,20], стенты с импрегнацией радиоактивными изотопами [22-24] – в скором времени, возможно, позволят улучшить длительность и качество жизни пациентов, но до внедрения в широкую практику необходимы проспективные контролируемые исследования. Список литературы
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям