2(043. 3) Види та обсяг оперативного лікування пошкоджень сухожилків кисті у дітей
|
|
Скачать 334.93 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ Веселов Андрій Володимирович УДК: 616.757.7-001-089-053.2(043.3) ВИДИ ТА ОБСЯГ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ СУХОЖИЛКІВ КИСТІ У ДІТЕЙ 14.01.21 - травматологія та ортопедія Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра Науковий керівник: Шищук Володимир Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ортопедії і травматології з курсами анестезіології та інтенсивної терапії, урології, невідкладних станів, офтальмології Суми-2012 ^ СЗПК – сухожилки згиначів пальців кисті ПМФС – проксимальний міжфаланговий суглоб ДМФС- дистальний між фаланговий суглоб ЗМІСТ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ………………………………………2 ВСТУП……………………………………………………………………….4 Розділ І. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ…..……………………………………...…7 Розділ ІІ. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ………………..23 2.1. Характеристика методів дослідження……….……………………….23 Розділ ІІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ…………………..23 3.1. Загальна характеристика обстежених хворих………………………..23 Розділ ІV. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ……………………………………………………………..27 ВИСНОВКИ………………………………………………………………...27 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ…………………………………………………...51 ВСТУП ^ Історія хірургічних операцій на сухожиллях налічує майже два тисячоліття, проте до цих пір не створений «ідеальний» сухожильний шов. У 40-х роках було відомо до 25 способів з'єднання кінців сухожиль (Миколаїв Г. Ф., 1948), в 60-х роках вже більше 60 (Холевіч Я., 1962), в 80-х - більше 100 (Нетто Г. Г., 1986). Створення абсолютно ідеального шва навряд чи можливо, оскільки деякі вимоги, що пред'являються до сухожильно шву, суперечать один одному. Поряд із пропонованими надміцними швами з 4-68 пасмами ниток в товщі сухожилля (Дрюк Н. Н., Гайновіч В. І., Страфун С. С., 1996; Авазашвілі Д. Н., Копадзе Т. Ш., 1999; Авазашвілі Д. Н., 2000; Strickland JW, 1995, 2000), ведуться пошуки досить міцних і в той же час малотравматічних простих способів з мінімальною кількістю шовного матеріалу (Tsuge К., 1975, 1977, 1985), що свідчить про велику актуальність подальшої розробки техніки сухожильного шва. Відомо, що питання післяопераційного відновного лікування тісно пов'язані з закономірностями біології зрощення сухожиль. Однак у цій галузі біологічних знань залишається багато незрозумілого. Різниця поглядів на біологічні основи зрощення сухожиль пояснює існування прямо протилежних рекомендацій з ведення післяопераційного періоду в клініці: повна іммобілізація (Potenza AD, 1970, 1986) з одного боку і рання мобілізація з іншого (Kleinert Н. Е. з співавт., 1973; Kleinert Н . Е., Schepel S., Gill Т., 1981; Strickland JW, 2000). Лікування дітей з ушкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті являється складною проблемою дитячої травматології [Розовская Т.П. и соавт.,1981; Ablove R.H. et al., 1998]. До 60% відкритих ушкоджень пальців кисті у дітей локалізується в «критичній зоні» [Grobellar et al.,1994], при цьому одночасно травмуються сухожилля згиначів, пальцеві нерви та судини [Карчемський В.І. та співавт, 1995; Joseph K.N. at al.,1981], що погрожує порушенням функції кисті. Травма сухожиль в “критичній” зоні дає найбільшу кількість незадовільних результатів [Данилов А.А.,1992; Розовская Т.П. и соавт.,1981]. ^ покращення результатів комплексного хірургічного лікування пошкоджень сухожилків кисті у дітей з використанням сухожильного шва та післяопераційного функціонального відновлювального лікування. ^
^ В роботі виконаний аналіз літературних даних відносно різних методів діагностики, лікування та післяопераційного відновлення пошкоджень сухожилків кисті у дітей. ^ � Узагальнений досвід роботи по відновленню цілісності сухожилків кисті у дітей на базі ортопедо-травматологічного відділення СОДКЛ обґрунтована доцільність та правильність вибору методики відновлення сухожилків кисті у дітей. Розділ І ^ Особливе місце серед травм кисті належить пошкодженням сухожилків. Втрата сухожилля на пальці рівноцінна втраті самого пальця. Якщо ж функцію всіх пальців прийняти за 100%, то втрата першого пальця зменшує функцію кисті на 40%, другого - на 20%, третього - на 20%, четвертого - на 12% і п'ятого - на 8%. Сухожилки - щільна нееластична частина м'яза, за допомогою якої він прикріплюється до кістки. При скороченні м'яза сухожилля «тягне» за собою кістку, і забезпечує рух. Порушення цілісності сухожилка призводить до випадання тієї або іншої рухової функції (згинання або розгинання сегмента кінцівки). Рухи пальців кисті забезпечуються двома групами сухожиль: згиначами, розташованими по долонній поверхні і розгиначами, які знаходяться на тильній частині пальців. Пошкодження сухожилків згиначів зустрічається частіше і важче піддається лікуванню. Згинання кожного пальця здійснюється двома згиначами (поверхневим і глибоким). Глибокий згинач кріпиться до нігтьової фаланги і відповідає за її згинання. Поверхневий згинач прикріплюється до середньої фаланги, утворюючи дві ніжки, між якими проходить сухожилля глибокого згинача. Сухожилля згиначів знаходяться в стані значного натягу. При порушенні цілісності згинача його проксимальний (розташований ближче до центру) кінець підтягується м'язом, і може виявлятися на значній відстані від місця пошкодження. Труднощі при пошуку проксимального кінця сухожилля і натяг пошкоджених кінців згинача обумовлює складність оперативного втручання і можливу неспроможність сухожиль згиначів в післяопераційному періоді. Пошкодження сухожилків класифікують за кількома критеріями: 1. по відношенню до шкірних покривів - відкриті і закриті; 2. за ступенем пошкодження сухожилків - повні і часткові; 3. за кількістю пошкоджень сухожилків у одного пацієнта і наявністю пошкоджень інших анатомічних утворень - ізольовані, множинні і поєднані; 4. за терміном ушкодження - свіжі (до 3-х діб), несвіжі (від 3 до 20 днів) і застарілі (понад 3-х тижнів). Закриті пошкодження сухожиль поділяють на травматичні і спонтанні, які виникають в результаті дегенеративно-дистрофічних змін сухожилків. Відкриті поділяють на пошкодження з дефектом покривних тканин і без дефекту. Травма сухожиль спостерігається на різних рівнях - від м'язів до дистальних фаланг. Діагноз пошкодження сухожилків ставиться на підставі порушення активної функції пальця. При пошкодженні сухожиль згиначів діастаз між фрагментами сухожилків може досягати 6-7 см. Відсутність згинання нігтьової фаланги вказує на пошкодження сухожилля глибокого згинача. При пошкодженні глибокого і поверхневого згинача неможливо зігнути нігтьову і середню фаланги, в той час, як активне згинання в п’ястно-фаланговому суглобі зберігається за рахунок функції червоподібного і міжкісткового м'язів. При пошкодженні тільки поверхневого згинача функція пальця зберігається за рахунок глибокого згинача. Лікування пошкоджень сухожилків згиначів пальців кисті завжди оперативне. При неможливості швидко доставити потерпілого в спеціалізовану клініку, де йому буде надана допомога в повному обсязі, необхідно провести хірургічну обробку рани, щоб не допустити розвитку у рані гнійної інфекції. В літературі є опис більш, ніж 120 способів і методик сухожильного шва і пластичного відновлення сухожилля. За схожим ознаками всіх їх можна об'єднати в кілька груп: 1. поверхневі шви - з нитками і вузлами, розташованими на поверхні сухожиль; 2. внутрішньостовбурові заглибні шви - з нитками і вузлами, зануреними всередину сухожилкового стовбура і між його кінцями; 3. впроваджуються шви, які "обплутують", "переплітаються"; 4. розвантажувальні шви або шви на відстані; 5. видаляються блокуються шви; 6. шви, які застосовують на рівні дистальної фаланги для прикріплення сухожилка до кістки. Вибір методу сухожильного шва залежить від рівня ушкодження. Найбільш важко отримати позитивний результат при шві сухожилків згиначів пальців в середній зоні кисті. В межах сухожильних піхв на пальцях та кисті виконується зшивання тільки сухожиль глибоких згиначів, а на передпліччя необхідно відновити сухожилля глибоких і поверхневих згиначів. Якщо упущено час для накладення шва, або ж він не дав очікуваних результатів, вдаються до пластики сухожиль. Необхідною умовою пластики сухожиль згиначів пальців кисті є повний обсяг пасивних рухів у суглобах пальців. В післяопераційному періоді після шва і пластики сухожиль необхідна іммобілізація пальців кисті та передпліччя протягом трьох тижнів. Шкірні шви знімають на 12-14 добу, а видаляються шви сухожиль - на 21-е. Будова розгинального сухожильного апарата має свої особливості, що певною мірою змінює і підходи в лікуванні пошкодженні сухожиль розгиначів. Сухожилля розгинача пальця, що бере свій початок від відповідної м'язи, поширюється по передпліччю і кисті до рівня п'ястно-фалангового суглоба, де переходить в розгинальний сухожильний апоневроз. Це тонке сухожильне розтягнення у вигляді килима охоплює тильну й бічні поверхні пальця і складається з 3-х стрічок: центральної та двох бічних. Центральна порція розташовується на тилу пальця і прикріплюється до основи середньої фаланги. Вона розгинає палець в проксимальному міжфалангові суглобі. Бічні порції, проходячи по бічних поверхнях, прикріплюються до основи нігтьової фаланги і відповідають за екстензію дистального міжфалангового суглоба. У бічні стрічки апоневроза на рівні основних фаланг вплітаються сухожилля власних м'язів кисті (міжкісткова і червоподібна). Таким чином, власні м'язи кисті одночасно є згиначами п'ястно-фалангового і згиначами дистального міжфалангового суглобів. Якщо присутнє порушення цілісності згинача сухожилка, незалежно від зони проявляється однотипно: відсутністю активного згинання і пасивним розігнутим становищем, то пошкодження розгинального апарату в кожній зоні проявляється характерною деформацією.  Мал.1.2 Зони пошкоджень сухожилків розгиначів. В 1 зоні на рівні дистального міжфалангового суглоба на тлі ушкодження бокових стрічок тильного апоневроза формується деформація "палець-молоточок", відсутність активного розгинання нігтьової фаланги. У 2 зоні ушкоджується центральна порція апоневроза, що проявляється відсутністю активного розгинання середньої фаланги і перерозгинання з обмеженням функції нігтьової фаланги. Поступово формуються контрактури суглобів: згинальних-проксимального міжфалангового і розгинально-дистального міжфалангового (подвійна контрактура). Пошкодження в 3 і 4 зонах проявляється згинальним становищем пальця і повною відсутністю його активної розгинальної функції. Однією з особливостей будови тильного апоневроза є те, що після пошкодження кінці його не розходяться на велику відстань. Це дозволяє в ряді випадків застосувати консервативний фіксаційний метод лікування. Якщо лікування почате відразу ж після пошкодження, певним становищем пальця в гіпсовій пов'язці можна зблизити кінці апоневроза і добитися його зрощення. Для ушкоджень в 1 зоні використовується положення "писального пера", коли палець фіксується в згинанні в п'ястно-фаланговом, проксимальному міжфалангові суглобах і помірному перерозгинанні в дистальному міжфалангові суглобах на термін 4-5 тижнів. У 2 зоні гіпсова пов'язка повинна утримувати палець в положенні розгинання в усіх суглобах протягом 5 тижнів. Консервативна методика пов'язана з певною часткою ризику, так як ми все-таки не можемо бачити ступінь зіткнення пошкоджених кінців сухожильного розтягування. Рубцеве подовження може привести до неспроможності апоневроза і незадовільних результатів лікування. Тому оперативному втручанню при закритих пошкодженнях тильного апоневроза в даний час віддається перевагу. При ушкодженнях сухожиль розгиначів в 3 і 4 зонах виконується шов з подальшою іммобілізацією гіпсовою шиною в положенні розгинання кисті і пальців. У випадках дефектів сухожиль, які часто поєднуються з відсутністю шкірних покривів і дефектами кісток, хірургічне лікування поділяється на етапи. На початку виконується відновлення шкіри, кістки і в кінці - сухожильна пластика. Найчастіше для пластики посттравматичних дефектів згиначів і розгиначів використовується сухожилля довгої долонній м'язи (m. palmaris longus). Сухожилля розгинача при розриві зміщується мало, і його проксимальний кінець, як правило, виявляється поблизу від місця пошкодження. ^ Клінічні прояви і тактика лікування при пошкодженні сухожиль кисті залежать від локалізації рани, її забрудненості і ступеня пошкодження м'яких тканин. При чистою, рівною (зазвичай - різаною) рані і хорошому харчуванні м'яких тканин кисті (відсутності супутнього ушкодження артерій) виконують первинний шов сухожилля. Чим раніше проведена операція, тим вище шанси на хороше загоєння рани і відновлення функції сухожилля. Оптимальний час для операції - протягом перших 6 годин після травми. Крайній термін, протягом якого можливий первинний шов сухожилля - 24 години з моменту ушкодження. У травматології відновлення функції пальців при пошкодженні сухожиль кисті - складне хірургічне втручання, яке нерідко вимагає застосування мікрохірургічних технік. Операцію виконують під джгутом, з мінімальною травматизацією тканин, під місцевою або провідникової анестезією (щоб пацієнт міг по команді згинати пальці під час перевірки відновлення сухожиль). В післяопераційному періоді руку обов'язково фіксують гіпсовою пов'язкою. При великих пошкодженнях м'яких тканин (рвані рани, разможженіе і т.д.), значному забрудненні рани і пізньому звертанні до травматолога при пошкодженні сухожиль кисті виконують відстрочений вторинний шов сухожилля. Операцію проводять у якомога більш ранні терміни після повного загоєння рани. Ізольоване пошкодження сухожилля глибокого згинача. Виникає тільки при пораненні в області нігтьової фаланги. Пацієнт не може зігнути суглоб, розташований між нігтьової і середньої фалангами. Якщо в ході операції вдається виявити проксимальний кінець глибокого згинача, сухожилля зшивають. У випадку, коли проксимальний кінець знайти не вдається, периферичний кінець згинача підшивають до кістки середньої фаланги. Ізольоване пошкодження сухожилля поверхневого згинача. Можливо при пораненні пальців (за винятком нігтьової фаланги), пошкодженні долонній поверхні кисті на якому рівні та поранення нижньої третини передпліччя. Хворий не може зігнути суглоб, розташований між середньою і основний фалангами. В ході операції знаходять проксимальний кінець сухожилля. При необхідності роблять додатковий розріз на долоні, через який центральний кінець сухожилля за допомогою провідника виводять в периферичну рану. Якщо кінці сухожилля разможжени або разволокнени, їх січуть. Для того, щоб запобігти післяопераційну згинальну контрактуру, виконують операції по подовженню сухожилля в сухожильно-м'язової частини або його Z-образним подовженню проксимальніше області ушкодження. При ранах в області середньої і основний фаланг пальців, а, особливо часто при рані в області долоні спостерігається одночасне пошкодження глибокого і поверхневого згиначів. Пошкодження сухожиль обох згиначів. Відсутня згинання в проксимальному і дистальному міжфалангові суглобі. Відновлюють тільки сухожилля глибокого згинача. Кінці сухожиль поверхневих згиначів січуть. При пораненнях нижньої третини передпліччя пошкодження сухожиль згиначів нерідко поєднується з порушенням цілісності вен, ліктьового і серединного нервів, ліктьової та променевої артерії, сухожиль променевого та ліктьового згиначів кисті. ^ Якщо порушення цілісності сухожилля розгиначів наступило в результаті відкритої травми (поранення), кінці сухожилля зшивають. При підшкірному розриві разгибателя протягом перших трьох тижнів після травми оперативне втручання не потрібно. Палець виводять в положення перерозгинання і фіксують гіпсовою лонгетою на 6 тижнів. Сухожилля розгинача, розташовані в зоні від середньої третини передпліччя до нігтьових фаланг. Вони передають зусилля м'язів на пальці, розгинаючи останні. На передпліччі ці сухожилля представляють собою круглі в своєму поперечнику тяжі, переходячи на кисть і особливо на пальці сухожилля уплощаются. На основній фаланзі пальців, крім великого, до довгого сухожка приєднуються сухожилки коротких м'язів, розташованих на кисті. Саме ці м'язи забезпечують розгинання нігтьової та середньої фаланг, а також тонкі рухи пальця і їх координацію. Розгиначі знаходяться на кисті і пальцях під шкірою, безпосередньо на кістки. Через це вони можуть пошкоджуватися навіть при незначному порізі шкіри. Часто сухожилля відриваються від місця прикріплення до кістки нігтьової та середньої фаланг. Це відбувається без пошкодження шкіри, при закритій травмі. Після травми сухожилля порушується розгинання пальця. ^ Ознаки: типова локалізація рани і неможливість активного згинання пальця. Для визначення пошкодження глибокого згинача пальця необхідно фіксувати середню фалангу: відсутність активного згинання нігтьової фаланги вказує на пошкодження сухожилля глибокого згинача. У випадках пошкодження обох згиначів при фіксованій проксимальної фаланзі активне згинання в обох межфалан-говихсуставах відсутній (рис. 86). Дослідження зазначеними способами необхідно проводити з обережністю, так як спроба сильного скорочення м'яза може сприяти утворенню значного діастаза між кінцями повреж ¬ денного сухожилля. Лікування. При підозрі на пошкодження сухожиль згиначів хворих госпіталізують в спеціалізоване відділення. Кінці сухожиль зшивають спеціальними швами з використанням мікрохірургічної техніки (рис. 87). Первинна пов'язка повинна бути накладена при напівзігнутому положенні всіх пальців кисті. Після операції кисть ІММО ¬ білізуют на 6 тижнів. Реабілітація - 2 тижні. Працездатність відновлюється через 1 '/ 2-2 міс. Пошкодження сухожиль згиначів на рівні передпліччя нерідко супроводжується ушкодженням нервових стовбурів (се ¬ дінного і ліктьового нервів). При пошкодженні сухожиль на рівні долоні і пальців може мати місце пошкодження общепальцевих або власних пальцевих нервів. Тому дослідження чутливості є обов'язковим. Операція може бути проведена під внутрішньокістковий або загальним знеболенням, залежно від майбутнього об'єму втручання. Операцію повинен виробляти хірург, який має досвід в хірургії кисті. Тому в ряді випадків операцію доцільно відкласти, зробивши лише первинну хірургічну обробку рани. Основні принципи оперативного лікування пошкоджень сухожиль такі: атравматичного операційна техніка є вирішальним для відтворення функціональних рухів в суглобі в повному обсязі, оперативне втручання повинно бути негайним. При підозрі на ушкодження зв'язкового апарату слід перевірити активну рухливість в суглобі при наявності протидіє сили. Дане дослідження проводять для кожного суглоба. Якщо рана незначна, також потрібно перевірити цілість зв'язкового апарату. Перед проведенням місцевої анестезії слід визначити область порушення чутливості. Внаслідок анатомічного сусідства сухожиль і нервів спостерігається пошкодження обох структур. При оперативному лікуванні проводиться первинне зшивання нерва і сухожилля. При ушкодженнях нервів, сухожиль, наявності великої рани і переломів оперативне лікування є необхідним. Тому сучасна спецодеждa спрямована саме на захист сухожиль кистей рук, які вимагають оперативного лікування. Хороший огляд операційного поля полегшує проведення оперативного лікування. Оптимальні умови проведення операції - відсутність кровотечі і хороша анестезія. З метою досягнення гарного огляду операційного поля роблять додаткові розрізи, що забезпечують хороший оперативний доступ до дефекту Слід уникати поперечних розрізів сухожиль згиначів або розгиначів щоб уникнути післяопераційних рубцевих контрактур. Розвантажувальні розрізи слід робити (але можливості) та ліктьового краю пальця з метою збереження рухливості великого пальця. Розтин м'яких тканин, шкіри повинно бути мінімальним з обох сторін. Первинний шов слід накладати не пізніше ніж через 8 годин після травми. При сприятливих умовах, тобто при відсутності супутніх пошкоджень, хороші результати дає накладення сухожильного шва в перші 24 годин після травми. У випадку, якщо накладення первинного шва є неможливим (пошкодження м'язів, укушені рани, забруднення рани), слід, але можливості, провести адаптацію шкірних покривів, щоб пізніше зшити сухожилля первинно-відстроченим швом. Дане оперативне втручання передбачає зшивання сухожилля методом кінець в кінець. Тривалість лікування становить 3 тижні. Пошкодження, що супроводжуються вираженими дефектів, наприклад, при здавленні, а також застарілі пошкодження сухожиль вимагають двухмоментно оперативного лікування. Після видалення рубцовоі тканини імплантується спастична паличка. Через кілька тижнів утворюється нове сухожильну піхву, в якому при повторному оперативному втручанні фіксується вільний сухожильний трансплантат (наприклад, сухожилля m.palmaris longus). При дистальних пошкодженнях в області основного суглоба оптимальною є провідникова анестезія по Оберсту. Розширене оперативне втручання слід проводити під провідниковою анестезією периферичних нервів. Даний вид анестезії показаний також при більшості оперативних втручань. Він є відносно простим і дозволяє вже через 15 хв проводити велику оперативне втручання. Для блокади серединного нерва тонку голку вводять вертикально, радіалию щодо сухожилля m.palmaris longus, на рівні складки, що утворюється при згинанні зап'ястя, до вводять 5 мл 1% анестезуючого речовини. Для блокади ліктьового нерва голку вводять вертикально на рівні шіловідного відростка ліктьової кістки між пальпируемое ліктьової артерією і сухожиллям m.flexir carpi ulnaris на глибину відповідної кістки.Повільно вводять 5 мл 1% розчину новокаїну. Поверхневу гілку променевого нерва блокують підшкірної інфільтрацією над променевим краєм лучезапястного суглоба. Слід уникати ін'єкцій в підшкірну вену.  Результати зшивання сухожилля згинача є позитивними у разі застосування атравматичного техніки шва, використання сучасного шовного матеріалу та проведення лікувальної фізкультури. Сьогодні дотримуються правила, згідно якого поверхневі і глибокі сухожилля зшивають первинно, причому сухожильні піхви залишаються при цьому кавалками, що є обов'язковим для сухожильного шва.Кільцеподібна зв'язка зберігається, гарантія вдалого сухожильного шва - відсутність випинання зв'язки на бічній поверхні. Перш за все це відноситься до кільцевої зв'язці на рівні основної фаланги. Кожній пальцевий фаланзі повинен відповідати, як мінімум, одну ділянку сухожильного піхви. При розриві сухожилля його проксимальний кінець може змішатися. В деяких випадках шляхом згинання лучезапястного суглоба і масування в проксимальному напрямку вдається уникнути ущемлення сухожильной кукси. Додаткового травмування сухожилля хірургічним інструментом слід, безумовно, уникати. У випадку, якщо прийняті заходи є недостатніми, показано проведення додаткових розрізів з метою точного визначення локалізації судин і нервів. Розірвані кінці сухожилля можуть бути тимчасово фіксірованиіглой, введеної поперечно під прямим кутом. В даний час найчастіше застосовують шов Кірхмайєр. Сухожильний шов повинен бути добре адаптований. Зшивання кінець в кінець - гарантія стабільності шва. В якості шовного матеріалу використовують нерассасивающіеся або повільно розсмоктується монофильной волокно товщиною 3/0 або 4/0. Вузди, по можливості, повинні бути занурені усередину сухожилля. Після досягнення стабільності сухожилля слід здійснити накладення монофільного волокна 6/0 з метою досягнення гладкості і достатнього ковзання у відновленому сухожиллі. Цей шов слід розташовувати на бічній стороні сухожилля щоб уникнути такого ускладнення, як перекручення останнього. Сухожильна піхву, по можливості, має бути закритим. Після зашивання шкіри одну міцну нитку слід провести через ніготь латиш - це необхідно для подальшого динамічного лікування. Різноманітна локалізація ушкоджень сухожиллі вимагає диференційованого підходу. Підставою є модифікована схема по Найсту.  Мал.1.2 Критичні зони кисті. Пошкодження зони 1. Розрив сухожилля згинача або відрив його від основи кінцевої фаланги фіксується чрезкостним екстракційним швом. При цьому проксимальна кукса сухожилля прошивається швом Лангеманна і проводиться через попередньо створений спицею Кіршнера канал в кістки. При досить довгою дистальної сухожильной культі застосовують техніку Кірхмайєр. Пошкодження зони 2. Ця область по Бюнеллю визначається як «нічийна земля». Внаслідок близького сусідства в цій галузі поверхневих і глибоких сухожиль існує небезпека їх зрощення після зшивання і, відповідно, наступних функціональних порушень. В даний час при використанні атравматичного шовного техніки і сучасних шовних материлов ймовірність виникнення зазначеного ускладнення мінімальна. Сьогодні в даній області кисті рекомендують проводити накладення первинного шва на обидва сухожилля. Виняток у всіх випадках становить розбіжність обох сухожиль на рівні фаланги. В даному місці сухожилля проходять через вузький кістково-фіброзний канал під циркулярної зв'язкою, при накладенні шва на обидва сухожилля можливе виникнення здуття, що призводить до обмеження згинання. В такому разі показана резекція поверхневого сухожилля. Різана рана в зоні 2 вимагає ретельного дослідження на предмет наявності супутніх ушкоджень нервових волокон. Первинний шов нерва, здійснений за допомогою мікрохірургічної техніки, дає дуже хороші результати і в кожному випадку повинен бути накладений безпосередньо після накладення сухожильного шва. Пошкодження зони 3. Поранення в даній області в більшості своїй призводять не стільки до пошкодження сухожиль, скільки до пошкодження нервів, судин, кісток або м'язів. Такі рани лікують тільки оперативно. Раннє призначення лікувальної фізкультури сприяє утворенню сухожильного шва, що витримує навантаження і запобігає зрощення сухожильного ложа Дорсально змодельовану гіпсову шину накладають на зігнутий під кутом 50 ° променевозап'ястний суглоб. Гіпсову пов'язку накладають на 3 тижні, після чого вона замінюється на кілька тижнів еластичним бинтом. Суттєвим фактором, що впливає на хід лікування, є психологічний настрій пацієнта і його готовність допомагати лікареві в лікуванні. Лікар повинен детально інформувати пацієнта про техніку подальшого лікування - проведення лікувально-фізкультурних заходів. Розділ ІІ ^
Розділ ІІІ ^ 3.1 Загальна характеристика обстежених хворих При відкритих пошкодженнях сухожилків(11хв) використовувались оперативні методи лікування, це повязано з необхідністю проведення ПХО рани та накладання первинних сухожильних швів. Оперативного втручання також потребували 3 хворих із застарліими пошкодженнями сухожилків, яким було проведено усунення дерматогенних(1хв) та теногенних(2хв) контрактур. Хворих з пошкодженням сухожилків розгиначів було проліковано шляхом трансартикулярного остеосинтезу спицею,яка проходила із нігтьвої фаланги через дистальний та проксимальний міжфаланговий суглоб в основну фалангу. Хворим з пошкодженням сухожилків згиначів накладено шина Белера в середньому фізіологічному згинанні, з пошкодженням розгиначів-шина Белера в максимальному розгинанні. У 18-ти випадках отримані гарні результати, відновлення функції кисті повне. У 2-х хворих незадовільні результати, що повязано з розвитком дерматогенної контрактури, та порушенням функції кисті  Мал.2.1В усіх випадках ургентного звернення до травмпункту СОДКЛ були свіжі різані(8хв), рубані(1хв), рвані(1хв), укушені(1хв), та підшкірні пошкодження сухожилків розгиначів(3хв) кисті(мал..2.2). При плановому зверненні в лікарню причинами були або застарілі пошкодження сухожилків згиначів з розвитком контрактури(3хв), або підшкірні травматичні розриви сухожилків розгиначів кисті(3хв)(мал.2.3)  Мал.2.2 Мал.2.3 Розділ ІV Аналіз та обговорення отриманих результатів На базі СОДКЛ ортопедо - травматологічного відділення та ортопедичної служби поліклініки було накопичено значний досвід у виявленні та лікуванні пошкоджень сухожилків кисті у дітей, Отримані результати свідчать про адекватність та своєчасність проведеного лікування, а також відновлення функції кисті в післяопераційному періоді, що особливо важливо для дітей та підлітків. В подальшому акцент слід робити на попередженні розвитку контрактур будь-якого генезу, та впровадженні у практику новітніх шовних матеріалів. ВИСНОВКИ
^ 1. Авазашвили Д. Н., Копадзе Т. Ш. Механические свойства «двойногосухожильного» шва // Грузинские медицинские новости. 1999. - № 10. -С. 73-75. 2. Авазашвили Д. Н., Тваладзе М. Г., Копадзе Т. Ш. Тактика первичногохирургического лечения огнестрельных ранений сухожильного аппарата кисти и пальцев // Грузинские медицинские новости. 1999. - №11.- С. 32-33. 3. Авазашвили Д. Н. Опыт лечения травм сухожильного аппарата кисти с использованием методики «двойного сухожильного» шва // Грузинские медицинские новости. 2000. - № 1. - С. 39-40. 4. Атаев 3. М., Сатаров Э. А. Об оценке функции при лечении травм сухожилийсгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. - № 8. - С. 77-79. 5. Басов В. 3., Сигарев А. М., Овчинникова 3. С. Профилактика рубцово-спаечного процесса у больных с тяжелыми повреждениями сухожилий // VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002, Новосибирск. Новосибирск, 2002. - Т. I. - С. 390-391. 6. Белоруссова Т. Г. Применение капроновых муфт при первичном шве сухожилий сгибателей пальцев и кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. - № 8. - С. 52-58. 7. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998. - 744 с. 8. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г. Микрохирургическая техника и методики разработки движений при первичном шве сухожилий глубокихсгибателей в «ничейной» зоне кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 9. - С. 34-37. 9. Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988. - 224 с. 10. Буянов В. М., Егиев В. Н., Удотов О. А. Хирургический шов. М.: ТОО «Рапид-Принт», 1993. - 106 с. 11. Бойко Л.И., Скляр С.В., Харитонюк Л.Н., Дегтярь В.А., Мехов А.И. Повреждения сухожилий кисти у детей // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий. (Материалы докладов научно-практической конференции). Днепропетровск. - 1998. - С. 5-6. 12. Бойчев Б., Божков Вл., Матев Ив., Панева-Холевич Е., Ранев Д., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев. София: Медицина и физкультура, 1971. -С. 49-80. 13. Бояршинов М. А. Первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением микрохирургической техники // VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002, Новосибирск. -Новосибирск, 2002. Т II. - С. 34-35. 14. Бурых М. П. Общие основы хирургических операций. Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999. - 544 с. 15. Ванцян Н. Э. Первичная хирургическая обработка сочетанных повреждений кисти и пальцев с использованием микрохирургической техники: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 23 с. 16. Вилесов С. П., Дмитриева 3. Е., Кругликов Е. И. Первичная и отсроченнаякожная пластика при повреждениях кисти и пальцев. М.; Медицина. -1973.- 144 с. 17. Вишек В., Стоилов М. Возможности диагностического использования ультразвука при застарелых ранениях сухожилий // Acta Chirurgiae Plasticae, 1985. Т. 27. - № 4. - С. 223-233. 18. Водянов Н. М. Лечение больных с изолированными повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 6. - С. 8-12. 19. Водянов Н. М. Первичный шов сухожилий кисти: Методические рекомендации, Прокопьевск, 1973. 23 с. 20. Водянов Н. М. Отдаленные результаты первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Профилактика и лечение травм у детей (Межинститутский сборник научных трудов). Л., 1983. - С. 114115. 21. Волкова А. М. Хирургия кисти. Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991. Т. 1. - 304 с. 22. Волобуев Ю. М. Восстановление сухожилий конечностей в условиях нейрохирургического стационара // Здравоохранение Туркменистана, 1984.-№6.-С. 9-10. 23. Гайдамака Т. Б. Горгиладзе Т. У. Отечественная капроновая мононить вмикрохирургии глаза // Офтальмологический журн. 1991. - № 2. - С. 102-105. 24. Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, - 1985. -192 с. 25. Губов Ю. П., Бландинский В. Ф., Комаревцев В. Д., Морсова М. Н. Лечениеповреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 5. - С. 9-12. 26. Губочкин Н. Г. Восстановительные операции на сухожилиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при травмах вкритической зоне» кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.22). -Л., 1990.-23 с. 27. Гулай A.M. Восстановительное лечение больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий. (Материалы докладов научно-практической конференции). Днепропетровск, 1998.-С. 14-17. 28. Датиашвили Р. О. Реплантация конечностей. М.: Медицина. - 1991. -240 с. 29. Дегтярева С. И. Опыт применения удаляемого проволочного шва при восстановлении целости сухожилий сгибателей пальцев кисти // Хирургия. 1959. - № 7. - С. 99-102. 30. Дегтярева С. И. Наш опыт восстановления сухожилий кисти и пальцев в поздние сроки после травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1968. - № 8. - С. 83. 31. Делиникайтис С. В., Баранов Н. А. Способ выведения сухожилий при операциях по поводу повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 8. - С. 52-53. 32. Демичев Н. П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии. Ростов н/Д: Изд. ун-та, 1970. - 205 с. 33. Демичев Н. П., Князев М. М. Функциональный результат первичного шва сухожилий сгибателей предплечья, локтевого и срединного нервов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 12. - С. 56-57. 34. Джанелидзе Ю. Ю. Восстановление сгибателей пальцев руки по способу Sterling ВиппеН"я // Вестн. хирургии и пограничных состояний. 1930. -Т. 19.-Кн. 56-57.-С. 39-53. 35. Джанелидзе Ю. Ю. Ранение сухожилий кисти и их лечение // Новыйхирургический архив. 1936. - Т. 36. - Кн. 143-144. - С. 497-507. 36. Джанелидзе Ю. Ю. Одномоментное восстановление трех сухожилий сгибателей по способу Sterling Bunnell'я // Сборник трудов, посвященный 55-летию научной и учебной деятельности Г. И. Турнера. J1. 1938. - С. 19-28. 37. Долинин В. А., Бисенков Н. П. Операции при ранениях и травмах. Л.: -Медицина.- 1982. - 192с. 38. Диваков М. Г. Повреждения кисти и их лечение: Учебное пособие. -Витебск: ВОДНМИ, 1994. 84 с. 39. Древинг Е. Ф. Лечебная физкультура в травматологии. М.: Медицина, 1954.-204 с. 40. Древинг Е. Ф. Травматология. Методика занятий лечебной физкультурой. М.: Изд. «Познавательная книга плюс», 2002. - 224 с. 41. Дрюк Н. Н., Гайнович В. И., Страфун С. С. Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1996. - № 2. - С. 31-36. 42. Дубров Я. Г. Пластика сухожилий сгибателей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1935. - № 5. - С. 109-120. 43. Дубров Я. Г. Повреждения сухожилий кисти и их лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12. - С. 3-9. 44. Дыхно А. М. О шве сухожилий в связи с лечением ран их и два новых способашвов сухожилий // Новый хирургический архив. 1936. - Т. 37., Кн. 147.-С. 403-416. 45. Егиев В. Н., Буянов В. М., Удотов О. А. Хирургический шов. М.: Медпрактика. - 2001. - 112 с. 46. Ефимов А. П. Морфологическая характеристика регенерата сухожилий, развивающегося в различных биомеханических условиях // Арх. Патологии. 1980. - Т. 42. - Вып. 6. - С. 9-13. 47. Казарезов М. В., Бауэр И. В., Королева А. М. Травматология, ортопедия ивосстановительная хирургия. Новосибирск, 2001. - 288 с. 48. Книшевицкий В. М. Модификация операции пластики сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти по Лексеру // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12. - С. 10-15. 49. Книшевицкий В. М. Оценка результатов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 6. - С. 53-55. 50. Колесников Ю. П., Плетиков С. М., Дьяченко В. Ф. Хирургическое лечение и реабилитация больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти // VI съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С. 203. 51. Колесников Ю. П., Плетиков С. М. Новый вариант сухожильного шва ивосстановительное лечение больных с повреждением сгибателей пальцев кисти // Травматология и ортопедия России. 1998. - № 1. - С. 33-35. 52. Колонтай Ю. Ю., Алмаз Л. М. О механических свойствах сухожильных швов // Ортопедия травматология и протезирование. 1973. - № 6. - С. 63-65. 53. Колонтай Ю. Ю., Панченко М. К., Андрусон М. В., Васильев С. Ф., Айзенберг Е. А. Открытые повреждения кисти. Киев «Здоров'я», 1983. -С. 88-105. 54. Комрачева А. Г. Отдаленные исходы первичного сухожильного шва на кисти и пальцах // Ортопедия травматология и протезирование. 1956. -№5.-С. 37-40. 55. Котельников А. Ф., Мирошниченко В. Ф., Котельников Г. П. Травматология: Учебник. М: Медицина. - 1995. - 455 с. 56. Кош Р. Хирургия кисти. Будапешт: Изд. А Н Венгрии, 1966. - 512 с. 57. Кудрявцев Б. П., Сакс Л. А. О лечении застарелых сочетанных повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти // Воен.-мед. журн. 1995. - № 9. - С. 32-34. 58. Кустов В. М. Проводниковые блокады // Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г.,Осташко В. И., Редько К. Г. Ортопедия: Краткое руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2001. - 386с. 59. Лапин В. В. Новый способ восстановительной операции при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей: Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.22). М., 1978. - 20 с. 60. Лапин В. В. Применение монофильной капроновой нити для съемногоблокирующего шва сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - № 4. - С. 63-64. 61. Лапин В. В. Сравнения некоторых способов оценки восстановления повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 6. - С. 68-71. 62. Ломая М. П., Абелева Г. М. О некоторых подходах к оценке результатов шва сухожилий сгибателей кисти и пальцев // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. СПб, 1994. - С. 5762. 63. Лоскутов А. Е., Гулай А. М., Головаха Н. Д. Двадцатилетний опыт лечения больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти //Травма. 2002.- Т. 3, № 2. - С. 172-176. 64. Львов С. Е., Голубев И. О. Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти плановая или экстренная операция? // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб, 1994. - С. 4852. 65. Маннингер Е. Хирургия кисти // Оперативная хирургия / Под ред. И. Л иттманна. Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1982.-С. 1011-1051. 66. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки. София, 1981.-С. 146-170. 67. Матюшин И. Ф. Операции на нервных стволах, сухожилиях и мышцах. -Горький, 1976. 35с. 68. Мигулева И. Ю. Функциональные результаты пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти // VI съезд травматологов-ортопедов России, тезисы докладов, Нижний Новгород, 1997.- С. 223. 69. Мигулева И. Ю., Охотский В. П. О сроках выполнения пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - № 3-4. - С. 50-53. 70. Микусев И. Е., Микусев Г. И. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Казан, мед. журн. 1998. - Т. 79, № 4. - С. 272273. 71. Микусев И. Е., Микусев Г. И. Лечение свежих и застарелых изолированных повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Травматология и ортопедия России. 1998. - № 1. - С. 13-15. 72. Минасов Б. Ш., Валеев М. М. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти: Пособие для врачей. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002 72с. 73. Мовшович И. А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). 2-е издание. - М.: Медицина, 1994. - 448с. 74. Орлов А. Ю. микрохирургическое лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.28). СПб. - 2000. - 24с. 75. Пугачев А. Г. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение у детей. М.: Медгиз. - 1960. - 94 с. 76. Науменко Л.Ю., Дараган Р.И., Павленко И.И. Математическое моделирование биомеханических характеристик функциональных структур кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. -№ 2. - С.85-88. 77. Нельзина 3. Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев. М.: «Медицина», 1980. 184 с. 78. Неттов Г. Г. Способ сшивания сухожилий // Казан, мед. журн. 1986. - Т. 67, №3. -С. 219-220. 79. Никитин Г. Д., Корнилов Н. В., Линник С. А., Ефимов В. Н. Аллотендопластикапри лечении повреждений мышц, сухожилий и связок. СПб.: ППМИ, 1994. - 256 с. 80. Николаев Г. Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей предплечья и кисти. Л., 1948. - 154 с. 81. Новиков А. В. Определение потребности в медицинской реабилитациибольных с патологией кисти // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. -№6. - С. 28-30. 82. Новиков А. В., Белова А. Н., Щедрина И. А., Радау Ю. В. Комплексная оценкаповрежденной кисти с позиций врача-реабилитолога // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - № 3-4. - С. 36-42. 83. Оберфельд М. Ф., Федоров С. Ф., Гольдина Б. Г. Сшивание сухожилий спирт-хиноновым кетгутом (Экспериментальное исследование)// Хирургия. 1961.- № 11.-С. 104-109. 84. Охотский В. П., Мигулева И. Ю. Первичная пластика сухожилий сгибателей при сочетанных повреждениях кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 12. - С. 11-16. 85. О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1981. 422 с. 86. Пащук А. Ю. Использование проводникового обезболивания при ранениях конечностей на этапах медицинской эвакуации: Метод, рекомендации. М., 1977. - 35 с. 87. Пащук А. Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987, с.78-82. 88. Полозов Р. Н. Микрохирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.22).-СПб, 1997.- 19 с. 89. Резякин А. Т., Закс X. О. Ошибки при оказании первичной помощи больным с повреждением сухожилий сгибателей и нервов предплечья // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - №11. - С. 13-15. 90. Розов В. И. Повреждения сухожилий, их последствия и терапия // Новый хирургический архив. 1932. - Т. 25. - Кн. 100. - С. 516-527. 91. Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение. Медгиз, 1952.- 192 с. 92. Розов В. И., Лимберг А. А. Актуальные вопросы первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти // Вест. Хирургии им. Грекова. -1958.-№6-С. 3-10. 93. Савченко В. И. Методологические основы реабилитационного лечения пострадавших с открытыми травмами кисти // Здоровье. Медицинская Экология. Наука. 2002. - №1-2. - С. 29-33. 94. Ю4.Сакс Л. А. Микрохирургия в оперативном лечении поврещдений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27). М., 1999.-29с. 95. Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов. СПб.: Питер, 2001.-256 с. 96. Скороглядов А. В. Проводниковое обезболивание при операциях наконечностях // Сов. медицина. 1979. - № 3. - С. 111-114. 97. Смрчка В., Копршивова М. Реабилитация в пластической хирургии сухожилий сгибателей.// Acta Chirurgiae Plasticae. 1985. - Т. 27. - № 4. -С. 234-241. 98. Соломенко А. В., Лернер А. А. Результаты ранней аутопластики при повреждении сухожилий сгибателей пальцев в «критической зоне».// Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 4. - С.38-39. 99. Стасюк А. М. Восстановление сгибательного аппарата кисти послеповреждения сухожилий в критической зоне // VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002, Новосибирск. -Новосибирск, 2002. Т. II. - С. 295. 100. Ш.Тихонович А. В. Мышечная пластика при параличах лучевого нерва огнестрельного происхождения. М.: Медгиз, - 1950. - 252 с. 101. Трубников В. Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоров'я, 1984. - 328 с. 102. Фоминых А. А., Горячев А. Н., Репин И. В., Быков В. В. Условия проведенияреконструктивных операций при острой ишемии верхней конечности и ее сегментов // Гений ортопедии. 2002. - № 3. - С.33-41. 103. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. 3-е изд., Л.: Медицина, 1986. - 352 с. 104. Хасиев Б. Г. Лечение больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в пределах ладони и пальцев: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.22). Новосибирск, 1990. - 32 с. 105. Холевич Я. Шов и пластика сухожилий в области кисти и пальцев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12. - С. 67-75. 106. Холевич Я., Матев И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии / Под ред. НоваченкоН. П. М.: Медицина, 1968. - Т. 3. - С. 537-574. 107. Черенок Е. П., Крыжановский Я. И. Реабилитация больных послевосстановительных операций при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти// Травма. 2002. - Том 3, № 2. - С. 168-172. 108. Черетенко И. П. Капроновая нить как шовный материал при восстановлении сухожилий // Ежегодник научных работ Алма-Атинского института усовершенствования врачей. Алма-Ата, 1969. - Т. 4.- С. 393-395. 109. Шапиро М. С. Динамика прочности клеевого соединения костей и сухожилий // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 12.-С. 42-45. 110. Шугаров Н. А., Лапин В. В. Лечение свежих изолированных повреждений сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 5. - С.6-9. 111. Шугаров Н. А., Лапин В. В., Васин В. А. Сравнительная характеристика реакции ткани сухожилия и паратенона в эксперименте на шовный материал // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - № 6. -С. 44-46. 112. Ярцев Ю. А. К вопросу о технике сухожильного шва // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12. - С. 15-17. 113. Adolfsson L., Soderberg G., Larsson M., Karlander L. E. The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendón repair in zone 2 // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21 В, № 1. - P. 67-71. 114. Bruner J. M. The zig-zag volar-digital incisión for flexor tendón surgery // Plast. Reconstr. Surg. 1967. - Vol. 40. - P. 571-574. 115. Bohler J, Hintringer W, Leixnering M, Bohler A. Kurs fur die Chirurgia dder Hand, Praparierskriptum. Wien, 2001.- P. 61. 116. Bolitho D. G, Boustred M, Hudson D. A, Hodgetts K. Primary Epineural Repair of the Ulnar Nerve in Children // J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24 A, No. l.-P. 16-20. 117. Boyes J. H, Stark H. H. Flexor tendon grafts in the fingers and thumb. A study of factors influencing results in 1000 cases // J. Bone and Joint Surg. -1971. Vol. 53A. - P. 1332-1342. 118. Buck-Gramko D, Dietrich FE, Gogge S. Bewertungskriterien bei Nchuntersuchungen von Beugesehnenwiederherstellungen // Handchirurgie. -1976. H. 8.-S. 65-69 119. Bunnell S. Surgery of the Hand. Philadelphia: Lippincott, 1944. - P. 449502. 120. Chick L. R, Walton R. L. A history of tendon operation // Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1989. - Vol. 168, No 2. - P. 183-188. 121. Chuang David C. C., Colony L. H, Chen H. C, Wei F. C. Groin Flap Design and Versatility // Plast. and Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, No. 1. - P. 100 - 107. 122. Drape J. L., Silbermann-Hoffman O., Houvet P., Dubert T., Benmelha Z., Frot B., Alnot J. Y., Benacerraf R. Complication of flexor tendon repair in the hand: MRI imaging assessment // Radiology. 1996. - Vol. 198, No 1. -P. 219-224. 123. Entin M. A. Philosophy of tendon Repair // Orthop. Clin. North Am. 1973.- Vol. 4, No 4. P. 859-864. 124. Furlow L. T. The role of tendon tissue in tendon healing // Plast. Reconstr. Surg. 1976. - Vol. 57. - P. 39-49. 125. Georgeu G. A., Mayfield, S. Logan A. M. Lateral Digital Photography with computer-aid-goniometry Versus Standard Goniometry for Recording Finger Joint Angles // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27 B, No 2. - P. 184-186. 126. Guinard D., Montanier F., Thomas D., Corcella D., Moutet F. The Mantero Flexor Tendon Repair in Zone I // J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24 B, No 2. -P. 148-151. 127. Hatanaka H., Manske P.R. Effect of the cross-sectional area of locking loops in flexor tendon repair // J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24-A, No 4. - P. 751760. 128. Ikuta Y. and Tsuge K. Postoperative Results of Looped Nylon Suture Used in Injuries of The Digital Flexor Tendons // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10 B, No 1. —P. 67-72. 129. Kleinert H. E., Kutz J. E., Ashbell T. S., Marinez E. Primary repair of lacerated flexor tendons in no-man's land (abstract) // J. Bone and Joint Surg.- 1967. -Vol.49A.-P. 577. 130. Kleinert H. E., Kutz J. E., Atasoy E., Stormo A. Primary repair of flexor tendons // Orthop. Clin. North. Am. 1973. - Vol. 4. - P. 865-867. 131. Kleinert H. E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. North Am. 1981. - Vol. 61, No 2. - P. 267-286. 132. Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Injuries. // J. Hand Surg. 1983. - No 8. - P. 794-798. 133. Leddy J. P. Flexor Tendon Acute Injuries // Operative Hand Surgery / Ed. D. P Green. - 3rd ed. - Churchhill Livingstone, 1993. - P. 1823-1851. 134. Lovett W. L., McCalla M. Nerve Injuries: Management and Rehabilitation // Orthop. Clin. North Am. 1983. - Vol. 14, No. 4. - P. 767- 778. 135. Lundborg G., Rank F. Experimental studies on cellular mechanisms involved in healing of animal and human flexor tendon in synovial environment // Hand.- 1980.-No 12.- P. 3. 136. Mathew P., Richards H. Factors in adherence of flexor tendon after repair. // J. Bone and Joint Surg. 1960. - Vol. 58-B, No 2. - P. 230-236. 137. McDowell C. L., Snyder D. M. Tendon healing: an experimental model in the dog. // J. Hand. Surg. 1977. - No 2. - P. 122-126. 138. McFarlane R. M., Lamon R., Jarvis G. Flexor Tendon Injuries Within the Fingers // J. Trauma. 1968. - Vol.8, No 6. - P. 986-1003. 139. McGrouther D. A., Ahmed M. R. Flexor tendon excursion in "no-man's land" //Hand. 1981.- No 13.- P. 129-141. 140. McLarney E., Hoffman H., Wolfe S. Biomechanical Analysis of the Cruciate Four-Strand Flexor Tendon Repair // J. Hand Surg. 2000. - Vol. 24A, No 2. -P. 295-301. 141. Milford L. Tendon Injuries // Campbell's Operative Orthopaedics / Ed. A. H. Crenshaw. St. Louis: Mosby Company, 1987 - P. 149-182. 142. Noonan K. J., Blair W. F. Long-term follow-up of primary flexor pollicis longus tenorrhaphies // J. Hand. Surg. -1991. Vol. 16A. - P.653-662. 143. Percival N. J., Sykes P. J. Flexor pollicis longus tendon repair: a comparison between dynamic and static splintage // J. Hand Surg. 1989. - Vol. 14, No 4.-P. 412-415. 144. Potenza A. D. Flexor Tendon Injuries // Orthop.Clin. North Am. 1970. -Vol. 1, No 2. - P. 355-373. 145. Potenza A. D. Philosophy of Flexor Tendon Surgery // Orthop. Clin. North Am. 1986. - Vol. 17, No 3. - P. 349-352.lóO.Shaw Wilgis E. F. Classic Papers in Hand Surgery // J. Hand Surg. 2000. -Vol. 25A, No l.-P. 14-18. 146. Stainberg D. R. Acute Flexor Tendon Injuries // Orthop. Clin. North Am. -1992.-Vol. 23, No 1.- P. 125-140. 147. Stainberg D. R. Flexor Tendon Laceration in the Hand // University of Pennsylvania Orthop. J. 1997. - No 1. - P. 1-11. 148. Strickland J.W., Glogovac S.V.: Digital function following flexor tendon repair in Zone II: A comparison of immobilization and controlled passive motion technique // J Hand Surg. 1980. - No 6. - P. 537-543. 149. Strickland J. W. Management of Acute Flexor Tendon // Orthop. Clin. North Am. 1983. - Vol. 14, No 4. - P. 827-849. 150. Strickland J. W. Flexor tendon injuries. Part 1.Anatomy, Physiology, Biomechanics, Healing, and Adhesion Formation Around a Repair Tendon // Orthop. Rev. 1986. - Vol. 15, No 10. - P. 21- 34. 151. Strickland J. W. Flexor tendon injuries. Part 5. Flexor tenolysis, rehabilitation and results // Orthop. Rev. 1987. - Vol. 16, N 3. - P. 33- 49. 152. Strickland J. W. Flexor Tendon Repair Indiana Method // The Indiana Hand Center Newsletter. - 1993. - Vol. 1, Issue 1, Spring. - P. 1-19. 153. Strickland J.W. Flexor tendon injuries: I. Foundation of Treatment // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. - Vol. 3, N 1. - P. 44-54. 154. Strickland J.W. Development of Flexor Tendon Surgery: Twenty-Five Years of Progress // J. Hand Surg. 2000. - Vol. 25A, No 2. - P. 214-235. 155. Tsuge K., Ikuta Y., Matsuishi Y. Intra-tedinous Tendon Suture in the Hand // Hand. 1975. - Vol. 7, No 3. - P. 250-255. 156. Tsuge K., Ikuta Y., Matsuishi Y. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture // J. Hand. 1977. - Vol. 2, No 6. - P. 436-440. 157. Verdan C. E. Primary repair of flexor tendons // J. Bone and Joint Surg. -1960.-Vol. 42 A.-P. 647-657. 158. Verdan C. Half a century of flexor-tendon surgery. Current status and changing philosophies // J. Bone and Joint Surg. 1972. - Vol. 54 A, No 3. -P. 472-491. 159. Wang B, Tang J. B Increased Suture Embedment in Tendons: an Effective Method to Improve Repair Strength // J. Hand Surg. 2002. Vol. 27 B, No 4. - P. 333-336. 160. White William L. Secondary Restoration of Finger Flexion by Digital Tendon Grafts // Am. J. Surg. 1956. - Vol. 91 - P. 662-668. 161. Xie R. G, Zhang S, Tang J. B, Chen F. Biomechanical studies of 3 different 6-strand flexor tendon repair techniques // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27 A, No 4.- P. 621-627. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Индикаторы качества медицинской помощи стандарта с 240. 19. 11. 263 Рентгенологическое исследование лицевого скелета до и после оперативного вмешательства (в день поступления... |
|
Обсяг медичної допомоги |
|
Обсяг медичної допомоги |
|
Обсяг медичної допомоги |
|
2 Консультація спеціаліста зі складанням плану лікування |
|
Неврози в дітей І підлітків |
|
Як уберегти дітей від небезпечних чинників навколишнього середовища? Що таке велике місто? Забруднене Що таке велике місто? Забруднене повітря у приміщенні та на вулиці, шум, вібрація, радіація Все це... |
|
Богдан Т. В75 Без таємниць про залежності та їхнє лікування. Пер з пол |
|
Електростимуляція м’язів у дітей з дцп з різними порушеннями мовлення |
|
№1 Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, підшкірної основи та лімфатичних вузлів у дітей різного Теми: Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, підшкірної основи та лімфатичних вузлів у дітей різного... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям