Клиническое значение показателей кровотока в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни 14. 01. 04 «Внутренние болезни»
|
|
Скачать 380.2 Kb.
|
|
На правах рукописи Букова Людмила Валентиновна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА В СОСУДАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.04 – «Внутренние болезни» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич ^ доктор медицинских наук, профессор Никифоров Петр Андреевич доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович ^ ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ. Защита состоится «____»__________ 2012 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д121 001.01 в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21) Автореферат разослан «____» __________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Ардатская М.Д. ^ ВБА - верхняя брыжеечная артерия ВВ - воротная вена ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции ЛДФ - лазерная допплерографическая флуометрия ОПА - общая печеночная артерия СА - селезеночная артерия СВ - селезеночная вена СКО - среднеквадратическое отклонение СО - слизистая оболочка СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки СОЖ - слизистая оболочка желудка М - среднее арифметическое показателя микроциркуляции Σ - среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от М Кv - коэффициент вариации УЗ - ультразвук УЗИ - ультразвуковое исследование УЗД - ультразвуковая диагностика НР - хеликобактер пилори ЧС - чревный ствол ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь ЯБЖ - язвенная болезнь желудка ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯЖ - язва желудка ЯДПК - язва двенадцатиперстной кишки ^ Актуальность темы Проблема изучения язвенной болезни в настоящее время остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении. Несмотря на большое количество отечественных и зарубежных публикаций по данной теме, многие вопросы патогенеза и лечения заболевания остаются спорными и не вполне ясными. По данным мировой статистики распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет от 5 до 15%. Заболеваемость ЯБ желудка и 12-перстной кишки в РФ в 2010 году составила 157,6 на 100 тыс. населения (Скворцов В.В., Одинцов В.В., 2010). Необходимость изучения ЯБ определяется тем, что болеют люди наиболее трудоспособного возраста. У 20-25% больных течение болезни осложняется перфорацией (5-12%), кровотечением (15-20%), смертность при этом достигает 10% (Шептулин А.А., 2003). В связи с этим, необходим поиск и разработка новых возможностей для прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности лечения и предупреждения развития обострений. Согласно классическим представлениям процессы ульцерогенеза, хронизации образовавшихся язв и их рецидивирование тесно связаны с недостаточностью кровоснабжения гастродуоденальной зоны, нарушениями гемодинамики сосудов брюшной полости, микроциркуляции в стенке желудка, а, следовательно, трофики пораженных тканей. Все энергоемкие процессы в слизистой оболочке, включая ее восстановление, физиологическую и репаративную регенерацию эпителиальных и железистых клеток, может обеспечить только адекватное потребностям региональное кровоснабжение. Вопрос о значении нарушенного кровотока в возникновении ЯБ имеет давнюю историю. Еще в 1852 году R.Virchov высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играют решающую роль в происхождении заболевания. Последующие работы подтвердили наличие разнообразных изменений кровеносных сосудов в стенке желудка при его язвенных поражениях, причем эти изменения особенно отчетливо выражены при обострении заболевания (Чорбинская С.А., 1996). Кроме того, описана возможность возникновения язв желудка у больных атеросклеротическим поражением крупных артерий желудка и чревного ствола (Щупакова А.Н., 1998). Таким образом, при ЯБ различной локализации закономерно нарушается регионарный кровоток и микроциркуляция, поэтому их изучение в различные фазы течения заболевания интересно как с научной, так и практической точек зрения. Достижением последних лет явилось внедрение в практику новейшей ультразвуковой аппаратуры, совместившей стандартную эхографию и допплерографию, разработка новых методологических приемов обследования сосудов брюшной полости (Берестень Н.Ф., 2002; Митьков В.В., 2003), позволивших изучать кровоток во всех крупных и мелких сосудах артериовенозного русла. Сравнительно новым методом исследования микроциркуляции является лазерная допплеровская флуометрия – высокочувствительный метод функциональной диагностики периферического кровообращения для измерения уровня кровотока и диагностики состояния микроциркуляции в органах и тканях при различных патологических состояниях, который используется в реальном масштабе времени (Козлов В.И., 2001). Эти обстоятельства радикально повысили возможности диагностики сосудистых нарушений, сопровождающих заболевания гастродуоденальной зоны. Однако, исследований посвященных изучению данного вопроса, несмотря на современные возможностями диагностики, недостаточно и их результаты противоречивы. Это явились основанием для дальнейшего изучения роли нарушений гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка в развитии обострений язвенной болезни. ^ Изучить динамику ультразвуковых гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в СО желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ^ 1. Изучить особенности гемодинамики в сосудах брюшной полости (чревном стволе, его висцеральных ветвях, верхней брыжеечной артерии, воротной вене, селезеночной вене) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения заболевания. 2. Установить наиболее информативные гемодинамические показатели при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения заболевания. 3. Проанализировать связь между полом, возрастом больных, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и изменениями гемодинамики в сосудах брюшной полости при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Оценить изменения микроциркуляции в СО желудка при язвенной болезни желудка и проанализировать связь между полом, возрастом больных, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и изменениями микроциркуляции в СО желудка. ^ Впервые охарактеризованы особенности показателей гемодинамики в артериальных (чревном стволе и его ветвях, верхней брыжеечной артерии) и венозных (воротной и селезеночной венах) сосудах брюшной полости полученные при проведении допплерографического исследования у пациентов, страдающих ЯБЖ и ЯБДПК. Изучена гемодинамика сосудов брюшной полости в острой фазе язвообразования. Установлено, что более чем в половине случаев имеет место увеличение объемной скорости кровотока в артериях и венах, кровоснабжающих гастродуоденальную зону (в среднем на 25%). Доказано, что в острой фазе наблюдаются максимальные изменения гемодинамических показателей в чревном стволе, общей печеночной артерии, воротной вене, по сравнению с фазами красного и особенно белого рубца. Проведена оценка наиболее информативных гемодинамических показателей в различные фазы рубцевания язвы На достаточном клиническом материале проведена оценка связи между полом, возрастом, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и гемодинамикой в сосудах брюшной полости при ЯБ. Выявлена зависимость нарушения гемодинамики в сосудах брюшной полости только от возраста пациентов, характеризующаяся снижением всех гемодинамических показателей в среднем на 30% в старшей возрастной группе. Охарактеризованы особенности показателей микроциркуляции, полученные при проведении лазерной допплерографической флуометрии у пациентов в острой фазе ЯБЖ. Выявлена зависимость нарушений микроциркуляции от возраста (старше 40 лет), клинических проявлений и персистенции НР инфекции. ^ Результаты проведенного исследования определяют показания для изучения гемодинамики в сосудах брюшной полости при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки; изучения микроциркуляции в СОЖ, с целью контроля за изменениями при рубцевании язвенного дефекта, а также для определения прогностических критериев течения заболевания в разных возрастных группах. Результаты работы обосновывают необходимость допплерографического обследования с целью выявления эхографических предикторов возможного обострения ЯБЖ и ЯБДПК. ^ 1. Обострение ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены): расширением диаметра и увеличением объемной скорости кровотока. 2. Наиболее информативными гемодинамическими показателями, свидетельствующими об обострении ЯБ, возможном неблагоприятном прогнозе ее течения, являются уменьшение диаметра и объемного кровотока в ОПА, с повышением этих показателей в воротной вене максимально в фазу белого рубца. 3. Обострение ЯБЖ у лиц в возрасте старше 40 лет сопровождается снижением всех гемодинамических показателей. При этом изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости не зависят пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции. 4. Обострение ЯБЖ сопровождается нарушениями микроциркуляции в СОЖ (повышением среднего значения параметра микроциркуляции, снижением, квадратичного отклонения, коэффициента вариации, индекса эффективности микроциркулляции). 5. Выраженность нарушений микроциркуляции в СОЖ достоверно коррелирует с возрастом, степенью обсеменения НР, клиническими проявлениями заболевания. ^ Разработанные схемы обследования пациентов внедрены в работу отделений гастроэнтерологии и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Поликлиника № 2» и ФГБУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ, в педагогических и научно- исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ. ^ проведена 10 июня 2011 года на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и врачей ГКБ № 51 (протокол № 60). Публикации. По теме диссертации опубликовано в 10 научных работ, из них 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены на ІХ Российской гастроэнтерологической неделе (2003); Х Российской гастроэнтерологической неделе (2004); Научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики», посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ (2006); V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007); Поликлинической научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в условиях поликлиники» ФГУП «Поликлиника №2» УД Президента РФ (2007); ІІ Российском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (2008). ^ Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 источников, в том числе 128 отечественных и 87 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. ^ Характеристика обследованных пациентов Для решения поставленных задач обследовано 110 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в разные фазы течения болезни, из них 68 мужчин (61,8%) и 42 женщины (38,2%). У 45 человек (40,9%) выявлены язвы желудка, у 65 человек (59,1%) язвы ДПК. Возраст пациентов колебался в пределах от 32 до 80 лет, составив в среднем 55,2±6,3 года. Все больные были разделены на группы. Первую группу составили 45 больных с ЯБЖ, из них 20 до 40 лет и 25 старше 40; вторую - 65 пациентов с ЯБДПК, из них 37 до 40 лет и 28 - старше 40. ^ Анализ клинических проявлений, результатов эндоскопического и морфологического исследований показал, что большую часть пациентов составили больные со 2 степенью обсеменения - 13 (28,9%) с ЯБЖ и 27 (41,5%) с ЯБДПК. По клиническим проявлениям преобладали умеренные боли - у 21 (46,7%) с ЯБЖ и 34 (52,3%) с ЯБДК; при ЯБЖ - эпигастральная локализация боли у 21 (46,7%) больного, а при ЯБДПК – пилородуоденальная в 32 (49,2%) случаях. У большинства пациентов превалировали язвы средних размеров: 0,6 -1,9 см с ЯБЖ у 23 (51,1%), у 45 (69,2%) с ЯБДПК. По характеру болей при ЯБЖ в 51,1% острые, схваткообразные боли, при ЯДПК- тупые, ноющие (70,2% больных). По времени появления болей при ЯБЖ чаще ранние боли (31,1% больных), при ЯБДПК чаще поздние боли у (49,2%). По характеру диспепсических жалоб преобладали жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии: при ЯБЖ - у 44,4%, а ЯБДПК - у 38% больных. В контрольную группу включено 20 здоровых лиц, без указаний на ЯБ в анамнезе (средний возраст 44,9±5,1 лет), из них 9 (45%) мужчин и 11 (55%) женщин. Набор больных проводился в ФГБУ «Поликлиника №2» и на базе ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». В план обследования были включены клинические (анализ жалоб, данных анамнеза, физикальное обследование), лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, копрология) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости). Применялись специальные методы исследования для оценки состояния СО гастродуоденальной зоны (ЭГДС с морфологическим исследованием гастробиоптатов), определения наличия и степени инфицированности НР. Степень обсемененности СОЖ НР оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1993); оценка локальной микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой изучалась методом ЛДФ; ЭГДС выполнялось эндоскопами фирмы «Оlimpus» (Япония) типов GIF-K, GIF-K2, GIF-XQ-10. УЗИ проводилось на ультразвуковом приборе «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра (100 Гц). Локальная микроциркуляции в СОЖ (ЛДФ) проводилась с использованием аппарата ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) по методике Б.С. Брыскина и соавт. (1999). В ходе исследования регистрировали и рассчитывали: среднее арифметическое показателя микроциркуляции, измеряемого в (пф.ед.), среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от М измеряемого в (пф.ед.), коэффициент вариации, индекс эффективности микроциркуляции. Обследование проводилось в острой фазе, в процессе рубцевания язвенного дефекта (стадия красного и белого рубца), через 6 и 12 месяцев после стихания обострения. ^ полученных данных проводилась с использованием программы «Биостат». Для качественных различий между группами применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия Хи² (хи квадрат). Для сравнения цифровых данных 2-х выборок пользовались критерием Стъюдента (t), коэффициент корреляции (r). За достоверность различий принимали различия на уровне значимости 95% при р<0,05. ^ Результаты изучения гемодинамики сосудов в разные фазы рубцевания у пациентов до 40 лет Полученные результаты дуплексного сканирования у больных ЯБЖ до 40 лет (табл. 1) демонстрируют происходящие существенные гемодинамические изменения в сосудах брюшной полости по мере рубцевания язвы. Полученные данные в острую фазу достоверно отличаются от данных в КГ. В чревном стволе в процессе рубцевания, у пациентов первой возрастной группы (у 65%) наблюдалось статистически достоверное (t=3,15, р<0,01) уменьшение диаметра сосуда максимально в фазу белого рубца, Имело место снижение объемного кровотока (р<0,05) от острой фазы до фазы белого рубца, максимальное уменьшение в фазе белого рубца у (65%) (t=3,38, р<0,05) на 20,6%. , одновременно регистрировалось увеличение ИР в (t=3,20, р<0,01). В селезеночной артерии у 60% больных моложе 40 лет (t=2,96, р<0,05) в фазу белого рубца достоверное (t=2,0; р<0,05) уменьшение диаметра. Объемный кровоток (t=2,09, р<0,05) максимально уменьшался в фазу красного рубца на 18,8%. В ВБА у 70% регистрировались гемодинамические изменения, однако они носили недостоверный характер. В общей печеночной артерии у пациентов моложе 40 лет (табл.1) объемная скорость кровотока в процессе рубцевания язвы желудка у 20 (50%) пациентов статистически достоверно (t=3,80, р<0,05) увеличивалась от острой фазы до фазы красного рубца. В фазе белого рубца у 40% объемная скорость кровотока достоверно (t=3,50, р<0,05) максимально возрастала на 49,4%. Через 6 месяцев у 6 (30%) больных происходило увеличение на 48,8 % (t=3,50, р<0,05). Изменения индекса резистентности в ОПА в процессе рубцевания язвы желудка в этой группе больных носили недостоверный характер. Таблица 1 ^ у пациентов с язвенной болезнью желудка в возрасте до 40 лет
* - достоверность отличий от острой фазы (р<0,05) ** - достоверность отличий от острой фазы (р<0,005) Получены изменения в венах брюшной полости. Так, в воротной вене у 14 обследованных больных с ЯБЖ моложе 40 лет (табл. 1) отмечалось достоверное (t=3,40, р<0,01) уменьшение диаметра сосуда от острой фазы в фазы красного рубца. Максимальное недостоверное снижение объемного кровотока в ВВ на 23,8% (t=10,9, p>0,05) было зарегистрировано в фазе белого рубца. В СВ (табл. 1) у 12 больных в возрасте моложе 40 лет отмечено достоверное уменьшение диаметра в фазу красного рубца (t=2,74, p<0,05). Объемный кровоток у 60% пациентов в процессе рубцевания язвы достоверно уменьшался (t=2,49, р<0,05) от острой фазы до фазы красного рубца. Через 6 месяцев у 16 пациентов объемный кровоток с СВ оставался (t=3,51, р<0,05) снизившимся, относительно острой фазы на 19,3%. Таблица 2 ^ у пациентов с язвенной болезнью ЯБДПК в возрасте до 40 лет
* - достоверность отличий от острой фазы (р<0,05) ** - достоверность отличий от острой фазы (р<0,005) У больных ЯБДПК (табл.2) также имело место отклонение гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазах рубцевания. В ЧС у 21 (56,8%) до 40 лет достоверные результаты наблюдались только до фазы красного рубца Д (t=3,37, р<0,05),Vоб. (t=3,00, р<0,01), ИР (t=2,28, р<0,05). В воротной вене достоверные изменения наблюдались только у пациентов старше 40 лет до фазы бело рубца Vоб. (t=3,00, р<0,01) снижается на 16,8%. В СА достоверные изменения были только в фазе белого рубца. В остальных исследуемых сосудах изменения гемодинамики носили недостоверный характер. Таким образом, манифестация обострения ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены). Наблюдается статистически достоверное (р<0,05) расширение диаметра и увеличение объемной скорости кровотока в ЧС, СА, ВВ и СВ; снижение индекса резистентности в артериях и уменьшение диаметра со снижением объемной скорости кровотока и повышением индекса резистентности в ОПА. ^ , характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются увеличение диаметра и объемного кровотока, наблюдаемого в ОПА, со снижением этих показателей в воротной вене. Так, в ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) наблюдается в фазу белого рубца. В ВВ максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) происходит в фазу белого рубца. В острую фазу ЯБ имеет место увеличение Д и Vоб. в ЧС, СА, ВБА, ВВ и СВ, при снижении RI в артериях ; - уменьшение Д и Vоб. в ОПА при увеличении RI. В других сосудах также наблюдается достоверное, не менее выраженное расширение диаметра, при снижении RI. Фаза рубцевания язвы характеризуется уменьшением диаметра сосуда при увеличении RI. ^ Установлено, что у больных ЯБЖ после 40 лет наблюдаются изменения гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в зависимости от фазы заболевания. Полученные результаты дуплексного сканирования у больных ЯБЖ старше 40 лет (табл. 3) демонстрируют происходящие существенные гемодинамические изменения в сосудах брюшной полости по мере рубцевания язвы. В чревном стволе у второй группы в процессе рубцевания ЯЖ в (40%) происходило статистически достоверное уменьшение диаметра сосуда максимально в фазу белого рубца, (t=3,20, р<0,01). После 40 лет у (40% больных) имело место снижение объемного кровотока (р<0,05) от острой фазы до фазы белого рубца, максимальное уменьшение в фазе белого рубца на 21,3% (t=3,20, р<0,05). Также, отмечалось увеличение ИР в ЧС (t=2,94, р<0,05) максимально в фазу белого рубца. В селезеночной артерии у 68% в фазу белого рубца отмечалось статистически достоверное (t=2,0; р<0,05) максимальное уменьшение диаметра. Объемный кровоток максимальное уменьшался в фазу белого рубца (на 30,9%; t=3,35, р<0,05). Одновременно регистрировались гемодинамические изменения у 70% больных в ВБА. Однако, все они носили недостоверный характер. В общей печеночной артерии у пациентов старше 40 лет (табл.3) объемная скорость кровотока в процессе рубцевания язвы желудка у 14 (56%) второй группы статистически достоверно (t=3,80, р<0,05) увеличивалась от острой фазы до фазы красного рубца. Затем, в фазе белого рубца у 40% (8 человек) объемная скорость кровотока достоверно максимально возрастала (t=8,80, p<0,05) на 36,3%. Через 6 месяцев происходило увеличение объемной скорости кровотока во второй группе (t=6,00, p<0,05) на 35,1%. Индекс резистентности в ОПА имел тенденцию к снижению (t=3,0, p<0,05) в стадии красного рубца; в стадии белого рубца индекс возрастал (t=2,90, p<0,05) и оставался без изменения в течение 6 месяцев (t=2,60, p<0,05). Анализ данных, полученных в ходе обследования больных ЯБЖ, показал наличие изменений в венах брюшной полости. В воротной вене у 16 пациентов в возрасте старше 40 лет (табл. 2) регистрировалось достоверное (t=2,0, р<0,05) уменьшение диаметра ВВ от острой фазы до фазы красного рубца. Максимальное недостоверное снижение объемного кровотока в ВВ на 29,6% во второй (t=8,3, p>0,05) через 6 месяцев после рубцевания язвы. В СВ у пациентов старше 40 лет (табл. 3) по мере рубцевания ЯЖ достоверно (t=3,1, р<0,05) уменьшался диаметр. В фазе белого рубца у 11 (44%) больных диаметр продолжал недостоверно уменьшаться (t=3,22, р>0,05). Отмечалось достоверное (t=4,72, р<0,05) уменьшение объемного кровотока СВ (t=5,2, р<0,05) в фазе белого рубца (на 29,6%). Таблица 3 ^ пациентов с язвенной болезнью желудка в возрасте старше 40 лет
* - достоверность отличий от острой фазы (р<0,05) ** - достоверность отличий от острой фазы (р<0,005) У больных ЯБДПК старше 40 лет в ЧС достоверность изменений наблюдается во всех фазах рубцевания с максимальными изменениями в фазу красного рубца. Так Vоб. (t=3,29, р<0,01) снижается на 20,3%. В воротной вене достоверные изменения наблюдались только до фазы белого рубца Vоб. (t=3,00, р<0,01). В остальных исследуемых сосудах изменения гемодинамики носили недостоверный характер. У больных ЯБДПК по сравнению с больными ЯБЖ также имело место изменение гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазах рубцевания, однако, эти изменения были менее выражены. Достоверные различия отмечены только в чревном стволе, в остальных сосудах изменения носили минимальный характер (табл.2, 4). Таблица 4 ^ у пациентов с ЯБДПК в возрасте старше 40 лет
* - достоверность отличий от острой фазы (р<0,05) ** - достоверность отличий от острой фазы (р<0,005) Полученные результаты показывают, что в острую фазу ЯБДПК отмечается достоверное увеличение гемодинамических показателей, что можно объяснить максимальным притоком крови к очагу поражения по сосудам кровоснабжающим ДПК и началом процесса рубцевания в ней. Таким образом, наиболее информативными гемодинамическими показателями, характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются увеличение диаметра и объемного кровотока наблюдается в ОПА со снижением этих показателей в воротной вене. Так, в ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) в фазу белого рубца. В ВВ максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) происходит в фазу белого рубца. Итак, у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (старше 40 лет) отмечено снижение реакции кровотока в исследуемых сосудах по сравнению с группой до 40 лет, которое выражалось в наименьшем изменении диаметра и объемного кровотока в фазах рубцевания. Одним из патогенетических механизмов снижения гастродуоденального кровотока и образования гастродуоденальных язв у больных старших возрастных категорий может быть атеросклероз приносящих артерий. У 8% больных объемный кровоток не изменялся в процессе рубцевания в ОПА и ВВ на фоне проводимой стандартной противоязвенной терапии. В данной группе больных обострение язвенного процесса наблюдалось в ближайшие 6 месяцев. Полученные результаты изменений показателей гемодинамики в сосудах могут быть использованы как прогностически значимый критерий для предсказания возможного обострения язвенного процесса ближайшие 6 месяцев. Стабильность гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазе красного рубца совпадает с окончательным рубцеванием язвы, подтвержденным эндоскопически, что может быть использовано в качестве дополнительного признака полного рубцевания язвенного дефекта, наступления ремиссии ЯБЖ и ЯБДПК. Полученные результаты, характеризующие состояние гемодинамики в артериальных сосудах брюшной полости кровоснабжающих желудок, свидетельствуют об имеющем место максимальном притоке крови к очагу поражения СОЖ в острую фазу болезни. При этом, наибольшие изменения были отмечены у пациентов в возрасте моложе 40 лет. Таким образом, возрастные изменения гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих гастродуоденальную зону, характеризуются достоверным (р<0,05) снижением показателей в среднем на 30% у лиц в возрасте старше 40 лет. Нами были изучены изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости в зависимости от пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции. Однако, достоверных различий не выявлено. ^ Для уточнения характера изменений микроциркуляции в СОЖ у больных в острую фазу язвенной болезни желудка в зависимости от возраста, клинической симптоматики и степени обсеменения НР было проведено обследования у 45 больных. Изучение состояния микроциркуляции в СОЖ (в сравнении со здоровыми из КГ) показало, что все язвенные поражения СО сопровождаются нарушениями микроциркуляции. Таблица 5 Показатели микроциркуляции СОЖ в фундальном и антральном отделах желудка в острой фазе ЯБ в зависимости от возраста
*-достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05) Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между полом пациентов и выраженностью нарушений тканевой перфузии СОЖ, однако исследование позволило установить зависимость выраженности нарушений микроциркуляции от возраста пациентов (табл. 5). У пациентов молодого возраста с острой ЯЖ все показатели микроциркуляции фундального и антрального отдела желудка достоверно отличались от контрольных значений. В группе пациентов старше 40 лет эти изменения были более выраженными, а некоторые из них (ПМ и Кv фундального отдела желудка, ПМ и СКО антрального отдела желудка) достоверно отличались не только от величины в группе контроля, но и от соответствующих значений в группе пациентов моложе 40 лет. Проведенный корреляционный анализ между показателями микроциркуляции и возрастом пациентов, выявил среднюю обратную корреляционную связь у пациентов с острыми язвами желудка (r=-0,39; p<0,05). Таблица 6 Показатели тканевой перфузии в фундальном и антральном отделе желудка у пациентов с острыми ЯЖ в зависимости от клинической симптоматики
*достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05) **-достоверность отличия от величины в КГ (р<0,005) У 27 пациентов с выраженными клиническими проявлениями (табл. 6) отмечались изменения, достоверно отличающиеся от контрольных значений и от изменений подавляющего большинства показателей в группе с малосимптомным течением во всех исследуемых областях СОЖ (р<0,05). При проведении корреляционного анализа между выраженностью клинических симптомов и степенью нарушения микроциркуляции была установлена слабая корреляционная связь (r=-0,22; р<0,05) в группе острых ЯЖ. Возможные изменения могут быть связаны с более выраженными нарушениями в сосудистой системе у пациентов с выраженными клиническими симптомами. При анализе результатов, оценивающих состояние микроциркуляции в СОЖ, отмечено, что у пациентов, инфицированных НР, в острую фазу заболевания, имеют место более существенные микроциркуляторные нарушения (табл. 7). Это послужило основанием для проведения сравнительного анализа показателей микроциркуляции в зависимости от степени обсемененности НР СОЖ. Зафиксирован факт наличия у пациентов с острой ЯЖ, неассоциированными с НР, недостоверных сдвигов показателей тканевой перфузии в фундальном и антральном отделах желудка. Исключение составил лишь коэффициент вариации в фундальном отделе, который достоверно отличался от контрольных значений. Отчетливо заметно нарастание выраженности нарушений микроциркуляции по мере увеличения степени обсеменения СО. Так, уже в группе с минимальной степенью обсеменения, большинство показателей микроциркуляции (СКО, Ку и ИЭМ фундального отдела, СКО и ИЭМ антрального отдела желудка) достоверно отличались от контрольных значений. При средней и высокой степени обсеменения все показатели достоверно отличались не только от контрольных значений, но и от соответствующих показателей в группе с более низким уровнем инфицированности. Таблица 7 Показатели тканевой перфузии в фундальном и антральном отделах желудка в зависимости от степени обсеменения НР
*- достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05) **- достоверность отличия от величины с НР- (р<0,05) **- достоверность отличия от величины с НР-+(р<0,05) *- достоверность отличия от величины с НР++ (р<0,05). Корреляционный анализ позволил установить сильную обратную корреляционную связь между степенью обсеменения СО НР у пациентов с острыми язвами желудка и индексом эффективности микроциркуляции в фундальном и антральном отделах желудка (r=-0,72; p<0,05). Выявленные нарушения микроциркуляции (повышение ПМ и снижение всех остальных показателей) обусловлены застоем в венулярном звене микроциркуляторного русла при усиленном притоке крови на фоне воспалительного процесса в СО. Таким образом, проведенное исследование показало, что язвенные поражения слизистой оболочки желудка сопровождаются нарушениями микроциркуляции различной степени выраженности и зависят от возраста пациентов, клинических проявлений и степени обсеменения хеликобактер пилори. Выводы 1. Манифестация обострения ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены). В процессе рубцевания язвенного дефекта наблюдается достоверное увеличение объема притекающей крови. 2. Наиболее информативными гемодинамическими показателями, характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются: увеличение диаметра и объемного кровотока в ОПА, со снижением этих показателей в воротной вене. В ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) наблюдается в фазу белого рубца. В воротной вене максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) также происходит в фазу белого рубца. В других сосудах (ЧС, СА, ВБА, СВ) наблюдается достоверное, но менее выраженное расширение диаметра, при снижении RI.. Окончательное рубцевание язвы характеризуется уменьшением диаметра сосуда при увеличении RI по сравнению с острой фазой. 3. Возрастные изменения гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих гастродуоденальную зону, характеризуются достоверным (р<0,05) снижением показателей в среднем на 30% у лиц в возрасте старше 40 лет. Изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости не зависят пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции. 4. Обострение ЯБЖ сопровождается статистически достоверными (р<0,05) нарушениями микроциркуляции в СОЖ (повышением среднего значения параметра микроциркуляции, снижением, квадратичного отклонения, коэффициента вариации, индекса эффективности микроциркулляции). 5. Выраженность нарушений микроциркуляции в СОЖ достоверно (р<0,05) зависит от возраста пациентов, клинических проявлений и от степени ее обсеменения хеликобактер пилори. ^
^ 1. Ларина В.Б., Григорьев П.С., Букова Л.В., Бурков С.Г. Гемодинамика в сосудах брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003.– №5. – Приложение № 21. - С. 559. 2. Букова Л.В., Бурков С.Г., Бурдина Е.Г. Допплерография артерий и вен брюшной полости у лиц, страдающих язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. – №5. – Приложение № 23. - С. 158-159. 3. Арутюнов А.Т. Бурков С.Г., Букова Л.В., Бурдина Е.Г. Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью, по данным ультразвуковой допплерографии // Sonoace international. 2006. - №14. – С.58-62. 4. Букова Л.В., Ларина В.Б., Маев И.В., Гаджиева М.Г., Бурков С.Г. Изменения гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики», посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника №3». М.- 2006.- С.51-54. 5. Арутюнов А.Т., Бурков С.Г., Букова Л.В., Бурдина Е.Г., Окоемов М.Н. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. М.- 2006.-Т. 1.- С 183-190. 6. Арутюнов А.Т., Маев И.В., Букова Л.В., Гаджиева М.Г., В.Б. Ларина В.Б., Бурков С.Г. Изменение гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Кремлевская медицина. Клинический вестник 2007.- №2. - С.29-30. 7. Бурков С.Г., Букова Л.В., Маев И.В., Гаджиева М.Г., Бурдина Е.Г. Динамика показателей кровотока в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Сборник трудов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. 2007.- с.142. 8. Букова Л.В., Бурков С.Г., Бурдина Е.Г. Гемодинамика сосудов брюшной полости у больных язвенной болезнью (по данным ультразвуковой допплерографии) // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. 2008.- с.144. 9. Бурков С.Г., Букова Л.В., Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости при язвенной болезни желудка // Терапевт. 2011. - №8. – С. 17-22. 10. Burkov S.G, Bukova L.V., Clinical Significance of Changes of vascular hemodynamics of the abdominal cavity in gastric ulcer // Abstracts of ΧΙΙ International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku. 2011. Р. 43-44. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям