Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 402.34 Kb.
|
|
На правах рукописи БОЖЕНОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск 2007 год Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав.- д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В. Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный), на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек). ^ доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава. Защита диссертации состоится "2" ноября 2007 года в "10" часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава. Автореферат разослан "29" сентября 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Актуальность проблемы Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев А.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев М.П., Федотов Л.Е. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001). Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В. 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001). Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001). В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman C. 2000). Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала под воздействием кислотно-пептического фактора. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida M., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемостатического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003). Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, уточнению тактики лечения, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования. ^ разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара. ^ :
^ Определяется тем, что впервые характеристика системы гемокоагуляции применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв. Определены факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК. Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК. Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа. ^ Установлены факторы риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ. Прогностические критерии неблагоприятного течения ЯБ, полученные в результате исследования свертывающей системы у больных язвенной болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара. Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения. ^
^ Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007). ^ На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью". ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 19 печатных работ. ^ Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками. ^ Объем и методы исследования Исследования проводились на базе реанимационно - анестезиологического, хирургического и второго терапевтического отделений, а также поликлиник № 5 и 7 МУЗ "Городская больница № 7" г. Комсомольска на Амуре. Клинико-лабораторные показатели язвенной болезни желудка и ДПК неосложненной и осложненной ЖКК, с определением факторов риска развития ЯГДК изучены у 135 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 68 пациентов с неосложненной формой язвенной болезни и 67 пациента с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Схема лабораторного исследования системы гемостаза у всех обследованных пациентов включала в себя:
Так же всем пациентам проводились общеклинические методы обследования: выяснение жалоб на момент осмотра, сбор анамнеза основного и сопутствующих заболеваний, наследственного анамнеза, анамнеза жизни (социального). Кроме того, выполнялись лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Особое внимание в обследовании пациентов уделялось диагностике хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Из инструментальных методов обследования использовалась фиброгастродуоденоскопия. Диагностика инфекции H.pylori осуществлялась цитологическим методом. Дополнительно инфекцию H.pylori диагностировали путем определения специфических иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест система "ХеликоБест – антитела" фирмы Вектор-Бест). Для изучения факторов риска и клинических особенностей была разработана специальная анкета на каждого больного, куда вносились данные анамнеза, объективного, эндоскопического и лабораторного исследований. Обработка полученных данных проводилась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований. ^ Согласно результатам нашего исследования (Таблица 1), кровотечения из язв желудка чаще встречались у мужчин старших возрастных групп – от 40 до 50 лет и старше, кровоточащие язвы ДПК наблюдались в основном у мужчин в возрасте до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин было: в группе с неосложненной формой ЯБ - 1: 1,34 и 1: 1,57 в группе больных с ЯГДК. Данные таблицы свидетельствуют о том, что риску развития ЖКК в большей степени подвержены лица наиболее трудоспособного возраста, преимущественно - мужчины. Среди язв желудка осложненных кровотечением преобладали язвы, которые локализуются в антральном его отделе, по малой кривизне (36,36±8,25%). Множественные язвы желудка (2 и более язв) осложнялись кровотечением в 39,39±8,37% случаев. Применительно к язвам ДПК нами отмечена повышенная склонность к кровотечениям среди язв, которые располагались на передней стенке (51,52±8,7%) и на малой кривизне (39,39±8,39%) луковицы двенадцатиперстной кишки. Так же установлено, что размер язвенного дефекта является одним из факторов, который может способствовать развитию ЖКК - язвы желудка и ДПК диаметром 1 – 1,5 см и более в 47,76±6,1% случаев осложнялись кровотечением. Оценка локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N. показала, что в 73,13±5,42% изученных случаев ЯГДК его уровень характеризовался как низкий, неустойчивый и предрасполагающий к рецидиву кровотечения. Из всех обследованных отмечено преобладание жителей города (92,53±3,21%). В группе больных с ЖКК курящих со стажем курения 5 лет и более выявлено 47,76±6,1% пациентов. У 43,28±6,05% обследованных отмечены симптомы хронической алкогольной интоксикации. В качестве сопутствующей патологии в 39,39±8,5% случаев наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы. Таблица 1 ^ от локализации язвы и развития ЖКК
Независимо от локализации и развития осложнений язвенная болезнь сопровождалась ярко выраженным абдоминальным болевым синдромом у 96,3±1,62% обследованных. Ведущим проявлением диспепсического синдрома была изжога (88,14±2,78%). В группе больных с кровоточащими язвами в 76,11±5,21% случаев преобладали жалобы астеновегетативного характера. Риск развития ЖКК был выше у больных с длительным язвенным анамнезом, так как именно в группе с кровотечениями из язв желудка и ДПК преобладание пациенты с длительностью заболевания 5 лет и более (59,7±5,9% (p<0,05)). Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе встречается достоверно чаще у пациентов с осложненным течением ЯБ (41,79±6,03%), что указывает на прогностическую важность данного фактора (Рис.1).  Рис. 1. Наличие ЖКК в анамнезе у больных ЯБ Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) повышает риск развития ЖКК. У 51,52±8,83% пациентов с кровотечениями из язв желудка отмечен прием препаратов этой группы в период предшествующий развитию осложнения. Частота инфицирования H. pylori обследованных больных в среднем составила 71,39%. Число инфицированных было больше в группе пациентов с язвой локализованной в желудке – 75,76%. Активность H. pylori оценивалась уровнем иммунного ответа, который характеризовался титром антител, определяемым в результате ИФА. Так титр антител у больных с неосложненным течением ЯБ составил - 1:124±23,81 (у больных с ЯБЖ), 1:96,56±8,77 (у больных с ЯБДПК). Различий в этих группах не было выявлено. У пациентов с ЯГДК установлено значительное повышение титра антител – 1:157,2±19,59 (локализация кровоточащей язвы в желудке), 1:155,83±16,86 (кровотечения из язвы ДПК). Установлено достоверное различие показателей титра антител у больных с неосложненной формой ЯБДПК, с показателями у лиц с ЯГДК (p<0.01). В клиническом анализе крови во всех наблюдаемых группах отмечены характерные для воспалительного процесса изменения: увеличение числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдалось во всех группах, но выше у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК – 2,96±0,65 и 3,22±0,46 соответственно. У них же отмечались функциональные нарушения печени, которые характеризовались цитолитическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз – АЛТ на 46,9 -95,9%, АСТ на 28,2-51,2%). Подтверждено активное участие печени в регуляции системы гемостаза, которое заключается в синтезе 11 белковых факторов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, XII, XIII и тромбопластина. Поэтому нарушение синтетической функции печени непосредственным образом отражается на системе коагуляции. У всех обследованных пациентов были изучены основные звенья системы гемокоагуляции. По данным таблицы 2 характер изменений свертывающей системы во всех группах, независимо от локализации язвенного дефекта и развития осложнений, указывал на снижение гемостатического потенциала крови и развитие гипокоагуляции. Для больных с неосложненным течением язвенной болезни изменения касаются первичного (тромбоцитарного) и плазменно-коагуляционных звеньев гемостаза. Умеренное снижение агрегации тромбоцитов наблюдается во всех группах пациентов. У больных с ЯБЖ определена прямая связь времени агрегации тромбоцитов с уровнем экзогенной интоксикации рассчитанной на основе ЛИИ (r=+0,21). Активность плазменно-коагуляционного звена гемостаза была снижена в обеих группах с неосложненным течением ЯБ, независимо от локализации язвы. Таблица 2 ^ с неосложненным течением ЯБ желудка и ДПК
У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7%, в группе больных с ЯБДПК - на 28,1%. Увеличение протромбинового времени, определяемого на основе МНО (Международное Нормализованное Отношение), наблюдалось у всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. У пациентов с ЯБЖ – на 19,63%, у пациентов с язвами дуоденальной локализации – на 24,3%. Установлено наличие прямой связи между показателями протромбинового времени (МНО) и ЛИИ у больных с язвами ДПК (r=+0,26), что свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на изменения в системе свертывания. Так же выявлена прямая связь между МНО и титром антител на фоне инфицирования НР (r=+0,36) в этой же исследуемой группе. В группе с неосложненными язвами желудка и ДПК наблюдалось повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в среднем в 2,2 раза, что указывает на активацию свертывающей и фибринолитической систем, развитие коагулопатии потребления. В свою очередь продукты деградации фибрина влияют на все звенья гемостаза и способствуют снижению гемокоагуляционных свойств крови. Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у больных ЯБ в период обострения формируются под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в области язвенного дефекта. В этой ситуации снижение гемостатического потенциала крови может служить дополнительным фактором, способствующим развитию ЖКК. У больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной ЖКК, характер гемокоагуляционных изменений свидетельствует о развитии коагулопатии потребления и тенденции к гипокоагуляции, что отражено в таблице 3. Это обусловлено усиленным потреблением факторов плазменно-коагуляционного звена гемостаза в момент кровопотери, а так же активацией фибринолитической и противосвертывающей систем, на фоне уже имеющихся патологических изменений в системе свертывания. Установлено удлинение АПТВ – на 38,23% у пациентов с кровоточащими язвами желудка и на 18,27% - у больных с ЯБДПК. В обеих группах наблюдалось увеличение протромбинового времени (МНО) – на 39,25% и 41,12% соответственно. Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями протромбинового времени и ЛИИ у больных с кровоточащими язвами желудка (r=+0,5) и ДПК (r=+0,27). Таблица 3 ^ желудка и ДПК, осложненной ЖКК
Удлинение времени агрегации тромбоцитов отмечалось у пациентов с язвой, локализованной в желудке. Установлено наличие прямой связи между временем агрегации тромбоцитов и ЛИИ у больных с кровотечениями из язв желудка (r=+0,36) и ДПК (r=+0,22). Как и при неосложненном течении ЯБ, это указывает на прямое влияние активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации на плазменно-коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза с развитием гипокоагуляции. С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов сопровождается увеличением протромбинового времени определяемого на основе МНО. Это указывает на развитие гипокоагуляционного состояния вследствие кровопотери и дефицита факторов протромбинового комплекса. Характеристика фибринолитической и противосвертывающей систем, у больных с кровоточащими язвами представлена в таблице 4. Изменения в фибринолитической системе характеризуются значительным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов – у пациентов с ЯБЖ на 109,79%, с ЯБДПК на 46,51%. Таблица 4 ^ желудка и ДПК
Угнетение фибринолитической активности крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери. Снижение уровня антитромбина III отмечено во всех группах больных с ЯГДК, что может быть обусловлено активным потреблением естественных антикоагулянтов на фоне кровотечения и кровопотери. Важным показателем активации свертывающей системы является повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). У больных с ЯГДК уровень РФМК был повышен в среднем в 3,9 раза. Появление продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и кровопотери. По результатам проведенного сравнительного анализа гемостазиологических показателей крови у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни установлено наличие одинаковых механизмов развития нарушений в системе гемостаза. Тенденция к гипокоагуляции отмечена во всех группах больных независимо от локализации и развития осложнений. Это проявляется снижением уровня основных показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза во всех наблюдаемых группах, как с кровотечением, так и без ЖКК. Однако в большей степени удлинение АПТВ и увеличение протромбинового времени выражены у пациентов с ЯГДК, в первую очередь у больных с кровотечениями из язв желудка. Различия по остальным показателям – характеристика тромбоцитарного звена гемостаза, фибринолитической и противосвертывающей систем, обусловлены фактом кровотечения и реакцией организма на кровопотерю. Гипокоагуляционные изменения в системе свертывания крови характерны для большинства пациентов страдающих язвенной болезнью, независимо от локализации и развития осложнений, в первую очередь – ЖКК. С точки зрения прогнозирования ЯГДК, нарушения в свертывающей системе крови могут рассматриваться в качестве дополнительной характеристики неблагоприятного течения заболевания. С помощью методик, разработанных для проведения эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР) нами было проанализировано влияние на течение ЯБ и развитие ЯГДК 35 неблагоприятных факторов. На основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов высокой значимости (ОР>2,0; АР >30%), каждый из которых может способствовать развитию ЖКК. Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами риска высокой значимости неблагоприятного течения ЯБ с развитием кровотечений являются одни и те же факторы. В группу дополнительных факторов отнесены те, воздействие которых на риск развития ЖКК неодинаково при ЯБЖ и при ЯБДПК (Таблица 5). Таблица 5 ^
В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта. Так наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ в большей степени повышает риск развития ЖКК. Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких описываемых факторов риска. Взаимное усиление их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни приводит к развитию осложнений, в первую очередь – кровотечений из язвенного дефекта. Установлено, что большинство установленных факторов риска факторов оказывает значимое влияние на снижение гемостатического потенциала крови во всех наблюдаемых группах, независимо от локализации и развития ЯГДК: длительность заболевания (более 5 лет), отказ от противорецидивного лечения, уровень эндогенной интоксикации вследствие воспаления (ЛИИ >1,5), размер язвенного дефекта (1 см и более). Выявление основных факторов риска с учетом коэффициентов ОР и АР позволяет создать прогностический алгоритм развития ЯГДК, с возможными прогностическими сценариями течения заболевания и предполагаемой лечебной тактикой (рис 2). Всего выделено 4 прогностических варианта течения ЯБ: благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный, агрессивный. Благоприятный вариант течения ЯБ наблюдался у пациентов с отсутствием факторов риска высокой значимости, наличием 1 – 2 факторов управляемого характера (20% ≤ АР ≤ 30%), и характеризовался умеренным абдоминальным болевым синдромом, желудочной диспепсией, которые исчезали после начала адекватного лечения. Изменения в системе гемостаза находились в пределах нормы. Для данного варианта течения язвенной болезни характерно отсутствие длительного анамнеза, эффективность противоязвенной терапии, короткие сроки рубцевания язвенного дефекта. Условно-благоприятное течение ЯБ чаще встречалось у пациентов с наличием 1 фактора АР высокой значимости и 1 – 2 дополнительных факторов как управляемого, так и неуправляемого характера, что проявлялось более выраженными клинико-эндоскопическими и гемостазиологическими изменениями. Для этого варианта течения ЯБ было характерно наличие стойкого болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии. В коагулограмме отмечается умеренный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Установлена резистентность к проводимой противоязвенной терапии, длительные сроки заживления язвы. Эта группа пациентов в большей степени доступна для проведения основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ЯГДК. Неблагоприятный вариант течения ЯБ характеризовался развитием ЖКК и был распространен среди пациентов с наличием 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ, как управляемого, так и неуправляемого характера. Обязательным проявлением этого варианта течения являлось развитие язвенного кровотечения на высоте обострения заболевания. Изменения в системе гемостаза характеризуются снижением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев, компенсаторным снижением фибринолитической активности, признаками коа-  гулопатии потребления. Обязательным компонентом консервативной противоязвенной терапии являются методы направленные на коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Необходима госпитализация в хирургический стационар. Ситуация, когда кровотечение является первой манифестацией гастродуоденальной язвы, расценивается как агрессивный вариант течения ЯБ. Для него, как и для предыдущего варианта, характерно наличие 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ. Отличительной чертой является первичное обращение в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В этом случае кровоточащий язвенный дефект найденный на ФГДС является основным диагностическим критерием ЯБ. В гемостазиологических показателях крови при этом варианте течения ЯБ, отмечены признаки гипокоагуляции, компенсаторные изменения в фибринолитической и противосвертывающей системе, признаки коагулопатии потребления. В этом случае обязательна госпитализация в ОРИТ, лечение длительное, направленное на предупреждение рецидивов ЖКК и усиление репаративных процессов в области язвенного дефекта. С учетом выявленных факторов риска и сочетания их с изменениями в системе гемокоагуляции была рассчитана математическая модель прогноза ЯГДК. Расчет коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР), послужил основой и первым этапом построения математической модели прогноза язвенных кровотечений. После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа, для дальнейшего исследования осталось 8 факторов риска ЖКК, которые имели умеренную (0,270,7) статистически значимую корреляционную связь между собой а так же с риском развития ЯГДК: возраст пациента, длительность заболевания, наличие ЖКК в анамнезе, размер язвенного дефекта, уровень локального гемостаза по шкале Forrest, протромбиновое время (МНО), ЛИИ, время фибринолиза. Для адекватной оценки единой регрессии с использованием всей совокупности факторов риска и измерением степени влияния качественного фактора в исследование были введены "фиктивные переменные", т.е. качественным признакам присвоены цифровые метки, преобразующие их в количественные переменные. В результате была получена формула расчета вероятного развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии (или его рецидива), которая выглядит следующим образом (Рис 3). В качестве прогнозируемых критериев избраны варианты прогностических сценариев ЯГДК, которые характеризуются определенным цифровым показателем (в баллах), полученных в результате математических расчетов. (Таблица 6). Таблица 6 ^ прогностическим вариантам течения ЯБ
Рис. 3. Формула расчета вероятности развития ЯГДК и значения коэффициентов регрессии факторных признаков Таким образом, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выше у лиц мужского пола, в возрасте от 40 до 50 лет и старше. Чаще всего кровотечением осложняются язвы желудка расположенные в антральном отделе, на малой кривизне, диаметром более 1,5 см. В двенадцатиперстной кишке часто осложняются кровотечением язвенные дефекты диаметром 1 см. и больше, расположенные в луковице, на передней стенке. Вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возрастает при длительности заболевания свыше 5 лет, наличии ЖКК в анамнезе и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Влияние основных факторов риска усиливается при наличии хронической алкогольной интоксикации, приеме НПВС, персистенции Helicobacter pylori. Изменение показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью, свидетельствует о снижении гемостатического потенциала, развитии гипокоагуляции. У больных с ЯГДК нестабильность системы свертывания подтверждает оценка локального гемостаза в области кровоточащего дефекта по шкале Forrest J.A.N. Следовательно, формирование гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза с развитием коагулопатии потребления и удлинением времени фибринолиза может рассматриваться как фактор риска ЖКК. Составленные прогностические характеристики течения ЯБ, в сочетании с математической моделью прогноза ЯГДК отражают различные варианты течения язвенной болезни и вероятное развитие кровотечений из язв желудка и ДПК. Распределение пациентов по группам риска, с учетом прогностического варианта заболевания и вероятного развития ЖКК в баллах, дает возможность применения различных методов профилактического воздействия на развитие язвенных кровотечений. Основную группу риска, доступную для проведения мероприятий по прогнозированию и профилактики ЯГДК, формируют пациенты с условно-благоприятным и неблагоприятным течением ЯБ. Эта группа требует третичной профилактики, т.е. применение методов терапевтического воздействия в условиях стационара, с целью ограничения деструктивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне и гемокоагуляционных нарушений в различных звеньях системы гемостаза. Выводы
^
^
^ АР – атрибутивный риск, "непосредственный риск" (дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода в связи с наличием фактора риска у объекта исследования). АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МНО – величина протромбинового времени, определяемая на основе Международное Нормализованное Отношение (INR – International Normalized Ratio) и соотносит результаты теста, и полученное значение протромбинового времени к международным стандартам реактивов. НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОР – относительный риск (отношение риска возникновения неблагоприятного состояния в одной группе к риску этого состояния в другой группе) ПДФ – продукты деградации фибриногена РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЯБ – язвенная болезнь ЯБЖ – язвенная болезнь желудка ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
=0,324×X1+0,41×X2+12,48×X3+5,317×X4+0,606×X5+5,995×X6+0,14×X7+51,93×X 8+62,43×X 9 +2,93
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям