“Лапароскопическая ваготомия и антрумэктомия из минидоступа в лечении больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки”. 14. 00. 27 Хирургия
|
|
Скачать 234.57 Kb.
|
|
На правах рукописи Шмушкович Тимур Борисович “Лапароскопическая ваготомия и антрумэктомия из минидоступа в лечении больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки”. 14.00.27 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Гольдберг Александр Петрович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович Доктор медицинских наук, профессор Глабай Владимир Петрович Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет. Защита диссертации состоится «____»___________2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02. ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____»___________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, УРТАЕВ Б. М. профессор ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^ Последние десятилетия по данным большинства российских хирургических клиник, отмечены неуклонным ростом заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Савельев В.С. 1995, Панцырев Ю.М. 2001, Луцевич Э.В. 2002, Гольдберг А.П. 2005). Наряду с увеличением общего числа больных язвенной болезнью статистически достоверно нарастает частота таких ее осложнений, как гастродуоденальные кровотечения, пилородуоденальные стенозы и перфорации (Гринберг А.А. 1998, Затевахин И.И. 2001, Панцырев Ю.М. 2001, Станулис А.И. 2002, Луцевич Э.В. 2002). Об актуальности данной темы свидетельствуют показатели летальности, которые составляют при язвенных кровотечениях 12 – 14%, при перфоративных язвах 10 -13% и при пилородуоденальных стенозах 7 – 9%. Высоким остается уровень осложнений послеоперационного периода, как со стороны других органов и систем, так и со стороны желудочно-кишечного тракта (Кармаза А.П. 1995; Карякин А.М. 1995; Бугаев А.И. 1996; Будневский В.И. 1996, Гринберг Л.Л. 1998; Затевахин И.И 2001, Панцырев Ю.М. 2001, Станулис А.И. 2002, Луцевич Э.В. 2002). Следует отметить, что в целом ряде разделов неотложной абдоминальной хирургии в последние годы достигнут значительный прогресс, что связано с развитием видеоэндоскопической хирургии (Емельянов С.И. 1999; Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. 2001, Шаповальянц В.Н. 2001; Станулис А.И. 2002). В этой связи большой интерес представляет комплексное применение в хирургическом лечении осложненной дуоденальной язвы эндохирургических малотравматичных оперативных вмешательств, в том числе резецирующих, в сочетании с лапароскопической ваготомией. Остаются неясными вопросы выбора метода оперативного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, определение показаний и противопоказаний к их выполнению, оценка непосредственных и отдаленных результатов, разработка собственных модификаций и усовершенствование уже имеющихся методик. В современных условиях, на наш взгляд, чрезвычайно важным является группа организационно – методических вопросов и экономических аспектов применения эндохирургических методов лечения больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выше изложенное, определило актуальность настоящего исследования. Цель исследования Улучшить результаты лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем разработки и дифференцированного применения различных вариантов лапароскопически ассистированных резецирующих операций. ^
^ Впервые разработаны методы лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией из минидоступа у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оценены их непосредственные и отдалённые результаты, определены показания и противопоказания к их применению. Изучено воздействие этих методов на секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка. Практическая ценность исследования В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены различные способы видеолапароскопической ваготомии с антрумэктомией из минидоступа при осложненной дуоденальной язве в условиях хирургического стационара. Показано, что разработанные методы связаны с незначительным увеличением времени операции, приводят к снижению травматизма оперативного вмешательства, количества послеоперационных осложнений, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, сокращению сроков временной нетрудоспособности и, тем самым, существенно влияют на эффективность лечения и качества жизни больных. Основные положения, выносимые на защиту 1. Лапароскопическая ваготомия в сочетании с антрумэктомией из минидоступа при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не связаны с существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных и послеорерационных осложнений. Применение их приводит к сокращению послеоперационного койко-дня и длительности периода послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционными «открытыми» хирургическими способами. 2. Лапароскопическая ваготомия в сочетании с антрумэктомией из минидоступа показаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом в стадии субкомпенсации и декомпенсации, пенетрацией, а так же при наличии их комбинации. 3. Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных и сопровождается улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Внедрение результатов Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городских клинических больниц №№ 68, 70 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при проведении лекций и практических занятий для студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. ^ Материалы диссертационной работы доложены на Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (май 2007) и на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с участием ординаторов и городских интернов ГКБ № 70 (июнь 2007). ^ По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. Объем, структура диссертации. Диссертация носит клинический характер, изложена на 140 страницах машинописи, иллюстрирована 8 таблицами и 49 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 137 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Зав. кафедрой, д.м.н. профессор Хатьков И.Е.) ^ Клинический материал настоящего исследования составили данные о 109 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, пенетрацией, а также их сочетанием. Все больные находились в хирургических отделениях ГКБ № 70 с 1992 по 2006 годы. Больных мужского пола (рис. 1) было 73 (66,4%), женского – 36 (33,6%).   ^ Пациентов в возрасте от 18 до 25 лет (рис. 2) было 29(27,4%), от 26 до 50 лет – 59 (53,1%), от 51 до 65 лет 21 (19,5%). Средний возраст больных составил 443,4 года. Из 109 больных с осложненной дуоденальной язвой пилородуоденальный стеноз отмечен у 32 (29,4%), пенетрация у 36(33,1%) и комбинированные осложнения имели место у 41(37,6%) .Ваготомия с антрумэктомией из стандартного, лапаротомного доступа выполнена у 75 (68,8%), а видеолапароскопическая ваготомия с антрумэктомией из минидоступа у 34 (31,2%) пациентов. Методы обследования больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки включали общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методики, а также способы исследования кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функции желудка. Непосредственные результаты лечения оценивались нами по частоте развития послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, результатам исследования желудочной секреции, моторики и эвакуации, а так же данных эзофагогастродуоденоскопии. Отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивались нами по схеме Visick и шкале «качества жизни» ВОЗ. Среди большого числа вариантов резецирующих операций, использующихся при осложненной язве двенадцатиперстной кишки, мы отдаем предпочтение двум методам: первому способу Бильрота и методу Ру. При язвенных стенозах, пенетрациях, а также при комбинированных их осложнениях, возникают показания к резецирующим оперативным вмешательствам. Этими показаниями являются: наличие субкомпенсированного и декомпенсированного пилородуоденального стеноза, а также выраженная гиперпродукция соляной кислоты в первую и вторую фазы желудочной секреции, когда выполнение ваготомии не сможет обеспечить стойкую и длительную гипоцидность желудочного содержимого, и, следовательно, может в ближайшем послеоперационном периоде привести к рецидиву язвообразования. При выполнении резецирующей операции следует учитывать наличие комбинированных осложнений дуоденальной язвы. Так, при сочетании язвенной пенетрации и пилородуоденального стеноза с массивным язвенным инфильтратом, от проведения операции по первому способу Бильрота, а также от типичной обработки культи двенадцатиперстной кишки следует воздержаться в пользу выполнения метода Ру с обработкой антральной культи «на выключение». Показанием к операции Ру мы считаем также наличие тяжелого дуоденогастрального рефлюкса, декомпенсированного пилородуоденального стеноза, «трудной», или атипично формируемой дуоденальной культи, а так же наличие признаков нарушения дуоденальной проходимости, как в ходе предоперационного обследования, так и результате интраоперационной видеолапароскопической ревизии двенадцатиперстной кишки и дуодено-еюнального перехода. По этой причине, считаем обязательной видеолапароскопическую ревизию связки Трейца. При выполнении видеолапароскопически ассистированных резецирующих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достаточно часто клиницисты сталкиваются с невозможностью применения стандартных методов обработки дуоденальной культи. К этим ситуациям относятся: наличие массивного периулцерозного инфильтрата, грубый рубцово-спаечный процесс с вовлечением близлежащих органов, обширная пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, «низкие» постбульбарные язвы. При наличии комбинированных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо использовать тот или иной способ атипичного формирования дуоденальной культи, в том числе и один из способов «на выключение». Большинство этих методов представлены способами, в основе которых лежит ассиметричное выкраивание из антрального отдела желудка различных по конфигурации фрагментов, которыми укрывается просвет двенадцатиперстной кишки. Методика Якубовичи обеспечивает высокий герметизм укрытия культи за счет серозно-серозной адаптации тканей. Однако, и этот метод имеет существенный риск несостоятельности из-за того, что при формировании двух циркулярных лоскутов правая желудочная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия оказываются вовлеченными в эти циркулярные лоскуты, что приводит к их сдавлению, нарушению кровотока, и как следствие к ишемии дистальной части сформированной культи. В этой связи нами предложена модификация способа Якубовичи, позволяющая сохранить адекватное кровоснабжение на всех участках формируемой культи. После принятия решения о выполнении операции на «выключение» производится пересечения антрального отдела желудка с оставлением его культи длиной 4 см по малой и большой кривизне, при этом правая желудочно-сальниковая артерия должна быть полностью сохранена на всем протяжении от привратника до края антральной культи. Далее производится тщательная демукоизация оставшегося антрального отдела и гемостаз из подслизистого слоя антральной культи. При помощи двух прямых зажимов производится встречное скручивание краев культи. По достижению герметизма и адаптации антральной культи, последняя фиксируется за счет сшивания краев лоскута серозно- мышечными узловыми синтетическими швами. В результате мы формируем антральную культю с адаптацией однородных тканей, высокой степенью герметизма и надежности с адекватным кровоснабжением на всем ее протяжении. Определяя показания и противопоказания к выполнению тех или иных малоинвазивных эндохирургических операций мы исходили из результатов предоперационного исследования желудочной секреции аспирационным методом, внутрижелудочной РН-метрии, а так же изучения желудочной моторики и эвакуации. С субкомпенсированым или декомпенсированным пилородуоденальным язвенным стенозом нами оперировано 32 больных, при этом 21 пациенту были выполнены традиционные оперативные вмешательства («открытая ваготомия с антрумэктомией), а 11 больным, составившим основную группу, малоинвазивные эндохирургические операции - лапароскопическая ваготомия с антрумэктомией из минидоступа. По возрастному, половому составу длительности язвенного анамнеза и стадиям пилородуоденального стеноза эти группы были равнозначны. Следует отметить, что у большей части пациентов течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризовалось выраженной гиперсекрецией, прежде всего за счет повышения кислотопродукции в базальную фазу. Вместе с тем, у 15 (13,3%) больных в результате обследования была обнаружена гиперсекреция как в первую (БПК), так и во вторую (МПК) фазу. По данным РН-метрии у всех больных наблюдалась выраженная гиперацидность и непрерывное кислотообразование. Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки изучалась традиционным рентгенологическим методом с исследованием пассажа бария через 6, 12 и 24 часа, а также сонографическим способом, при этом регистрировались следующие параметры: наличие содержимого в желудке натощак, нижняя граница желудка, толщина мышечной стенки антрального отдела желудка, частота сокращений антрального отдела в минуту, скорость желудочной эвакуации. В контрольной группе из 21 операции в 12 случаях была произведена селективная или стволовая ваготомия с антрумэктомией в модификации Ру, а в 9 – по первому способу Бильрота. В основной группе после проведения видеолапароскопической стволовой или селективной ваготомии у 8 больных выполнена антрумэктомия из минидоступа по способу Ру, а у 3–х по первому способу Бильрота. С пенетрацией язвы двенадцатиперстной кишки было 36 пациентов. При этом традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии выполнялись 24, а малоинвазивные видеоэндоскопические операции 12 больным. В контрольной группе пациентам выполнялась стволовая или селективная ваготомия в сочетании с антрумэктомией в модификации по Ру - 13, а по первому способу Бильрота - 11 больным. В основной группе 12 больным выполнен тот или иной вариант видеолапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией из минидоступа в модификации Ру - 7, а по первому способу Бильрота - 5 . Комбинированные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки отмечены нами у 41 пациента. При этом традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии выполнялись 30, а малоинвазивные видеоэндоскопические операции 11 больным. В контрольной группе пациентам выполнялась стволовая или селективная ваготомия в сочетании с антрумэктомией в модификации Ру - 19, а по первому способу Бильрота - 11 больным. В основной группе 11 больным выполнен тот или иной вариант лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией из минидоступа в модификации Ру - 7, а по первому способу Бильрота - 4 . При использовании стандартных методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имело место повреждение капсулы селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва. У одного больного при выполнении антрумэктомии в ходе мобилизации малой кривизны развилось кровотечение из левой желудочной артерии, связанное с соскальзыванием лигатуры. Данное интраоперационное осложнение было купировано повторным взятием левой желудочной артерии на зажимы и лигированием последней. В ходе выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической ваготомии нами было отмечено одно интраоперационное осложнение, связанное с дефектом хирургической техники при рассечении малого сальника. При этом была повреждена артерия до 1,5 мм в диаметре, идущая от малой кривизны желудка к прекардиальной клетчатке. В этой ситуации потребовалась конверсия доступа, была произведена лапаротомия и остановка кровотечения. После этого операция была продолжена в обычном порядке. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные оперативные вмешательства характеризовались следующими особенностями: нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 3 пациентов (4,1%); несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки осложнила течение послеоперационного периода в 2 наблюдениях (2,66 %). У одного из этих больных затем развилась несостоятельность малой кривизны желудка. Оба пациента оперированы повторно, и после длительного стационарного лечения были выписаны с выздоровлением. Имел место один летальный исход (1,33%), связанный с развитием тотального панкреонекроза. Послеоперационная пневмония была диагностирована в 1 наблюдении (1,33%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 4(5,3%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации. В ближайшем послеоперационном периоде, у больных основной группы при выполнении малоинвазивных операций нами было отмечено четыре осложнения: у одного больного образовалась гематома в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением. Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения гнойных ран, и наступило выздоровление. В 2 наблюдениях у больных развились явления постваготомического гастростаза, которые были купированы консервативными мероприятиями. Развитие данного осложнения мы связываем, скорее всего, с повреждением моторных ветвей блуждающего нерва («гусиной лапки» нерва Латерже), которые могли иметь место в период клинического освоения методики. Других осложнений послеоперационного периода, а также летальных исходов нами не отмечено. Следует отметить, что применение малоинвазивных операций сопровождалось гладким течением послеоперационного периода у 91,3% больных. Обращает на себя внимание снижение общей частоты послеоперационных осложнений с 16,1% в контрольной группе, до 8,7% в основной, а также значительное сокращение вариантов осложнений и их выраженности. Всем больным на 10 - 15 сутки после операции проводилось исследование желудочной секреции аспирационным методом Результаты изучения желудочной секреции приведены в таблице 1. Таблица 1. Показатели желудочной секреции у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде.
Как видно из представленной таблицы 1, у больных с использованием малоинвазивных эндохирургических методов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась существенная редукция кислотообразования, достигающая в базальную фазу 59,86,7%, а в стимулированную фазу 56,77,8%. Всем больным после операции и перед выпиской проводилось изучение желудочной моторики и эвакуации стандартным рентгенологическим методом и ультразвуковым способом. Результаты изучения желудочной моторики и эвакуации ультразвуковым методом приведены в таблице 2. Таблица 2. Характер моторно-эвакуаторной функции желудка у больных с осложненной дуоденальной язвой в ближайшем послеоперационном периоде.
Как видно из таблицы 2 , характер и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений после традиционных, «открытых» методов и малоинвазивных способов оперативных вмешательств существенно не отличаются друг от друга. Cредняя продолжительность видеолапароскопической ваготомии с антрумэктомией из минидоступа составила 158,313,4 мин., при использовании традиционных «открытых» операций 124,68,7 мин соответственно. В результате проведенной работы нами отмечено, что благодаря низкой операционной травматичности малоинвазивных вмешательств, невысокой частоте развития послеоперационных осложнений, имелась небольшая продолжительность послеоперационного койко-дня (10,65,5 дня) в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями (19,76,8 дня). При выполнении на 10 – 12 сутки послеоперационного периода эзофагогастродуоденоскопии после малоинвазивных оперативных вмешательств нами не отмечено появления раннего рецидива язвообразования, эндоскопических признаков желудочной гиперсекреции и дуоденогастрального рефлюкса. Применение малоинвазивных вмешательств при пилородуоденальном стенозе сопровождалось значительным сокращением периода реабилитации по сравнению с таковым после традиционных, «открытых» операций, который составил 21,34,3 и 32,66,7 суток соответственно. Таким образом, анализ непосредственных результатов применения лапароскопических малоинвазивных операций у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показал, что применение этих методов сопровождается снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений, приводит к сокращению койко-дня и периода послеоперационной реабилитации. Данные способы не отличаются высокой хирургической сложностью, не приводят к значительному удлинению времени оперативного вмешательства, не требуют специального дорогостоящего оборудования, что делает выполнение этих операций возможным в широкой сети хирургических стационаров. В раннем послеоперационном периоде эти операции сопровождаются адекватным снижением показателей агрессивности кислотно-пептического фактора и не сопровождаются повышением частоты развития моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, объединяемых термином «болезни оперированного желудка». Отдаленные результаты лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оценивались нами по схеме Visick и шкале качества жизни ВОЗ у 67 больных. Кроме клинических критериев, при анализе отдаленных результатов, мы большое значение придавали эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологическому исследованию желудка, сонографическому изучению желудочной моторики и эвакуации. Анализу подвергались так же результаты изучения секреторной функции желудка. Сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 5 лет. Анализ отдаленных результатов применения видеолапароскопических малоинвазивных операций и традиционных «открытых» способов в лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представлен на рис. 3, 4. Р  ис. 3 Отдаленные результаты лечения осложненной язвенной болезни ДПК в основной группе Из диаграммы 3 видно, что после малоинвазивных лапароскопических операций у больных с осложненной дуоденальной язвой отличные результаты получены у 16 (51,61%), хорошие – у 11 (35,48%), удовлетворительные - у 3 (9,67%) и неудовлетворительные - у 1 (3,2 %) больного. Следует отметить, что проявления демпинг-синдрома, диареи, рефлюкс-гастрита отсутствовали. Рецидив язвы отмечен у одного больного (неудовлетворительный результат).  ^ болезни ДПК в контрольной группе. У больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, после традиционных «открытых» оперативных вмешательств (рис.4) отличные результаты отмечены у 14 (38,8%) пациентов, хорошие – у 15 (41,6%), удовлетворительные – у 6 (16,6%), и неудовлетворительные – у 1 (2,,7%). Рецидив язвенной болезни (неудовлетворительный результат) диагностирован у одного больного Изучая отдаленные результаты качества жизни по шкале ВОЗ у больных контрольной группы их снижение, нередко было связано с собственно выполненной лапаротомией. Так, у двух больных, перенесших нагноение раны с ее вторичным заживлением сформировались послеоперационные вентральные грыжи, потребовавшие в одном случае грыжесечения с пластикой собственными тканями, а в другом – с использованием полипропиленового аллотрансплантата. В одном наблюдении отмечена спаечная болезнь, по этой причине больной был дважды оперирован с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» через 1 год и 1,5 года после ранее выполненного вмешательства. В результате анализа исследования полученного с помощью опросника SF-36 ВОЗ у больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применений малоинвазивных методов лечения отмечено более высокое качество жизни Таким образом, в результате выполненного исследования мы пришли к заключению, что применение лапароскопической ваготомии и антрумэктомии из минидоступа в лечении осложненной дуоденальной язвы не сопровождается существенным удлинением времени оперативного вмешательства, не приводит к повышению частоты, тяжести послеоперационных осложнений, и характеризуется адекватной редукцией кислотообразования, минимальными моторно-эвакуаторными нарушениями, ранней активизацией пациентов, сокращением периода послеоперационной реабилитации, длительности пребывания больного в стационаре и улучшением отдаленных результатов их лечения. ВЫВОДЫ
^
^ 1. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Кузина О.А., Шмушкович Т.Б. «Эндовидеохирургические вмешательства в лечении осложненной дуоденальной язвы» // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004», 1-4 ноября, Москва, стр.118. 2.Баранов Е.А., Кузина О.А., Кривоносов К.В., Шмушкович Т.Б. «Роль видеоэндохирургических операций в лечении язвенных стенозов»// Сборник трудов XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 13-16 марта 2007 г., стр.30-31. 3.Баранов Е.А., Кузина О.А., Кривоносов К.В., Шмушкович Т.Б. «Способ определения тактики лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями»// Сборник трудов XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 13-16 марта 2007 г., стр.32-32. 4.Кузеев Р.Е., Хатьков И.Е., Станулис А.И., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А., Шмушкович Т.Б., Баранов Е.А. «Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с пилородуоденальными язвенными стенозами при помощи малоинвазивных видеолапароскопических методов»// Эндоскопическая хирургия. Научно-практический журнал российской ассоциации эндоскопической хирургии. Москва, Т13, 4′ 2007, стр.9-12. 5.Кузеев Р.Е., Станулис А.И., Гольдберг А.П., Кузина О.А., Шмушкович Т.Б., Баранов Е.А. «Особенности лечения язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста»// Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва 2007г., стр. 262-264. 6.Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Баранов Е.А., Кузина О.А., Шмушкович Т.Б. «Компьютерное прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений» // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва 2007г., стр. 284-285. 7.Хатьков И.Е., Кузеев Р.Е., Станулис А.И., Гольдберг А.П., Кузина О.А., Шмушкович Т.Б., Баранов Е.А. « Малоинвазивные видеоэндохирургические операции в лечении пилородуоденальных стенозов» // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва 2007г., стр.285-286. |
||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям