Кафедра хирургических болезней № 1
Зав.каф. - профессор Иванов С.В.
Тема лекции: Хронический панкреатит
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность: Частота хронического панкреатита в последние годы неуклонно растет и составляет по разным данным от 9 до 14% среди взрослого населения. Рост числа больных хроническим панкреатитом и кистами поджелудочной железы, значительные трудности диагностики, несмотря на такие эффективные методы, как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, а также трудности в выборе методов оперативного лечения при малой эффективности консервативной терапии требуют от врача серьезного изучения данной темы.
Материалы:
КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичный:
алкогольный
лекарственный (длительное лечение стероидными гормонами)
идиопатический
травматический (в том числе послеоперационный)
Вторичный
холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК, парапиллярный дивертикул)
холецистогенный
заболевания органов ЖКТ: язвенная болезнь (с пенетрацией в поджелудочную железу), дуоденостаз орагнический, функциональный
висцеральный ишемический синдром
инфекционный (токсоплазмоз)
БИОХИМИЯ – инсулин (вторичный диабет), амилаза, холестерин
УЗИ – камни, псевдокалькулез, расширение вирсунгова протока, кисты, разрастание стромы
R-ГРАФИЯ – кальцификаты, разворот подковы 12-ПК, состояние слизистой желудка и 12-ПК по задней стенке, дивертикулы
ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ – изменение со стороны БСДК, дивертикулы 12-ПК, изменения слизистой желудка и 12-ПК
СЦИНТИГРАФИЯ – зоны пониженной функциональной активности железы
КТ, ПЭТ, ОКТ, МРТ
СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ – состояние чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, слаборазвитая сосудистая артериальная сеть, деваскуляризированные зоны, кисты, региональная портальная гипертензия
^
ХОЛАНГИОСКОПИЯ – стеноз вирсунгова протока, холедохолитиаза
ПОМОГАЕТ НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ:
-АЛКОГОЛИЗМА
-САХАРНОГО ДИАБЕТА (КЛИНИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ГИПОФУНКЦИИ)
  
Позитронно-эмиссионная томография
В основе метода оценка клеточного метаболизма в связи с усиленным метаболизмом глюкозы в раковых клетках.
Рабочий препарат FDG-флюородиоксиглюкоза
Позволяет определять нарушение функции до появления структурных анатомических изменений.
Оптическая когерентная томография
Имеет пространственное разрешение на 2 порядка больше ультразвука.
Черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением.
Возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей (подобное гистологическому)
Уровень опухолевых маркеров
Карбогидратный антиген СА-19-9
- чувствительность 90%
- специфичность 95%
Канцероэмбриональный антиген СЕА
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
БОЛЕВАЯ ФОРМА
ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА (ПРОЯВЛЯЕТСЯ СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ).
ПСЕВДОТУМОРОЗНАЯ ФОРМА.
ЛЕЧЕНИЕ
ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ:
ДИЕТА – ГОЛОД
УСТРАНЕНИЕ СПАЗМА ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ - СПАЗМОЛИТИКИ
СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ - Н-2 БЛОКАТОРЫ, ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ, М-ХОЛИНОЛИТИКИ, АТРОПИН
ПРЕПАРАТЫ СОМАТОСТАТИНА (САНДОСТАТИН),
АНТИФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ - ГОРДОКС, КОНТРИКАЛ, ТРАСИЛОЛ
ЦИТОСТАТИКИ - 5-ФТОРУЛАЦИЛ, ФТОРАФУР
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Т.К. КИСЛОТНЫЙ ФАКТОР ЯВЛЯЕТСЯ СТИМУЛЯТОРОМ СЕКРЕЦИИ PANCREAS)
ФАЗА РЕМИССИИ
СИНДРОМ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - КРЕОН, ПАНЗИНОРМ, ФЕСТАЛ, ПАНКРЕАТИН, ЛИПАЗА, ЛИПАЗИМ (ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕТСЯ В ОБОЛОЧКАХ ТАК КАК ДЕЗАКТИВИРУЕТСЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТОЙ)
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ СЛЕДУЕТ УДЕЛИТЬ БЕЛКОВЫМ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМ В ВИДЕ РАСТВОРОВ АМИНОКИСЛОТ—ИНФУКОЛ И Т.Д.)
ПРИ ЛАТЕНТНОЙ И ПСЕВДОТУМОРОЗНОЙ ФОРМАХ (КОГДА НЕТ ОБОСТРЕНИЯ) СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ СТИМУЛИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ ПАНКРЕОЭНЗИНОМ.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЖЕЛЕЗНОВОДСК)
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Первичный панкреатит:
вирсунготомия эндоскопическая, операционная (редкоприменяемое вмешательство, вследствие технической сложности и редкости стеноза вирсунгова протока изолированно в его устье), ЭПСТ
панкреатоеюностомия:
а) продольная (Пестова-Джильсби)
б) терминальная (Дюваля)
ОККЛЮЗИЯ ПРОТОКОВ PANCREAS; ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ (РЕТРОГРАДНАЯ И АНТЕГРАДНАЯ)
ОПЕРАЦИИ НА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ – ЛЕВОСТОРОННЯЯ СПЛАНХНИКОТОМИЯ (СНЯТИЕ СПАЗМА БСДК И СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ)
РЕЗЕКЦИИ PANCREAS
КОРПОРОКАУДАЛЬНАЯ
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ
ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ (ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ И ПРИЗНАКАХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ ПРОЦЕССА)
 
 
 
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ
- РЕТЕНЦИОННЫЕ
- ПСЕВДОКИСТЫ (СТЕНКИ КИСТЫ - САЛЬНИКОВАЯ СУМКА)
ВРОЖДЕННЫЕ (ДЕРМОИД)
ПАРАЗИТАРНЫЕ
ОНКОКИСТЫ
Стадии развития кисты
ДО 1,5 МЕСЯЦЕВ (КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ) ДО ДО 3 MEC (КOHCEPBATИBHOE ЛЕЧЕИЕ, A ПРИ НАГНОЕНИИ НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ)
3 МЕСЯЦА-- ГОД - ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ (ЦИСТО-ЭНТЕРО, ЦИСТОГАСТРОАНАСТОМОЗ)
МИНИИНВАЗИВНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И СКЛЕРОХИРУРГИЯ
БОЛЕЕ ГОДА- ВОЗМОЖНО УДАЛЕНИЕ КИСТЫ.
  
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ КЛАССИФИКАЦИИ
ЛОЖНЫЕ - НАЛИЧИЕ СЕКВЕСТРОВ TКAHИ PANCREAS ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗA
ИСТИННЫЕ СВИЩИ - ПРИ ПОВРЕЖДЕВИИ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ PANCREAS
НАРУЖНЫЕ
ВНУТРЕННИЕ
ЛЕЧЕНИЕ
РЕЗЕКЦИЯ СВИЩА (КАК ПРАВИЛО МАЛОЭФФЕКТИВНА)
РЕЗЕКЦИЯ PANCREAS (ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ХBOCTE ИЛИ TEЛЕ PANCREAS)
АНАСТОМОЗЫ С ПОЛЫМИ ОРГАНАМИ
ВТОРИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
(В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА): ПРИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С ДРЕНИРОВАНИЕМ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ
ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:
БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ
ВТОРИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ПРИ 3AБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ:
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ВАГОТОМИЯ В РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЯХ,
ДУОДЕНОСТАЗ – ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЯ, ОПЕРАЦИЯ СТРОНГА (НИЗВЕДЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНО-ТОНКОКИШЕЧНОГО ИЗГИБА)
ДИВЕРТИКУЛЫ (ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДО 40 %)
А) РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ (ГЕПАТИКО-ДУОДЕНО ИЛИ -ЕЮНОСТОМИЯ)
Б) ВЫКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПАССАЖА ПИЩИ DUODENUM
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., Медицина, 1995.
Питер А.Бэнкс. Панкреатит (перевод с английского).М., 1982
Данилов М.В. с соавт. Заболевания поджелудочной железы. М., 1995
|
