Учебная рабочая программа по дисциплине «Геронтология» VII курс
|
|
Скачать 1.17 Mb.
|
|
ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ "УТВЕРЖДАЮ" Проректор по учебной работе Проф. Искандаров А.И. _________________________ "__"________ 2010г. Область знаний 720000 «Здравоохранение» Для направления (специальности): 5720200 – « Педиатрическое дело» 5140900 – «Профессиональное образование» ( 5720200 –Педиатрическое дело) УЧЕБНАЯ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «Геронтология» VII КУРС Общая трудоемкость – 26 В том числе: Практические занятия – 20 Самостоятельное образование – 6 Ташкент 2010 Разработана согласно ГОС 5720200 - Педиатрическое дело и 5140900 - Профессиональное образование, учебного плана и учебной программы по дисциплине «Профессиональны болезни». Составители: А. С. Бабаджанов – зав.кафедрой, д.м.н., профессор Л.В.Кадомцева – к.м.н., доцент У.И. Шодманов – к.м.н., доцент ^ к.м.н., ассистент А.М. Джаббарова – ассистент Н.Д. Саидвалиева – ассистент С.П. Каледа – ассистент Н.В. Поликарпова – ассистент А.Ю. Арифджанов - ассистент Рецензенты: Заведующий кафедрой Госпитальной терапии Ташкентского педиатрического медицинского института профессор ^ Доцент кафедры Пропедевтики внутренних болезней, гематологии и профессиональных заболеваний Ташкентской Медицинской Академии Махмудова Ш.К. ^ а по факультетской терапии рассмотрена и утверждена на заседании ученного совета II педиатрического факультета ТашПМИ Протокол № __ от «__»______ 2010 г. Председатель Ученого совета: 200_ год «__»_______ Косимов И.А. ^ а по факультетской терапии рассмотрена и утверждена на заседании ЦМС ТашПМИ Протокол № __ от «__»______ 2010 г. Cогласовано: Заведующий кафедрой Бабаджанов А.С. 1.ПРЕДИСЛОВИЕ Данная рабочая программа определяет объем теоретических знаний и практических навыков, которыми должен овладеть студент педиатрического медицинского института и при обучении на кафедре «Факультетская терапия с военно-полевой терапией и профессиональными болезнями». ^ Обучить студентов навыкам самостоятельной работы, направленной на развитие творческого, профессионального мышления и приобретение практических навыков по этиологической диагностики, лечению, профилактики и реабилитации гериотрических больных. Задачи обучения:
Требования к знаниям и навыкам студентов Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Студент должен иметь навыки:
^ Для глубокого изучения и овладения навыками профессиональных заболеваний необходимы базисные знания по следующим учебным дисциплинам:
Обязательный минимум требований к количеству выполняемых заданий Задание №1. Усвоение теоретического блока соответственно теме рабочей программы; Задание №2. Методика отбора больных; Задание №3. Подготовка к проведению соответствующих процедур и интерпретация результатов; Задание №4. Освоение практических навыков. Подготовка больных, интерпретация результатов; Задание №5. Решение ситуационных задач и работа с тестами по соответствующей теме; Задание №6 Участие в интерактивных методах обучения. Контрольные мероприятия для оценки знаний студентов складываются из:
^ Информационно-технологическое обеспечение учебного процесса. Для углубленного изучения предмета возможно:
Использование раздаточного материала на лекционных и практических занятиях. Использование наглядного материала на лекционных и практических занятиях. Ситуационные задачи с различным уровнем сложности:
Ролевые игры:
Отработка практических навыков студентами под контролем педагога, специалиста клиники, лаборатории. ^
^
Примечание: Ежедневный балл 4 •25= 100 баллов ^
Процент успеваемости
^ Основная литература
Дополнительная литература
^ Хронокарта практического занятия
Занятие № 1. 1.1. Тема: Геронтология и гериатрия. Понятие геронтологии и гериатрии, возрастные изменения. Особенности обследования и лечения геронтологических больных. Патофизиология дыхательных путей у гериатрических больных. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Стандарты лечения. 1.2. Цель: Ознакомить с понятием геронтологии и гериатрии, с возрастными изменениями функций организма. Дать представление об особенностях обследования и лечения геронтологических больных. Ознакомить с патофизиологией дыхательных путей у геронтологических больных. Дать представление об особенностях диагностики, лечения за геронтологическими больными с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой. 1.3. Задачи: 1.3.1. Ознакомить с проявлениями возрастных изменений функций организма. 1.3.2. Обучить самостоятельной работе с геронтологическими больными, включающей осмотр больного, выявление возрастных изменений организма назначения обследования и лечения с учетом особенностей геронтологических больных. 1.3.3. Ознакомить с патофизиологией дыхательных путей у геронтологических больных. 1.3.4. Обучить самостоятельной работе с больными, включающий сбор анамнеза, осмотр больного и выявление основных клинических симптомов с заболеваниями хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких. 1.3.5. Ознакомить с этиопатогенезом, клиникой, диагностикой и лечением хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. 1.3.6. Иметь понятие об особенностях этиопатогенеза, диагностики и лечения хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких у гериатрических больных. Теоретическая часть Геронтология – наука о старении. Имеет три раздела:
Старость – закономерно наступающий заключительный период возрастного развития. Старение – разрушительный процесс, который развивается в результате нарастающего с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Витаукт – процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма, повышающий его надежность, направленный на предупреждение повреждений живых систем с возрастом и увеличение продолжительности жизни. У людей возрастные изменения развиваются неравномерно. Часто темп старения одних систем опережает темп старения других. Биологический возраст определяется на основе комплексной характеристики функционального состояния различных систем организма, оценки его адаптационных возможностей. Диагностика
Лечение - гериатрический пациент – объект индивидуального подхода - общий уход (социальные контакты, ночной сон, ночной диурез, мебель и приспособления для опоры, несчастные случаи, вентиляция помещений, гигиена кожи, герокосметология) - уход за больными, находящимися на постельном режиме - реабилитация - применение лекарственных средств - принципы фармакотерапии Органы дыхательной системы при старении претерпевают значительные морфологические и функциональные изменения, распространяющиеся на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения. После 60 лет отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения костно-мышечного скелета грудной клетки: остеохондроз грудного отдела позвоночника, уменьшение подвижности реберно-позвоночных сочленений, кальциноз реберных хрящей, восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц. Непосредственно участвующих в акте дыхания (межреберных и диафрагмы). В результате этих изменений, развивается грудной кифоз и деформируется грудная клетка, приобретая бочкообразную форму с равенством переднезаднего и поперечного диаметров; уменьшается подвижность грудной клетки. Все это отрицательно сказывается на легочной вентиляции. В бронхиальной стенке атрофируются мышечный слой, волокнистые элементы. Образуются четкообразные вздутия, выпячивание стенок бронхов и неравномерное сужение их просвета. Вследствие атрофии бронхиального эпителия, желез, ослабления перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлекса нарушается дренажная функция бронхов, из-за этого бронхиальное содержимое у пожилых и престарелых выделяется в недостаточном количестве. В легочных артериях развивается фиброз. Изменение сосудистой системы легких наряду с возрастным снижением сердечного выброса приводят к уменьшению кровенаполнению. В результате снижения дыхательного объема уменьшается жизненная емкость легких. Вентиляция легких в старости снижается, достигая значительных степеней, что обуславливает возникновение одышки в условиях напряженной деятельности. Система внешнего дыхания при старении подвергается выраженным морфофункциональным изменениям. Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадип-ноэ) вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуется затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную. Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) определяют как медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Клиническая картина включает хронический кашель, гиперпродукцию слизи в бронхах и одышку при небольшой физической нагрузке. Возрастные изменения функции легких отягощают течение ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте. В повседневной клинической практике ХОБЛ проявляется в виде хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. ^ Наиболее значимыми возрастными изменениями дыхательной системы являются ригидность и снижение экскурсии грудной клетки, приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения переднезаднего размера, возрастание анатомического мертвого пространства, редукция альвеолярной поверхности и капиллярного русла легких, фиброз интимы сосудов, снижение эластичности легочной ткани, уменьшение площади диффузии газов. У лиц старших возрастных групп нередко изменяются ритм и глубина дыхания, оно становится более поверхностным, приближаясь к брюшному типу. Отмечается снижение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения чувствительности слизистой оболочки бронхов, десквамации и уплощения цилиндрического эпителия бронхов с последующей метаплазией его в многослойный плоский эпителий и возникновения неблагоприятных реологических свойств, бронхиального секрета, в частности загустевания слизи. Недостаточно эффективная очистка бронхиального дерева способствует увеличению микробной колонизации слизистой оболочки респираторного тракта у пожилых. Указанные изменения в совокупности со снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе у пожилых приводят к уменьшению оксигенации артериальной крови, снижению реакции легких на гипоксию и гиперкапнию и толерантности к физической нагрузке. Помимо типичных симптомов ХОБЛ - кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей, потере независимости, появлению потребности в постоянной медицинской и социальной помощи. Именно поэтому особый интерес представляют не только особенности клинической картины и лечения ХОБЛ, но и факторы, способствующие возникновению и прогрессированию данного заболевания. Большинство эпидемиологических исследований, изучающих влияние факторов риска на развитие легочных заболеваний, используют динамику функциональных показателей. Попытки использования этих критериев у пожилых оказались весьма затруднительными в интерпретации, поскольку обнаруженные изменения не дают ответа на вопрос, связано ли отклонение функционального показателя с возрастом человека или оно обусловлено влиянием исследуемого фактора риска. Изменения в респираторной системе происходят в течение всего периода жизни человека, они могут влиять на рост и развитие легких или проявляться в преждевременном снижении их функции, приводить к прогрессированию дыхательной недостаточности. Вместе с тем в любом случае - и при возрастных изменениях, и при воздействии факторов риска - происходит снижение основного функционального показателя, отражающего бронхиальную проходимость - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). В связи с этим следует отметить, что исследование функции внешнего дыхания как с целью диагностики, так и для оценки эффективности лечения необходимо проводить в динамике, так как однократное обнаружение отклонения функциональных показателей от нормальных величин у пожилых может быть связано с неправильной техникой выполнения пробы и рядом других причин (общая слабость и слабость дыхательных мышц, низкий эмоциональный фон и т.п.) и может привести к гипердиагностике и необоснованному назначению лекарственных препаратов. ^ Высокая распространенность "сопутствующих" хронических заболеваний у пожилых больных ХОБЛ влияет на характер течения, лечение и прогноз заболевания. Нередко лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Искусство врача-гериатра состоит в умении оптимально подобрать лекарственный препарат, его дозу с учетом фоновой патологии для достижения хорошего клинического результата при минимуме осложнений в ходе лечения. Сопутствующая патология, ограниченная способность к самообслуживанию, когнитивные нарушения требуют многопланового подхода к лечению пожилых больных ХОБЛ. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ. ^ Доказано, что каждое обострение хронического бронхита усугубляет течение патологического процесса, ухудшает функцию легких и прогноз заболевания. В гериатрической практике в силу характерной для пожилых полиморбидности обострение одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до развития декомпенсации сопутствующей патологии. Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии. Современная ингаляционная терапия является основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста. В ряде работ показана невысокая эффективность дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) у пожилых, что объясняется трудностями в выполнении ими методики ингаляции из-за физической слабости, невозможности достаточно скоординировать движение рук и дыхательные движения, задержать дыхание на уровне максимального вдоха. ^ Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИБ). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогенного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, их устойчивости к тахифилаксии (сохранении эффективности при длительном применении, поскольку чувствительность холинорецепторов с возрастом не ослабевает в отличие от -рецепторов). ИБ с осторожностью назначается пациентам при нарушениях мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме. Доза ИБ при использовании ДАИ составляет от 1 (0,02 мг) до 2 (0,04 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25-0,5 мг 3-4 раза в день. Больных необходимо предупредить, что бронхорасширяющий эффект ИБ развивается медленно (в течение 30-60 мин), чтобы отсутствие быстрого ответа на ингаляцию не расценивалось ими как его неэффективность. ^ Сравнительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат данной группы - тиотропия бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение, сходное по своей химической структуре с ИБ, но отличающееся от него своим уникальным избирательным влиянием на Мi- и Мз-подвиды холинорецепторов, пролонгированным и значительно превышающим по эффективности действием. Клиническими исследованиями было показано, что назначаемый однократно ТБ обеспечивает лучший контроль над лечением ХОБЛ, чем ИБ, применяемый 4 раза в сутки. ТБ выпускается в виде дозированного (18 мкг ТБ в одной дозе) порошкового ингалятора Handihaler. Для пожилых пациентов привлекательность ТБ заключается в возможности однократного использования препарата в течение суток, что значительно повышает комплаенс между врачом и больным. β-Агонисты Препаратами из группы β2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и длительно действующие сальметерол и формотерол. Фенотерол и сальбутамол назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно. Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии. Необходимо учитывать и тот факт, что β 2-адренорецепторы с возрастом утрачивают свою чувствительность, поэтому эффективность β2-агонистов снижается у пожилых. Регулярное лечение бронхолитиками короткого действия дешевле, но менее удобно, чем лечение пролонгированными препаратами. Снизить выраженность токсического влияния β2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза β 2-агониста ниже, чем при монотерапии. Степень бронходилатации при их использовании может оказаться выше в силу различного механизма действия. Известно, что холинорецепторы и β2-адренорецепторы неравномерно распределены в дыхательных путях: первые - преимущественно в проксимальных отделах, на уровне крупных и средних бронхов, вторые - в дистальных (мелкие и средние бронхи). Так как уровень поражения дыхательного тракта при ХОБЛ в каждом конкретном случае достоверно неизвестен, комбинированные препараты, реализуя свое действие на всем протяжении дыхательных путей, могут оказывать более выраженный бронхолитический эффект. Комбинированным препаратом является беродуал, содержащий в одной ингаляционной дозе 20 мкг ИБ и 50 мкг фенотерола, и его бесфреоновая аэрозольная форма - беродуал Н. Терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. ^ Особенности диагностики ХОБЛ у пожилых Запоздалая диагностика ХОБЛ связана с поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. Следовательно, хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее. У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что, вероятнее всего, связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии. С другой стороны, кашель может быть проявлением других заболеваний и патологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Исследованиями последних лет доказано, что кашель может быть и внелегочным проявлением гастроэзофагеально-рефлюксной болезни - одной из самых частых патологий пищевода, частота которой в общей популяции составляет 29% и имеет тенденцию к увеличению. Наконец, он может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ). Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др. Стертость клинической симптоматики, наличие "сопутствующей" патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции. При выборе метода исследования, кроме диагностических возможностей и информативности применяемой методики, в гериатрической практике необходимо руководствоваться соображениями простоты и необременительности исследования для испытуемого, так как трудности контакта с пожилыми пациентами и зачастую невозможность выполнения ими функциональных исследований нередко затрудняют диагностику обструкции дыхательных путей. В этих условиях спирометрия является наиболее простым и безопасным для больного исследованием и противопоказаний для ее проведения нет. Основным функциональным показателем для выявления бронхиальной обструкции являются хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1. Техника проведения этого теста требует активного сотрудничества персонала с испытуемым, необходимости подробного объяснения и в отдельных случаях демонстрации особенностей выполнения дыхательного маневра, так как выполнение форсированного выдоха пожилым человеком часто затруднено из-за слабости, плохого настроения, отсутствия желания выполнить поставленную задачу, когнитивных нарушений. По мере ухудшения когнитивных функций возможность исследования функции внешнего дыхания существенно снижается. Метилксантины Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. В настоящее время препараты этой группы уступают свои позиции лекарственным средствам с более избирательным действием. Появление пролонгированных форм метилксантинов расширило их популярность. Немаловажной причиной широкой распространенности препаратов данной группы является их невысокая стоимость. Перекрывающие друг друга терапевтический и токсический эффекты при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови могут привести у пожилых людей к угрожающим жизни побочным реакциям. Известно, что эуфиллин обладает феноменом "обкрадывания", когда быстро введенный внутривенно препарат, перераспределяя коронарный кровоток, может привести к развитию острого инфаркта миокарда или аритмий. Препараты теофиллина целесообразно назначать с целью расширения объема бронхолитической терапии в случаях недостаточной эффективности предшествующей терапии, а также если отмечено их положительное влияние. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг. ^ Развитию обострений ХОБЛ и прогрессированию бронхиальной обструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ. ^ Амброксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день. Амброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками. N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3-6 мес) лечении N-ацетилцистеином. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день. ^ Хорошо зарекомендовал себя в лечении ХОБЛ фенспирид, который оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и муколитическое действие, обусловленное его антагонизмом к Н1-гистаминным рецепторам, уменьшением действия провоспалительных факторов (цитокины, производные арахидоновой кислоты и др.). Назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение нескольких месяцев. При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов важно предупредить больного о необходимости полоскания рта обычной водой после каждой ингаляции, чтобы избежать развития дисбактериоза полости рта. ^ Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ, так как нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Одним из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых является длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные), вызывающими бронхоконстрикцию (β-блокаторы, амиодарон), угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др. Свидетельством инфекционной природы обострения ХОБЛ является увеличение количества мокроты и изменение ее слизистого характера на гнойный, наличие признаков интоксикации. Однако у пожилых больных не всегда наблюдаются повышение температуры тела и изменения в периферической крови. Наиболее частыми бактериальными патогенами при обострении ХОБЛ являются гемофильная палочка, пневмококки, моракселла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора. Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп β -лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов II-III поколения. При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важными из которых являются следующие: прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата. При заболеваниях печени предпочтительно назначение антибиотиков с почечной элиминацией, а при заболеваниях почек - с утилизацией их в печени. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7-14 дней. Длительное лечение антибиотиками и назначение их с целью профилактики не рекомендуется в связи с опасностью развития суперинфекции у пожилых. Иммуномодуляторы В последнее время появились сообщения о положительном опыте применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения. Развитие патологических изменений при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ), связанных с бронхиальной обструкцией, усугубляет состояние гипоксии у людей пожилого и старческого возраста. Бронхиальная обструкция ведет к нарушению оксигенации крови в легких, гипоксемии и, в конечном итоге, к развитию гипоксии. В связи с этим поиск наиболее эффективных бронхолитиков и оптимальных схем введения препаратов имеет важное значение для клинической практики. Эмфизема – патологический процесс в легких, характеризуется повышенным содержанием воздуха в легочной ткани. Различают первичную и вторичную эмфизему легких. Первичная эмфизема легких является наследственно обусловленным дефектом, связанным с дефицитом альфа – антитрипсина. Основным причинным фактором вторичной диффузной эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Клиника: основные жалобы больных вторичной эмфиземы легких – одышка, кашель. У пожилых людей симптомы легочной недостаточности отчетливо выступают даже при небольших степенях эмфиземы легких. При объективном обследование. При осмотре обнаруживают бочкообразную форму грудной клетки, ограничение её подвижности при дыхании, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. При выраженных формах отмечается цианоз как результат гипоксии. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки коробочковый звук. Нижние перкуторные границы легких смешены к низу на 1-2 ребра, подвижность их ограничена. Верхние границы легких расширены. Аускультация дыхания ослабленное, везикулярное. Хрипы не характерны, чаще появляются при сопутствующем хроническом бронхите. Перкуссия и аускультация сердца затруднены, вследствии того, что звук изменен из-за избыточно воздушной тканью легких. Тоны сердца лучше выслушиваются в надчревной области, акцент II тона на a.pulmanalis. Диагностика При выраженной ЭЛ развивается гипоксия, проводящая к палицитемическому синдрому (повышается содержание эритроцитов, высокое содержание гемоглобина и повышенная вязкость крови). При буллезной ЭЛ снижение а1 -антитрипсина в сыворотке крови. Рентгенологическое исследование: позволяет выявить низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение. При рентгеноскопии отмечают ограничение подвижности диафрагмы. Характерная повышенная воздушность легочных полей. Легочные поля обеднены сосудистыми тенями, которые вне корней легких приобретают нитеобразный характер и исчезают к периферии. Усиление легочного рисунка более характерно для буллезной ЭЛ. РКТ повышенная прозрачность легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, наличие локализацию и размеры булл. Лечение В лечении больного крайне важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, разрушающих бронхи. Оксигеннотерапия: увлажненным кислородом. Применяются бронхорасширяющие средства и глюкокортикоиды (преднизалон до 20-30 мг. Внутрь, в течение 7-12 дней), бронходилятаторы: М-холиноблокаторы (ипратропия бромид, беродуал), Селективные β2 - адреномиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин), ксантины (аминофиллин или эуфиллин), а также пролангированные теофиллины (теопэк, теотард, ретафил), глюкокортикоиды (преднизалон не более 30 мг в сутки), отхаркивающие препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, бронхикум), антибактериальные препараты, фитотерапия. Применяются хирургические методы лечения (буллэктомия). Задания
Тесты:
А. все ответы верны Б. ИБС В. СД Г. Атеросклероз Д. Артериальная гипертензия.
А. сердечно-сосудистая Б. нервная В. эндокринная Г. дыхательная Д. пищеварительная
А. все ответы верны Б. изменения в ДНК В. Нарушение синтеза белка Г. Нарушение трансляции Д. нарушение транскрипции
А. увеличивается Б. уменьшается В. Не изменяется Г. Снижается до 0 Д. нет правильного ответа
А. все ответы верны Б. атипичность В. ареактивность Г. Сглаженность клинических проявлений Д. преобладание хронических форм заболеваний над острыми 6. Какой вид реабилитации проводится гериатрическим пациентам? А. все ответы верны Б. медицинская В. психологическая Г. Социальная Д. профессиональная 7. Какие дегенеративно-дистрофические изменения скелета грудной клетки отмечаются после 60 лет? А. все перечисленные Б. остеохондроз грудного отделов позвоночника В. кальциноз реберных хрящей Г. грудной кифоз Д. бочкообразная грудная клетка. 8. Какие показатели ФВД изменяются с возрастом? А. все перечисленное Б. дыхательный объем (ДО) В. ЖЕЛ Г. ОФВ1 Д. увеличение остаточных объемов 9. Какой процесс преобладает в тканях органов дыхания при старении? А. атрофия Б. гипертрофия В. метаплазия Г. оплазия Д. все ответы верны 10. Какие признаки появляются при бронхообструкции? А. все перечисленное Б. одышка В. малопродуктивный кашель Г. удлинение выдоха Д. сухие свистящие хрипы 11. Какие рентгенопризнаки характерны для хронического бронхита? А. все ответы верны Б. сетчатый пневмосклероз В. эмфизема Г. крупноячеистая деформация легочного рисунка Д. нет правильного ответа 12. Какие группы препаратов применяются для лечения хронического бронхита? А. все перечисленное Б. противовоспалительные В. бронхолитики Г. отхаркивающие Д. противогистаминные 13. Рентгенологически для эмфиземы легких характерно А. повышенная прозрачность легочных полей Б. усиление легочного рисунка В. изменений нет Г. очаги пневмосклероза Д. воспалительные очаги 14. К ксантиновым производным относится: А. Эуфиллин Б. Кордиамин В. Дибазол Г. Капотен Д. Димедрол. 15. Основными жалобами больных вторичной эмфиземой легких являются… А. отдышка, кашель Б. рвота, понос В. вялость, отсутствие аппетита Г. все перечисленное Д. ничего из перечисленного. 16. При эмфиземе у пожилых выявляется … А. все перечисленное Б. грудная клетка фиксирована в положении вдоха В. границы легких смещены вниз и малоподвижны Г. бочкообразная форма грудной клетки Д. ничего из перечисленного. 17. У больных обструктивной эмфиземой легких отмечается … А. все перечисленное Б. изменения показателей вентиляционной функции легких В. рост мертвого пространства Г. нарушение бронхиальной проходимости Д. неравномерность легочной вентиляции. 18. В анамнезе больных старческой эмфиземой отсутствуют … А. хронический бронхит Б. изменения показателей вентиляционной функции легких В. рост мертвого пространства Г. нарушение бронхиальной проходимости Д. неравномерность легочной вентиляции. 19. При выраженной эмфиземе развивается А. гипоксия Б. бронхиальное дыхание В. жесткое дыхание Г. везикулярное дыхание Д. все ответы верны Ответы: А Ситуационные задачи. Задача № 1. Как определяется биологический возраст пациента? Ответ: на основе комплексной характеристики функционального состояния различных систем организма, оценки его адаптационных возможностей. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям