Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1

Скачать 42.68 Kb. Название Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 Дата 24.03.2013 Размер 42.68 Kb. Тип Документы

Содержание Настоящее состояние пациента Если ответ на какой-либо из вопросов Ответы на вопросы №№ 10 - 12 опишите детально в таблице № 1 Если ответ на какой-либо из вопросов №№ 15 - 20 - “да”, то укажите подробности в таблице № 1. Результаты обследования Таблица № 1 При указание диагнозов, симптомов, отклонений в состояние здоровья со слов Пациента, просьба делать об этом пометку "со слов Пац

Результаты медицинского осмотра Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента. Заполнив анкету, убедитесь, что Вы ответили на каждый вопрос. Если на какой-либо вопрос не получен ответ, анкета НЕ СЧИТАЕТСЯ ЗАПОЛНЕННОЙ. Страховая Компания отвечает за АБСОЛЮТНУЮ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ сообщенной Вами информации. Фамилия, имя, отчество Пациента ______________________________________________________________________ Адрес______________________________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________________________________ ^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА Заполняется врачом.при осмотре 1. Рост________ см Вес __________ кг 2. Объем грудной клетки при вдохе _____ при выдохе _____ Объем живота по высшим точкам _____ ^ ЕСЛИ ОТВЕТ НА КАКОЙ-ЛИБО ИЗ ВОПРОСОВ №№ 3 - 7 - “ДА”, ТО УКАЖИТЕ ПОДРОБНОСТИ В РАСПОЛОЖЕННОЙ НИЖЕ ТАБЛИЦЕ № 1. 3. Наличие послеоперационных рубцов, шрамов или других повреждений кожи? Да Нет 4. Увеличение щитовидной или грудных желез, лимфатических узлов или иные опухоли? Да Нет 5. Грыжи, варикозно-расширенные вены, геморроидальные узлы? Да Нет 6. Какие-либо деформации или физические отклонения? Да Нет 7. Рекомендованы ли пациенту сейчас какие-либо операции, курсы лечения. Да Нет ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 8. Измерьте артериальное давление пациента. Систолитическое ______ мм ; Диастолитическое ______ мм Если кровяное давление выше 140/90, измерьте давление повторно. Если было сделано более одного измерения, все измерения следует записать. Систолитическое _____ мм ; Диастолитическое ______ мм 9. Частота сердечных сокращений: в состоянии покоя ____, после 10 активных приседаний ____, 2 мин. спустя ____ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ^ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ №№ 10 - 12 ОПИШИТЕ ДЕТАЛЬНО В ТАБЛИЦЕ № 1: 10. Границы относительной сердечной тупости, их изменения. 11. Любые обнаруженные отклонения в сердечной деятельности. Тоны сердца и ритм его работы. При наличии шумов в сердце, укажите тип, степень, выраженность, локализацию и иррадиацию шума. 12. Частота дыхания, характер дыхания? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13. Наличие одышки? Да Нет 14. Опишите подробно в таблице любые признаки настоящего или перенесенного заболеваний, в том числе затрудненность дыхания, наличие хрипов в легких, крепитации и т.д. Да Нет ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ^ ЕСЛИ ОТВЕТ НА КАКОЙ-ЛИБО ИЗ ВОПРОСОВ №№ 15 - 20 - “ДА”, ТО УКАЖИТЕ ПОДРОБНОСТИ В ТАБЛИЦЕ № 1. 15. Заболевания ротовой полости или гортани? Да Нет 16. Заболевания желудка, кишечника, желчевыводящих путей, печени, селезенки? Да Нет 17. Любые иные отклонения от нормы желудочно-кишечного тракта? Да Нет ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18. Нарушения слуха, речи, походки? Да Нет 19. Сухожильные и зрачковый рефлексы в норме? Да Нет 20. Обнаружены отклонения от нормы центральной нервной системы? Да Нет ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 21. Опишите любые обнаруженные признаки заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы, половых органов в таблице № 1. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 22. Были ли в результате этого обследования обнаружены факты, которые смогут оказать влияние на предполагаемую продолжительность жизни Пациента? Если “Да”, пожалуйста, ответьте подробно в таблице. Да Нет 23. Знаете ли Вы что-либо о Пациенте в связи с возможностью инфицирования ВИЧ или иными болезнями, передаваемыми половым путем или внутривенно? Если “Да”, ответьте подробно в таблице. Да Нет 24. Как давно наблюдается у Вас Пациент? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 25. Выписка из амбулаторной карты (если представлена) за последние 5 лет: жалобы, диагнозы с датой постановки, лечение с указание дат, сроки больничных листов, даты и результаты анализов. ^ ТАБЛИЦА № 1 № вопроса Вид или симптомы недомогания ^ При указание диагнозов, симптомов, отклонений в состояние здоровья со слов Пациента, просьба делать об этом пометку "со слов Пациента". Дата медицинского освидетельствования: «___» _______________ ______ г. ФИО врача: ____________________________________________________________ Специальность и должность врача: ____________________________________________________________________ Лечебное заведение, где проходил медицинский осмотр (полное название, адрес, телефон): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________ ____________________________ Подпись врача Подпись Пациента МЕСТО ПЕЧАТИ (печать врача и печать для больничных листов)

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Ответ острой фазы. Лихорадка. Гипер- и гипотермия укажите, какими изменениями в организме характеризуется		Укажите один правильный ответ
	Укажите один правильный ответ		Укажите один правильный ответ
	Укажите один правильный ответ		Укажите один правильный ответ
	Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела		'Не ниспослал Аллах болезни какой-либо, не дав от нее излечения' (Бухари; Муслим)
	Итоговый тест по гастроэнтерологии для студентов 6 курса Укажите один правильный ответ		Стоматология (терапевтическая стоматология) Регистратор может по телефону информировать пациента о стоимости какой либо работы

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---