Вариабельность суточного артериального давления, сердечного ритма и состояния когнитивного статуса при гипертонических состояниях у беременных 14. 01. 04 внутренние болезни
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
На правах рукописи АНДРОСОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА Вариабельность суточного артериального давления, сердечного ритма и состояния когнитивного статуса при гипертонических состояниях у беременных 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ : доктор медицинских наук, профессор БАРТ Борис Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БРИТОВ Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор ^ Виктор Викторович Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «12» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, 1 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1 Автореферат разослан «8» ноября 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Потешкина ^ Актуальность темы Артериальная гипертония (АГ) отмечается у 15 – 20% беременных и имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости. Она является основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности и значительно ухудшает прогноз для матери и плода [Ариас Ф., 1989; Верткин и соавт., 2003; Стрюк Р.И., 2008; Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, 2010; Gifford R. W., 2000]. Гипертонические состояния у беременных представлены хронической АГ (предшествующей беременности, первичной или вторичной), а также ассоциированными с беременностью гестационной АГ и преэклампсией/эклампсией (на фоне хронической АГ и у женщин без указаний на АГ в анамнезе). Этиология и патогенез гипертонических осложнений гестационного периода до конца не изучены, остаётся актуальным вопрос выявления их предикторных признаков. С наступлением беременности в организме женщины происходит перестройка работы органов и систем, изменяется метаболизм. При развитии гипертонических осложнений гестационного периода данные изменения более выражены, в числе прочего наблюдаются дисфункция вегетативной нервной системы, нарушения суточного профиля артериального давления (АД), изменения липидного обмена [Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г., 2002; Schobel H.P. и соавт., 1996; Gifford R. W., 2000; Greenwood J.P. и соавт., 2001; Lindheimer M.D. и соавт. 2009]. Состояние тонуса вегетативной нервной системы помогает оценить суточное Холтер-ЭКГ – мониторирование [Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use, 1996]. Работ, посвященных исследованиям тонуса вегетативной нервной системы при беременности при различных гипертензивных состояниях в литературе, особенно отечественной, недостаточно [Хлыбова С.В. и соавт., 2008; Мравян, 2008]. Тяжесть течения АГ и её прогноз определяются поражением органов – мишеней, к которым относится, в том числе, и головной мозг [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2008]. В более ранних исследованиях обнаружено органическое поражение головного мозга у женщин после перенесённых тяжелой преэклампсии и эклампсии [Aukes A.M. и соавт., 2007; Lindheimer M.D. и соавт. 2009]. Состояние головного мозга пациенток до развития гипертонических осложнений беременности изучено недостаточно. Когнитивные функции, как интегральный показатель, отражают уровень АД, его вариабельность, тонус вегетативной нервной системы, состояние микроциркуляторного русла и метаболического статуса. Их нарушение может служить маркером поражения головного мозга [Левин О.С., 2010, Duschek S. и соавт., 2009]. Данных о состоянии когнитивного статуса во время физиологически протекающей беременности недостаточно. Оценке состояния когнитивных функций при развитии гипертонических осложнений беременности посвящены лишь единичные исследования, проведённые на фоне развития их яркой клинической симптоматики [Aukes A.M. и соавт., 2007; Postma I.R. и соавт., 2010]. Антигипертензивная терапия, применяемая в период беременности, направлена, преимущественно, на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у женщины. Органопротективное действие лекарственных препаратов, в частности, в вопросе защиты высшей мозговой деятельности, у беременных с АГ остаётся неизученным [Рунихина и соавт, 2008; Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, 2010; Bayliss H. и соавт, 2002; Duley L. и соавт., 2006]. ^ Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма и когнитивного статуса при гипертонических состояниях у женщин в разные сроки беременности, а также в процессе антигипертензивной терапии. ^
^ Впервые проведено комплексное исследование динамики суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и состояния когнитивных функций у пациенток с различными гипертензивными состояниями во время беременности и после родов. Анализ данных показателей был проведён в динамике, до развития клинической симптоматики гестационной АГ и преэклампсии, что позволило выявить ранние нарушения суточного ритма АД и изменения временных показателей вариабельности сердечного ритма. Установлено, что для гестационной АГ характерно увеличение перепада АД день/ночь на фоне снижения временных показателей вариабельности сердечного ритма. При преэклампсии снижение суточного индекса АД также сопровождается снижением вариабельности сердечного ритма. Проведённое исследование когнитивных функций головного мозга у женщин во время беременности и после родов выявило их снижение у пациенток с гестационной АГ, преэклампсией (на фоне хронической АГ и без неё) и у беременных с хронической АГ, не нуждавшихся в медикаментозной коррекции АД. Впервые было изучено состояние когнитивного статуса у женщин, с различными гипертоническими осложнениями гестационного периода по истечении 12 недель после родов. Выявлено, что после родов у женщин с гестационной и хронической АГ, не получавших антигипертензивных средств наблюдается восстановление когнитивных функций, а после перенесённой преэклампсии – дефект восстановления когнитивных функций. Наличие антигипертензивной терапии положительно влияет на состояние головного мозга у женщин с хронической АГ, когнитивные функции остаются без значимых изменений в течение всего гестационного периода. ^ Полученные результаты исследования указывают на необходимость исследования суточного профиля АД, что способствует уже в первом триместре беременности выявлению факторов риска развития гипертонических осложнений, ухудшающих прогноз для матери и плода. При этом, анализ вариабельности сердечного ритма (по данным суточного Холтер-ЭКГ мониторирования) позволяет выявить изменения тонуса вегетативной нервной системы, предшествующие развитию гестационной АГ и преэклампсии. Оценка состояния когнитивных функций у беременных способствует раннему выявлению признаков поражения головного мозга на фоне АГ и установить партнерские взаимоотношения с пациентками. Назначение медикаментозной терапии при хронической АГ во время беременности оказывает протективное действие на состояние головного мозга. Предложенные методы обследования беременных женщин могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение. ^
^ Результаты проведённого исследования были внедрены и применяются в практической деятельности врачей женской консультации №13 и городской поликлиники №74 Управления здравоохранения ЮЗАО г. Москвы, а также женской консультации и отделений муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно – диагностической поликлиники» г. Ставрополя. Основные положения диссертационного исследования используются в учебно–педагогическом процессе, научной и клинической деятельности кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. ^ Апробация диссертации состоялась 22 июня 2011 года на совместной научно – практической конференции коллектива сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РГМУ, сотрудников профилактического отделения ДКЦ №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2011) и на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя 2011». Публикации По теме диссертации опубликовано: 4 печатные работы, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. ^ Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и списка ограничений исследования. Список литературы включает 188 источников (30 отечественных и 158 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками. ^ На базе женской консультации №13 и ДКЦ №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы были обследованы 115 пациенток, из них 59 женщин с исходно нормальным уровнем АД и 56 пациенток с хронической АГ. В соответствии с течением беременности и развившимися гипертоническими осложнениями, наблюдавшиеся пациентки были разделены на следующие группы: беременные с физиологическим течением гестационного периода (n=38), женщины с развившейся гестационной гипертензией (n=12) и преэклампсией (n=9), пациентки с неосложнённым течением беременности на фоне хронической АГ (из которых 26 женщин получали постоянную антигипертензивную терапию, а у 18 назначение таковой не потребовалось), и пациентки с развившейся на фоне хронической АГ преэклампсией (n=12) (рис.1.). В исследование включались женщины, поступившие под наблюдение в женскую консультацию по беременности на ранних сроках. Критериями исключения явились: наличие тяжелой сопутствующей патологии; вторичный характер АГ; посттравматические состояния, энцефалиты различного генеза в анамнезе, эпилепсия.  Рис.1. Дизайн исследования Примечание: здесь и далее АД–артериальное давление, ФБ–физиологически протекавшая беременность, ГАГ–гестационная артериальная гипертензия, ПЭ–преэклампсия, ХАГ–хроническая артериальная гипертензия, АГТ–антигипертензивная терапия. Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Обследуемые пациентки были в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст составил 29,9 ± 4,7лет). Высшее образование имели 78,3% обследуемых. Группы наблюдения были сопоставимы по возрасту и уровню образования. Таблица 1 к  линическая характеристика пациенток, включенных в исследование
Примечание: здесь и далее *- различия между показателями данной группы и пациенток с ФБ являются статистически значимыми. Отягощенная наследственность по АГ чаще наблюдалась у женщин с хронической АГ (58,3% - 66,7%). При анализе количества родов было выявлено, что первобеременных было больше в группах женщин с развившейся преэклампсией без указания на АГ в анамнезе и на фоне хронической АГ. В соответствии с существующими рекомендациями, для лечения пациенток с хронической АГ применяли: метилдопа (в суточной дозе 750 мг); бета-адреноблокаторы (бетаксолол в суточной дозе 5 мг); дигидроперидиновые антагонисты кальция (пролонгированные нифедипины в суточной дозе 40 мг) в виде монотерапии. Работа выполнялась на этапе амбулаторного наблюдения до появления клинических признаков развития осложнений гестационного процесса. При развитии гипертонических осложнений пациентки незамедлительно госпитализировались в стационар. Исходы беременности обследуемых пациенток представлены в табл. 2. Таблица 2 Исходы беременности у пациенток из групп сравнения
Показатели веса новорожденных в группах с преэклампсией, развившейся у пациенток без АГ в анамнезе и на фоне хронической АГ, были достоверно ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности. В группе беременных с хронической АГ, постоянно получавших антигипертензивную терапию, был проведён дифференцированный, в зависимости от принимаемых антигипертензивных препаратов, анализ динамики показателей суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и показателей когнитивного статуса. Были выделены следующие подгруппы пациенток: женщины, получавшие метилдопа (допегит, n=17), бетаксолол (локрен, n=9) и нифедипин, пролонгированная форма (n=5). Сравнивались результаты первых двух подгрупп. Количество пациенток, принимавших нифедипин, было недостаточно для проведения статистического анализа. Клиническая характеристика пациенток представлены в табл. 3. Таблица 3 Характеристика пациенток с хронической АГ, получавших различные антигипертензивные препараты
Примечание: здесь и далее АГТ – антигипертензивная терапия. Данные группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования и количеству родов. Также не было выявлено статистически значимых различий между группами при анализе исходов беременности и родов (табл. 4). У двух женщин, принимавших метилдопа, у двух – бетаксолол, и одной – нифедипин, развилась преэклампсия, поэтому из дальнейшего анализа они были исключены. Таблица 4 Исходы беременности и родов у пациенток, получавших различные антигипертензивные препараты
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группы
Группа
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям