Диагноз: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз

Скачать 69.17 Kb.

Название	Диагноз: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз
Дата	24.03.2013
Размер	69.17 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Анамнез заболевания.
Анамнез жизни.
Данные объективного исследования.
Исследование мочи от 27.07.2001
Общий анализ крови от 27.07.2001
Биохимический анализ крови от 27.07.2001
Дифференциальный диагноз.
Следовательно, у данной больной имеется возрастная катаракта.
20.09.01 Протокол операции

Беларуский Государственный Медицинский Университет

Кафедра глазных болезней.

История болезни.

Пузанова Василия Алексеевича.

Диагноз: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз.

Куратор: студент V курса лечебногофакультета 509 группы Яблонский Дмитрий Михайлович

2001 г.

Паспортные данные.

Пузанов Василий Алексеевич
Дата поступления : 19.09.01 в 9.30
1924 г. р.(77 лет).
Адрес: г. Жлобин, Гомельской обл., 17-ый микрорайон, 3-6.
Д-з направившего учреждения: Почти зрелая катаракта
Д-з при поступлении: Почти зрелая катаракта
Д-з клинический: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз.

Жалобы.

Жалуется на снижение предметного зрения на оба глаза за последние пару лет, мелькание мушек перед глазами.

^ Анамнез заболевания.

Отмечает ухудшение зрения левого глаза в течение 1,5 лет. Последние 3 месяца зрение резко ухудшилось. В конце сентября обратился к окулисту по месту жительства. В оба глаза закапывал витаминные капли. Был обследован и направлен в глазное отделение 2 ГКБ.

^ Анамнез жизни.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ДОА коленного суставов, ампутация правой ноги, ИБС.

Аллергологический анамнез не отягощен.

^ Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не определяются.

Тоны сердца ясные, ритмичные, несколько приглушены.

АД = 110/80 мм.рт.ст. Пульс - 74 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления самостоятельные, регулярные.

Офтальмологический статус.

Правый глаз.

Острота зрения без коррекции - 0,05, с коррекцией -7,0 = 0,2.
Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека, дряблая; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.
Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.
Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.
Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.
Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.
Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.
Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.
Лимб не изменен.
Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.
Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная.
Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.
Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакции его живые.
Хрусталик помутнение в ядре.
Рефлекс только на периферии, расположен правильно. Детали глазного дня не офтальмоскопируются.
Стекловидное тело прозрачное.
Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус - в норме.

Левый глаз.

Острота зрения б/к 0.1, с/к –4,5=0,2
Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека, дряблая; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.
Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.
Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.
Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.
Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.
Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.
Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.
Лимб не изменен.
Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.
Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.
Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.
Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реагирует на свет.
Хрусталик – помутнение в центре.
Рефлекс с глазного дна - отсутствует. Рефлекс только на периферии, расположен правильно. Детали глазного дня не офтальмоскопируются.
Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус - в норме.
Биомикроскопия - псевдоэксфолиации по зрачковому краю.

Данные лабораторных и специальных исследований.

Гониоскопия от 19.09.01.

OS- УПК открыт, широкий,профиль высокий, легкая пигментация ЖК

Электрокардиограмма от 27.07.01.

Ритм синусовый, ЧСС 82/мин, ЭОС горизонтальная.

^

Исследование мочи от 27.07.2001

Количество	100 мл.
Цвет	С-Ж
Удельный вес	1,016
Белок	0.099 промилле
Сахар	-
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Плоский эпителий	+
Эритроциты	-
Лейкоциты	1-2 в поле зрения

Общий анализ крови от 27.07.2001

Эритроциты	4,4*10¹²
Гемоглобин	143 мг/л
Лейкоциты	5,3*10⁹/л
Палочкоядерные	2%
Тромбоциты	316*10⁹
СОЭ	21 мм/ч
Сегментоядерные	60%
Лимфоциты	36%
Эозинофилы	2%

^ Биохимический анализ крови от 27.07.2001

Мочевина	4,2 ммоль/л
Билирубин общий	1,7 мколь/л
Глюкоза	3,4 ммоль/л
Ca	2,4 ммоль/л
Cl	105,3 ммоль/л

^ Дифференциальный диагноз.

Старческую катаракту необходимо дифференцировать с таким заболеванием, как открытоугольная глаукома.

Как при катаракте, так и при открытоугольной глаукоме, у больных отсутствуют неприятные ощущения, зрение ухудшается постепенно. Одним из основных отличий глаукомы от катаракты является повышенное внутриглазное давление; передние ресничные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются (симптом кобры). При катаракте внутриглазное давление остается нормальным, расширения ресничных артерий не определяется.

Для глаукомы типично ухудшение оттока жидкости из глаза, чего нет у курируемой больной. При глаукоме возникает экскавация диска зрительного нерва. У курируемой больной после операции изменений на глазном дне не обнаружено.

^ Следовательно, у данной больной имеется возрастная катаракта.

Лечение.

Учитывая возраст больного, поступление её на стадии зрелой катаракты хрусталика, показано оперативное лечение - экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0

Sol. Analgini 50% - 3,0

Sol. Dimedroli 1% - 2,0

в/м за 30 мин. до операции.

^ 20.09.01 Протокол операции: экстракапсулярная экстракция катаракты.

OS обычная обработка операционного поля. Под местной анестезией раствором новокаина 2% - 5 ml конъюнктива рассечена и отсепарована по лимбу. Гемостаз. Передняя камера вскрыта лезвием. Разрез продлен от 10 до 2 часов. Вскрыта капсула хрусталика. Скользящим путем удалено ядро. Массы вымыты физиологическим раствором. Выполнена базальная иридэктомия. На рану наложены швы - 8/00. Шов на конъюнктиву. Повязка.

После операции:

Sol. Laevomycetini 0,5% + Sol. Doxasoni 0,5 % капли ,ас. повязка на глаз .

Дневники.

24.09.01. Общее состояние удовлетворительное. Положение глазных яблок чувствит. Обнаружено vis=0,09. OS реактивная гиперемия. Роговица умеренно отечна, преимущественно в верхнем сегменте. Швы лежат хорошо. Состояние глазного дна – рефлекс тускло-розовый.

26.09.01. Общее состояние удовлетворительное. Status localis без изменений. Больной жалуется на терпимые боли в области послеоперационной раны, слезотечение.

Прогноз.

Прогноз после оперативного лечения благоприятный. Коррекция гиперметропии проводится с помощью очков с собирательными линзами.

Куратор ______________

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы		Вопрос: Мне 58 лет, был на обследовании у офтальмолога, поставили диагноз возрастная макулярная дегенерация.
	Глаз расположен в глазнице черепа. От стенок глазницы к наружной поверхности глазного яблока подходят		Возрастная физиология и школьная гигиена является одной из интенсивно развивающихся наук современной
	Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей		Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей
	Клинический диагноз: Основной диагноз		В. Г. Глаз
	Офтальмологии, лор болезней Зав кафедрой: к м. н., проф. Петруня А. М. Преподаватель: к м. н., доц. Основной : Проникающее инфицированное роговично – люмбальное ранение с выпадением и разжижением оболочек...		Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой

Диагноз: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз

Исследование мочи от 27.07.2001

Общий анализ крови от 27.07.2001

Куратор ______________

Похожие: