Бета-адреноблокаторы и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца 14. 01. 05 Кардиология
|
|
Скачать 316.82 Kb.
|
|
На правах рукописи ПОЛЯКОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА Бета-адреноблокаторы и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца 14.01.05 Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Галин Павел Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Галяутдинов Геншат Салахутдинович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится «___» __________201_г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат диссертации представлен на сайте www.orgma.ru Автореферат разослан «____»___________201_г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов ^ Актуальность темы Желудочковая экстрасистолия при Холтеровском мониторировании электрокардиограммы выявляется у больных ишемической болезнью сердца более чем в 90% случаев (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Доказана взаимосвязь желудочковых экстрасистол (ЖЭ) высоких градаций с возникновением жизнеопасных аритмий, что позволяет считать их одним из маркеров риска внезапной смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Голицин С.П., 2000; Bikkina M. et al., 1992). Классическим механизмом развития нарушений сердечного ритма при ИБС является повторный ход волны возбуждения (re-entery), но имеют значение и другие механизмы их формирования, в том числе электрическая нестабильность миокарда. Взаимодействие биоэлектрических функций (возбуждения, проведения и автоматизма) определяет сократимость миокарда и понятие его электрической стабильности. Степень вегетативных влияний на сердце проявляется вариабельностью ритма сердца (ВРС), причем снижение её свидетельствует о преобладании симпатического влияния на миокард (Stein P.K. et al., 1994; Stein P.K., Kleiger R.E., 1999). Считается, что все антиаритмические препараты могут обладать проаритмогенным эффектом (Шубин Ю.В., 2002; Новикова Н.А., 2008; Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако существует мнение, что β1-адреноблокаторы не имеют проаритмогенного действия, характерного для большинства специфических антиаритмических средств (Ивлева А.Я., 2003). Поэтому их считают препаратами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако в настоящее время нет однозначного подхода для выбора селективного β-адреноблокатора, отсутствуют сравнительные исследования бисопролола и метопролола, как наиболее рекомендуемых препаратов данной группы, в отношении воздействия на желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, гемодинамические показатели. Проаритмогенный эффект антиаритмических средств и не всегда достаточная эффективность β-адреноблокаторов требует поиска новых путей лечения и профилактики сердечных аритмий. Одним из возможных методов лечения может быть применение ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), поскольку в нескольких исследованиях было выявлено положительное их влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а самое крупное из них – GISSI-Prevenzione (1999), показало, что снижение сердечной смерти (на 30%) происходит преимущественно за счет снижения внезапной смерти (на 45%). Противоречивость сведений об антиаритмическом эффекте ω-3 ПНЖК, необходимость его дальнейшего изучения, отсутствие данных об эффективности комбинации селективных β-адреноблокаторов и ω-3 ПНЖК в зависимости, в том числе, от клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) послужили причиной данного исследования. ^ – оценить у больных хронической ишемической болезнью сердца с экстрасистолической аритмией клиническую эффективность селективных β1-адреноблокаторов и их сочетания с ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Определить количественные и качественные характеристики экстрасистолической аритмии и вариабельности сердечного ритма в динамике лечения селективными β1-адреноблокаторами и в комбинации их с ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (Омакор) у больных хронической ишемической болезнью сердца; 2. Оценить кардиопротективный эффект β1-адреноблокаторов и комбинаций Омакора с метопрололом и бисопрололом; 3. Проанализировать состояние и динамику изучаемых показателей на фоне различных вариантов лечения в зависимости от наличия или отсутствия у больных постинфарктного кардиосклероза. ^ Впервые проведена сравнительная оценка эффективности β1-адреноблокаторов у больных ИБС с экстрасистолической аритмией. Выявлен значимо бóльший антиаритмический эффект бисопролола по сравнению с метопрололом в отношении уменьшения как количества желудочковых экстрасистол, так и степени их тяжести. Получены новые данные об эффективности сочетанного использования β1-адреноблокаторов (метопролола и бисопролола) и препарата ω-3 ПНЖК Омакора у больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией. Отмечено антиаритмическое действие этой комбинации, которое проявляется значительным уменьшением количества желудочковых экстрасистол, их тяжести и продолжительности в течение суток. Позитивное действие указанных β1-адреноблокаторов и Омакора на электрическую нестабильность миокарда проявляется также увеличением ВРС, антиишемическим эффектом, а на показатели центральной гемодинамики – уменьшением конечного систолического и диастолического объемов и увеличением фракции выброса левого желудочка. Впервые установлено, что у больных хронической ИБС с желудочковой экстрасистолией, наличие постинфарктного кардиосклероза не влияет на антиаритмический эффект β1-адреноблокаторов, но способствует ослаблению противоаритмического действия подключаемого Омакора. ^ Результаты исследования позволяют научно обосновать и рекомендовать врачам практического здравоохранения проведение дифференцированной терапии селективными β1-адреноблокаторами в комбинации с Омакором больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией с целью повышения эффективности лечения. Апробация Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на IV Конгрессе (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва, декабрь 2009 г.; X Всероссийской научно-практической конференции врачей ПУрВО в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины, Оренбург, ноябрь 2009 г.; Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов, Оренбург, апрель 2010 г.; 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Москва, апрель 2011 г.; Отборном этапе выставки НТТМ-2011 ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, Оренбург, апрель 2011 г.; Региональной научно-практической конференции по медицине, Оренбург, апрель 2011 г. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в двух изданиях, рецензируемых ВАК. ^
^ Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиоаритмологического и кардиологического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии Оренбургской государственной медицинской академии. ^ Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав с описанием результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 56 работ отечественных и 133 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками. Работа выполнена на кафедре терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России. ^ Материал и методы исследования В исследование было включено 102 пациента c хронической ИБС, сопровождающейся желудочковой экстрасистолией II-V градаций по Ryan; среди них мужчин 61 (59,8%), женщин – 41 (40,2%). Больных с постинфарктным кардиосклерозом (41 человек, 40,2%) включали при давности перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) более одного года до начала исследования. Артериальной гипертонией страдало 74 (72,5%) человека. Первый функциональный класс ХСН наблюдался у 14 (13,7%) человек, II ФК – у 19 (18,6%), III ФК – у 23 (22,5%) пациентов. В зависимости от назначаемого курсового использования β1-адреноблокатора все больные были разделены на две группы, рандомизированные по основным показателям: полу, возрасту, сопутствующей патологии, клиническим проявлениям ИБС и тяжести эктрасистолии. Первая группа состояла из 64 человек (средний возраст 56,3±8,24 лет; мужчин - 37 (57,8%), женщин - 27 (42,2%), получающих метопролола тартрат (средняя суточная доза 59,8±24,61 мг); вторая группа включала 38 человек (средний возраст 54,4±7,43; мужчин 24 (63,2%), женщин 14 (36,8%), принимающих бисопролола фумарат (средняя суточная доза 8,9±2,14 мг). В период лечения β1-адреноблокатором, как и до его назначения, при необходимости больные получали иАПФ, периферические вазодилататоры и другие препараты (β1-адреноблокаторы ранее использовались только эпизодически). Через месяц после лечения β1-адреноблокаторами больным обеих групп назначались высокоочищенные ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор) в суточной дозе 1 г. Все исследования были проведены больным трижды: перед началом лечения β1-адреноблокатором (метопролол или бисопролол), через месяц после назначения β1-адреноблокатора и через два месяца от начала лечения (после месячного курса комбинации соответствующего β1-адреноблокатора и Омакора). Диагноз стенокардии устанавливался с использованием Национальных рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) на основании клинической картины: типичные приступы при физической нагрузке, купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся изменениями ишемического типа на электрокардиограмме (ЭКГ) или при Холтеровском мониторировании ЭКГ на момент начала исследования или в анамнезе. Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливался при наличии перенесенного ИМ в анамнезе и инструментальным (ЭКГ и эхокардиография) подтверждением этого. Диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др., 2007). Функциональный класс ХСН определялся по тесту шестиминутной ходьбы (по классификации ОССН) в условиях больничного коридора с предварительно нанесенной разметкой. Если пациент за 6 минут проходил 150 метров и менее, то констатирован IV ФК ХСН, от 151 до 300 метров – III, от 301 до 425 метров – II, от 426 до 550 метров – I. Если пациент проходил за 6 минут 551 метр и более, то оснований для диагностики ХСН не было (0 ФК). Всем пациентам проводилась ЭКГ с помощью многоканального электрокардиографа «Schiller» на скорости 50 мм/с. Запись осуществлялась в 12 стандартных отведениях. С целью более тщательного выявления нарушений сердечного ритма, анализа ВРС проводилось Холтеровское мониторирование ЭКГ. Исследование выполнялось на аппарате «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт-Петербург) в 5 отведениях по стандартной методике. Запись ЭКГ продолжалась в течение 24 часов. При анализе Холтеровского мониторирования ЭКГ определялся источник сердечного ритма, минимальная и максимальная ЧСС, средняя ЧСС в течение дня и ночи, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также характер экстрасистолии (а именно – наличие парных, групповых и полиморфных экстрасистол, эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии), её продолжительность в течение суток. Наличие наджелудочковой и желудочковой экстрасистолической активности определялось по Холтеровскому мониторированию ЭКГ в течение суток, с использованием критериев Национального руководства по кардиологии (2007), проводилась их классификация по Ryan (1975): 0 - отсутствие ЖЭ за сутки; I - не больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования; II - больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования; III - полиморфные ЖЭ; IVА - мономорфные парные ЖЭ; IVB - полиморфные парные ЖЭ; V - желудочковая тахикардия - три и более подряд ЖЭ с частотой более 100 в одну минуту. На основании данных суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ осуществлялся анализ вариабельности сердечного ритма. Для оценки ВРС нами были использованы следующие показатели: RMSSD (квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами), pNN50 (%) (пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек., к общему количеству NN интервалов в записи), SDNN (стандартное отклонение всех NN интервалов), SDNNi (среднее значение стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных по 5 минутным промежуткам в течение всей записи). Для более точной оценки вариабельности ритма, с учетом ЧСС и времени суток был использован рекомендуемый метод "анализа коротких участков", по методу Рябыкиной Г.В. (1998). У всех больных было выполнено ультразвуковое исследование сердца, которое проводилось на эхокардиографе «Diasonic-Vingmed 750» трансторакальным доступом из стандартных позиций. Из апикального доступа сердце лоцировали по длинной оси в двух- и четырехкамерных проекциях, которые использовались для определения объемных показателей: конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), выраженная в процентах, определялась по формуле: ФВ ЛЖ (%)=(КДО-КСО)/КДОх100%. Результаты исследования были статистически обработаны с использованием пакета программ «STATISTICA 6.1». Данные в таблицах представлены в виде «среднее±стандарное отклонение» (M±σ). Достоверность изменения показателей на фоне терапии определялось с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, точного критерия Фишера с установленным уровнем значимости p<0,05. ^ При систематическом приеме β1-адреноблокаторов улучшилось клиническое состояние больных (уменьшились гемодинамические расстройства, в частности нормализовалась ЧСС) и инструментальные гемодинамические показатели (таблицы 1): количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол (рисунок 1) за сутки резко снизилось (р<0,001), значительно уменьшилась тяжесть ЖЭ по градации Ryan и продолжительность их в течение суток, при этом значительно реже возникали и ранние, и групповые, и парные экстрасистолы (р<0,05). Таблица 1. Влияние β1-адреноблокаторов на экстрасистолическую аритмию и ВРС у больных ИБС
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения ^ - р < 0,05 при сравнении показателей пациентов, получающих метопролол и бисопролол Однако при сравнении параметров у больных обеих групп оказалось, что при использовании бисопролола количество ЖЭ стало значительно меньше (р=0,02), и они имели менее высокие градации по Ryan (р=0,02), чем после приема метопролола: у больных, получающих бисопролол, чаще были экстрасистолы I и III градаций и реже IV, а V градации не отмечалось, между тем как после приема метопролола у четырех больных остались ЖЭ V градации. Улучшился интегральный показатель ВРС, рост которого констатирован после приема обоих β1-адреноблокаторов (р<0,05), но при этом после лечения метопрололом среднее значение указанного показателя достигло нормы (72,7±21,43%), а после терапии бисопрололом оставалось ниже нормы (62,0±20,42%), то есть рост его на фоне лечения метопрололом составил около 20%, а при терапии бисопрололом менее 11% (р<0,05).  Рисунок 1. Динамика среднего числа желудочковых экстрасистол Достоверно уменьшились проявления ХСН, функциональный класс которой уменьшился у ряда больных; у большинства больных нормализовалось артериальное давление и некоторые эхографические показатели центральной гемодинамики (таблица 2). Таблица 2. Влияние терапии β1-адреноблокаторами на показатели центральной гемодинамики
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения ^ - р < 0,05 при сравнении показателей пациентов получающих, метопролол и бисопролол Антиишемический эффект β1-адреноблокаторов (таблица 3) проявлялся уменьшением частоты возникновения ишемии миокарда, количества её эпизодов за сутки и их продолжительности (р<0,05). Таблица 3. Влияние терапии β1-адреноблокаторами и Омакором на ишемию миокарда
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до лечения и после курса β1-адреноблокатора ** - р < 0,05 при сравнении на момент окончания курса β1-адреноблокатора и после курса β1-адреноблокатора и Омакора Таким образом, оба препарата оказали однонаправленное благоприятное влияние на все изученные гемодинамические показатели у больных ИБС. При этом антиаритмический эффект бисопролола оказался достоверно более выраженным по сравнению с метопрололом. В большей степени при применении бисопролола возрастали также ФВ ЛЖ и его УО (р=0,02). В связи с тем, что желудочковая экстрасистолия все же сохранялась у всех больных на фоне постоянного использования β1-адреноблокаторов, больным обеих групп лечение было продолжено с добавлением в течение следующего месяца препарата ω-3 ПНЖК Омакора (в суточной дозе 1 г). Таблица 4. Влияние Омакора на экстрасистолическую аритмию и ВРС у больных ИБС
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения ^ - р < 0,05 при сравнении показателей пациентов, получающих различные β1-адреноблокаторы В этот период количество ЖЭ и их тяжесть снижались, продолжали улучшаться эхографические показатели центральной гемодинамики: достоверно уменьшились КДО и КСО и увеличилась ФВ ЛЖ (р<0,05). Через месяц после добавления к лечению Омакора у больных, получающих разные β1-адреноблокаторы, имелись достоверные различия по количеству желудочковых экстрасистол и их продолжительности в течение суток (таблица 4), а также по их тяжести; все три показателя были в пользу больных, принимавших бисопролол и Омакор (р<0,05). Так, у больных второй группы количество ЖЭ (рисунок 1) оказалось значительно меньше, чем у больных первой группы (155,2±241,83 и 1049,7±2285,16; р=0,019) и короче время, в течение которого они определялись (3,3±6,34 и 5,0±6,71 часов; р=0,02). Несмотря на то, что желудочковые экстрасистолы исчезли у 5 больных первой группы (7,8% случаев) и у 1 больного второй группы (2,6% случаев), тяжесть аритмии на фоне комбинированного лечения бисопрололом и Омакором статистически достоверно уменьшилась по сравнению с пациентами, получавшими лечение метопрололом и Омакором. Так среди больных второй группы экстрасистолы IVB по градации Ryan остались только у одного больного, а у остальных отмечались только экстрасистолы I (73,6% случаев) и II (21,1% случаев) градаций; в то же время у больных первой группы тяжелые аритмии (III и IV градации) имели место в 18,7% случаев, а экстрасистолы I и II градации – в 35,9% и 37,5% случаев, соответственно (рисунок 2).  Рисунок 2. Различия в градации желудочковых экстрасистол по Ryan после терапии β1-адреноблокаторами и Омакором После включения в комплексную терапию Омакора, интегральный показатель ВРС практически не изменился, оставаясь в пределах нормы у больных первой группы и ниже нормы – среди пациентов второй группы. Кроме этого, после приема бисопролола и Омакора были достоверно лучше две количественные характеристики эхографических показателей центральной гемодинамики: КСО был достоверно меньше (р=0,006), а ФВ ЛЖ достоверно выше (р=0,02), чем у больных после приема метопролола и Омакора (таблица 5). Таблица 5. Влияние терапии β1-адреноблокаторами и Омакором на показатели центральной гемодинамики
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения ^ - р < 0,05 при сравнении показателей пациентов, получающих различные β1-адреноблокаторы Болевая и безболевая ишемия миокарда (таблица 3), показатели которой значительно улучшилась в первый месяц лечения под влиянием метопролола, за второй месяц лечения при использовании метопролола и Омакора уменьшилась недостоверно, а длительность безболевой ишемии миокарда даже увеличилась (р < 0,05). Таким образом, на фоне лечения Омакором в сочетании с бисопрололом констатирован лучший антиаритмический эффект, по сравнению с комбинацией Омакора с метопрололом. Была сопоставлена также эффективность β1-адреноблокаторов и их комбинации с Омакором в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). Сорок один пациент перенес Q-инфаркт миокарда (1 подгруппа), 61 – не переносили (2 подгруппа). При этом метопролол получали 62,3-63,4% пациентов, перенесших и не перенесших ИМ, а бисопролол – 37,7-36,6% соответственно. Между больными этих подгрупп не было достоверных различий по возрасту (р=0,7), полу (р=0,07) и изучаемым гемодинамическим показателям (р>0,05). После месячного курса β1-адреноблокатора отмечалась примерно одинаковая положительная динамика изучаемых показателей: и частота встречаемости изменений, и количественные характеристики всех параметров достоверно не различались у больных обеих подгрупп (р>0,05). Таким образом, не было выявлено различий лечебного действия β1-адреноблокаторов в зависимости от наличия или отсутствия ПИКС. После добавления к лечению Омакора клиническое состояние больных без ПИКС улучшалось в большей степени, чем у пациентов, перенесших ИМ: количество ЖЭ у больных без ПИКС оказалось через месяц комбинированного лечения значительно меньшим, чем у больных с ПИКС (358,7±820,58 и 1248,7±2694,45 соответственно; р=0,01).  Рисунок 3. Динамика желудочковой экстрасистолии на фоне терапии β1-адреноблокаторами и Омакором в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклерозаУ больных без ПИКС желудочковая экстрасистолия исчезла в 8,2% случаев, тяжелые градации (III и IVB) остались по одному случаю (1,6%); у больных с наличием ПИКС ЖЭ исчезли только у одного больного (2,4% случаев); тяжелые градации (III, IVA и IVB) встречались значительно чаще при наличии ПИКС (26,7% случаев), чем у больных без ПИКС (3,2% случаев). Это же относилось и к градации эктрасистол по Ryan (рисунок 3). Интегральный показатель ВРС после добавления Омакора улучшился в большей степени у больных без ПИКС, чем с ПИКС, и различия между подгруппами стали достоверными (р=0,009), при этом показатель у больных первой подгруппы оставался ниже нормы (65,1±19,36%), а у больных второй подгруппы становился нормальным (74,9±26,15%).  Рисунок 4. Градация желудочковых экстрасистолии по Ryan к моменту окончания исследования в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза. Кроме того, у больных без ПИКС оказались достоверно лучше итоговые количественные характеристики трех показателей центральной гемодинамики по сравнению с пациентами с ПИКС: КСО был достоверно меньше (р<0,001), а УО и ФВ ЛЖ достоверно выше (р=0,02 и р=0,002 соответственно), чем у больных, перенесших ИМ (рисунок 5).  Рисунок 5. Динамика фракции выброса левого желудочка на фоне терапии β1-адреноблокаторами и Омакором в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза.Таким образом, добавление Омакора к β1-адреноблокаторам дало более выраженный эффект у больных, не имеющих ПИКС, чем у больных, перенесших ИМ. ВЫВОДЫ 1. У больных хронической ишемической болезнью сердца селективные β-адреноблокаторы снижают экстрасистолическую активность миокарда как по количеству наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и их градации, так и по длительности экстрасистолии за сутки, причем эффект бисопролола выражен в большей степени, чем метопролола. Вариабельность ритма сердца нормализуется на фоне лечения метопрололом в большей степени, чем при применении бисопрололом. 2. Кадиопротективный эффект β1-адреноблокаторов у больных хронической ишемической болезнью сердца обусловлен антиишемическим действием и улучшением параметров центральной гемодинамики. Метопролол и бисопролол в равной степени снижают частоту болевой и безболевой ишемии миокарда в совокупности с уменьшением продолжительности безболевых эпизодов. При этом при лечении бисопрололом увеличение фракции выброса и уменьшение конечно-систолического объема левого желудочка более значимо, чем при лечении метопрололом. 3. Включение ω-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексную терапию больных хронической ишемической болезнью сердца с экстрасистолической аритмией сопровождается потенциированием антиаритмического и кардиопротективного эффектов проводимого лечения. 4. Применение Омакора способствует уменьшению выраженности желудочковой экстрасистолической активности без клинически значимого влияния на суправентрикулярную. Антиаритмическое действие Омакора по количественным критериям не зависит от применяемого β1-адреноблокатора, но по уменьшению градации аритмии преимущество у комбинации его с бисопрололом. 5. Антиаритмическое и кардиопротективное действие Омакора в наибольшей степени выражено у больных ишемической болезнью сердца, не переносивших инфаркт миокарда, тогда как эффективность β1-адреноблокаторов не зависит от наличия постинфарктного кардиосклероза. ^ 1. С целью объективной оценки антиаритмических и кардиопротективных эффектов селективных β-адреноблокаторов и их комбинации с ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами и подбора индивидуальной схемы терапии у больных хронической ишемической болезнью сердца с экстрасистолической аритмией показано комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее Холтеровское мониторирование электрокардиограммы с оценкой вариабельности сердечного ритма и эхокардиографию. 2. При выборе β1-адреноблокатора в качестве антиаритмического средства у больных с экстрасистолической аритмией ишемического генеза предпочтение следует отдать бисопрололу при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии любых градаций по Ryan, метопрололу при желудочковой экстрасистолии невысоких градаций на фоне сниженной вариабельности сердечного ритма. 3. При недостаточной эффективности терапии желудочковой экстрасистолии β1-адреноблокаторами с целью нормализации сердечного ритма к лечению добавить высокоочищенные ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор), особенно у лиц без постинфарктного кардиосклероза, у которых эффект наиболее выражен. 4. Использование бисопролола и его комбинации с Омакором сопровождается в большей степени уменьшением градации желудочковой экстрасистолии и улучшением параметров центральной гемодинамики, чем применение метопролола и его комбинации с Омакором, что необходимо учитывать при лечении больных ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью. ^ 1. Полякова О.М., Опыт применения омега-3 ПНЖК у больных ишемической систолической дисфункцией левого желудочка и экстрасистолической аритмией. / Полякова О.М., Галин П.Ю., Баталина М.В. // III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности: «Сердечная недостаточность 2008». Москва, 2008. С.47. 2. Полякова О.М., Опыт применения Омакора у больных ишемической болезнью сердца и желудочковой экстраситолией. / Полякова О.М., Рынкова Л.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, №7 (6), приложение 1. С. 81-82. 3. Полякова О.М., Влияние Омакора на эктопическую желудочковую активность у больных ишемической болезнью сердца. / Баталина М.В., Полякова О.М., Тукумбетова Г.Н. // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики». Оренбург, 2009. С.11-12. 4. Полякова О.М., Влияние комбинированной терапии с применением Омакора на параметры гемодинамики и факторы риска внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. / Полякова О.М., Галин П.Ю., Баталина М.В. // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». Москва, 2009. С.309-310. 5. Полякова О.М., Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на экстрасистолическую активность миокарда у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. / Полякова О.М., Галин П.Ю. // Информационный архив X Всероссийской научно-практической конференции врачей ПУрВО в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Оренбург, 2009. С. 40-42. 6. Полякова О.М., Опыт применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных ИБС с экстрасистолической аритмией на фоне ХСН. / Полякова О.М., Галин П.Ю., Баталина М.В., Соколова О.А. // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности: «Сердечная недостаточность 2009». Москва, 2009. С.68-69. 7. Баталина М.В., Динамика эктопической активности и вариабельности ритма сердца у больных ИБС при применении омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакора). / Галин П.Ю., Баталина М.В., Полякова О.М. // Материалы 10 Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии, 3-го Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология». Санкт-Петербург, 2009. С.51. 8. Полякова О.М. Влияние комбинированной терапии с применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на аритмогенную активность у больных ишемической болезнью сердца. / Галин П.Ю., Баталина М.В., Полякова О.М. // Тезисы 11-го Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии, 4-го Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология». Санкт-Петербург, 2010. С.69-70. 9. Полякова О.М. Эффективность ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакора) в комплексном лечении хронической ишемической болезни сердца с экстрасистолической аритмией. / Полякова О.М. // Врач-аспирант. 2010, №5.2 (42). С.320-324. 10. Полякова О.М., Омакор и электрическая нестабильность миокарда у больных ХСН. / Полякова О.М., Галин П.Ю., Баталина М.В., Поляков М.В. // Сборник тезисов V конгресса Сердечная недостаточность 2010. Москва, 2010. С.33. 11. Полякова О.М., Динамика некоторых факторов риска внезапной смерти у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией при дополнении комплексной терапии Омакором. / Полякова О.М., Галин П.Ю., Баталина М.В. // Тезисы III съезда кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». Самара, 2010. С.113-114. 12. Полякова О.М. Влияние Омакора на показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. / Полякова О.М. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2010. С.220-221. 13. Полякова О.М. Результаты применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных ИБС с экстрасистолической аритмией на фоне ХСН. / Полякова О.М. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ». Москва, 2010. С. 33. 14. Полякова О.М. Эффективность применения комбинированной терапии ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами и β-блокаторами в лечении экстрасистолической аритмии у больных ИБС. / Полякова О.М. // Вестник Оренбургской государственного университета. 2010, №4. С. 101-102. 15. Полякова О.М. Сравнительная эффективность метопролола и бисопролола в сочетании с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами в лечении желудочковой экстрасистолии. / Полякова О.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2010. С. 267. 16. Полякова О.М. Динамика показателей качества жизни у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией при дополнении комплексной терапии Омакором. / Полякова О.М. // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2011. С. 110. 17. Polyakova O.M., Galin P.U., Polyakov M.V. Omega-3 poliunsaturated fatty acids and electrical myocardium’s unstability. / Polyakova O.M., Galin P.U., Polyakov M.V. // Book of abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Moscow, 2011. P.50-51. ^ ВРС – вариабельность ритма сердца ЖЭ – желудочковые экстрасистолы ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем ЛЖ – левый желудочек ПИКС – постинфарктный кардиосклероз УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭКГ – электрокардиография pNN50 - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек., к общему количеству NN интервалов в записи RMSSD – квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами SDNN – стандартное отклонение всех NN интервалов SDNNi – среднее значение стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных по 5 минутным промежуткам в течение всей записи ω-3 ПНЖК – ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям