Особенности электрофизиологической диагностики и результаты хирургического лечения пациентов с синдромом вольфа-паркинсона-уайта и сопутствующей патологией сердца 14. 00. 44. Сердечно-сосудистая хирургия 14. 00. 06. Кардиология
|
|
Скачать 368.42 Kb.
|
|
На правах рукописи Меликулов Азиз Холмурадович ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА 14.00.44. – СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 14.00.06. - КАРДИОЛОГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук ^ Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских наук, профессор, Член-корр. РАМН ^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич руководитель отдела кардиохирургии Московского областного научно – исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Доктор медицинских наук, Профессор ^ руководитель отделения лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Доктор медицинских наук, Профессор ^ профессор кафедры факультетской терапии клиники внутренних болезней № 1 им. В.Н. Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Ведущее учреждение: Российский Научный Центр хирургии РАМН. Защита диссертации состоится « » ____________ 2008 года в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № ___ ) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской АМН Автореферат разослан « » ___________________ 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук ^ Актуальность проблемы За последние два десятилетия XX века клиническая электрофизиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) у пациентов с сопутствующей патологией сердца остается одной из актуальных проблем в современной медицине. Тахикардии, свойственные этому синдрому, не только ухудшают клинический статус пациента, естественное течение заболевания, ранний послеоперационный период, но в ряде случаев являются причиной смерти больных после операции. Особенно это касается, так называемых, скрытых нарушений ритма, которые проявляются после коррекции пороков сердца в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. В связи с этим, вопрос одновременной коррекции органической патологии сердца и аритмии приобретает особенное значение. Однако, интраоперационное устранение аритмии продлевает время искусственного кровобращения и время пережатия аорты, в то время как в настоящее время у большинства пациентов с ВПУ синдромом тахикардии обычно могут быть устранены с помощью катетерной техники (Haissaguerre M., с соавт., 1995). В связи с этим возникает вопрос о целесообразности одномоментного устранения добавочных проводящих путей и коррекции органической патологии сердца (Juan Martinez-Leon, 1995; Eric Manasse et al., 1996; Christopher B. Overgaard, 1999). V.V. Lazorishinets, с соавт., 2000 считают нецелесообразным устранение ДПЖС на второй стадии после коррекции кардиальной патологии (в частности аномалии Эбштейна), потому что аритмия может серьезно осложнить непосредственно течение операции и ранний послеоперационный период. Единственной операционной процедурой, позволяющей улучшать функциональные результаты у больных с аномалией Эбштейна и синдромом ВПУ, они считают открытые операции с одномоментным устранением аритмии. Cappato R., с соавт., 1996; 1998 считают, что, вследствие невысокой эффективности катетерной техники у пациентов с сопутствующей аномалией Эбштейна (76%), таким пациентам однозначно показано одномоментное устранение синдрома ВПУ. Однако они не учитывают, что попытка катетерного устранения дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) может быть выполнена не вторым, а первым этапом и в случае успеха данной процедуры, естественно уменьшится время оперативного вмешательства, и, как следствие, повысится безопасность и эффективность проводимого лечения. Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии тахиаритмий целый ряд проблем раздела кардиохирургии, касающегося хирургического лечения нарушений ритма, сочетающихся с органической патологией сердца (ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца) остается нерешенным, хотя с момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом ВПУ, выполненной в условиях ИК профессором W.C. Sealy в Дьюкском университете в 1968 году, кардиохирургическая аритмология насчитывает более трех десятков лет. За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом ВПУ (Бокерия Л.А., 2002). Хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устранение приступов наджелудочковых тахикардий больных синдромом ВПУ в 95% случаев. Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия Л.А. 1989). Радиочастотная аблация (РЧА) первоначально используемая как катетерный метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время широко применяется для устранения ДПЖС у больных с синдромом ВПУ, медленных или быстрых путей атрио-вентрикулярного (АВ) проведения у пациентов с атрио-вентрикулярной узловой риентри тахикардией (АВУРТ), мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией. По сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК), главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999). В то же время, на сегодняшний день нет четкой трактовки об этапности и показании к применению методики РЧА, отсутствуют четко обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лечении пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кадиальной патологией сердца. В связи с вышеизложенным, становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая значимость. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с сопутствующей патологией сердца и оценка результатов хирургического лечения. Для достижения поставленной цели в нашей работе были определены следующие задачи исследования:
^ В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кардиальной патологией сердца, определены электрофизиологические особенности в каждой из рассматриваемых групп. Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения. Впервые дана сравнительная оценка непосредственных результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с врожденными, приобретенными пороками сердца и ИБС. ^ В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) и сопутствующей кардиальной патологией сердца, определены электрофизиологические особенности в каждой из рассматриваемых групп. Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения. Впервые дана сравнительная оценка непосредственных результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с врожденными, приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца (ИБС). В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментной и двухэтапной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей органической патологией сердца (ОПС), проанализированы время и причины появления рецидивов атриовентрикулярных риентри тахикардий. Четко определены показания для одномоментной и двухэтапной коррекции сопутствующей кардиальной патологии и синдрома ВПУ. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ проведенный автором, позволил показать, что всем пациентам, оперированным в условиях искусственного кровообращения необходимо выполнение интраоперационного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и картирования, для определения эффективности хирургического лечения, выявления множественных дополнительных предсердно-желудочковых соединений и уменьшения рецидивов аритмий. Примененный статистический анализ отдаленных результатов лечения синдрома ВПУ у пациентов с органической патологией сердца показал достоверную зависимость локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) от вида порока, частоты желудочковых сокращений во время атрио-вентрикулярных риентри тахикардий от возраста пациентов. Для уменьшения времени флюороскопии, общего времени процедуры электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации ДПЖС, всем пациентам со сложными врожденными пороками сердца, двухэтапное хирургическое лечение целесообразно выполнять только после ангиокардиографии и катетеризации сердца. В группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ выявлена более низкая (75%) эффективность катетерной радиочастотной аблации в устранении синдрома ВПУ, в связи с более частой встречаемостью множественных ДПЖС при врожденных пороках сердца. При сочетании синдрома ВПУ с приобретенными пороками сердца (ППС) и ИБС, локализация ДПЖС и частота встречаемости множественных ДПЖС не отличается от результатов хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ без сопутствующей кардиальной патологии. Применение во время катетерной радиочастотной аблации (РЧА) правосторонних ДПЖС, в частности при сочетании с аномалией Эбштейна, специальных интрадьюсеров и катетеров с ирригацией, уменьшает количество рецидивов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и увеличивает эффективность хирургического лечения. ^ У пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца выявлены некоторые электрофизиологические особенности:
Несмотря на сравнительно меньшую эффективность катетерной методики в устранении ДПЖС у пациентов с сопутствующей патологией сердца по сравнению с операциями в условиях ИК, обе методики имеют право на существование.
^ Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертационной работе внедрены в клиническую практику НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и дают возможность выбрать оптимальные методы хирургического лечения больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта сопутствующей патологией сердца. Разработанные методики и рекомендации автора целесообразно использовать в работе кардиологических и кардиохирургических центров страны. ^ Основные положения и результаты работы были представлены на международной конференции "Креативная кардиология» (г. Москва, 2002 г); на 4, 5, 6 и 10-й ежегодных сессиях НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 2000, 2001, 2002, 2006); на 5, 6, 11, 12-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2001, 2002, 2006); на международных конгрессах "Кардиостим-2000" и "Кардиостим-2002" (г. Санкт-Петербург). ^ Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 41 отечественных и 167 зарубежных источников. Диссертация состоит из введения, обзора литературных сведений о состоянии проблемы электрофизиологической диагностики и хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца, клинической характеристики и методов исследования пациентов, результатов выполненных интра- и дооперационных электрофизиологических исследований.трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. ^ Материалы и методы исследования С октября 1981 года по декабрь 2003 года включительно в отделе аритмологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обследовано и подверглись оперативному лечению 193 пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца. Только у 16 (8,3 %) пациентов пароксизмы АВ риентри тахикардий купировались вагусными пробами, у остальных 177 (91,7 %) пациентов регистрировались рефрактерные к профилактической антиаритмической терапии непрерывно-рецидивирующие АВРТ, купировавшиеся либо самостоятельно, либо внутривенным введением ААП. 11 (5,7 %) пациентов имели ЭИТ в анамнезе связанную с НЖТ, причем 3 (1,5 %) из них – дважды и более. Возраст больных составил от 6 месяцев до 65 лет (27,6 15,9) (диаграмма № 1). Из них пациенты мужского пола составили 94 (48,7 %), женского 99 (51,3 %). В возрасте до 16 лет находилось 29 % (56 пациентов). Возраст пациентов, при котором впервые возникли пароксизмы тахикардий, обусловленных синдромом ВПУ и функционированием ДПП составил от рождения до 56 лет (в среднем 18,3 13,8). Длительность анамнеза тахикардии варьировала от 5 мес до 38 лет (в среднем 12,2 8,8). Частота сердечных сокращений на тахикардии составила от 120 до 250 ударов в минуту (в среднем 189 24,8). В зависимости от вида сопутствующей патологии сердца (врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца и пациенты ишемической болезнью сердца) пациенты были разделены на 3 группы: I группа – пациенты с врожденными пороками сердца (ВПС) и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) – 140 (72,5 %) пациента; II группа - пациенты с приобретенными пороками сердца (ППС) и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) – 32 (16,6 %) пациента; III группа - пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) – 21 (10,9 %) пациента; В свою очередь каждая группа пациентов состоит из двух подгрупп в зависимости от одномоментной или двухэтапной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей патологии сердца. В результате анализа электрофизиологических критериев, локализации ДПЖС, возраста пациентов с синдромом ВПУ и ОПС были выявлены следующие особенности:
Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и врожденных пороков сердца было выполнено 140 пациентам. Из них 121 (86,4%) пациентам коррекция врожденного порока сердца и устранение ДПЖС выполнено одномоментно (в эту подгруппу вошло 6 пациентов с неэффективной РЧА ДПЖС) и 25 (17,8%) пациентам с ВПС и синдромом ВПУ - двухэтапно. При одномоментном хирургическом лечении, во время которого производилась радикальная коррекция врожденных пороков сердца, ДПЖС устранялось следующими методиками :
Наиболее часто, у 83 (68,6%) пациентов с врожденными пороками сердца для устранения ДПЖС применялась методика Сили. Для повышения эффективности данной операции она выполнялась в сочетании с другими методиками, чаще в дополнении с электрокоагуляцией эндокарда АВ борозды – у 33 (27,3%) пациентов. Также широко были использованы методики эпикардиальной электродеструкции и криодеструкции ДПЖС. Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ было выполнено: Одномоментная имплантация постоянного ЭКС - 7 (5%) пациентам. 2 (1,4%)) пациентам с непрерывно-рецидивирующей и постоянной формами ФП с проведением через ДПП после лазерной и хирургической изоляции АВУ, 1 (0,7%) пациенту с непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардией после КД АВУ, 1 (0,7%) пациенту в результате возникновения ППБ сердца после ЭЭД ДПЖС правой задней локализации и двум (1,4%) пациентам с синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла. Изоляция АВУ выполнялась по методике, предложенной D. Johnson и соавт., 1985. Рассечение эндокарда по фиброзному кольцу ТК вдоль септальной створки начиная от заднего отдела мембранозной перегородки и до венечного синуса. В большинстве случаев дополнялась электрокоагуляцией субэндокардиальной жировой ткани, после чего эндокардиальный разрез ушивался проленом 4,0. Криодеструкция правого истмуса у пациентов с типичной формой ТП выполнено у 7 (5%) пациентов и ВОПЖ и боковой стенке ПЖ – у 3 (2,1%). Лазерная изоляция устья коронарного синуса и КД в области устья КС выполнена 9 (6,4%) пациентам с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий. Изоляция СУ выполнена 2 (1,4%) пациентам с ФП. Криодеструкция правого истмуса проводилась во время гипотермической и ф/х кардиоплегии после вскрытия правого предсердия между передней стенкой НПВ и кольцом ТК. Учитывая гипертрофию предсердий при ВПС, особенно правого предсердия, для выбора линии повреждения тщательно картировалась область субъевстахиевого перешейка с оценкой морфологии и амплитуды предсердного спайка. Во время операции определялось более тонкое место в нижнем перешейке и по этой линии производилась дискретная криодеструкция, показавшую высокую эффективность в создании блокады перешейка для лечения ТП. Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 111,5 ± 33,5 мин, а время пережатия аорты – 72,8 ± 24,8 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармоко-холодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28С. Успехом оперативного лечения ВПС и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта считалась коррекция порока, отсутствие признаков преэкзитации желудочков при манифестирующей форме синдрома ВПУ, отсутствие ретроградного проведения через ДПЖС при скрытой форме и невозможность индукции ортодромной и/или антидромной АВРТ методами программированной стимуляции сердца после восстановления сердечной деятельности и через час после этого. После одномоментных операций с использованием аппарата ИК для хирургической коррекции ВПС и синдрома ВПУ в ОРИТ (n=121) у 92 (76%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 9 (7,4%) – узловой ритм и у 17 (14%) пациентов наблюдались АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. В послеоперационном периоде 3 пациентам после устранения правосторонних (2 передних и правого задне-бокового) ДПЖС методом ЭЭД и КД в связи с АВБ 2-3 степени потребовалась трансвенозная имплантация постоянного ЭКС с первичной эндокардиальной системой. Таким образом, в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ (n=140) ЭКС были имплантированы 10 (7,1%) пациентам. Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные для коррекции ВПС (n=140), сопровождались общей госпитальной смертностью в 5% (6 пациентов с одномоментной коррекцией и 1 пациент - с двухэтапной) в связи с явлениями сердечной недостаточности, причем у 3 (2,1%) пациентов смерть наступила на операционном столе от острой СН. Осложнения в виде раннего п/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 5 (3,6%) пациентов. Гнойный медиастинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 4 (2,8%) пациентов, расхождение швов – у 2 (1,4%) пациентов. У 6 (4,9%) пациентов после одномоментного хирургического лечения ВПС и синдрома ВПУ (n=121) в послеоперационном периоде наблюдались рецидивы тахикардий с участием ДПЖС. У 1 (0,8%) пациента выполнена трансвенозная эффективная электроимпульсная деструкция правого заднего ДПЖС и у другого пациента (0,8%) с множественными правосторонними ДПЖС в связи с безуспешными попытками устранения ДПП методом ЭИД, выполнена электроимпульсная деструкция АВУ, после чего регистрировался стабильный синусовый ритм с проведением через ДПЖС с высокой рефрактерностью (АЭРП ДПЖС=420 мсек). Остальные пациенты (3,3%) были выписаны из отделения в связи с удовлетворительным состоянием на фоне ААТ и отказа от дальнейшего хирургического лечения. Хорошие результаты после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (n=121) были получены у 103 (85,1%) пациентов, все они избавились от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительные результаты были получены у 3 (2,5%) пациентов и были обусловлены п/о АВ блокадами. Неудовлетворительные результаты были получены у 15 (12,4%) пациентов и были обусловлены рецидивами НЖТ (9 пациентов) и госпитальной летальностью - 6 пациентов. В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (n=121) в среднем 162 ± 24 мес (от 7 до 203) под наблюдением остались 103 пациента. Рецидивы тахиаритмий в отдаленном периоде после одномоментной коррекции возникли у 3 (2,5%) пациентов, одному из которых выполнена впоследствии эффективная РЧА ДПЖС правой боковой локализации. Остальные 2 пациента (1,6%) в связи с эффектом ААТ кордароном от дальнейшего хирургического лечения отказались. Большинство пациентов – 86 из 103 (83,5 %) имеют синусовый ритм. У 12 (11,6%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 10 (9,7%) пациентов ритм навязан от ранее имплантированных пейсмекеров. Рецидивов регулярных НЖТ с участием ДПП не отмечено. Таким образом, в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения (n=121) составила 87,6% (106 пациентов). С 1995 г по декабрь 2003 года включительно 25 (17,8%) пациентам с ВПС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС первым этапом или же при возникновении рецидивов после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ. Количество РЧ воздействий составило в среднем 7,9±5,4 (от 3 до 30). Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 54 градусов, средние значения составили 58,2±4,7. Мощность составляла 32,5±6,5 Вт. Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 2,3 (от 1 до 4 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС). Безуспешные попытки РЧА ДПЖС и рецидивы тахиаритмий были у 6 (24%) пациентов с аномалией Эбштейна и ДПЖС правосторонней задней или заднесептальной локализации на первом этапе хирургического лечения. Причем у 3 из них на ЭФИ-РЧА были выявлены множественные ДПЖС правосторонней локализации. Этим пациентам потребовалась одномоментная коррекция врожденного порока и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в условиях искусственного кровообращения. Время ИК в данной группе двухэтапной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (n=19) составило в среднем 92,7 ± 17,4 мин, а время пережатия аорты – 59,4 ± 16,3 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармокохолодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28С. После операции в ОРИТ (n=19) у 14 (73,6%) пациентов с двухэтапной коррекцией ВПС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 3 (15,8%) – узловой ритм и у 2 (10,5%) пациентов наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. Данным пациентам в п/о периоде не потребовалась имплантация постоянного ЭКС. Хорошие результаты были получены у 18 (72%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Неудовлетворительный результат был получен у 7 (28%) и был обусловлен рецидивами НЖТ в 6 случаях и в одном - госпитальной летальностью. В отдаленные сроки после двухэтапной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (n=18) в среднем 56 ± 12 мес (от 9 до 88) под наблюдением остались 18 пациентов. Большинство пациентов – 83,3 % (15 пациентов) имеют синусовый ритм. Рецидив НЖТ в отдаленном периоде возник у 1 (5,5%) пациентов после коррекции аномалии Эбштейна и правым боковым ДПП, потребовавший повторной госпитализации и эффективной РЧА ДПЖС с применением специальных интродьюсеров и катетеров с ирригацией. У 3 (16,6%) пациентов отмечаются пароксизмы нестабильных предсердных аритмий, по поводу чего они получают верапамил и атенолол. Таким образом, общая эффективность методики РЧА при двухэтапном подходе у пациентов с ВПС и синдромом ВПУ составила 68% (17 пациентов). Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и приобретенных пороков сердца было выполнено 32 пациентам. Из них 23 (71,8%) оно проводилось одномоментно, 10 (31,2%) пациентам – двухэтапно (в эту же подгруппу вошел 1 пациент с рецидивом НЖТ после одномоментного хирургического лечения ППС и синдрома ВПУ). При одномоментном хирургическом лечении (n=23), во время которого производилась радикальная коррекция приобретенных пороков сердца, ДПЖС устранялось следующими методиками :
Наиболее часто, у 15 (65,2%) пациентов с приобретенными пороками сердца для устранения ДПЖС применялась методика Сили. Для повышения эффективности данной операции она выполнялась в сочетании с другими методиками, чаще в дополнении с электрокоагуляцией эндокарда АВ борозды – у 5 (21,7%) пациентов. Также широко использована методика эпикардиальной электродеструкции – у 6 (26,1%) пациентов. Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 149,4 ± 47,2 мин, а время пережатия аорты – 101,3 ± 44,8 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармако-холодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28С. Успехом оперативного лечения ВПС и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта считалась коррекция порока, отсутствие признаков преэкзитации желудочков при манифестирующей форме синдрома ВПУ, отсутствие ретроградного проведения через ДПЖС при скрытой форме и невозможность индукции ортодромной и/или антидромной АВРТ методами программированной стимуляции сердца после восстановления сердечной деятельности и через час после этого. Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с приобретенными пороками сердца и синдромом ВПУ 3 (13%) пациентам с ФП-ТП была выполнена КД около устья КС и одному (4,3%) пациенту с АВУРТ – хирургическая изоляция АВУ. Одному (4,3%) пациенту с СССУ вторым этапом выполнена трансвенозная имплантация постоянного ЭКС-500М. После одномоментных операций с использованием аппарата ИК для хирургической коррекции ППС и синдрома ВПУ в ОРИТ (n=23) у 16 (69,5%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 6 (26,1%) – узловой ритм и у 2 (8,7%) пациентов наблюдались АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. АВ блокады у оперированных пациентов имели преходящий характер, не потребовавшие в дальнейшем имплантации постоянного ЭКС. В послеоперационном периоде у одной (4,3%) пациентки с заднесептальным ДПЖС левосторонней локализации после устранения ДПЖС по методике Сили регистрировалось на ЭКГ предвозбуждение желудочков без индукции тахиаритмии. На ЭФИ, выполненном в п/о периоде выявлено, что имеет место феномен ВПУ с высокой рефрактерностью ДПП, ретроградное проведение отсутствует. У другой пациентки (4,3%) после устранения манифестирующего левого заднего ДПЖС по Сили и протезирования МК протезом Эмикс-25 в отделении ОРИТ регистрировалась узкокомплексная тахикардия с ЧСС до 180 уд/мин с отсутствием признаков преэкзитации на ЭКГ во время синусового ритма, по поводу чего после перевода в отделение было выполнено инвазивное ЭФИ. Выявлено, что имеет место ортодромная риентри тахикардия, с участием ДПЖС в ретроградном направлении. Аблационный электрод проведен в венечный синус и в месте наиболее ранней ретроградной активации предсердий на стимуляции ПЖ выполнена эффективная РЧА ДПЖС. Температура составила 56 градусов, мощность 25 Вт, импеданс 117 Ом, после чего наблюдалась В-А диссоциация. Эффективная РЧА дополнена контрольным воздействием в течение 30 секунд. Через 30 минут сохранялась В-А диссоциация, после чего пациентка переведена в отделение. В отдаленном периоде (2,5 года) пароксизмы НЖТ отсутствуют. Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные для коррекции ППС (n=32) сопровождались госпитальной смертностью в 3,1% (1 пациент из группы одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ) в связи кровотечением из боковой стенки ЛЖ, острой сердечной недостаточности. Осложнения в виде раннего п/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 2 (6,2%) пациентов. Гнойный медиастинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 3 (9,4%) пациентов, расхождение швов – у 1 (3,1%) пациентов. Хорошие результаты после одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ (n=23) были получены у 20 (86,9%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительный результат был получен у 1 (4,3%) пациента и был обусловлен наличием феномена синдрома ВПУ. Неудовлетворительный результат был получен у 2 (8,7%) пациентов и был обусловлен смертью пациента в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности в одном случае и рецидивом НЖТ с дальнейшей эффективной РЧА ДПЖС левой задне-боковой локализации – в другом. В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ в среднем 140 ± 18 мес (от 9 до 174) у большинства пациентов – 16 из 21 (76,2%) регистрируется синусовый ритм. Рецидивов тахиаритмий в отдаленном периоде не зарегистрировано. У 4 (19%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 1 (4,8%) пациента с СССУ ритм навязан от ЭКС. Таким образом, в группе пациентов (n=23) с приобретенными пороками сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения составила 95,6% (22 пациента). С 1995 по декабрь 2003 года включительно 10 (31,2%) пациентам с ППС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС и коррекции приобретенного порока поэтапно. Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 1,1 (от 1 до 2 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС). Количество РЧ воздействий составило в среднем 5,8±3,1 (от 3 до 12). Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 52 градусов, средние значения составили 56,4±7,3. Мощность составляла 28,7±6,2 Вт. Рецидив АВРТ в п/о периоде в группе пациентов с двухэтапной коррекцией ППС и синдрома ВПУ наблюдался у 1 (10%) пациента с тотальной недостаточностью ТК и скрытым синдромом ВПУ правой задне-боковой локализацией ДПЖС, после РЧА ДПП на первом этапе и биопротезирования ТК – на втором. Данному пациенту была выполнена повторная эффективная процедура ЭФИ-РЧА ДПЖС с использованием интродьюсера типа Shwarz. Неэффективность процедуры РЧА, по-видимому, была связана с увеличенными размерами ПП, фиброзного кольца ТК и недостаточным контактом аблационного электрода с эндокардом. Время ИК в группе двухэтапной коррекции ППС и синдрома ВПУ составило в среднем 135,6 ± 32,4 мин, а время пережатия аорты – 88,3 ± 37,8 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармако-холодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28С. После операции в ОРИТ (n=10) у 7 (70%) пациентов с двухэтапной коррекцией ППС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 1 (10%) – узловой ритм и у 2 (20%) пациентов наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. Данным пациентам в п/о периоде имплантация постоянного ЭКС не потребовалась. Жизнеугрожающих осложнений, АВ блокад сердца и смертности в раннем и отдаленном периоде у пациентов после оперативного лечения у данной категории пациентов после процедуры РЧ устранения ДПЖС на первом этапе не наблюдалось. Хорошие результаты были получены у 9 (90%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительных результатов не получено. Неудовлетворительный результат получен у 1 (10%) пациента с рецидивом тахиаритмии. В отдаленные сроки после РЧА ДПЖС в группе двухэтапной коррекции в среднем 44 ± 14 мес ( от 8 до 56) под наблюдением остались 9 пациентов. У 8 пациентов (80%) имеют синусовый ритм без приступов регулярной тахикардии. У 3 (30%) пациентов отмечены пароксизмы нестабильных предсердных аритмий по типу трепетания – фибрилляции предсердий, по поводу чего они нерегулярно получают атенолол и конкор. Сравнивая результаты различных методов катетерного лечения, можно с уверенностью отметить преимущества применения интродьюсеров типа Shwarz, холодовой РЧА, особенно с начала применения ирригационных катетеров. Таким образом, общая эффективность двухэтапного хирургического лечения (n=10) пациентов с ППС и синдромом ВПУ составила 90% (9 пациентов). Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и ишемической болезни сердца сердца было выполнено 21 пациенту. Из них 16 (76,2%) оно проводилось одномоментно (в эту же подгруппу вошла пациентка с правым заднесептальным ДПП и неэффективной РЧА на первом этапе хирургического лечения ИБС и синдрома ВПУ) и 6 (28,6%) - двухэтапно. Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 9 (45%) пациентов, остальным выполнена многососудистая реваскуляризация (2-х артерий – у 6 (30%) пациентов, 3-х артерий – у 4 (20%) пациентов и 4 артерий – у 1 (5%) пациента. Одному пациенту (5%) было выполнено стентирование ПМЖВ левой коронарной артерии. Для устранения ДПЖС во время одномоментных операций использовались следующие методики или их сочетание:
Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 147,7 ± 51,2 мин, а время пережатия аорты – 86,5 ± 31,8 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК с охлаждением больного до 24-28С. Наиболее часто, у 10 (62,5%) пациентов с ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ для устранения ДПЖС применялась методика эпикардиальной электродеструкции ДПЖС и операция Сили в сочетании с другими методиками – у 6 (37,5%) пациентов. Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с одномоментной коррекцией ИБС и синдрома ВПУ пациенту с ФП-ТП была выполнена КД около устья КС и КД аритмогенных зон в ЛЖ после резекции аневризмы ЛЖ по поводу пароксизмов левожелудочковой тахикардии. Другому пациенту с сочетанным нарушением ритма в виде постоянной тахи-брадисистолической формы ФП вторым этапом была выполнена трансвенозная электродеструкция АВУ с созданием полной поперечной блокады и последующей имплантацией постоянного ЭКС-500 в режиме “деманд”. Потребовало имплантации постоянного ЭКС и сопутствующее нарушение ритма в виде синдрома слабости синусового узла у пациента в подгруппе с двухэтапной хирургической коррекцией ИБС и синдрома ВПУ. Общее количество имплантаций постоянных водителей ритма в группе пациентов с ИБС и синдромом ВПУ составило 2 (9,5%) случаев. После операций с применением ИК (n=20) в ОРИТ у 13 (65%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 4 (20%) – узловой ритм и у 3 (15%) пациентов тахи-брадисистолическая форма фибрилляция предсердий. У 4 (20%) пациентов наблюдались синусовая брадикардия, АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные пациентам с ИБС с целью восстановления коронарного кровообращения (n=20) сопровождались госпитальной смертностью в 5% (1 пациент из группы одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ) в связи острой сердечной недостаточностью. Осложнения в виде раннего п/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 1 (5%) пациентов. Гнойный медиастинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 2 (10%) пациентов, расхождение швов – у 1 (5%) пациентов. Хорошие результаты после одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ (n=16) были получены у 14 (87,5%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительный результат был получен у одного пациента (6,2%) вследствие создания ППБ методом трансвенозной ЭД АВУ в связи с постоянной тахи-бради формой ФП с последующей имплантацией ЭКС после опреации МКШ и устранения левого-бокового ДПЖС по Сили. Неудовлетворительный результат был получен у 1 (6,2%) пациента и был обусловлен смертью пациента в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности. Рецидивов регулярной наджелудочковой тахикардии с участием ДПП не зарегистрировано. В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ (n=15) в среднем 138 ± 14 мес (от 7 до 152) под наблюдением осталось 12 пациентов (80%). У большинства пациентов – 8 из 12 (66,7%) регистрируется синусовый ритм. Рецидивов тахиаритмий в отдаленном периоде не зарегистрировано. У 3 (25%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 1 (8,3) пациента с СССУ ритм навязан от ЭКС. Таким образом, в группе пациентов с ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения (n=16) составила 93,7% (15 пациентов). С 1998 года по декабрь 2003 года включительно 6 (28,6%) пациентам с ИБС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС первым этапом и хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов венечного русла следующим этапом. Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 1,7 (от 1 до 3 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС). Количество РЧ воздействий составило в среднем 6,7±2,9 (от 3 до 16). Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 52 градусов, средние значения составили 54,7±5,6. Мощность составляла 23,4±4,8 Вт. Рецидивов АВРТ в п/о периоде в группе пациентов с двухэтапной коррекцией ИБС и синдрома ВПУ не наблюдалось. Время ИК в группе двухэтапной коррекции ИБС и синдрома ВПУ составило в среднем 111,4 ± 32,6 мин, а время пережатия аорты – 72,5 ± 26,8 мин. Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК с охлаждением больного до 24-28С. После операции в ОРИТ (n=6) у 5 (83,3%) пациентов с двухэтапной коррекцией ППС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 1 (16,7%) – узловой ритм. У 1 (33,3%) пациента наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков. В п/о периоде имплантация постоянного ЭКС пациентам с нарушением АВ проводимости не потребовалась. Потребовало имплантации постоянного ЭКС и сопутствующее нарушение ритма в виде синдрома слабости синусового узла у пациента в подгруппе с двухэтапной хирургической коррекцией ИБС и синдрома ВПУ. Жизнеугрожающих осложнений, АВ блокад сердца и смертности в раннем и отдаленном периоде у пациентов после оперативного лечения у данной категории пациентов после процедуры РЧ устранения ДПЖС на первом этапе не наблюдалось. Хорошие результаты были получены у 5 (83,3%%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительных результатов не получено. Неудовлетворительный результат получен у 1 (16,7%) пациента с неэффективной РЧА ДПЖС правой заднесептальной локализацией ДПЖС. Методика РЧ аблации оказалась неэффективной у 1 пациента с ДПЖС правой задне-септальной локализации. Несмотря на многочисленные попытки трансвенозным и трансаортальным доступом, устранить ДПЖС не удалось, по видимому в связи с эпикардиальным расположением дополнительного пучка проведения и отсутствием на тот момент катетеров-электродов для РЧА с ирригацией, что потребовало выполнения одномоментной хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов коронарного русла и устранения ДПЖС по методу Сили с дополнительной электрокоагуляцией эндокарда. В отдаленные сроки после РЧА ДПЖС в группе двухэтапной коррекции в среднем 48 ± 17 мес ( от 10 до 64) 5 пациентов (83,3%) имеют синусовый ритм без приступов регулярной тахикардии. У 2 (33,3%) пациентов отмечены пароксизмы нестабильных предсердных аритмий по типу трепетания – фибрилляции предсердий, по поводу чего они нерегулярно получают атенолол и конкор. Рецидивов НЖТ у пациентов с участием ДПП не отмечено. У одного пациента ритм навязан от ЭКС имплантированного по поводу СССУ в режиме двухкамерной стимуляции. Сравнивая результаты различных методов катетерного лечения, можно с уверенностью отметить преимущества применения интродьюсеров типа Shwarz, холодовой РЧА, особенно с начала применения ирригационных катетеров. Таким образом, общая эффективность двухэтапного хирургического лечения (n=6) пациентов с ИБС и синдромом ВПУ составила 83,3% (5 пациентов). Выводы
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям