Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
Диссертационный совет Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Золотухина Игоря Анатольевича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Михаил Шалвович Цициашвили На правах рукописи ЗОЛОТУХИН Игорь Анатольевич СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2008 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич Официальные оппоненты: 1. доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Медицинский центр Банка России Вадим Владимирович 2. доктор медицинских наук, профессор Стойко Национальный медико-хирургический центр Юрий Михайлович им. Н.И. Пирогова Росздрава 3. доктор медицинских наук, профессор Шиманко ГОУ ВПО Московский государственный Александр Ильич медико-стоматологический университет Росздрава ^ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Защита диссертации состоится «___» __________________ 2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «___» __________________ 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович ^ ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей РВБ – рецидив варикозной болезни ХЗВ – хроническое заболевание вен СЕАР – международная классификация хронических заболеваний вен УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование БПВ – большая подкожная вена МПВ – малая подкожная вена ПВ – перфорантная вена СФС – сафено-феморальное соустье СПС – сафено-поплитеальное соустье ЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерация ЭДПВ – эндоскопическая диссекция перфорантных вен Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний заболевания и методов его лечения, проблему ВБНК нельзя назвать разрешенной. Прежде всего, обращает на себя внимание растущая частота выявления ВБНК. Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили заболевание у 15-25% во взрослой популяции, то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже у 30-60% мужчин и женщин. Увеличение числа пациентов с ВБНК, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия. В наше время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни человека. Гиподинамия, нахождение в неподвижном ортостазе (работа стоя, сидя) в течение большей части дня, приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности мышечно-венозной помпы и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах ног. Уменьшение физической активности, как и нарушения режима и характера питания, приводят к формированию хронических запоров, регулярному длительному повышению внутрибрюшного давления при акте дефекации, что также способствует нарушению венозного оттока. Еще одним фактором риска, значение которого возрастает в последние годы, является увеличение числа женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или в климактерическом периоде. Сохраняют свое значение наследственность и, связанные с женским полом, влияние беременности и родов на вероятность возникновения ВБНК. Внимательный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ВБНК по-прежнему остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. Во-первых, очевидно, что декларируемые успехи инструментальной диагностики являются искажением реальной ситуации. Лишь в единичных работах проводятся попытки трактовки получаемых ультрасонографических результатов с точки зрения выработки индивидуальной лечебной тактики. В большинстве случаев авторы довольствуются констатацией наличия рефлюкса в той или иной магистральной вене или в перфорирующих сосудах. Такое упрощение является лишь одной стороной картины. Нередко можно встретиться с детализированным подходом, заключающимся в столь скрупулезном описании любого сосуда, попадающего в поле зрения врача, проводящего сканирование, что за таким описанием попросту не удается разглядеть прикладной информации, необходимой для точной комплексной оценки состояния поверхностных вен. Изучение прикладной ультразвуковой анатомии подкожных магистральных и перфорантных вен служит одной из насущнейших проблем современной флебологии. При этом принципиально важным следует считать проведение исследований руками клиницистов, а не врачей ультразвуковой диагностики, поскольку адекватную оценку ультразвуковых данных у больных ВБНК может дать лишь врач, который будет определять дальнейшую тактику ведения, т.е. флеболог. Именно отсутствие клинического подхода к трактовке данных инструментального обследования привело к появлению другой проблемы – чрезвычайной однобокости лечебной тактики при ВБНК. Фактически, в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения ВБНК. Номинально спектр лечебных (оперативных, склерозирующих) методик широк, но показания и противопоказания к их применению не сформулированы. Еще одним дискутабельным вопросом служит рецидив ВБНК после хирургического лечения. Повторное появление варикозно расширенных вен снижает качество жизни пациентов, поскольку нередко вновь требует операции. Несмотря на многолетнее изучение причин РВБ и разработку способов его предотвращения, проблема остается нерешенной. Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств, выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях. В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80%. Не существует единой классификации РВБ, также как не существует и унифицированной тактики их лечения. Можно констатировать, что технологический рывок, совершенный флебологией в 90-х годах ХХ века привел лишь к расширению инструментального арсенала. Многие проблемы остались нерешенными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению ВБНК. Целью диссертационного исследования стала разработка системного подхода к диагностике и лечению ВБНК и формирование на данной основе эффективных алгоритмов помощи пациентам. В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи: 1. Разработать алгоритм рациональной диагностики ВБНК, для чего нужно было: а) четко определить структуру субъективной симптоматики заболевания и выявить типичные признаки, характерные для большинства случаев ВБНК; б) оптимизировать методику ультразвукового ангиосканирования поверхностных, глубоких и перфорантных вен у больных варикозной болезнью, разработать и усовершенствовать пробы, с помощью которых можно выявлять клапанную несостоятельность венозных сосудов; в) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены; г) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в системе малой подкожной вены; д) изучить особенности локализации и частоту выявления недостаточных перфорантных вен. 2. Определить значение различных оперативных способов устранения варикозного синдрома и усовершенствовать стратегию хирургического лечения ВБНК, для чего мы планировали: а) исследовать возможности, достоинства и недостатки различных методов хирургического удаления стволов магистральных подкожных вен; б) разработать и оптимизировать технику дистанционной эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, определить показания и противопоказания к применению этого метода; в) обосновать принципы миниинвазивности флебэктомии при ВБНК; г) определить возможности современных способов склерозирующего лечения и установить их роль в комплексном современном лечении ВБНК. 3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, что предполагало: а) исследование проблемы рецидива варикозной болезни, установление причин этого патологического состояния, развившегося после оперативного лечения в различных лечебных учреждениях; б) изучение собственных результатов выполнения хирургических вмешательств, направленных на устранение варикозного синдрома; в) оценку отдаленных результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен, установление роли несостоятельности этих сосудов в прогрессировании и рецидивировании хронического заболевания вен; г) разработку алгоритма тактических действий при рецидивировании варикозного расширения вен в зависимости от непосредственной причины, вызвавшей возврат заболевания. ^
Научная новизна исследования. Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика поражения магистральных стволов подкожных вен и их притоков. Выявлено существование нескольких типов строения большой и малой подкожных вен, доказана различная вероятность возникновения ВБНК при разных вариантах их анатомии. Проведено сравнение ультразвуковых данных с некоторыми клиническими симптомами и приемами, установлена их диагностическая ценность. Впервые обоснована нецелесообразность причисления к варикозной болезни варианта хронического заболевания вен, обычно именуемого в литературе «телеангиэктазиями и варикозным расширением ретикулярных вен». Доказано отсутствие патогенетической роли этой патологии в отношении развития хронической венозной недостаточности и определено ее клиническое значение. Впервые проведено сравнительное изучение различных хирургических способов ликвидации магистрального стволового рефлюкса, определены возможности и недостатки наиболее широко применяющихся методик. Обоснована целесообразность выполнения сегментарного удаления стволов БПВ или МПВ. Определены клинические условия и разработаны показания к применению дистанционной лазерной облитерации магистральных вен и создан алгоритм действий при отборе пациентов для этого вмешательства. Установлено место в лечебном арсенале методики стволовой пункционной склеротерапии. Проведен глубокий структурный анализ рецидивов ВБНК после хирургического лечения. Выявлены и классифицированы типичные причины возврата заболевания, разработаны оптимальные варианты хирургических вмешательств, направленных на устранение рецидива. Впервые предложены четкие тактические алгоритмы, основанные на учете характера патологических изменений в поверхностных венах у каждого конкретного больного. Пересмотрены традиционные взгляды на роль недостаточности клапанов перфорантных вен в патогенезе заболевания. Предложена методика обследования ПВ, разработана функциональная проба с имитацией ходьбы, обеспечивающая достоверное выявление патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Установлена истинная частота выявления несостоятельных перфорантов и доказано их незначительное влияние на развитие ВБНК. Впервые изучены отдаленные результаты эндоскопической диссекции ПВ голени у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами. Полученные данные подтвердили гипотезу о преимущественной роли не перфорантного, а стволового венозного рефлюкса в патогенезе варикозного расширения вен при ВБНК. Практическая ценность. Разработаны принципы эффективной диагностики состояния подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложены диагностические тесты, позволяющие получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента и УЗАС. В практику внедрены новые хирургические вмешательства, позволяющие быстро, с минимальной травмой и максимальным косметическим эффектом ликвидировать варикозный синдром. Усовершенствована техника и принципы некоторых известных методик, что позволило значительно снизить степень хирургической агрессии и уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработаны принципы отбора пациентов для проведения высокотехнологичного метода дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен Разработана клинико-тактическая классификация рецидивов варикозной болезни и на ее основе созданы алгоритмы действий при возвратном варикозе, позволяющие выбрать оптимальное сочетание лечебных методик в зависимости от особенностей анатомо-морфологических изменений венозной системы. Определены показания и оптимальная роль современных методов склерооблитерации магистральных подкожных вен в комплексном лечении ВБНК. Внедрение результатов работы в практику. Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и городской клинической больницы № 57 г. Москвы. Апробация работы. Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов «Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечно-сосудистой системы» (Минск, 1998 г.), 13-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Сидней, 1998 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998 г.), Европейском Конгрессе Международного Союза флебологов (Бремен, 1999 г.), II-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), Юбилейной конференции к 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ «Прогресс и проблемы в диагностике заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 2000 г.), 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечение заболеваний сосудов» (Москва, 2000 г.), III-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), 14-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.), 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (Ярославль, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Региональной конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского универсистета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» (Барнаул, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), V-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), 15-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рио-де-Жанейро, 2005 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.). Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий – академик РАН и РАМН, профессор Савельев В.С.) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор – академик РАМН, профессор Н.Н. Володин) на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор Рутковский О.В.). Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 24 в центральных медицинских журналах, получено 1 авторское свидетельство на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 49 таблицами и 94 рисунками. ^ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Всего в исследование включено 1399 человек (2084 нижних конечности). Для решения тех или иных задач, поставленных в исследовании формировали отдельные группы. Изучение клинической и ультразвуковой семиотики заболевания провели в группе из 853 пациентов (1486 нижних конечностей). Спектр субъективных жалоб и объективных признаков ВБНК, анализ факторов риска исследован среди 343 больных (467 нижних конечностей). Ультразвуковую анатомию БПВ в норме и при варикозной болезни изучили на 247 нижних конечностях у 137 человек, системы МПВ – на 223 нижних конечностях у 112 человек, перфорантных вен – на 252 нижних конечностях у 126 человек. Из числа прошедших клиническое и ультразвуковое обследование, сформировали группы больных, которым были выполнены различные хирургические вмешательства (251 пациент/303 нижние конечности) или флебосклерозирующее лечение (133 больных/140 нижних конечностей). В рамках изучения отдаленных результатов хирургического лечения ВБНК была отслежена эффективность эндоскопической диссекции перфорантных вен у 36 больных (41 нижняя конечность). Одной из основных задач работы было определение причин, частоты и методов профилактики и лечения рецидива варикозной болезни после хирургического лечения. Для этого проведено обследование и лечение когорты из 295 больных (295 нижних конечностей). С целью выяснения взаимоотношений ВБНК и ретикулярного (внутрикожного) варикоза в группе из 135 пациентов (270 нижних конечностей) выполнен клинико-анамнестический анализ течения ХЗВ и проведено сравнение особенностей строения подкожной венозной сети. У всех пациентов выясняли спектр жалоб и объективных признаков заболевания, анамнестические сведения, проводили детальный осмотр и физикальное обследование нижних конечностей с использованием оригинальных приемов. Полученные данные сравнивали с результатами УЗАС. В послеоперационном периоде или после флебосклерозирования УЗАС использовали для оценки полученного результата, проводя исследование в определенных задачами работы зонах интереса. Хирургическое вмешательство было выполнено у 582 больных на 639 нижних конечностях. Общее количество и характер проведенных операций у впервые оперированных пациентов с ВБНК и ее рецидивом представлен в таблицах 1 и 2 соответственно. Таблица 1. Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с ВБНК
Таблица 2. Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с РВБ
Микропенную эхо-контролируемую склерооблитерацию магистральных подкожных вен провели в 76 случаях стволового рефлюкса (76 пациентов), склерозирование притоков магистральных вен – в 140 наблюдениях (64 нижние конечности с изолированной трансформацией ветвей + 76 нижних конечностей с рефлюксом по БПВ или МПВ с сопутствующим варикозом притоков). Результаты проведенного обследования и лечения отражали в бумажных и электронных выписках из историй болезни. Ключевые моменты ряда хирургических и склерозирующих методик, исходы их применения, фиксировали с помощью цифровой фотосъемки и архивации изображений ультразвуковых сканеров. Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы Excel. Результаты и их обсуждение Клиническая и ультразвуковая семиотика варикозной болезни Спектр клинической симптоматики ВБНК, выявленный у наших пациентов (343 человека/467 нижних конечностей), представлен в таблице 3. Таблица 3. Клиническая симптоматика варикозной болезни (n=467)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям