Ишемическая болезнь сердца

(из руководства: Robbins Basic Pathology 8 издание)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является общим обозначением группы родственных синдромов, возникающих в результате ишемии миокарда, как следствие дисбаланса между кровоснабжением сердца и потребностью миокарда в кислороде. Хотя ишемия может быть результатом возросшей потребности (например, увеличения числа сердечных сокращений или гипертензии) или снижения способности переносить кислород (например, при анемии, отравлении окисью углерода), в огромном большинстве случаев ИБС возникает в результате снижения коронарного кровотока вследствие обструктивной атеросклеротической болезни. Поэтому ИБС также часто называется болезнью коронарных артерий. Несмотря на впечатляющие улучшения в последние три-четыре десятилетия, ИБС в её различных формах все еще представляет собой главную причину смерти в Соединенных Штатах и других индустриализированных нациях.

Клинические проявления ИБС являются прямым следствием недостаточности обеспечения сердца кровью. Имеется четыре основных клинических синдрома ИБС:

Грудная жаба (буквально – боль в груди) (эквивалент в русскоязычной литературе – стенокардия, - прим. пер.), где ишемия вызывает боль, но является недостаточной для причинения смерти миокарда; как будет рассмотрено далее, стенокардия может быть стабильной (возникающей достоверно после определенного уровня нагрузки), может быть результатом сосудистого спазма (вариант стенокардии – стенокардия Принцметала), или может быть нестабильной (возникающей при прогрессивно уменьшающейся нагрузке или даже в покое). Острый инфаркт миокарда (ОИМ), где тяжесть или длительность ишемии является достаточной для смерти сердечной мышцы. Хроническая ишемическая болезнь сердца относится к прогрессирующей сердечной декомпенсации (сердечной недостаточности) вследствие ОИМ. Внезапная сердечная смерть может быть результатом летальной аритмии вследствие ишемии миокарда. Как будет рассмотрено позже, имеются также другие причины внезапной сердечной смерти.

Эти синдромы являются относительно поздними проявлениями коронарного атеросклероза, который в жизни начинается ранее, но проявляется только после достижения сосудистой окклюзии критической стадии. Термин острый коронарный синдром применяется к трем катастрофическим проявлениям ИБС: нестабильной стенокардии, ОИМ и внезапной сердечной смерти.

Эпидемиология

От ИБС ежегодно умирает около 500 000 американцев, тем не менее, это представляет собой значительное улучшение по сравнению с предыдущей эпохой. После пика в 1963 году, в целом показатель смертности от ИБС в Соединенных Штатах уменьшился примерно на 50%. Снижение может быть отнесено за счет широкого распознания кардиальный факторов риска (которые являются факторами, вызывающими атеросклеротическую болезнь) и вмешательств, таких, как прекращения курения, лечения гипертонии и диабета и снижения уровня холестерина. В меньшей степени, сыграли роль диагностические и лечебные достижения, которые включают коронарную ангиографию, аспириновую профилактику, новые медикаменты наподобие статинов, лучший контроль за аритмиями, организацию специализированных отделений интенсивной терапии кардиальной патологии, ангиопластику и эндоваскулярные стенты, тромболизис при ОИМ, хирургию коронарных артерий. Однако продолжение этого прогресса в 21 столетии будет особенно сложным с точки зрения предсказанной возрастающей длительности «бума рождаемости».

Патогенез

В большинстве случаев ИБС возникает в результате недостаточной коронарной перфузии относительно потребности миокарда. Это может быть результатом комбинации предсуществующей («фиксированной») атеросклеротической окклюзии коронарных артерий или наслоения тромба и/или сосудистого спазма.

Рис. 11-7. Последовательное прогрессирование морфологии поражения коронарной артерии, начинающееся со стабильной хронической бляшки, ответственной за типичную стенокардию и вызывающей различные острые коронарные синдромы.

Поражение, суживающее на 70-75% или более просвет сосуда, так называемый критический стеноз, обычно вызывает симптоматическую ишемию (стенокардию) только в условиях возрастающей потребности, постоянный стеноз 90% может вызывать неадекватный коронарный кровоток даже в покое. Важно отметить, что если развитие атеросклеротического стеноза коронарной артерии происходит достаточно медленно, это может стимулировать коллатеральный кровоток через другие крупные эпикардиальные сосуды, такая коллатеральная перфузия может потом защитить от развития ОИМ даже в условиях полной сосудистой окклюзии. К сожалению, острая коронарная окклюзия не может спонтанно вызвать коллатеральный кровоток и в результате ведет к инфаркту (см. ниже).

^ Роль острого изменения тромбоцитов

У большинства пациентов нестабильная стенокардия, инфаркт и многие случаи внезапной сердечной смерти возникают из-за разрыва бляшки, изменяемой вследствие тромбоза, отсюда термин острого коронарного синдрома. Пусковое событие это обычно повреждение бляшки в результате:

^ Разрыв, образование щели или изъязвление бляшек, активизирующих высоко тромбогенные тромбоциты на месте или под субэндотелиальной базальной мембраной. Кровоизлияние в середину бляшек с увеличением объема бляшки и ухудшением окклюзии просвета.

События, которые инициируют повреждение бляшки, являются комплексными. Они могут быть внутренне присущи структуре бляшки или быть внешними по отношению к ней. По существу, повреждение отражает неспособность бляшки противостоять механическим стрессам.

Бляшки, которые содержат значительную атероматозную сердцевину или которые покрыты тонкой фиброзной крышкой, более склонны к разрыву и поэтому обозначаются как «уязвимые» (нестабильные). Щели часто возникают на соединении фиброзной покрышки и прилежащей нормальной свободной от бляшек стенки артерии, локализации, где механическое напряжении наивысшее и фиброзная покрышка самая тонкая. Фиброзные покрышки также постоянно перестраиваются, баланс между синтезом коллагена и его деградацией определяет их механическую прочность и поэтому стабильность бляшки. Коллаген продуцируется гладкомышечными клетками и разрушается под воздействием металлопротеиназы, вырабатываемой макрофагами в бляшке. Поэтому (следовательно) недостаточность гладкомышечных клеток или увеличение активности воспалительных клеток в атеросклеротических поражениях связано с уязвимостью бляшек. Интересно, что статины (ингибиторы Ко-А редуктазы, ключевого энзима в синтезе холестерола) могут снижать частоту клинических проявлений, связанных с ИБС в результате их липидоснижающего эффекта, так же как в результате уменьшения воспаления бляшки.

Внешние влияния на бляшку также являются важными. Адренэргическая стимуляция может увеличивать физическое воздействие на бляшку в результате системной гипертензии или локального вазоспазма. Действительно, адренэргическая стимуляция, связанная с просыпанием и вставанием, может лежать в основе известного пика случаев (между 6 и 12 часами) острого инфаркта миокарда. Интенсивный эмоциональный стресс также может способствовать повреждению бляшки.

Такие острые изменения часто развиваются в бляшках, первично не стенозированных критически или даже не симптомных до разрыва. Вспомните, что ангинозные симптомы обычно возникают, когда постоянное поражение вызывает более 70-75% окклюзии. Патологоанатомические и клинические исследования показывают, что 2/3 разорвавшихся бляшек составляют менее 50% стеноза до разрыва бляшки, и 85% имеют начальный стеноз менее 70%. Поэтому тревожное заключение состоит в том, что большое число новых взрослых больных без симптомов в индустриальном мире имеют значительный, но не предсказуемый риск катастрофического коронарного события. Прискорбно, но в настоящее время невозможно реально предсказать разрыв бляшки у любого конкретно данного пациента.

Накапливающиеся данные также указывают, что повреждение бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и тромбозом является обычным, повторяющимся и часто клинически безмолвным осложнением атеросклероза. Более того, заживление субклинического повреждения бляшки и накладывающегося при этом тромбоза являются важным механизмом, с помощью которого прогрессивно увеличивается атеросклеротическое повреждение.

Роль воспаления

Воспаление играет существенную роль на всех стадиях атеросклероза, от начала до разрыва бляшки. Как указано в 10 главе, атеросклероз начинается со взаимодействия эндотелиальных клеток и циркулирующих лейкоцитов, вызывающего пополнение и активацию Т-клеток и макрофагов. Эти клетки впоследствии вызывают гладкомышечную пролиферацию с различным количеством внеклеточного матрикса, избыточно накапливающегося в сердцевине бляшки, состоящей из липидов, холестерола, кальцификации и некротического распада. В более поздней стадии дестабилизация атеросклеротической бляшки возникает в результате секреции металлопротеиназы.

Роль тромбоза

Тромбоз, связанный с повреждением бляшки, является критическим (главным) в патогенезе острого коронарного синдрома. Частичная сосудистая окклюзия вновь сформированным тромбом на поврежденной атеросклеротической бляшке, может усиливаться или уменьшаться со временем и вызывать нестабильную стенокардию или внезапную смерть, альтернативно, даже частичная окклюзия просвета тромбом может уменьшить кровоток до уровня, достаточного для возникновения мелкого инфаркта в глубокой зоне миокарда (субэндокардиальный инфаркт). Муральный тромб в коронарной артерии может также эмболизировать, на самом деле, мелкие фрагменты тромботического материала вместе с сочетающимися микро инфарктами могут быть обнаружены в зоне дистальной интрамиокардиальной циркуляции на вскрытии у пациентов, перенесших нестабильную стенокардию или умерших внезапно. В случае более серьезного, полного обструктивного тромба над поврежденной бляшкой, он может вызвать массивный инфаркт миокарда. Так как кровоток при тромбозе прекращается внезапно, коллатеральная циркуляция развиться не может. Наконец, организующиеся тромбы продуцируют потенциальные активаторы гладкомышечной пролиферации, которые могут способствовать росту атеросклеротических поражений.

Роль вазоспазма

Вазоспазм напрямую уменьшает диаметр просвета сосуда и с увеличением местной механической силы сдвига может потенцировать повреждение бляшки. Вазоспазм в атеросклеротических бляшках может быть стимулированным 1) циркулирующими адренэргическими агонистами, 2) очаговым освобождением содержимого тромбоцитов, 3) дисбалансом между эндотелиальноклеточным расслабляющими и сужающими факторами и 4) медиаторами, выделяемыми периваскулярными воспалительными клетками.

Другие патологические процессы

Изредка, процессы другие, чем атеросклероз и наслаивающиеся тромбы, могут нарушать коронарный кровоток. Они включают в себя эмболы, происходящие из вегетаций на клапанах, коронарный васкулит и системную гипертензию. Гипертрофия миокарда (например, гипертрофическая кардиомиопатия) также может увеличить потребности миокарда, даже выше той, которую может обеспечить относительно нормальные коронарные артерии.

Грудная жаба (Стенокардия)

Стенокардия это перемежающаяся грудная боль, вызываемая транзиторной, обратимой ишемией миокарда. Имеется три варианта:

Типичная или стабильная стенокардия это эпизодическая грудная боль, связанная с усилием или некоторой другой формой увеличенной потребностью миокарда в кислороде (например, тахикардия или гипертония в результате лихорадки, тревоги, страха). Боль классически описывается как ощущение давящее или сжимающее за грудиной, которая может иррадиировать вниз в левую руку или левую половину челюсти (отраженная боль). Стабильная стенокардия обычно связана с фиксированным атеросклеротическим сужением (более 75%) одной или более коронарных артерий. При такой степени критического стеноза доставка кислорода в миокард может быть достаточной для основных условий, но не может быть достаточно увеличен при любой возросшей потребности. Боль обычно уменьшается при отдыхе (снижение потребности) или под воздействием таких препаратов как нитроглицерин, такие препараты вызывают периферическую вазодилятацию и это уменьшает возврат венозной крови к сердцу (таким образом, снижая работу сердца); в больших дозах нитроглицерин также увеличивает доставку крови к миокарду в результате прямого расширения коронарных артерий. Стенокардия Принцметала это стенокардия в покое в результате коронарного спазма. Хотя такие спазмы типично возникают на или возле существующих атеросклеротических бляшек, могут поражаться и совершенно нормальные сосуды. Этиология не ясна, но стенокардия Принцметала типично быстро отвечает на применение вазодилятаторов, таких, как нитроглицерин или блокаторов кальциевого канала. Нестабильная стенокардия (нарастающая) характеризуется нарастающей частотой боли, ускоряющимся прогрессивным уменьшением нагрузки, эпизоды боли также имеют тенденцию становиться более интенсивными и длительными чем при стабильной стенокардии. Как описано выше, нестабильная стенокардия связана с повреждением бляшки и наложением частичного тромбоза, дистальной эмболией тромбов и/или спазмом сосуда. Нестабильная стенокардия является предвестником более серьезной, потенциально необратимой ишемии (в результате полной окклюзии просвета тромбом) и поэтому иногда называется предынфарктной стенокардией.

^

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда, в просторечии называемый сердечным приступом, является некрозом сердечной мышцы в результате ишемии. В среднем около 1,5 миллионов человек в Соединенных Штатах страдают инфарктом миокарда каждый год; из них ода треть умирает до поступления в стационар. Основной причиной ишемической болезни сердца является

атеросклероз и поэтому частота инфаркта миокарда возрастает прогрессивно с увеличением возраста и наличием других факторов риска, таких как гипертония, курение и диабет. Приблизительно 10% инфаркта миокарда возникает у людей моложе 40 лет, и 45% возникает у лиц моложе 65 лет. Частота поражения у белых и черных одинаковая. Мужчины имеют существенно более высокий риск, чем женщины, однако разница прогрессивно уменьшается с возрастом. В целом женщины в высшей степени защищены от инфаркта миокарда в течение их репродуктивного возраста. Однако менопауза и возможно снижение продукции эстрогена связаны с усилением коронарного атеросклероза.

Патогенез

Хотя любая форма окклюзии коронарной артерии может вызвать инфаркт миокард, ангиографические исследования показывают, что большинство инфарктов миокарда были вызваны острым тромбозом коронарной артерии. В большинстве случаев разрыв атеросклеротической бляшки ведет к образованию тромба. Вазоспазм и/или агрегация тромбоцитов могут способствовать, но не часто являются единственной причиной окклюзии. Иногда, особенно при инфаркте ограниченном внутренним слоем (субэндокардиальный) миокарда, тромбы могут отсутствовать. В таких случаях тяжелый диффузный коронарный атеросклероз, существенно ограничивающий коронарный кровоток и длительный период повышенной потребности (например, в результате тахикардии или гипертонии) могут быть достаточными для развития некроза миоцитов, более дистальных по отношению к эпикардиальным сосудам.

Окклюзия коронарной артерии

При типичном инфаркте миокарда возникает такая последовательность событий:

Имеется внезапный разрыв атероматозной бляшки, например, внутрибляшечное кровоизлияния, эрозия или изъязвление или разрыв или щелеобразование субэндотелиального коллагена и некротического содержимого бляшки. Тромбоциты прикрепляются, сливаются, становятся активными и выделяют потенциально вторичные агрегаторы, включающие тромбаксон А2, аденозина дифосфат и серотонин. Вазоспазм стимулируется агрегацией тромбоцитов и освобождением медиаторов. Другие медиаторы активируют внешние механизмы коагуляции, увеличивая объем тромба. В течение минут развитие тромба может полностью закрыть просвет коронарного сосуда.

Доказательства этой серии событий получено в результате: 1) аутопсийных исследований пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда, 2) ангиографических исследований, демонстрирующих высокую частоту тромботической окклюзии в ранние сроки после инфаркта миокарда, 3) высокие показатели успешного терапевтического тромболизиса и первичной ангиопластики, 4) демонстрация уменьшения повреждений атеросклеротических поражений агиографически после тромболизиса. Интересно, что коронарная ангиография, проведенная в течение 4 часов от начала инфаркта миокарда показывает тромбированные коронарные артерии почти в 90% случаях. Однако когда ангиография отложена на 12-24 часа после начала симптомов, окклюзия была обнаружена только у 60% пациентов, даже без вмешательства. Поэтому, по крайней мере, некоторые окклюзии явно исчезают спонтанно как результат лизиса тромба и/или прекращения спазма, и как указано ранее, любой остаточный тромб, вероятно, входит в состав растущей атеросклеротической бляшки.

Ответ миокарда на ишемию.

Обструкция коронарной артерии, блокирующая снабжение миокарда кровью, вызывает глубокие функциональные, биохимические и морфологические последствия. В течение нескольких секунд после начала сосудистой обструкции в кардиомиоцитах прекращается аэробный гликолиз, что вызывает неадекватную продукцию аденозинтрифосфата (АТФ) и накопление потенциально вредных продуктов распада (например, молочной кислоты). Функциональным следствием является резкая потеря сократимости, возникающей в течение минут или более от начала ишемии. Ультраструктурные изменения включают релаксацию миофибрилл, истощение гликогена, набухание клеток и митохондрий также становится быстро явным. Однако эти ранние изменения потенциально обратимые, и смерть миокардиоцитов не является немедленной. Только тяжелая ишемия, продолжающаяся 20-40 минут вызывает необратимые повреждения и смерть миокардиоцитов; преобладающий образец – коагуляционный некроз. При более длительном периоде ишемии наступает повреждение микроциркуляторного русла.

Если миокардиальный кровоток восстанавливается где-либо в течение этого времени (реперфузия), жизнеспособность клеток может быть сохранена. Этим определяется смысл для ранней клинической диагностики острого инфаркта миокарда и немедленного вмешательства в виде ангиопластики или тромболизиса, восстанавливающих кровоток в участках высокого риска. Ишемизированный, но все ещё жизнеспособный миокард может быть защищен ранней реперфузией. Однако, как будет обсуждаться позже, реперфузия может также иметь некоторые неблагоприятные эффекты.

Ишемия миокарда также способствует аритмиям, возможно, вызывая электрическую нестабильность (возбудимость) ишемизированных участков сердца. Хотя массивное повреждение миокарда может явно вызывать фатальную механическую недостаточность, внезапная сердечная смерть в условиях ишемии миокарда является в большинстве случаев (80-90%%) результатом фибрилляции желудочков, вызванной миокардиальной возбудимостью.

Необратимое повреждение ишемизированных миоцитов вначале возникает в субэндокардиальной зоне. Не только область, получающая кровь от эпикардиальных сосудов, но и относительно более высокое интрамуральное давление является дальнейшим компрометирующим фактором кровотока. С продолжением ишемии граница смерти клеток движется через миокард, вовлекая прогрессивно более трансмуральную толщину ишемизизрованной зоны, так, что инфаркт обычно достигает её полный размер в течение 3-6 часов. Любое вмешательство в это временное окно потенциально может ограничить конечную распространенность некроза.

Конечная локализация, размер и специфические морфологические проявления острого инфаркта миокарда зависят от:

Локализации, выраженности и степени развития коронарной окклюзии. Размера сосудистого ложа, обеспечивавшего перфузию, закрытого сосуда. Продолжительности окклюзии. Метаболических повреждений миокарда (например, кровяное давление и число сердечных сокращений). Распространенность коллатерального кровообращения.

Рис. 11-8. Прогрессирование некроза миокарда после окклюзии коронарной артерии. Некроз начинается в небольшом участке миокарда сразу под эндокардиальной поверхностью в центре ишемизированной зоны. В целом этот регион миокарда зависит от закрытого сосуда, снабжающего этот участок, и является зоной риска. Обратить внимание на то, что очень узкая зона миокарда, располагающаяся сразу под эндокардом, является защищенной от некроза, так как может снабжаться кислородом путем диффузии из желудочка. Конечный результат обструкции кровотока это некроз мышцы, которая зависела от перфузии из закрывшейся коронарной артерии. Рядом с этим участком в зоне риска мышца теряет жизнеспособность.

Морфология.

Почти все трансмуральные инфаркты (определяемые как вовлекающие более 50% толщины стенки миокарда) поражают, по крайней мере, часть левого желудочка и/или желудочковую

перегородку. В целом от 15 до 30% инфарктов миокарда поражается заднюю или заднеперегородочную стенку, также распространяются на прилежащую стенку правого желудочка. Изолированные инфаркты правого желудочка, однако, возникают только в 1-3% случаях. Даже в трансмуральных инфарктах узкая полоска (около 0,1 мм) субэндокардиального миокарда сохраняется в результате диффузии кислорода и питательных веществ из просвета желудочка.

У 90% популяции задняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии. У таких лиц (имеющих правую доминантную коронарную артерию) определяется следующее распространение инфаркта:

Левая передняя нисходящая артерия (от 40 до 50%): инфаркт вовлекает переднюю стенку левого желудочка, переднюю часть перегородки, и верхушку периферически. Правая коронарная артерия (30-40%): инфаркт вовлекает заднюю стенку левого желудочка, заднюю часть перегородки и стенку правого желудочка в некоторых случаях. Левая огибающая артерия (15-20%): инфаркт вовлекает боковую стенку левого желудочка, исключая верхушку.

Иногда встречается окклюзия других коронарных артерий. Это включает в себя левую главную коронарную артерию или вторичные ветви, такие как диагональные ветви левой передней нисходящей артерии или терминальные ветви левой огибающей коронарной артерии. По сравнению с этим, значительный атеросклероз или тромбоз пенетрирующих интрамиокардиальных ветвей коронарных артерий возникает редко. Выраженная коронарная окклюзия без сочетания с повреждением миокарда объясняется первичным образованием защитных коллатеральных соединений.

Макроскопическая и микроскопическая картины острого инфаркта зависят от интервала времени, прошедшего с начала повреждения. Участки повреждения подвергаются прогрессирующим и высоко характерным последовательным морфологическим изменениям. Несмотря на недавние волнения по поводу потенциальной миокардиальной репопуляции с помощью местных или циркулирующих стволовых клеток, некроз миокарда без вариантов заканчивается рубцеванием, без какой-либо существенной регенерации.

Раннее распознание острого инфаркта миокарда может быть трудной задачей, особенно когда смерть наступает в течение нескольких часов от начала симптомов. Инфаркт миокарда в сроке менее 12 часов макроскопически обычно не проявляется. Однако инфаркт более 3 часов может быть визуализирован с помощью окрашивания срезов мышцы на её жизнеспособность (например, трифенилтетразолина хлоридом, субстрат для лактатдегидрогеназы в жизнеспособном сердце). Так как дегидрогеназа исчезает в области ишемического некроза, а выходит через поврежденные клеточные мембраны и может служить основанием для диагностики инфаркта миокарда в образцах периферической крови), в зоне инфаркта выявляется неокрашенная бледная зона), арые рубцы имеют вид белых и блестящих). В течение 12-24 часов после начала инфаркта миокарда, обычно инфаркт может быть идентифицирован по красно-голубому цвету, вызываемому застоем и поглощением крови. Впоследствии инфаркт становится более четко отграниченным как желто-коричневый, мягкий участок, на протяжении от 10 до 14 дней инфаркт становится отграниченным гиперемированной (высоко васкуляризированной) грануляционной тканью. Через несколько недель на месте инфаркта миокарда развивается фиброзный рубец.

Микроскопические проявления также подвергаются характерной последовательности изменений. Типичные картины коагуляционных некрозов становятся определяемыми в течение 4-12 часов инфаркта. «Волнистые волокна» также могут присутствовать по краям инфаркта, они отражают растягивание и изгибание потерявших способность к сокращению мертвых волокон, однако объясняют «мягкость» острого инфаркта. Сублетальная ишемия может также вызывать вакуолизацию миоцитов. Это большие светлые внутриклеточные пространства, возможно содержащие воду, такие миоциты все еще жизнеспособны, но плохо сократимые.

Некротизированный миокард вызывает острое воспаление (обычно наиболее выраженное через 1-3 дня после ОИМ), затем волна макрофагов удаляет некротизированные миоциты и фрагменты нейтрофилов (наиболее выражено через 5-10 дней после инфаркта). Инфарктированная зона прогрессивно замещается грануляционной тканью (наиболее выраженной через 2-3 недели после инфаркта), которая формирует предварительный рубец, на основе которого формируется плотный коллагеновый рубец. В большинстве случаев образование рубца заканчивается к концу шестой недели, но эффективность рубца зависит от зоны первичного поражения. Заживление требует миграции воспалительных клеток и врастания новых сосудов, которые могут достигнуть инфаркта только из интактной васкуляризированной зоны на границе с инфарктом. Таким образом, острый инфаркт миокарда заживает с краев к центру, и крупные инфаркты могут не зажить полностью, так как мелкие инфаркты. После полного заживления острого инфаркта необходимо различать его возраст (например, плотный фиброзный рубец 8-недельной давности и 10-летнее поражение выглядят одинаково).

^

Таблица 11-2. Динамика морфологических изменений при инфаркте миокарда

Время	Макроскопические картины	Световая микроскопия	Электронная микроскопия
Обратимые повреждения
0–½ ч	нет	нет	Релаксация миофибрилл, исчезновение гликогена, набухание митохондрий
Необратимые повреждения
½-4 ч	нет	Обычно нет, различная потеря волнистости волокон по краям	Разрушение сарколеммы, митохондриальная аморфная плотность
4-12 ч	Отдельная темная пятнистость	Начало коагуляционного некроза, отек, кровоизлияния
12 - 24 ч	Темная пятнистость	Продолжение коагуляционного некроза, пикноз ядер, гиперэозинофилия миоцитов, краевые контракционные некрозы пучков, начало нейтрофильной инфильтрации
1-3 дня	Пятнистость с желто-коричневым центром	Коагуляционный некроз с потерей ядер и исчерченности, интерстициальный нейтрофильный инфильтрат
3-7 дней	Гиперемированные края, центральное желто-коричневое размягчение	Начало дезинтеграции мертвых миофибрилл с мертвыми нейтрофилами, ранний фагоцитоз мертвых клеток макрофагами на интактных краях
7-10 дней	Максимально желто-коричневый и мягкий, с пониженными красно-коричневыми краями	Хорошо развитый фагоцитоз мертвых клеток, раннее образование фиброваскулярной грануляционной ткани по краям
10-14 дней	Красно-серые пониженные края инфаркта	Хорошо развитая грануляционная ткани с новыми кровеносными сосудами и отложениями коллагена
2-8 нед	Серо-белый рубец, прогрессирующий от краев к центру инфаркта	Увеличение отложения коллагена, со снижением клеточности
Более 2 мес	Завершение рубцевания	Плотный коллагеновый рубец

Рис. 11-9. Острый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка демонстрирует отсутствие окрашивания участка некроза хлоридом трифенилтетразолия (стрелка); дефект окрашивания происходит из-за потери лактат дегидрогеназы клетками после их смерти. Обратить внимание на рубец передней стенки (головная часть стрелки), указывающий на старый инфаркт. Кровоизлияние в миокард на правом краю инфаркта (звездочка) является следствием разрыва желудочка, и это было причиной смерти данного пациента (образец ориентирован задней стенкой кверху изображения).

Рис. 11-10. Микроскопические картины ИМ и его заживления. А. Однодневный инфаркт показывает коагуляционный некроз вместе с извитыми волокнами, сравнить с прилежащими нормальными волокнами (справа). Расширенные пространства содержат отечную жидкость и разбросанные нейтрофилы. В. Густой инфильтрат полиморфно-ядерных лейкоцитов в области 2-3-хдневного ИМ. С. Почти полное удаление некротизированных миоцитов фагоцитирующими макрофагами (7-І0 дней). D. Грануляционная ткань характеризуется рыхлым коллагеном и обильными капиллярами. Е. Хорошо заживший инфаркт миокарда с замещением некротизированных волокон плотным коллагеновым рубцом. Имеются редкие сохранившиеся сердечные мышечные клетки. D и Е, окраска трихромом по Масону подчеркивает коллаген (окрашивание переливчатым синим)

Изменения в инфаркте вследствие реперфузии

Целью современной терапии при остром инфаркте миокарда – сохранить максимальное количество ишемизированного миокарда с помощью как можно более быстрой перфузии тканей. Такая реперфузия достижима с помощью тромболизиса (растворение тромба стрептокиназой или активатором тканевого плазминогена), баллонной ангиопластикой (с или без стентирования) или коронарного шунтирования. К сожалению, хотя сохранение жизнеспособности сердца может улучшать кратковременные и отдаленные исходы, реперфузия не является полностью безвредной процедурой. Оказывается, имеется определенная патология – повреждение реперфузии, которое может вызвать увеличение очага поражения по сравнению со случаем, без быстрого восстановления кровотока. Как указано в главе 1 реперфузионное повреждение частично вызывается свободными радикалами кислорода, генерируемыми возрастающим числом инфильтрирующих лейкоцитов при реперфузии. Реперфузионно индуцированное микрососудистое повреждение вызывает не только кровоизлияния, но также и набухание эндотелия, которое закрывает просвет капилляров и может препятствовать местному кровотоку.

Типичные проявления ишемизированного и реперфузионного миокарда показаны на Рис. 11-11А и В. Реперфузионный инфаркт обычно имеет кровоизлияния, так как поврежденные во время периода ишемии сосуды пропускают кровь при восстановлении кровотока. Необратимо поврежденные миоциты после реперфузии также показывают контрактильные пучковые некрозы. Контрактильные пучки являются интенсивными эозинофильными поперечными пучками, состоящими из избыточно окрашенных саркомеров. Это является результатом избыточного сокращения мофибрилл, возникающих, когда высокая концентрация внеклеточного кальция в восстановленном кровотоке является способной проникать через поврежденные плазматические мембраны и вызывать актин-миозиновое взаимодействие. В отсутствие АТФ, вызывающей затем расслабление, саркомеры остаются в этом агональном тетаническом состоянии. Поэтому реперфузия не только спасает обратимо поврежденные клетки, но также изменяет морфологию клеток, уже летально поврежденных во время восстановления кровотока.

Рис. 11-11. Следствия миокардиальной ишемии после реперфузии. А и В, Макроскопические и микроскопические проявления миокарда, измененные реперфузией. А, Крупный, геморрагический инфаркт передней стенки у пациента, леченного стрептокиназой (окраска поперечного разреза хлоридом трифенилтетразолия; задняя стенка сверху). В, Некроз миокарда с геморрагиями и сокращением пучков, видимых как гиперэозинофильные пучки, соединяющие миофибриллы (стрелка).

Должно быть отмечено, что, несмотря на временную реперфузию и спасение, ишемизированный (но жизнеспособный) миокард может показывать глубокую дисфункцию. Хотя большинство этого жизнеспособного миокарда может, в конце концов, восстановить нормальную функцию, аномалия в клеточной биохимии может продолжать существовать в течение нескольких дней после ишемии и вызывать состояние не сократимости (оглушенного сердца). Такое состояние может вызывать проходящую обратимую сердечную недостаточность, которая может требовать механической помощи поддержки пациента до восстановления сердечной функции.

Клинические признаки.

Острому инфаркту миокарда обычно предшествуют выраженная разрывающая загрудинная боль или дискомфорт, боль может отдавать в шею, челюсть, эпигастрий или левую руку. По сравнению с болью при стенокардии боль при инфаркте обычно длиться от 20 минут до нескольких часов и незначительно уменьшается от нитроглицерина или покоя. Небольшое число пациентов (от 10 до 15%) с острым инфарктом могут быть полностью бессимптомными. Такие «тихие» инфаркты являются особенно обычными у пациентов на фоне диабета (с периферической нейропатией) и в старости.

При инфаркте миокарда пульс обычно частый и слабый, у пациента может быть потливость и тошнота, особенно при инфаркте задней стенки. Одышка является частой и вызывается ослабленной миокардиальной сократимостью и дисфункцией аппарата митрального клапана, с резистентным легочным застоем и отеком. При массивном инфаркте миокарда (более 40% левого желудочка) развивается кардиогенный шок.

Электрокардиографические изменения являются важными признаками острого инфаркта миокарда; они включают изменения, такие как зубца Q (указывающих на трансмуральный инфаркт) и изменения сегмента ST и инверсию зубца T (указывающей на изменения в миокардиальной реполяризации). Аритмии, вызываемые электрическими изменениями ишемизированного миокарда и проводящей системы, являются обычными и являются причиной внезапной сердечной смерти большинства смертей в период до госпитализации.

Лабораторная оценка острого инфаркта, основанная ни измерении в крови уровня внутриклеточных макромолекул, которые покидают поврежденные клетки миокарда через нарушенные клеточные мембраны; эти молекулы включают миоглобин, сердечные тропонины T и I, креатининкиназу, и более специфические миокардио-специфические изоформы, лактатдегидрогеназу и многие другие. Тропонины и креатининкиназа имеют высокую специфичность и чувствительность к миокардиальным повреждениям.

Тропонины в норме не диагностируются в циркулирующей крови, но после острого инфаркта миокарда тропонины становятся определяемыми через 2-4 часа и достигают максимума на 49 часу; их уровень остается повышенным до 7-10 дней. Креатининкиназа является другим лучшим маркером после специфических сердечных тропонинов. Так как различные формы креатининкиназы обнаруживаются в головном мозге, миокарда и скелетных мышцах, общая её активность не является достоверным маркером повреждения миокарда (например, она может быть при повреждении скелетной мышцы). Поэтому миокард-специфическая изоформа креатининкиназы, происходящая из миокарда, хотя также присутствующая на низком уровне в скелетных мышцах, является более специфическим индикатором сердечного повреждения. Её активность начинает возрастать на протяжении от 2 до 4 часов от начала ОИМ, максимума достигает от 24 до 48 часов и возвращается к нормальному уровню приблизительно в течение 72 часов. Хотя кардиальный тропонин и миокард-специфическая изоформа креатининкиназы являются одинаково чувствительными на ранней стадии ОИМ, сохранение повышенного уровня тропонина приблизительно на протяжении 10 дней позволяет поставить диагноз ОИМ много позже после возвращения уровня миокард-специфической изоформы креатининкиназы к нормальному уровню. При реперфузии как тропонин, так и креатининкиназа вновь повышаются в результате вымывания энзимов из некротической ткани.
^

Последствия и осложнения инфаркта миокарда

Был достигнут значительный прогресс в улучшении исходов острого инфаркта миокарда; с 1960-х годов показатель внутрибольничной летальности снизился примерно с 30% до 10%-13% в настоящее время (и до 7% для пациентов, получающих интенсивную реперфузионную терапию). К сожалению, половина смертей, связанных с острым ИМ, наступает у лиц, не попавших в больницу; такие пациенты обычно умирают в течение 1 часа от начала симптомов в результате, как правило, аритмии. Факторы, связанные с плохим прогнозом, включат в себя более старший возраст, женский пол, сахарный диабет и предшествующий инфаркт миокарда.

Рис. 11-12. Осложнения инфаркта миокарда. А-С, разрыв сердца. А, Передний миокардиальный разрыв острого инфаркта (стрелка). В, Разрыв желудочковой перегородки (стрелка). С, Полный разрыв некротизированной сосочковой мышцы. D, Фибринозный перикардит, показывающий темную, шероховатую поверхность эпикарда над острым инфарктом. Е, Раннее растяжение передневерхушечного инфаркта с истончением стенки (стрелка) и пристеночным тромбом. F, Большая верхушечная левожелудочковая аневризма (стрелка).

Около ¾ пациентов имеют одно или более осложнений после острого инфаркта миокарда (некоторые иллюстрированы рисунком 11-12).

^ Дисфункция сокращений сердца. При остром инфаркте миокарда поражение насосной функции левого желудочка примерно пропорционально размеру инфаркта. Обычно имеется некоторая степень левожелудочковой недостаточности с гипотонией, легочным сосудистым застоем и выходом жидкости в легочное интерстициальное и альвеолярное пространство. Выраженная «насосная недостаточность» (кардиогенный шок) возникает у 10-15% пациентов после острого ИМ, обычно при большом инфаркте (часто более 40% левого желудочка). Кардиогенный шок дает около 70% смертности и составляет две трети внутрибольничной летальности. Аритмии. Вследствие ИМ у многих пациентов развиваются аритмии, которые, несомненно, ответственны за многие случаи внезапной смерти. Связанные с инфарктом миокарда аритмии включают в себя синусовую брадикардию, сердечную блокаду, тахикардию, желудочковые преждевременные сокращения или желудочковую тахикардию и желудочковую фибрилляцию. Разрыв сердца. Составляет между 1% и 5% острых инфарктов, но является частой причиной (от 7% до 25%) связанных с ИМ смертей. Осложнения включают 1) разрыв свободной стенки желудочка с гемоперикардом и сердечной тампонадой, обычно смертельной, 2) разрыв межжелудочковой перегородки, создающий новый желудочно-перегородочный дефект и направленный слева направо шунт и 3) разрыв сосочковой мышцы, дающей в результате выраженный митральный обратный ток крови. Разрыв может возникнуть почти в любое время после ИМ, но чаще от 3 до 7 дня после инфаркта; в процессе заживления в это время лизис миокардиальной соединительной ткани является максимальным и грануляционная ткань не содержит достаточно коллагенового матрикса для поддержки стенки. Факторы риска для разрыва свободной стенки желудочка включают в себя возраст старше 60 лет, женский пол, предсуществующую гипертонию, отсутствие левожелудочковой гипертрофии и отсутствие предыдущего инфаркта (предшествующее рубцевание имеет тенденцию предупреждать миокардиальный разрыв). Перикардит. Фибринозный или геморрагический перикардит обычно развивается на 2-3 день трансмурального ИМ и обычно спонтанно разрешается со временем, это является эпикардиальным проявлением расположенного глубже миокардиального воспаления. Растяжение инфаркта. Из-за слабости некротизированной мышцы может произойти непропорциональное растяжение, истончение и расширение области инфаркта (особенно при передне-перегородочном инфаркте); это часто сочетается с пристеночным тромбом. Пристеночный тромб. При любом инфаркте комбинация очаговой потери сократимости (вызываемая стазисом) с эндокардиальным повреждением (вызывающим тромбогенную поверхность) может способствовать пристеночному тромбозу и потенциально тромбоэмболии. Желудочковая аневризма. Позднее осложнение, аневризма стенки желудочка, является чаще всего результатом заживления крупного трансмурального передне-перегородочного инфаркта с образованием тонкой рубцовой ткани. Осложнения желудочковых аневризм включают пристеночный тромб, аритмии и сердечную недостаточность, но разрыва фиброзированной стенки не возникает. Дисфункция сосочковой мышцы. Как отмечено выше, дисфункция сосочковой мышцы после ИМ возникает редко как результат разрыва её. Чаще постинфарктная митральная регургитация является результатом ишемической дисфункции сосочковой мышцы и глубже лежащего миокарда и позже в результате фиброза и укорочения папиллярной мышцы, или расширения желудочка. Прогрессирующая поздняя сердечная недостаточность обсуждается ниже в разделе ХИБС.

Риск развития осложнений и прогноз после ИМ зависит от размера инфаркта, локализации, и толщины пораженной миокардиальной стенки (субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт). Большие трансмуральные инфаркты имеют более высокую вероятность кардиогенного шока, аритмии и поздней хронической сердечной недостаточности.
Пациенты с передним трансмуральным инфарктом имеют более высокий риск разрыва свободной стенки, распространения, пристеночного тромба и аневризмы. По сравнению с этим, задний трансмуральный инфаркт чаще осложняется серьезным нарушением проводимости, вовлечением правого желудочка или ими обоими; лечение становиться более трудным, когда появляется острый желудочковый перегородочный дефект в этом участке. В целом, однако, пациенты с передним инфарктом имеют существенно хуже клиническое течение, чем с задним инфарктом. При субэндокардиальных инфарктах могут формироваться тромбы на поверхности эндокарда, но перикардит, разрыв и аневризмы возникают редко.

Долгосрочный прогноз после ИМ зависит от многих факторов, но наиболее важно качество левожелудочковой функции и выраженность сосудистой обструкции в сосудах, питающих оставшимся живым миокард. Общий показатель смертности в течение первого года составляет около 30%, включая умерших до госпитализации. Впоследствии он составляет 3%-4% в год.

^ Хроническая ишемическая болезнь сердца

Хроническая ИБС, называемая также ишемической кардиомиопатией, является прогрессирующей сердечной недостаточностью, как осложнения ишемического повреждения миокарда. В большинстве случаев в анамнезе имеется ИМ. Хроническая ИБС обычно является результатом постинфарктной сердечной декомпенсации вследствие истощения жизнеспособного миокарда. В других случаях выраженный обструктивный коронарный атеросклероз может быть без предшествовавшего инфаркта, но с диффузной миокардиальной дисфункцией.

Морфология

Сердце пациентов с хронической ИБС обычно увеличено в размерах и весе с левожелудочковой гипертрофией и дилятацией. Постоянно имеется умеренный или выраженный атеросклероз коронарных артерий, иногда с тотальной окклюзией. Обычно имеются отдельные, белесовато-серые рубцы заживающих инфарктов. Эндокард обычно показывает пятнистое фиброзное утолщение, и могут присутствовать пристеночные тромбы. Значительные микроскопические изменения включают в себя гипертрофию миокарда, диффузную субэндокардиальную вакуолизацию миоцитов и фиброз предыдущих инфарктов.

Клиника

Хроническая ИБС характеризуется развитием выраженной прогрессирующей сердечной недостаточностью, иногда перемежающейся эпизодами стенокардии или ИМ. Аритмии являются частыми и вместе с хронической сердечной недостаточностью и в сочетании с ИМ вызывают большое число смертей.

^ Внезапная сердечная смерть (ВСС)

Поражающая от 300.000 до 400.000 человек ежегодно в Соединенных Штатах, внезапная сердечная смерть чаще всего определяется как неожиданная смерть от сердечных причин или без симптомов или наступившая в течение от 1 до 24 часов от возникновения симптомов (разные авторы используют разный временной интервал). Болезнь коронарной артерии является наиболее частой причиной, лежащей в основе ВСС, и у большинства взрослых внезапная сердечная смерть является первым клиническим проявлением ИБС. У молодых жертв имеются чаще не атеросклеротические причины:

Врожденные аномалии коронарных артерий, стеноз аортального клапана, пролапс митрального клапана, миокардит или саркоидоз, дилятационная или гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия, врожденные или приобретенные нарушения сердечной проводящей системы (из них наиболее важной причиной является аутосомно доминантный синдром удлинения QT, в результате мутации в различных сердечных ионных каналах), изолированная миокардиальная гипертрофия, гипертония или неизвестные причины. Увеличенная масса сердца является независимым фактором риска для ВСС, поэтому, некоторые молодые лица, умершие внезапно (включая спортсменов) имеют не подозревавшуюся гипертрофическую кардиомиопатию, миокардит или врожденные аномалии коронарных артерий.

Первичным механизмом ВСС чаще всего является летальная аритмия, такая как желудочковая фибрилляция. Хотя ишемическое повреждение, так же как и другая патология, может прямо поражать проводящую систему, большинство случаев фатальной аритмии вызвано электрической возбудимостью миокарда, расположенного на расстоянии от проводящей системы. Прогноз у пациентов, угрожаемых по ВСС, особенно с ХИБС, является существенно лучшим при применении автоматического дефибриллятора, который воспринимает и электрически останавливает эпизоды желудочковой фибрилляции.

Морфология.

Выраженный коронарный атеросклероз с критическим (более 75%) стенозом, вовлекающим одну или более из трех главных сосудов, имеется у 80%-90% жертв внезапной сердечной смерти; острое повреждение бляшки обнаруживается только у 10%-20% из них. Заживший инфаркт миокарда имелся примерно у 40%, но у тех, кто был успешно оживлен после внезапного сердечного приступа, новый инфаркт находится только у 25% и менее. Обычно имеется субэндокардиальная вакуолизация миоцитов, указывающая на хроническую ишемию. Только небольшая часть (от 10% до 20%) всех случаев внезапной смерти имеет не атеросклеротическое происхождение.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца

Огромное большинство случаев ишемической болезни сердца является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца, с менее частым наличием вазоспазма, васкулита или эмболии. Сердечная ишемия представляется недостаточным кровоснабжением миокардиальных потребностей и проявляется как различные, хотя частично перекрывающиеся, синдромы:

^ Грудная жаба (стенокардия) - это грудная боль вследствие неадекватной перфузии и обычно возникает в результате атеросклеротической болезни при стенозе равном или более 75% (так называемый критический стеноз). Нестабильная стенокардия является результатом мелкой щели или разрыва атеросклеротической бляшки, вызывающих затем агрегацию тромбоцитов, вазоконстрикцию, и формирование пристеночного тромба, который может быть не окклюзивным. Острый инфаркт миокарда обычно является результатом острого тромбоза и последующего повреждения атеросклеротической бляшки. Внезапная сердечная смерть результат фатальной аритмии, наиболее часто у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом. Хроническая ишемическая болезнь сердца является прогрессирующей сердечной недостаточностью в результате ишемического повреждения, или после первичного инфаркта или хронической ишемии низкой степени.

Ишемия миокарда быстро (минуты) ведет к потере функции и вызывает некроз через 20-40 минут. Диагноз инфаркта миокарда основывается на симптомах, электрокардиографических изменениях и измерении уровня тропинов и миокард специфической изоформы креатининкиназы в сыворотке крови. Для развития макроскопических и гистологических изменений требуются часы и дни. Осложнения инфаркта включают в себя разрыв желудочка, свободной стенки, перегородки или сосочковой мышцы, образование аневризмы, пристеночный тромб, аритмию, перикардит и хроническую сердечную недостаточность.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Заболевания сердечнососудистой системы ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 1-2 стадии,		Ишемическая болезнь сердца*
	Ишемическая болезнь сердца		Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, пищеварения,
	Тема: «Ишемическая болезнь сердца»		Ишемическая болезнь сердца и статины
	Ишемическая болезнь сердца стенокардия		Ишемическая болезнь сердца Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими...
	“Болезни сердечно-сосудистой системы (I). Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь		Атеросклероз. Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца