Нарушения ритма у больных с митральной недостаточностью до и после хирургического лечения
|
|
Скачать 88.33 Kb.
|
|
Содержание
Материал и методы исследованияПолученные результаты |
Нарушения ритма у больных с митральной недостаточностью до и после хирургического леченияОмельченко М.Ю., Барт В.А., Бондаренко Б.Б. С целью изучения характера нарушений ритма и проводимости у больных с митральной недостаточностью до и после различных хирургических вмешательств, проводимых для коррекции данного порока, обследованы 83 больных с первичным и вторичным пролапсом, которым были выполнены реконструктивные операции и протезирование митрального клапана. Митральная недостаточность (МН) является одним из самых частых клапанных поражений сердца [1]. Этиология порока за последние десятилетия значительно изменилась: резко уменьшилось число ревматических пороков и увеличилась доля МН дегенеративной природы. Наряду с этим существенно возросла доля лиц с первичным пролапсом митрального клапана (МК) (до 1/3 всех случаев), рассматриваемого в качестве составляющей синдрома соединительнотканной дисплазии (СТД) и недифференцированной СТД [2, 3, 4, 5]. Столь значительные изменения этиологической структуры больных с МН естественно отражаются на отдаленных результатах хирургической коррекции пороков МК. Методы хирургического лечения МН включают протезирование МК с сохранением или без сохранения хордальной целостности и реконструкцию МК, преимуществом которой, в частности, является отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов. Согласно Европейским рекомендациям 2002 года по ведению больных с митральной недостаточностью наличие до операции фибрилляции предсердий (ФП) является предиктором повышения поздней послеоперационной летальности [6]. Продолжительность ФП более 1 года и диаметр левого предсердия (ЛП) более 50 мм являлись предикторами сохранения послеоперационной ФП, диктующей необходимость лечения больных антикоагулянтами после реконструктивной операции на МК. У больных с пролапсом МК описываются различные нарушения ритма и проводимости сердца. Частота прогностически значимой желудочковой экстрасистолии 4 и 5 градаций по Лауну варьирует от 6,3 до 33,3% [7]. Наджелудочковая экстрасистолия регистрируется у 16-80% больных, эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии - у 2,0-27,2%, синоаурикулярная блокада - у 3,2-4% больных, атриовентрикулярная блокада 1 и 2 ст. - в 0,9%-9% случаев [8]. Появление пароксизмальных наджелудочковых нарушений ритма у 25-35% больных с пролапсом МК связывается с наличием дополнительных проводящих путей [9, 10, 11]. Электрофизиологическими исследованиями показана значимость механизма macro re-entry при реализации тахикардий у пациентов с измененными Риск обмороков или внезапной смерти у бoльных с ПМК размерами ЛП. составляет 0,1% в год, но может увеличиться до 2% в случаях МН [12]. Целью настоящего исследования явилось изучение характера нарушений ритма и проводимости у больных с МН до и после различных хирургических вмешательств, проводимых для коррекции данного порока. ^ Анализу подвергнуты результаты хирургического лучения 83 больных с изолированной МН, обусловленной первичным и вторичным пролапсом МК. 51 больному были выполнены реконструктивные операции (I группа) и 32 - протезирование МК (II группа). Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Как следует из суммированных в табл. 1 данных, больные обеих групп в целом были сходны по возрасту, полу, индексу массы тела, выраженности сердечной недостаточности, степени МН, встречаемости у них артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, пароксизмальной ФП, хронической обструктивной болезни легких. Различия касались времени с момента выявления МН и встречаемости постоянной ФП, больших у больных II группы.  У большинства больных в обеих группах причиной МН была миксоматозная дегенерация МК : I группа - 66,7% пациентов, II группа - 56,2% случаев. Еще у 2 больных I группы (1%) и 8 пациентов (25%) II группы на фоне миксоматозной дегенерации МК был выявлен подтвержденный гистологически инфекционный эндокардит. У 9 (17,6%) и 2 (6,3%) больных соответствующих групп по гистологическому заключению имело место дегенеративное поражение МК, у 5 (9,8%) и 4 (12,5%) - ревматическое. Исходно размеры левого предсердия (ЛП) были несколько меньше у больных I группы, чем у пациентов II группы (53,8±8,6 мм против 60,1±11,6 мм). Материалы анализа включали данные дооперационного обследования, результаты исследований проводимых через 3-4 недели после операции и последующих ежегодных обследований (в сроки до 5 лет). Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартных пакетов программ «Exel» и «Statistica 6,0». Данные представлены в виде М±σ. Зависимость между переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции χ2 Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена Rs. Для оценки однородности и структуры групп (по используемым признакам) проводился факторный анализ. ^ Непосредственно после коррекции МН у больных обеих групп размеры ЛП уменьшились в равной степени: на 13% и 11% соответственно. В течение двух лет после операции в обеих группах отмечалась стабилизация данного показателя, а с 3-го года - некоторое его увеличение, более выраженное у больных II группы (на 10%), что сочеталось у них ростом доли лиц с нарушениями ритма. Для больных, перенесших реконструкцию МК (I группа), характерна высокая степень прямой зависимости между размерами ЛП до операции и на протяжении всего последующего пятилетнего наблюдения («r» в пределах 0,8-0,94). Что касается больных II группы, то у них размер ЛП до имплантации протеза тесно коррелирует с таковым только через 5 лет после операции (r=0,7), а регистрируемый через 1 год после операции - с размерами ЛП на 4-5 годы наблюдения (r=0,74 и 0,78 соответственно). Пароксизмальная форма ФП, регистрировавшаяся до операции с одинаковой частотой у больных обеих групп (см. табл. 1, рис. 1), на послеоперационном госпитальном этапе наблюдалась в 3,28 раза чаще у больных I группы по сравнению с пациентами II группы (p<0,01). У больных I группы в последующем (со 2 года наблюдения) пароксизмы ФП отмечаются с частотой, аналогичной исходной (до операции). ФП имела тенденцию к урежению на 2-3 годы наблюдения, а после этого - к учащению до уровня, регистрируемого на 1-ом году после операции (рис. 1). У больных II группы встречаемость пароксизмов ФП на протяжении всего срока наблюдения сохранялась стабильной. У больных I группы в ходе автокорреляционного анализа не выявлено зависимости между наличием пароксизмальной ФП до операции и в последующие годы. Однако в случаях развития пароксизмальной ФП на госпитальном послеоперационном этапе риск ее возникновения на первом году наблюдения достоверно возрастал (r=0,5, p<0,05). Он еще более высок на 2 году наблюдения, если пароксизмальная ФП имела место в течение 1-го года (r=0,75), и на 4 год, если они регистрировались в течение 3-го года (r=0,69). Отличием больных II группы является высокая корреляция между наличием пароксизмальной ФП до операции и в течение 1-го и 3-го годов послеоперационного наблюдения (r=1,0).  До операции постоянная форма ФП у больных I группы регистрировалась более чем в 3 раза реже, чем у больных II группы (табл. 2). Это различие сохранялось как на госпитальном послеоперационном этапе, так и в последующие 2 года наблюдения. Прирост числа больных с ФП в I группе непосредственно после операции определялся тем, что ФП возникла у 2 больных с исходным синусовым ритмом, но характеризующихся атриомегалией. На протяжении дальнейшего трехлетнего наблюдения отмечалась тенденция к увеличению частоты постоянной формы ФП - до 30,5% у пациентов I группы и до 49% во II группе (рис. 2).   У больных обеих групп при констатации постоянной формы ФП до операции ее встречаемость в течение последующего срока наблюдения высоко вероятна («r» варьирует в пределах 0,67-0,88) и она еще более возрастает, если регистрируется на 1 году («r» в пределах 0,86-1,0). Нарушения проводимости исходно отмечались с одинаковой частотой. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 4 больных (все с выраженным кардиосклерозом) имела место АВ блокада III ст., потребовавшая временной ЭКС. Одному больному выполнялась одновременно операция пластики МК и аортокоронарное шунтирование. Во II группе больных с АВ блокадой III ст. было двое, это были также больные с выраженным кардиосклерозом. Одному пациенту с ишемической болезнью сердца, МН 4 ст. и низкой фракцией выброса левого желудочка выполнялась одновременно операция протезирования МК и аортокоронарное шунтирование. При оценке результатов пластики МК принято исходить из восстановления (рецидива) МР, не менее 2 ст. Количество больных с наличием МН не менее 2 ст. в рассматриваемые сроки было небольшим, что недостаточно для оценки эффективности реконструктивной операции на МК, в связи с чем при обсуждении проблемы «удачная или неудачная пластическая операция» мы решили исходить из положения, что «удачная» операция должна сопровождаться уменьшением ранее перегруженных объемом размеров камер сердца и давления в легочной артерии, а «неудачная» - их неизменностью или увеличением. В соответствии с этими представлениями у больных, перенесших реконструкцию МК, была проанализирована динамика изменений размеров левого предсердия и желудочка, а также давления в легочной артерии (рис. 3).  Использованы абсолютные приращения их относительных значений во 2 и 3 временных точках (в % к исходным), для которых был проведен факторный анализ. Factor1 явился комбинацией всех приращений, то есть может интерпретироваться как «общий эффект» операции, а Factor 2 - как «локальный», поскольку определяет увеличенное давление в легочной артерии при уменьшении размеров ЛП и конечного диастолического размера левого желудочка. Меньший эллипс объединяет больных, отнесенных к категории «неудачной» операции (6 человек). Для них оказались характерны наличие постепенно прогрессирующей артериальной гипертензии, исходно высокого давления в легочной артерии и у 5 больных - постоянной формы ФП. Из числа умерших за 5-летний срок наблюдения 8 больных у 3 пациентов имела место постоянная форма ФП, у 1 - пароксизмальная ФП, у 1- желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну. Таким образом, наиболее частыми нарушениями ритма у больных с МН до и после хирургического лечения была фибрилляция предсердий. Наличие фибрилляции предсердий у данной категории больных ухудшает послеоперационный прогноз и диктует необходимость назначения антикоагулянтов и при пластической реконструкции МК. Литература
Нарушения ритма у больных с митральной недостаточностью до и после хирургического лечения М.Ю. Омельченко, В.А. Барт, Б.Б. Бондаренко С целью изучение характера нарушений ритма и проводимости у больных с митральной недостаточностью (МН) до и после различных хирургических вмешательств, проводимых для коррекции данного порока проведен анализ результатов хирургического лучения 83 больных с изолированной МН, обусловленной первичным и вторичным пролапсом митрального клапана (МК). 51 больному были выполнены реконструктивные операции (I группа) и 32 - протезирование МК (II группа). У большинства больных в обеих группах причиной МН была миксоматозная дегенерация МК, у 2 больных I группы и 8 пациентов II группы на фоне миксоматозной дегенерации МК был выявлен подтвержденный гистологически инфекционный эндокардит. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), регистрировавшаяся до операции с одинаковой частотой у больных обеих групп, на послеоперационном госпитальном этапе наблюдалась в 3,28 раза чаще у больных I группы по сравнению с пациентами II группы (p<0,01). У больных I группы со 2 года наблюдения пароксизмы ФП отмечаются с частотой, аналогичной исходной (до операции). ФП имела тенденцию к урежению на 2-3 годы наблюдения, а после этого - к учащению до уровня, регистрируемого на 1-ом году после операции. У больных II группы встречаемость пароксизмов ФП на протяжении всего срока наблюдения сохранялась стабильной. До операции постоянная форма ФП у больных I группы регистрировалась более чем в 3 раза реже, чем у больных II группы. Это различие сохранялось как на госпитальном послеоперационном этапе, так и в последующие 2 года наблюдения. Прирост числа больных с ФП в I группе непосредственно после операции определялся тем, что ФП возникла у 2 больных с исходным синусовым ритмом, но характеризующихся атриомегалией. На протяжении дальнейшего трехлетнего наблюдения отмечалась тенденция к увеличению частоты постоянной формы ФП - до 30,5% у пациентов I группы и до 49% во II группе. Нарушения проводимости исходно отмечались с одинаковой частотой. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 4 больных (все с выраженным кардиосклерозом) имела место АВ блокада III ст., потребовавшая временной ЭКС. Одному больному выполнялась одновременно операция пластики МК и аортокоронарное шунтирование. Во II группе больных с АВ блокадой III ст. было двое, это были также больные с выраженным кардиосклерозом. Одному пациенту с ишемической болезнью сердца, МН 4 ст. и низкой фракцией выброса левого желудочка выполнялась одновременно операция протезирования МК и аортокоронарное шунтирование. Из числа умерших за 5-летний срок наблюдения 8 больных у 3 пациентов имела место постоянная форма ФП, у 1 - пароксизмальная ФП, у 1- желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну. Таким образом, наиболее частыми нарушениями ритма у больных с МН до и после хирургического лечения была ФП. Наличие ФП у данной категории больных ухудшает послеоперационный прогноз и диктует необходимость назначения антикоагулянтов и при пластической реконструкции МК. Номера и рубрики: ВА-N52 от 18/09/2008, стр. 32-36 Источник: www.vestar.ru |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям