Учебное пособие может быть использовано для занятий по терапии студентами IV-VI курсов, а также врачами-стажерами. Составители: Конколь К. И., д м. н., заведующий кафедрой факультетской терапии

Одышка при нагрузке

• 
  Эхо КГ
  
• 
  Нагрузочная проба на тредмиле для оценки симптомов и функционального класса
  
• 
  При наличии симптомов назначают β-адреноблокаторы и диуретики (с осторожностью)
  
• 
  Ежегодное обследование
  
• 
  При выраженной симптоматике: балонная вальвулопластика или оперативное лечение
  

Бессимптомное течение или одышка при нагрузке

• 
  Эхо КГ
  
• 
  Нагрузочная проба на тредмиле для оценки функционального класса
  
• 
  Если есть одышка при нагрузке, назначают β-адреноблокаторы
  

Одышка при нагрузке, отек легких, утомляемость, тяжелая правожелудочковая недостаточность

• 
  Для стабилизации состояния: сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии) и диуретики
  
• 
  Эхо КГ (иногда – катетеризация сердца)
  
• 
  Балонная вальвулопластика или операция
  

1. 
   Врожденный двустворчатый клапан: неполное смыкание или пролапс.
   
2. 
   Ревматизм: фиброзные кальцифицированные рубцы и сморщивание створок; сращение комиссур ведет к аортальному стенозу с недостаточностью.
   
3. 
   Инфекционный эндокардит: разрушение створок, перфорация, пролапс; из-за вегетации бывает нарушено смыкание створок; часто также поражен митральный клапан.
   
4. 
   Миксоматозная дегенерация: нарушение механических свойств створок приводит к пролапсу; возникающая при этом недостаточность усугубляется выраженной дилатацией корня аорты.
   
5. 
   Вальвулит: воспалительные рубцы нарушают смыкание створок.
   
6. 
   Травма: первичные поражения (выворачивание или разрыв створки); вторичный пролапс при расслаивании аорты.
   

• 
  пульс Корригена (высокий скорый пульс): лучше всего определяется на лучевой артерии руки при поднятии ее выше уровня сердца;
  
• 
  пульсация сонных артерий (пляска каротид);
  
• 
  тон Траубе: громкие («пушечные») тоны над бедренной артерией;
  
• 
  шум Дюрозье: двойной шум над бедренной артерией;
  
• 
  пульс Квинке: видимая пульсация капилляров ногтевого ложа;
  
• 
  шейные вены не изменены, если нет легочной гипертензии.
  

• 
  особенности строения аортального клапана указывают на этиологию поражения (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация, кальциноз, вегетации);
  
• 
  размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма синуса Вальсалвы, надгребневый дефект межжелудочковой перегородки);
  
• 
  конечно-диастолический объем ЛЖ зависит от тяжести аортальной недостаточности;
  
• 
  конечно-систолический объем ЛЖ зависит от функции ЛЖ и посленагрузки;
  
• 
  ФВ позволяет судить о функции ЛЖ и давности аортальной недостаточности;
  
• 
  гипертрофия ЛЖ - нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности;
  
• 
  увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ или поражение митрального клапана;
  
• 
  допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по времени полуспада градиента давления между аортой и ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации.
  

1. 
   Перед операцией - для диагностики расслаивающей аневризмы аорты, других клапанных пороков и коронарного атеросклероза.
   
2. 
   Бессимптомное течение, если тяжесть аортальной недостаточности не ясна.
   

• 
  легкая аортальная недостаточность (1+): незначительное попадание контраста в ЛЖ, вымывание быстрое;
  
• 
  умеренная аортальная недостаточность (2+): слабо контрастируется весь ЛЖ, вымывание быстрое;
  
• 
  среднетяжелая аортальная недостаточность (3+): контрастирование ЛЖ такое же, как аорты;
  
• 
  тяжелая аортальная недостаточность (4+): ЛЖ контрастируется сильнее, чем аорта, вымывание медленное.
  

• 
  Тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией ЛЖ при наличии симптомов.
  
• 
  Тяжелая аортальная недостаточность с систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от симптомов.
  
• 
  При бессимптомном течении показание к операции - устойчивое ухудшение функции ЛЖ, даже умеренно выраженное.
  

• 
  острая аортальная недостаточность вследствие расслаивания аорты или травмы;
  
• 
  невозможность стабилизировать состояние с помощью медикаментозного лечения.