Тема лекции: ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность:. Наблюдаются у 7-15% больных торакальных отделений.
Материалы:
Легочный геморрагический синдром
Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов
Актуальность:
Летальность от15% до 80%
Плохие результаты лечения больных с легочными кровотечениями обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких
Причины смерти: асфиксия, двухсторонняя полисегментарная аспирационная пневмония
Причины легочных кровотечений:
1. Заболевания легких (врожденные и приобретенные).
2. Заболевание сердечно-сосудистой системы.
3. Заболевания средостения.
4. Болезни системы крови.
5. Системные заболевания.
6. Авитаминозы.
7. Заболевания пищевода.
8.Инфекционные и паразитарные заболевания.
Частота возникновения легочных кровотечений:
Туберкулез легких – в 40%
Нагноительные заболевания легких – в 30% - 33%
Рак легких – в 15%
Источники легочного кровотечения:
Система большого круга кровообращения
Бронхиальные артерии
Система малого круга кровообращения
Легочные артерии и вены
Сосуды малого круга кровообращения:
Анатомия бронхиальных артерий (схема)
Особенности кровообращения в легких
Легкое - орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)
Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов
Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне
Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)
Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)
Врожденная патология легких, осложняющаяся геморрагическим легочным сидромом
Кистозная гипоплазия легких
Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
Бронхолегочная артериальная секвестрация (синдром Прайса)
Артериовенозные фистулы (аневризмы) легких (болезнь Рендю-Ослера-Вебера)
Кистозная гипоплазия легкого
Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
Схема узловой (псевдотуморозной) артериовенозной аневризмы легкого
Причины перестройки легочного кровообращения
Острые деструктивные заболевания легких
Хронические полости деструкции
Хронические воспалительные изменения в ТБД
Перестройка кровоснабжения легкого при деформирующем брохите с цилиндрическими бронхоэктазами
Перестройка кровообращения в легких при мешотчатых бронхоэктазах
Изменения кровоснабжения при остром абсцессе легкого  м
Изменения кровоснабжения легкого при гангрене
Изменения кровоснабжения при хроническом абсцессе легкого
^
Легочные артерии: уменьшение диаметра и деформация легочных артерий, нарушение капиллярной фазы кровотока в зоне органических поражений
Бронхиальные артерии: увеличение количества артерий с возрастанием их диаметра и ветвления в эндобронхиальном слое, стенке хронической полости деструкции, зоне пневмосклероза; стенка артерий истончается с аневризматическими расширениями (аневризмы Расмунсенна)
Анастомозы между легочными и бронхиальными артериями: увеличивается их количество и диаметр, возрастает сброс слева направо
Причины легочного кровотечения при острой легочной деструкции и раке легкого
Гнойное специфическое либо неспецифическое расплавление стенки сосуда
Прорастание сосуда опухолью с последующим распадом
Источники – сосуды малого круга
Причины легочного кровотечения при хронической легочной патологии
Обострение гнойно-воспалительного процесса в полости хр деструкции
Обострение гнойного эндобронхита
Артериальная гипертензия в большом круге
Источники – сосуды большого круга
Кровотечение из системы малого круга кровообращения (20% всех ЛК)
ПРИЧИНЫ:
Деструкция легочной ткани
специфическая
неспецифическая
Отхаркивание темной венозной крови
Массивный объем кровотечения (2ст-3ст)
Кровотечения в легочную паренхиму:
Повышение гидростатического давления в микроциркуляторном русле легкого (левожелудочковая сердечная недостаточность; значительное повышение ОЦК при почечной недостаточности)
Повреждение микроциркуляторного русла (синдромы Гудпасчера, Вегенера, СКВ)
Инфаркт пневмония
Кровотечение из микроциркуляторного русла проявляется кровохарканьем
Кровотечение из системы бронхиальных артерий (80% всех ЛК)
ПРИЧИНЫ:
Обострение эндобронхита на фоне ХНЗЛ
Артериальная гипертензия в системе большого круга кровообращения
^
Отхаркивание алой крови
Интенсивность кровотечения редко бывает выраженной (кровохарканье, кровотечение 1-2 ст)
Геморрагический легочный синдром – смертельно опасное осложнение многих заболеваний.
Для проведения диагностических и лечебных мероприятий больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар.
Клиническая картина
Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: ощущение боли, «теплой струи» или «кипения» в груди.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены,испуганы.
Выделение крови всегда сопровождается кашлем. Характер отхаркиваемой крови может быть как артериальным, так и венозным.
Тяжесть состояния обуславливается фоновым состоянием больного, гиповолемическими нарушениями (зависят от объема кровопотери), дыхательными нарушениями, обусловленными аспирационными осложнениями (зависят от темпа кровотечения)
Легочный геморрагический
синдром (ЛГС): кровохарканье; легочное кровотечение
Классификация легочных кровотечений:
I степень (кровохарканье до 300.0 мл)
1) однократное: а) скрытое; б) явное.
2) многократное: а) скрытое; б) явное.
II степень (кровопотеря до 700.0 мл).
1) однократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
^
а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).
обильное кровотечение без смертельного исхода;
молниеносное смертельное кровотечение.
Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением
Установление факта легочного кровотечения.
Установление источника и причины легочного кровотечения.
Оценка объема кровопотери.
Установление факта легочного кровотечения.
^
Признаки
|
Легочное
|
Желудочное
|
^
|
Выкашливается
|
Выделяется со рвотой
|
Вид крови
|
Светло-красная, пенистая, мало свернувшаяся
|
Темно-красная или кофейной гущи
|
Реакция
|
Щелочная
|
Кислая
|
Примесь пищевых остатков
|
Отсутствуют
|
Имеются
|
Алгоритм экстренного обследования больных поступающих с ЛК
Лабораторное и функциональное обследование (выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии в малом круге кровообращения, признаки гипертонической болезни)
Р-графия легких с томографией по показаниям (органические изменения легких, их локализация, наличие аспирационных осложнений)
Фибробронхоскопия (наличие эндобронхиальной патологии, выявление «причинного» бронха, определение продолжающегося характера кровотечения)
^
Клинические проявления гиповолемии:
головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, запоры, олигурия.
Физикальное обследование: снижение АД, (ортостатическая гипотензия);тахикардия; низкий тургор кожи; сухой язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела.
Гемодинамические параметры: снижение ЦВД, давления в легочной артерии, сердечного выброса, среднего артериального давления и увеличение периферического сосудистого сопротивления.
^
^
|
Класс I
|
Класс II
|
Класс III
|
Класс IV
|
Кровопотеря % ОЦК (мл у взрослых)
|
<15 (<750)
|
15-30 (750-1500)
|
30-40 (1500-2000)
|
>40( >2000)
|
Пульс
|
В норме
|
100-120
|
120 слабого наполнения
|
>120 очень слабый
|
^
диастолическое
|
Норма
Норма
|
Норма
Повышенное
|
Низкое
Низкое
|
Очень
низкое
|
Капиллярный кровоток
|
Норма
|
Замедлен
|
Замедлен
|
Отсутствует
|
Сознание
|
Норма
|
Возбуждение
|
Торможение
|
Кома
|
Дыхание
|
Норма
|
Норма
|
Тахипноэ
|
Тахипноэ
|
Диурез
|
>30мл/час
|
20-З0мл/час
|
5-20мл/час
|
<5мл/час
|
«Шоковый индекс Альговера» представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД).
Индекс Альговера
|
Объем кровопотери( в % от ОЦК)
|
0,8 и менее
|
10%
|
0,9 – 1,2
|
20%
|
1,3 – 1,4
|
30%
|
1,5 и более
|
40%
|
Наибольшее распространение получил гематокритный метод Мооrе, представленный следующей формулой:
КП= ОЦКд * ГТд - ГТф
ГТд
где ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф — фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.
^
Принципы инфузионной терапии при ЛК
^
|
Характер и объем трансфузионных сред
|
До 500
|
Удвоенный объем плазиозаменителей ( 1000мл)
|
До 1000
|
1/3 эритроцитарная масса(=300мл), 2/3 удвоенный объем плазмозаменителей ( 1400 мл)
|
До 1500
|
½ эритроцитарная масса ( 750 мл),1/2 утроенный объем ( 2200м)
|
Более 1500
|
Эритроцитарная масса - до НЬ 70 г/л, эритроцитов - до 2,5*10|2/л; плазмозаменители - до подъема АД до 90 мм рт. ст., ЦВД - до 40-50 мм вод. ст.
|
Обзорная рентгенография легких
Уточняющие методы диагностики томография легких
Компьютерная томография легких
Проведение ригидной бронхоскопии
Принципы консервативного лечения больных с легочными кровотечениями:
Профилактика аспирационных осложнений (покой, положение на “больном” боку, назначение седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК 1ст; интубация трахеи двухпросветной трубкой; эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха при ЛК 2-3ст).
Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т.д.).
Гипотензивная терапия
Гемостатическая терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений).
Лечение сопутствующей патологии
Методы гипотензивной терапии
Медикаментозное
Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
Методика применения нитросорбита
Расслабляет гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах. Снижение гидростатического давления в капиллярах легких происходит за счет ограничения притока крови к сердцу и оттока из малого круга.
Нитросорбид может применяться перорально и сублингвально, причем во втором случае эффект развивается уже через 3—5 мин. 1. Нитросорбид - периферический вазодилататор.
2. Доза должна быть не менее 20 мг 5 раз в сутки.
^
4. В случаях, когда с помощью нитросорбида не удается поддерживать систолическое АД менее 100 мм рт. ст., необходимо увеличивать дозу нитратов или применять ганглиоблокаторы. Чаще используют пентамин или бензогексоний по 0,5—1 мл в/м или в\в.
^
1. На высоте кровотечения вводят внутримышечно (подкожно) 1 мл 5%-ного раствора пентамина (2-З раза в сутки); После прекращения кровотечения целесообразно продолжить прием бензогексония в течение 2—3 дней, под контролем АД. не допускать снижения ниже 90— 80 мм, рт. ст.
2. Внутривенно - введением 5% пентамина по 0,5 мл через 2—3 мин до снижения артериального давления 80—90 мм. После достижения искусственной гипотонии переливают кровь— усиление гемостатического эффекта гипотонии.
Длительность поддержания гипотонии составляет 2—7 дней. Показанием к очередному ведению пентамина (внутривенно или внутримышечно) после прекращения кровотечения является повышение систолического давления до 95—100 мм, так как все случаи рецидивов кровотечения наблюдались при увеличении давления свыше 100 мм.
^
Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)
Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)
Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)
Оперативные вмешательства при легочных кровотечениях
По времени: экстренные, срочные, плановые
По радикальности:радикальные (лоб-билобэктомия, пневмонэктомия), паллиативные
Противопоказания к резекции легкого легочных кровотечениях
Контрлатеральная аспирационная пневмония
Первичное двухстороннее поражение легких (специфическое , неспецифическое)
Тяжелая сопутствующая патология (инфаркт миокарда, инсульт и.т.п.)
Паллиативные методы остановки легочных кровотечений
Хирургические (без резекции легочной ткани): перевязка легочной артерии; абсцессотомия, прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование полости деструкции)
Нехирургические: эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха; эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
Гостищев, В.К. Инфекции в торакальной хирургии: рук. для врачей /В.К. Гостищев. –М., 2004. –583 с.: ил.
Хирургические заболевания органов грудной полости. Торакальный модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 84 с.: ил.
</15>
|
