Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1
Зав.каф. профессор Иванов С.В.
Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.
Тема лекции: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС.
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность: В настоящее время в мире хирургическому лечению ИБС отводится главенствующее значение. При этом частота рецидивов заболеванияуменьшилась, а продолжительность жизни прогрессивно увеличивается.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИБС
Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначает патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.
Под ишемической (коронарной) болезнью сердца понимается атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.
Этиология ИБС
Атеросклероз коронарных артерий;
Спазм коронарных артерий;
Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;
Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);
Анемия различных этиологий.
Факторы риска ИБС
-
Возраст
Для мужчин >45 лет
Для женщин >55 лет или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и отсутствия заместительной терапии эстрогенами
Наследственность
Случаи раннего развития ИБС в семье (документированный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца, дяди, брата или сына или - в возрасте до 65 лет у матери, тети, сестры или дочери)
Курение
Артериальная гипертензия
Артериальное давление >140/90 мм Hg или же прием гипотензивных препаратов
Низкий уровень холестерина ЛПВП <35мг/дл (0,90 ммоль/л)
Сахарный диабет
Избыточная масса тела (ожирение)
Гипотиреоз
Гиподинамия
Психоэммоциональные перенапряжения (хронический стресс)
Особенности личностного поведения
Классификация ИБС (ВОЗ, ВКНЦ 1979 г.)
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);
Стенокардия:
-
стенокардия напряжения;
впервые возникшая;
стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV);
прогрессирующая стенокардия;
спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала);
Инфаркт миокарда:
крупноочаговый (трансмуральный);
мелкоочаговый;
Постинфарктный кардиосклероз;
Нарушения сердечного ритма и проводимости;
Сердечная недостаточность.
Инструментальная диагностика ИБС
ЭКГ
Стресс-тест под контролем ЭКГ
Холтеровское мониторирование
Эхокардиография
Стресс-эхокардиография (с добутамином)
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Радионуклидная ангиография
Коронарография
^
при длительной тяжелой ишемии миокарда – необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда;
при кратковременном периоде ишемии – быстрое и полное восстановление функции миокарда с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.
при тяжелой острой ишемии миокарда – пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции - «оглушение миокарда»
при хронической ишемии миокарда – стойкое снижение функции левого желудочка - «гибернация миокарда»
Показания к коронарографии
Тяжелая стабильная стенокардия (класс III), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;
Хроническая стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;
Хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;
Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства
Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;
Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;
^
Критическое трёхсосудистое поражение
 
Хирургическая анатомия коронарных артерий сердца
Л евая коронарная артерия
стенка левого желудочка
передние 2/3 межжелудочковой перегородки
папиллярные мышцы левого желудочка
левое предсердие
лёгочная артерия
ч астично-синоаурикулярный узел
Правая коронарная артерия
правый желудочек
правое предсердие
папиллярные мышцы правого желудочка
задняя 1/3 межжелудочковой перегородки
синоаурикулярный узел
стенка аорты
стенка ВПВ
Источники кровоснабжения миокарда
Миокардиальные капилляры
Миокардиальные синусоиды
Сосуды Вьессана-Тебезия
По данным ВОЗ потребность оперативной реваскуляризации миокарда с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее
400 на 1 млн
населения в год.
История хирургического лечения ИБС
Операции, направленные на устранение стенокардии, воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) – T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M. Fauteux (1946).
^
Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.
^
1939 г. D. Fieschi. предложил перевязку внутренних грудных артерий
для стимуляции окольного кровообращения в миокарде
1957 г. С.Bailey предложил эндартерэктомию из коронарной артерии
1962 г D. Sabiston выполняетпервое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии
1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.
1964 В.И. Колесов внедрил маммарно-коронарный анастомоз, предложенный в 1953 г. В.П.Демиховым
История хирургического лечения ИБС (современный этап)
1967 г. R.Favoloro операция аутовенозного АКШ
1973 A.Carpenter использовал лучевую артерию для АКШ
1974 г.H.Barner использование обеих маммарных артерий для реваскуляризации миокарда
1987 множественные сообщения об использовании ПЖСА в коронарной хирургии
1990 использование нижней эпигастральной артерии в виде свободного шунта
Современная хирургия ИБС
транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий;
маммарно-коронарный анастомоз;
аортокоронарное шунтирование;
трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
эндартерэктомия из венечных артерий;
периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;
трансплантация сердца.
Отбор кандидатов на хирургическую реваскуляризацию
«идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;
условно-операбельные больные – с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;
неоперабельные – больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.
Методы прямой реваскуляризации миокарда
Стандартная операция АКШ
АКШ без использования ИК (OPCAB)
Минимально-инвазивное коронарное шунтирование
МИКШ и ангиопластика (гибридная реваскуляризация)
Коронарное шунтирование “оконным” доступом (“port-access”)
АКШ
OPAKB
PORT-ACCESS
История коронарокрдиопластики и стентирования коронарных артерий
1964 Ch.Dotter и M.Judkins чрескожное чреспросветное бужирование просвета сосуда
1977 A.Gruentzig первая в мире баллонная коронарокардиопластика
1982 В.Х.Рабкин первая коронарная ангиопластика в СССР
1985 C.Gianturco протезирование сосудов саморасширяющимися стальными спиралями
1985 J. Palmaz применение баллон-расширяющихся стентов сетчатого дизайна
1986 J. Puel первая процедура интракоронарной имплантации стента в клинике
1993 А.М.Бабунашвили первая в России имплантация интракоронарного баллон-расширяющегося стента
Коронарная ангиопластика (механизм)
Раздавливание и механическое сжатие массы атеросклеротической бляшки
Растяжение сосудистой стенки
 
^
Острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилятации (2-10%)
Высокая частота рестенозов в отдалённом
постманипуляционном периоде (30-56%)
Риск кардиальных осложнений ангиопластики при остром тромбозе
Летальность – 0,7%
Острый инфаркт миокарда – 3,5 %
Экстренное АКШ – 4,5%
Механизм коронарного стентирования
Стентирование правой коронарной артерии
  
Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
   
Критерии успешного стентирования коронарных артерий
Коронарография
Интракоронарный ультразвук
Интракоронарный допплер
Осложнения коронарного стентирования
Острая окклюзия просвета стентированной артерии (0,5-5,4%)
Частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (4,3-23,4%)
Риск кардиальных осложнений коронарного стентирования при остром тромбозе
Летальность 7-19%
Острый инфаркт миокарда 57-85%
Экстренное АКШ 30-44%
Будущее стентов и стентирования
Разработка стентов с гидрофильным покрытием
Использование стентов с радиоактивным покрытием
Использование стентов с лекарственным покрытием
Использование биоабсорбирующихся стентов
Разработка временных стентов
Оптимизация дизайна стентов
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.
2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.
3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.
4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.
|
