А. Л. Верткин, д-р мед наук, проф
|
|
Скачать 185.57 Kb.
|
|
А.Л. Верткин, д-р мед. наук, проф., А.В. Тополянский, канд. мед. наук, доц., В.Л. Бараташвили, д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Лечение стенокардии на амбулаторном этапе Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - клинический синдром, проявляющийся характерным болевым синдромом и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нем, повышающейся обычно при физической, а иногда и при эмоциональной нагрузке. В подавляющем большинстве случаев ишемия миокарда возникает на фоне коронарного атеросклероза (ИБС). Среди факторов риска ИБС различают: 1) немодифицируемые:
2) модифицируемые:
Крайне редко ангинозные боли возникают как следствие относительной коронарной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе, что требует особого терапевтического подхода. Диагностика стенокардии Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) описал английский врач Геберден (W. Heberden) в 1768 г.: "У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается". Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа. Характеристика болевого синдрома при стенокардии представлена в табл. 1. Для диагностики стенокардии сегодня используются почти те же критерии, что и во времена Гебердена:
Таблица 1 Характеристика болевого синдрома при стенокардии
Заподозрив стенокардию, при анализе клинической картины необходимо получить ответы на следующие вопросы:
Классификация стенокардии Для определения тактики ведения и оценки необходимого объема неотложной помощи важно знать классификацию стенокардии. В соответствии с классификацией Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976) выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию. Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти (до 10-40%): впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую стенокардию. По некоторым классификациям сюда же относят стенокардию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения, "постинфарктную" и вариантную (стенокардия Принцметала) стенокардию (табл. 2). ^
Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином "острый коронарный синдром", под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, изменения ЭКГ). В стационаре диагноз уточняют на основании динамики ЭКГ и результатов биохимического исследования крови. Лечение приступа стенокардии Целью неотложной терапии стенокардии является предотвращение развития некроза миокарда путем уменьшения потребности миокарда в кислороде и в значительно меньшей степени - путем непосредственного улучшения коронарного кровообращения. Для экстренного купирования болевого синдрома необходима быстрая гемодинамическая разгрузка миокарда, для чего используют нитраты с коротким периодом действия. Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (например, нитроминт по 0,4 мг в 1 дозе) принимают сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 мин после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата в той же дозе или увеличивая ее до 8-12 мг (всего до 3 раз). Альтернативой нитроглицерину при купировании приступа стенокардии может быть изосорбида динитрат, также применяемый в виде таблеток сублингвально (нитросорбит) или в виде спрея (например, изокета) (табл. 3). Таблица 3 Лекарственные средства для купирования приступа стенокардии
На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются следующие побочные эффекты нитратов:
Противопоказания к применению нитратов:
Нитраты нельзя сочетать с приемом силденафила цитрата (виагры) и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в связи с возможностью развития жизнеугрожающей артериальной гипотензии. Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференциально-диагностическое значение: если после их троекратного применения у больного приступ не купируется, продолжаясь более 10-20 мин, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению. В условиях оказания скорой помощи затянувшийся приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффективность препаратов первого ряда является показанием к немедленному применению наркотических анальгетиков парентерально и вызову врачебной бригады. Следует учитывать, что причинами обращения больного стенокардией за экстренной помощью служит приступ, возникший при физической нагрузке и не купировавшийся в покое, либо длительный приступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больным уже предпринимались безуспешные попытки купирования приступа с помощью сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для вызова бригады службы СиНМП и ее приезда или для самостоятельного обращения больного в какое-нибудь лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи продолжительность приступа обычно существенно превышает "безопасный" для миокарда период. При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые следует расценивать как "предынфарктные состояния", лечебная тактика на догоспитальном этапе не отличается от таковой при остром инфаркте миокарда и включает:
Широко распространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами является ошибочным, поскольку данная комбинация не способна существенно снизить нагрузку на миокард. Лишним является применение при стенокардии панангина и других лекарственных средств, не обладающих клинически значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде. Недопустимо применение "злокачественных коронаролитиков" из группы миотропных спазмолитиков (папаверина, но-шпы), антиагрегантов - курантила, трентала. Результатом такой терапии оказывается неоправданная потеря времени, затягивание, а иногда и усугубление ишемии и увеличение угрозы развития инфаркта миокарда. Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т. е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда). Стенокардия напряжения не является показанием для лечения больного в условиях стационара. Лечение стенокардии в межприступном периоде Показан постоянный прием лекарственных средств, уменьшающих смертность больных ИБС: аспирина, β-адреноблокаторов и гиполипидемических средств. Аспирин в дозе 75-325 мг/сут назначают всем больным ИБС. Противопоказаниями к применению аспирина служат обострение язвенной болезни и указания на желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, геморрагический синдром, аллергия. При непереносимости аспирина используют клопидогрель в дозе 75 мг/сут. В-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний назначают всем больным ИБС, особенно они показаны после перенесенного инфаркта миокарда, при безболевой ишемии миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, тахикардии, желудочковых и суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов являются брадикардия с ЧСС менее 50 уд./мин, артериальная гипотензия с систолическим АД менее 90 мм рт. ст., тяжелая левожелудочковая сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада. Неселективные препараты не применяют при бронхиальной астме, тяжелых хронических обструктивных болезнях легких, нарушениях периферического кровообращения с выраженной ишемией нижних конечностей, при язвенной болезни; кардиоселективные препараты в высоких дозах также могут вызывать побочные эффекты. В качестве начальной терапии обычно используют пропранолол (анаприлин) в небольшой дозе, постепенно повышая ее до эффектив- ной, в дальнейшем больных переводят на прием длительно действующих кардиоселективных липофильных препаратов, например мето-пролола в дозе 50-100 мг 2 раза в сутки, бисопролола 5-20 мг/сут, небиволола 5 мг/сут и др. Урежение ЧСС до 55-60 уд./мин в покое свидетельствует об адекватности терапии. Длительное лечение β-адреноблокаторами требует регулярного контроля ЧСС, АД, наличия и выраженности признаков сердечной недостаточности, продолжительности интервала PQ на ЭКГ. Следует избегать резкой отмены препаратов этой группы в связи с опасностью развития синдрома отмены с учащением приступов стенокардии и повышением риска развития инфаркта миокарда. При непереносимости β-адреноблокаторов (в частности, при обструктивных болезнях легких) средством выбора становятся антагонисты кальция (верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут), предпочтительно применение пролонгированных препаратов. Лечебный эффект этих препаратов проявляется обычно через 1-2 недели от начала терапии. При брадикардии, замедлении атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла применяют препараты дигидропиридинового ряда - амлодипин 5-10 мг/сут, пролонгированные препараты нифедипина (30-60 мг/сут). Нитраты при стенокардии I-II ФК используют только для купирования болевых приступов и профилактически перед нагрузкой. При стенокардии III-IV ФК обычно применяют пролонгированные нитраты - изосорбид-5-мононитрат или изосорбид динитрат. Использование длительно действующих препаратов нитроглицерина (сустак, нитронг и т. п.) менее эффективно, поскольку эти лекарственные средства в значительной степени разрушаются при первом прохождении через печень. Пролонгированные нитраты не продлевают жизнь, но заметно улучшают ее качество. Дозировку нитратов определяют индивидуально, ориентировочные дозы приведены в табл. 4. При отсутствии ночных приступов стенокардии целесообразен однократный прием длительно действующего препарата утром. Таблица 4 Нитраты для приема внутрь, применяемые для профилактики приступов стенокардии
Ухудшение эффекта нитратов при их регулярном приеме может свидетельствовать о развитии привыкания к ним. Предупредить развитие толерантности к нитратам позволяет прерывистое их назначение (например, только утром, перед физическими нагрузками, чтобы ночью создавался "безнитратный промежуток"). Для преодоления развившейся толерантности можно увеличить дозу нитратов или отменить их на 3-5 дней, переведя больного на прием молсидомина (2 мг 3 раза в сутки, для пролонгированных препаратов - 4 мг 2 раза в сутки или 8 мг/сут). При декубитальной стенокардии, помимо нитратов, хороший эффект (нередко предупреждающий возникновение приступов) оказывает применение ингибиторов АПФ и мочегонных средств. Для профилактики приступов стенокардии можно также использовать триметазидин (предуктал), оказывающий антигипоксическое действие при ишемии миокарда. Считается, что при недостаточном кровоснабжении миокарда этот препарат изменяет обмен веществ в клетках миокарда таким образом, что кислород тратится не на окисление жирных кислот, а на утилизацию глюкозы. Предуктал не имеет противопоказаний, его применение наиболее целесообразно у больных стенокардией напряжения и сахарным диабетом, а также при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия или наличии противопоказаний к их использованию. Предуктал принимают 3 раза в сутки по 20 мг, предуктал MB - 2 раза в сутки по 35 мг. Для потенцирования антиангинального действия, как правило, используют комбинации лекарственных средств, влияющих на разные звенья патогенеза ИБС:
Нецелесообразно комбинировать лекарственные средства однонаправленного действия (β-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем); комбинирование нитратов и антагонистов кальция нередко не приводит к ожидаемому усилению антиангинального действия препаратов. ^ используют при тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, а также при выявлении с помощью коронарной ангиографии поражения ствола левой коронарной артерии, двух или трех основных артерий сердца. Таким образом, своевременная диагностика, индивидуальный подход в выборе лекарственных средств, контроль и коррекция терапии позволяют остановить прогрессирование болезни, увеличить продолжительность ремиссии и в конечном итоге значительно улучшить качество жизни пациента. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,... |
|
Решение проблемы лабораторного обследования пациентов с непереносимостью медикаментов в самарском Сборник науч трудов Екатеринбургского консультативно – диагностического центр / под ред д-ра мед... |
|
Методические указания материал разработан специалистами Научного Центра здоровья детей рамн докт |
|
Кафедра хирургических болезней Рецензенты: зав каф неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,... |
|
Кафедра стоматологии детского возраста Рецензенты: зав каф челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,... |
|
А. Г. Бородулин и д-р мед наук, проф., акад. Манэб |
|
И иммунотерапия инфекционных заболеваний Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц.... |
|
Кафедра стоматологии детского возраста Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,... |
|
Остеохондропатии С. И. Леонович; д-р мед наук, проф каф травматологии и ортопедии А. В. Белецкий |
|
Учебно- методическое пособие утверждено на цикловой методической комиссии стоматологического факультета В. Ф. Михальченко, доктор мед наук, доцент Э. С. Темкин, канд мед наук, ассистент Н. М. Морозова,... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям