К вопросу дифференцированного лечения подростков с пограничной артериальной гипертонией в зависимости от их росто-весовых соотношений

Скачать 192.05 Kb.

Название	К вопросу дифференцированного лечения подростков с пограничной артериальной гипертонией в зависимости от их росто-весовых соотношений
Дата	24.03.2013
Размер	192.05 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Материалы и методы
Результаты и обсуждение
Показатель РWС 170 (Вт)
Список литературы

К ВОПРОСУ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ С ПОГРАНИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ РОСТО-ВЕСОВЫХ СООТНОШЕНИЙ

И.А. КРУТОВЦЕВ, А.Г. АВТАНДИЛОВ, И.В. ВЕЛИТЧЕНКО, И.Е. СМИРНОВ

Вопросы ранней диагностики артериальной гипертонии (АГ) тесно связаны с дальнейшими проблемами выбора лекарственных средств и ведения отдельных категорий страдающих пациентов (пожилые лица в целом (1, 2) и пациенты с изолированной систолической АГ — в частности (3, 4, 5), беременные (6, 7), молодые женщины (6) и женщины в постменопаузальном периоде (8), пациенты с комплексной патологией (9-12).

Встречаемые в литературе рекомендации свидетельствуют с достаточном опыте ведения отдельных групп больных (комбинированное лечение отдельных категорий (13-17), лечение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (18), и другими нозологическими формами (19-22). Вместе с тем пока остаётся открытой проблема лечения пациентов подросткового возраста, страдающих начальными проявлениями АГ, и имеющих одновременно с этим отклонения в росто-весовых соотношениях. Между тем, описываемая ситуация отличается тремя принципиально важными особенностями: во-первых, частой и, к сожалению, нарастающей встречаемостью в общей популяции больных (23, 24), во-вторых, взаимоусугубляющим механизмом негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему (23, 25), и, наконец, прямым доказанным отрицательным влиянием на становление гипертонической болезни у взрослых лиц.

Кроме того, в доступной для ознакомления литературе имеется небольшое количество работ, посвященных дифференцированному лечению подростков новыми классами фармакологических средств, хотя работы по применению данных классов препаратов у взрослых больных достаточно многочисленны (26-30). Решение Поставленных вопросов дифференциального подхода в лечении Подростков, страдающих АГ в пределах пограничных значений (пограничной артериальной гипертонии - ПАГ) в сочетании с уклонениями от нормальной массы тела, могло бы помочь в сохранении нормальных гемодинамических показателей у этой категории лиц, и, возможно, уменьшить вероятность развития серьезного недуга в будущем.

Цель исследования: изучение особенностей применения препаратов (b-блокатора атенолола и антагониста кальция фенилалкиламинового ряда изоптина SR 240) у лиц подросткового возраста, страдающих ПАГ и имеющих отклонение росто-весовых соотношений.

^ Материалы и методы

Обследовано 100 подростков-юношей в возрасте 15-18 лет, страдающих ПАГ в течение не более 3-х последних лет и обладающих различными величинами массы тела. Органическая (клапанная воспалительная и дегенеративная) патология сердца у обследуемых отсутствовала. Среди причин, приведших к развитию ПАГ, были: почечная (ренопаренхиматозная форма АГ — 30 пациентов), эндокринная патология (гипоталамический синдром — 31 подросток) и нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу легкой/средне-тяжелой степени (39 больных). Степень упитанности определялась по индексу массы тела (ИМТ), рассчитываемому по формуле Кетле: ИМТ = Масса тела (кг)/Рост (м) I. (31). Когорта подростков распределялась в 4 подгруппы: 1-я — с пониженным (22 подростка), 2-я — с нормальным (26 человек) и 3-я — с повышенным питанием (23 пациента) согласно общепринятым критериям (31). В 4-ю подгруппу входили 29 подростков с ожирением 1-й степени. Контрольную группу составляли 60 сверстников, с сопоставимыми показателями ИМТ (15 пациентов в каждой группе), не страдающих ПАГ.

После традиционного клинического обследования (включающего стандартные лабораторные и инструментальные методы), пациентам исходно проводили оценку показателей центральной гемодинамики эхокадиографическим (в том числе допплер-эхокардиографическим) способом по традиционной методике (32, 33), с определением линейных, объёмных и индексированных величин левого желудочка (ЛЖ) (КДР, КДО, КДИ, КСР, КСО, КСИ, МО, СИ, УО, УИ), фракций его выброса (ФВ) и переднезаднего его укорочения (ФУ), толщины его межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС), и вычислением величины общего периферического сопротивления (ОПС).

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась на основании исследования фаз быстрого и медленного заполнения полости ЛЖ (скоротные и временные параметры заполнения VmE, АТ-Е, DТ-Е, время достижения пиков скоростей обеих фаз Т Е-А, градиенты давлений в полостях) и определения долевого участия в его заполнении миокарда предсердий (скорость и время систолы предсердий VmА, АТ-А, DТ-А). Кроме того, изучалось время изоволюметрического расслабления миокарда желудочков (ВИВР), как один из наиболее ранних Предикторов начинающейся диастолической дисфункции миокарда (32, 33).

В дальнейшем, данное обследование повторялось на 14 день приема препарата, получаемого в виде монотерапии, без коррекции лечения в течение всего периода. Доза атенолола составляла 50 мг 1 раз в сутки, в утренние часы, доза изоптина SR 240 — 240 мг 1 раз в сутки, также утром. Период элиминации, необходимый для оценки изолированного влияния средства на кардиогемодинамику (состояние «чистого фона»), составлял 14 дней. Принимаемые препараты переносились без побочных эффектов и аллергических проявлений всеми тестируемыми.

Оценка гемодинамических показателей проводилась с помощью велоэргометрической пробы (ВЭМП), в непрерывном ступенчато возрастающем режиме нагрузок до достижения максимальной работоспособности (PWC 170), по ранее предлагаемой методике (34). Определялись: тип реакции на физическую нагрузку, толерантность к ней, а также возможные индуцируемые нарушения ритма и проводимости. Оценка эффективности препаратов приурочивалась к завершению приема препарата (на 14 день приема каждого лекарства).

Полученные материалы были обработаны и проанализированы на ПЭВМ, с оценкой среднестатистических величин изучаемых параметров и их стандартных отклонений, а также — с определением в отдельных ситуациях корреляционных взаимосвязей между исследуемыми показателями.

^ Результаты и обсуждение

Прием атенолола привел к достоверному уменьшению показатели конечно-диастолических величин ЛЖ во всех подгруппах подростков с ПАГ, однако наиболее отчетливое изменение происходило в отношении КДО ЛЖ у пациентов 4-й подгруппы (с 114,7±10,5 до 104,9±10,1 мл; р <0,05 в 1-й, и с 137,4±11,7 до 117,3±11,2 мл р<0,01 - в 4-й подгруппе). Конечно-систолические параметры ЛЖ оставались неизменными в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах, и достоверно изменились только у пациентов 4-й подгруппы (с 35,8±3,3 до 32,2±3,0 мм дл КСР, р<0,05, и с 45,6±3,9 до 41,9±3,4 мл - для КСО, р<0,05). Величины УО и УИ также уменьшились достоверно во всех подгруппах, однако наблюдалась та же тенденция, и наибольшей степени уменьшение показателей отмечено при сочетании ПАГ и ожирения 1 степени (с 92,1±5,4 до 78,3±6,4 мл - для УО, с 45,6±3,4до 37,4±4,1 л/м I - для УИ, р<0,001).

Учитывая незначительный срок страдания ПАГ, величины ФВ существенно не изменились во всех подгруппах, что укладывается в современные представления о стадийности изменений морфологии ЛЖ при данной патологии (23, 35). Регистрируемое уменьшение значений МО и СИ во всех подгруппах объясняется, очевидно, прямым урежающим эффектом атенолола на ЧСС, что также находит подтверждение у пациентов более старшего возраста (36), и впервые показано в отношении данного препарата у подростков в данной работе. Однако степень уменьшения была различной, и наибольших величин это достоверное различие достигало при комбинированной патологии (для МО — с 6690,8±357,2 до 5054,3±328,3 мл/мин в 1-й подгруппе, и с 7998,6±535,2 до 5559,3±415,4 мл/мин - в 4-й подгруппе, р<0,001 во всех случаях).

Интересен факт достоверного уменьшения толщины миокарда обеих зон на фоне лечения, особенно отчетливый в 4-й подгруппе (для МЖП: с 0,86±0,03 до 0,82±0,04 см - в 1-й подгруппе, и с 1,01±0,03 до 0,93±0,03 см — в 4-й подгруппе; р<0,001), что может быть объяснено кардиопротективным эффектом препарата (37), препятствующим ремоделированию миокарда в условиях возрастающей (комбинированной) нагрузки.

Регистрируемое уменьшение ОПС на фоне лечения, достигало наибольшей выраженности у подростков 4-й подгруппы (с 1161,2±215,3 до 1104±232,5 для 1-й подгруппы, и с 1483,2±221,4 до 1314±8219,3 - для 4-й подгруппы, р>0,1), было, однако, недостоверным, и не могло указывать на ожидаемый вазодилатирующий эффект.

Выполненное исследование трансмитрального потока выявило достоверное изменение параметров заполнения полости ЛЖ, проявляющееся в виде уменьшения долевого участия миокарда предсердий в заполнении (скоростные и временные характеристики) У всех подростков, но наиболее отчетливо проявляющееся в крайних по росто-весовым отклонениям подгруппах (табл. 1). Данный факт объясняется изменением структуры заполнения полости ЛЖ за счет урежения сердечного ритма и, таким образом, восстановлением физиологически оправданных соотношений параметров. Примечательно изначально большее отклонение от нормы временных показателей у подростков с недостатком питания (тахикардия), чем у их упитанных сверстников, и более полноценный положительной эффект препарата по сравнению с пациентами 4-й подгруппы.

Таблица 1

Доплер-эхокардиографические показатели у подростков с ПАГ при различных значениях ИМТ на фоне приема атенолола

Параметры	1 подгруппа			4 подгруппа
	n=22			n=29
	исходно	после лечения	Р	исходно	после лечения	Р
АТ Е, м/сек	99,1±5,1	112,4±5,2	<0,001	96,0±5,3	121,8±6,1	<0,001
DТ Е, м/сек	149,0±12,2	137,4±11,6	<0,05	186,7±11,8	168,9±12,7	<0,01
АТА, м/сек	73,0±4,5	60,5±4,8	<0,001	81,6±4,4	76,5±4,1	<0,05
DТА, м/сек	91,8±6,4	64,2±6,5	<0,001	101,3±6,5	88,6±6,4	<0,02
Т Е-А м/сек	246,8±14,2	418,6±16,8	<0,001	286,6±15,1	336,4±14,8	<0,001
ВИВР м/сек	60,7±4,7	48,5±5,0	<0,001	60,9±4,9	48,5±4,6	<0,001
VmЕ, м/сек	0,90±0,05	1,04± 0,04	<0,001	0,80±0,05	0,90±0,04	<0,01
VmА, м/сек	0,44± 0,07	0,36± 0,05	<0,05	0,51±0,05	0,30± 0,09	<0,001
VmЕ/VmА	2,05±0,17	2,70±0,12	<0,001	1,12±0,12	1,18±0,15	<0,001

Применение антагониста кальция фенилалкиламинового ряда у подростков, страдающих различными отклонениями росто-весовых соотношений, вызвало изменение анализируемых параметров следующим образом. Выявлено отчетливое и достоверное уменьшение показателя ОПС во 2-й, 3-й и, особенно, в 4-й подгруппах (для 4-й подгруппы: с 1514,8±212,1 до 1113,7±234,4, р<0,05), что, согласно традиционным представлениям о принципах действия данной группы (38, 39), может указывать на вазодилатирующий эффект в условиях формирующейся у подростков с ожирением вазоконстрикции. Динамика показателей конечно-систолических и конечно-диастолических величин достоверно прослеживалась только у пациентов 2-й, 3-й и 4-й подгрупп, причем в последнем случае она носила характер не только достоверных (регрессирующих), но и значительных по величине изменений (для КДР: с 48,1±3,1 до 48,0±3,3 мм в 1-й подгруппе, р>0,2, и с 55,4±3,3 до 48,5±3,2 мм - в 4-й подгруппе, р<0,05; для КСР: с 31,5±2,6 мм до 31,8±3,1 мм — в 1-й подгруппе, р>0,3 и с 35,8±3,3 мм до 32,1±3,3 мм - в 4-й подгруппе, р<0,01).

Аналогичная регрессирующая тенденция прослеживалась в отношении величин УО и МО у подростков с ожирением 1 степени, что может указывать на нормокардитический эффект препарата (40), продляющийся не только у взрослых гипертоников.

Как при лечении атенололом, так и в данном случае достоверного изменения ФВ не наблюдалось, что связано, очевидно, с кратковременным периодом начинающихся изменений.

Анализ показателей диастолической функции ЛЖ на фоне приема антагониста кальция выявил принципиально различающиеся «точки приложения» по сравнению с атенололом (табл. 2). Речь идет о преимущественном влиянии на показатели заполнения ЛЖ у пациентов с ПАГ и с сопутствующим ожирением 1 степени: эффект может быть расценен как «корригирующий» в классической комбинированной ситуации АГ и ожирения.

Таким образом, выполненное исследование состояния гемодинамики у отдельных групп подростков, страдающих ПАГ, позволяет доказательно рассчитывать на благотворное влияние изученных препаратов, уже рекомендованных к применению у лиц более старшего возраста (41-44).

Проведенное исследование изменений показателей центральной гемодинамики под влиянием обозначенных препаратов подтвердило благоприятное воздействие на «качество жизни» обследуемых подростков, и указало предпочтительность избирательного назначения средств.

Таблица 2

Доплер-эхокардиографические показатели у подростков с ПАГ при различных значениях ИМТ на фоне приема изоптина SR 240

Параметры	1 подгруппа			4 подгруппа
	п=22			п=29
	исходно	после лечения	Р	исходно	после лечения	Р
АТ Е, м/сек	105,8±5,7	109,3±5,5	<0,2	128,4±5,6	138,9±5,6	<0,05
DТ Е, м/сек	157,6±10,2	168,8±10,6	<,05	132,6±10,5	120,3±11,1	<0,05
АТА, м/сек	80,2±4,4	60,8±4,6	<0,001	96,5±4,4	90,3±4,3	<0,05
DТА, м/сек	86,2±6,6	82,5±6,1	<0,2	111,4±8,7	116,9±7,5	<0,01
Т Е-А м/сек	456,2±15,8	492,5±15,1	<0,01	266,3±16,8	317,2±18,4	<0,001
ВИВР м/ сек	50,2±5,6	44,7±5,1	<0,05	64,5±4,2	44,6±4,1	<0,01
VmЕ, м/сек	0,82±0,06	0,96±0,08	<0,001	0,80±0,05	0,96±0,08	<0,01
VmА, м/сек	0,38±0,06	0,27±0,05	<0,05	0,57±0,05	0,42±0,08	<0,01
VmЕ/VmА	2,12±0,15	3,35±0,25	<0,002	1,40±0,16	2,34±0,20	<0,001

Выполненные исходно парные ВЭМП выявили существенное различие в фоновом показателе РWС 170 у всех подростков, страдающих ПАГ, по сравнению с их сверстниками без данной патологии (табл. 3). Тенденция усугублялась при нарастании ИМТ как при ПАГ и повышенной ИМТ, так и при изолированном повышении АД.

Таблица 3

Средние значения показателей пороговой мощности нагрузки (РWС 170) у подростков с различными росто-весовыми соотношениями

Подгруппы	^ Показатель РWС 170 (Вт)
	Подростки с ПАГ	Подростки без ПАГ	Р
1	58,3±8,5	75,4±7,8	<0,001
2	76,5±7,6	86,6±6,8	<0,01
3	98,8±7,2	110,6±6,1	<0,01
4	114,8±8,0	125,7±7,3	<0,03

Проводимые в дальнейшем оценочные ВЭМП выявили достоверный прирост показателей пороговой мощности нагрузки и улучшение толерантности к ней у всех испытуемых, однако, была выявлена четкая «специфичность» оказываемого фармакологического эффекта: атенолол вызывал значительное возрастание значения РWС 170 (в 2,3 раза) у подростков 1-й подгруппы, что связано с блокирующим тахикардию на нагрузке эффектом препарата. «Точка действия» изоптина SR 240 - вазодилатация, блокирующая подъем цифр АД, и, таким образом, предотвращающая прекращение продолжения пробы ввиду избыточного прироста АД. Влияние препарата на показатель РWС 170 у пациентов 4-й подгруппы позволило увеличить параметр в динамике в 1,8 раза, что, с учетом изначально более высоких их значений, может указывать на попытку полноценной адаптации данных лиц к физической нагрузке.

Выводы

1. У подростков на ранней стадии АГ уже имеются нарушения показателей центральной гемодинамики и диастолической функции ЛЖ, проявляющиеся в виде нарушения структуры его расслабления и последующего заполнения.

2. Применяемый в течение 14 дней атенолол в суточной дозе 50 мг достоверно благоприятно изменял структуру заполнения полости ЛЖ, что проявлялось уменьшением долевого участия систолы предсердий и восстановлением параметров диастолической функции; наиболее отчетливый эффект препарата наблюдался у подростков с недостаточностью питания.

3. Используемый в течение 14 дней изоптин SR 240 в суточной дозе 240 мг достоверно изменял структуру заполнения ЛЖ, что нашло отражение в регрессии изначально измененных линейных и объемных показателей и наиболее полно проявилось у подростков с ПАГ и сопутствующим ожирением 1 степени.

4. ВЭМП продемонстрировали отражение регистрируемых положительных тенденций в виде благоприятного влияния обоих медикаментов на показатели физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке.

5. Специфичность влияния исследуемых препаратов на отдельные категории подростков объясняется различными «точками приложения» лекарственных средств на сердечно-сосудистую систему пациентов: атенолол, блокируя тахикардию, действует как адаптоген, и восстанавливает благоприятные межфазовые соотношения, нарушаемые при физической нагрузке у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения; изоптин SR 240, влияя на начинающую формироваться вазоконстрикцию, наиболее эффективно корригирует имеющиеся нарушения кардиогемодинамики у подростков с ПАГ, страдающих ожирением 1 степени.

6. Исследуемые препараты могут быть рекомендованы к применению у подростков, страдающих ПАГ ввиду доказанной эффективности и безопасности.

^ Список литературы

1. Остроумова О.Д, Корсакова Н.К, Баграмова Ю.А, Варако Н.А. Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции у пожилых больных (клинические и фармако-экономические аспекты)//Соns. Меd. 2003. - Т 5. - № 5. - С. 261-264.

2. Преображенский Д.В., Маренич А.В., Сидоренко Б.А., и др. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)//Соns. Меd. 2003. - Т 5, - № 11. - С. 626-636.

3. Чазова И.Е. Результаты исследования эффективности и переносимости ретардной формы индапамида у пациентов и изолированной систолической артериальной гипертензией//Соns. Меd. 2002. - Т. 4. - № 11. - С. 592-596.

4. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Абакумов Ю.Е. Изолированная систолическая артериальная гипертензия//Соns. Меd. 2003. - Т. 5. - № 5. - С 255-258.

5. Дмитриев В.В, Ратова Л.Г, Толпыгина С.Н. Изолированная систолическая артериальная гипертония//Соns. Меd., приложение. 2001. - С. 19-25.

6. Прохорович Е.А., Ткачева О.Н., Адаменко А.Н. Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертонии у женщин.//Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 8. - С. 13-20.

7. Явелов И.С. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: Рекомендации комитета экспертов Европейского кардиологического общества//Соns. Меd. 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 615-620.

8. ВеберВ.Р. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном Периоде//Сердце. 2006. - Т. 5. - № 7. - С. 346-353.

9. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Возможности применения метформина у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом//Соns. Меd. 2005 - Т. 7. - № 11. - С. 889-892.

10. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Шикина Н.Ю., Чазова И.Е. Артериальная гипертония и ожирение//Соns. Меd., приложение. 2001. — Выпуск № 2 -С. 17-22.

11. Швецов М., Мартынов С. Целевое артериальное давление у больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек: от рекомендаций экспертов к клинической практике//Врач. 2004. — № 10. — С. 13-19.

12. Моисеев С, Фомин В. Антигипертензивная терапия при хронических прогрессирующих нефропатиях: особенности тактики//Врач. 2004. — № Ю. - С. 19-23.

13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. КЛИП-АККОРД: комбинированная полнодозовая комбинация в лечении 6346 пациентов с артериальной гипертонией Болезни сердца и сосудов. 2006. — № 3. — С. 25-30.

14. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром//Соns. Меd. 2004. — Т. 6. — № 5. — С. 320-324.

15. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет//Соns. Меd. 2004. - Т. 6. - № 5. - С. 333-341.

16. Ольбинская Л. Современные лекарственные средства в лечении артериальной гипертензии. Новые или хорошо известные?//Врач. 2004. - 1. - С. 4-10.

17. Сизоваж. Лечение артериальной гипертензии у больных хронической сердечной недостаточностью//Врач. 2004. — № 7. — С. 23-26.

18. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения//Соns. Меd. 2001. — Т. 3. — № 2. - С. 83-87.

19. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертензии//Соns. Меd., приложение. 2001. — С. 22-26.

20. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК// Соns. Меd., приложение. 2001. - С. 3-11.

21. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Богиева Р.М., Чазова И.Е. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом//Соns. Меd., приложение. 2001. — С. 25-31.

22. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение. Ч. З Вазоренальная артериальная гипертония, Болезни сердца и сосудов. 2006. — № 3. — С. 30-34 (И-АПФ).

23. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения//Соns. Меd. 2004. - Т. 6. - № 5. - С. 324-330.

24. Бойцов С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового//Соns. Меd. 2005. - Т. 7. - № 5. - С. 346-356.

25. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром//Соns. Меd. 2002 — Х. 4. - № 11. - С. 587-592.

26. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии// Соns. Меd. 2002 - Т. 4. - № 11. - С. 35-40.

27. Бубнова М.Г. Лечение артериальной гипертонии в клинической практике: от общих принципов к конкретному пациенту//Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 8. - С. 5-13.

28. Недогода СВ., Сергеев В.С., Брель У.А. Зофеноприл при артериальной гипертензии — один из многих или не равный многим?//Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 8. - С. 893-896.

29. И.Е. Чазова Современные подходы к лечению артериальной гипертонии//Соns. Меd., приложение. 2001. — С. 11-19.

30. Арутюнов Г.П. Перспективы применения антагонистов ангиотензина II//Соns. Меd., приложение. 2001. - С. 132-136.

31. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации. М. 2003.

32. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М. 1993.

33. FeigenbaumH. Echocardiography. 1993.

34. Автандилов А.Г. Артериальная гипертония у подростков мужского пола. М. 1997.

35. Морозова. Синдром повышенного артериального давления: дифференциальная диагностика//Врач. 2004. — № 7. — С. 19-23.

36. Ивлева А.Я. Различия фармакологических свойств b-адреноблокаторов и их клиническое значение//Соns. Меd. 2003. — Т. 5. — № 11. — С 641-649.

37. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных антигипертензивных препаратов//Соns. Меd. 2000. - Т. 2. - № 3. - С. 99-128.

38. Леонова М.В. Антагонисты кальция в современных клинических исследованиях//Соns. Меd. 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 656-660.

39. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Блокаторы кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца//Соns. Меd. 2003. - Т. 5. - № 5. - С. 272-278.

40. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. клиническая фармакология основных антигипертензивных препаратов//Соns. Меd. 2000. - Т. 2. - № 3. - С. 99-128.

41. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Пересыпко М.К. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии. Рекомендации ВОЗ//Соns. Меd. 2000. - Т. 2. - № 3. - С. 95-99.

42. Савенков М.П. Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией//Соns. Меd. 2005. - Т. 7. - № 5. - С. 360-364.

43. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Дифференцированная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии//Соns. Меd. 2001. - Т. 3. - № 10. - С. 483-488.

44. Чазова И.Е. Алгоритм диагностики и лечения артериальной гипертензии//Соns. Меd. 2002. - Т. 4. - № 3. - С. 130-134.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Багаева Нина Ефимовна Влияние длительного активного наблюдения и лечения пациентов с артериальной		«роль воспаления в развитии нарушений углеводного обмена у больных артериальной гипертонией» 14.
	Приказ 24 января 2003 г. N 4 О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным		Динамика почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии
	Характеристика липидно-метаболических нарушений у долган и эвенков с артериальной гипертонией в республике		Особенности агрегатного состояния крови у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца
	Мой клинический опыт лечения пограничной личности*		Влияние терапии β-адреноблокатором и ингибитором ангиотензин-превращающего фермента на показатели
	Викторовна Клиническое значение определения эластических свойств сосудов и уровней артериального		Итоги анкетирования по вопросу изучения отношения подростков к наркотикам

К вопросу дифференцированного лечения подростков с пограничной артериальной гипертонией в зависимости от их росто-весовых соотношений

Похожие: