«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии»
|
|
Скачать 333.33 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» Реферат На тему «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Исполнитель: врач-терапевт дневного стационара поликлиники 4 ГБУЗ СОГБ-1, г.Асбест Шишканова Наталия Сергеевна Руководитель : д.м.н. А.И.Коряков Екатеринбург 2012 Содержание 1.Определение и причины стенокардии…………………………………………1 2.Факторы риска…………………………………………………………………..2 3.Диагностика стенокардии………………………………………………………2 3.1Основные клинические признаки……………………………………… 2 3.2.Физикальное обследование………………………………………………2 3.3.Лабораторные исследования……………………………………………. 3 3.4.Инструментальная диагностика…………………………………………4 3.4.1.Электрокардиография в покое………………………………………4 3.4.2.Рентгенография органов грудной клетки…………………………..4 3.4.3.ЭКГ пробы с физической нагрузкой………………………………. 4-6 3.4.4.Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).6-7 3.4.5.Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы…………7 3.4.6.Эхокардиография в покое…………………………………………...7 3.4.7.Стресс-эхокардиография…………………………………………….7-8 3.4.8.Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой………………8-9 3.4.9.Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов……………………………………………………………………………9-11 3.5.Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий (КА).. 3.5.1.КАГ (коронарная антиография )………………………………… 11-13 4.Классификация преходящей ишемии миокарда…………………………….13 4.1.Стабильная стенокардия……………………………………………….13 4.2.Вазоспастическая (вариантная) стенокардия…………………………13-15 4.3.Безболевая (немая) стенокардия……………………………………… 15-16 5.Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке………. 16 -1- 1.Определение и причины стенокардии. Стенокардия – это клинический синдром ,проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего,давящего характера,которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку,шею,нижнюю челюсть,эпигастральную область. ^ : * физическая нагрузка (ФН):быстрая ходьба,подъем в гору или по лестнице,перенос тяжестей; * повышение артериального давления (АД); * холод; * обильный прием пищи; * эмоциальный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея. Следует отметить.что стенокардия может возникнуть при аортальных пороках,гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП),при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч. некардиального генеза. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда,основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА. Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сувжения КА.Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА,как правило,не менее чем на 50-70%.Чем больше степень стеноза КА,тем тяжелее стенокардия.Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов,их количества,числа пораженных КА и индивиндуального коллатериального кровотока.Степень стеноза,особенно эксцентрического.может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ),что проявляется в изменениях переносимости ФН.Часто стенокардия по патогенезу является «смешанной».Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходищее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз),обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса,спазмом,дисфункцией эндотелия.В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в КА.но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. ^ Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА.Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП),АГ, табакурение,сахарный диабет (СД),повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в -2- системе гемостаза, низкая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз.поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики. ^ Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного внимательного изучения анамнеза.Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза,уточнения тяжести заболевания,прогноза,оценки эффективности лечения. ^ . До получения результатов объективного обследования тщательно оценить жалобы больного (таблица 3).Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации,провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия,вероятна (атипичная) стенокардия,кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов ) присутствуют два из них.При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют. ^ . При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС,параметры пульса,АД на обеих руках При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы,ксантелазмы,краевое помутнение роговицы глаза (« старческая дуга») и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных,подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.) Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца ,как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации.патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. ^ . Лабораторные исследования позволяют выявить ФР ССЗ,установить возможные причины и сопутствующие состояния,провоцирующие ишемию миокарда. *определение содержания в крови:гемоглобина,ОХС,ХСЛВП,ХСЛНП,ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ),аланинаминотрансферазы (АЛТ),уровень креатинина. ^ :Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т,1) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома; Показатели функции щитовидной железы. -3- ^ Инструментальные методы диагностики СтСт: *Электрокардиография (ЭКГ); *Эхокардиография (ЭхоКГ); *Нагрузочные тесты *Стресс-визуализирующие исследования; *Коронароангиография (КАГ); *Сцинтиграфия миокарда; *Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томограф (ОПЭКТ); *Компьютерная томография. ^ ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ.зарегестрированная во время болевого эпизода. Как правило,это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т.Иногда отмечается подъем сегмента ST,что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС),например,перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии,резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса,опухолях и травмах сердца. Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ,когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды.При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца,отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса. ^ . Этот метод больных СтСт не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии,застоя крови в легких,увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение. ^ ЭКГ,зарегистрированная в покое,вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной.Однако при начальном обследовании, -4- во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ.Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую ФН на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного,постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД.Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда,чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на СтСт. противопоказаний. ^ * дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; * определение индивиндуальной толерантности к ФН (ТФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; * оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; * экспертиза трудоспособности больных ССЗ; * оценка прогноза; * оценка эффективности антиангинальных препаратов. ^ являются острая стадия ИМ ( в течение 7 дней от его начала ), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения,острый тромбофлебит,тромэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).выраженная легочная недостаточность,лихорадка. ^ при тахиаритмиях,полной блокаде левой ножки пучка Гиса,высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад,а также при выраженном остеоартрозе,облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ,нарушениями электролитного состава,нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами.Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65-75%,специфичность 50-70%. Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ,но и уровня переносимой ФН,степени увеличения ЧСС,АД,скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений.Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы,которые в этот момент имели место,а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов,общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН. ^ - Появление симптомов,например,боли в груди,усталости.одышки,боли в ногах,головокружения,головной боли,нарушения координации движений. -5- - Сочетание симптомов (например,боли) с выраженными изменениями сегмента ST. - Безопасность больного: * выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > или равно 4 мм,то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); * подъем сегмента ST > или равно 1 мм; * выраженная аритмия; * стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.; * высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) >115мм рт.ст); * достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС; * как мера предосторожности по решению врача. ^ если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ.Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST.Проба считается положительной.если снижение появится без боли,либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. ^ если у больного не достигнуто.по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии,если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов.а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев,когда вероятность КБС очень низкая,таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных,получающих антиангинальные препараты,не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов.Бета-адреноблокаторы ( -АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК),урежающие пульс,могут не позволить достичь целевой ЧСС.В этих случаях следует иметь в виду,для чего выполняется нагрузочная проба.Если она проводится для того,чтобы установить наличие у пациента ИБС,тогда эти препараты должны быть отменениы за 24-48 ч перед тестом ФН.При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов. ^ Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. ^ -6- - Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест,тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам. - Неинформативность пробы с ФН вследствие того,что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН,только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца. ^ . Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности,в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ).Критерием ишемии миокарда при суточном мониторированием (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST >2мм при ее длительности не менее 1 мин.Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ.Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин,то это можно расценить как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%.специфичность -61 – 85%.СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии про сравнению с пробой с ФН. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала,которая сопровождается,как правило,подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца.Эти эпизоды достаточно кратковременны,и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма,часто сопровождающих ИБС.Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН. ^ Основная цель ЭхоКГ в покое –дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди,возникающей при пороках аортального клапана,ГКМП и др.Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца,клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ,перенесенного ИМ,наличии СН. Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных СтСт 3.4.7.Стресс-ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности.Главной предпосылкой,лежащей в основе метода является феномен ишемического каскада,заключающийся в -7- том,что изменению сократимости миокарда предшествуют снижению кровотока,нарушение метаболизма и диастолической функции.Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада.Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности,обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. ^ :
Перспективным методом является тканевая допплер-ЭхоКГ,позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда.Количественный характер метода снижает варибельность результатов и степень субъективности их интерпретации.Есть данные о том, тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста.Однако этот метод имеет ограничения,присущие рутинным допплер-ЭхоКГ методам,связанные с углом локации миокарда. ^ . В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein,согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах,пропоруциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда,однако могут быть использованы фармакологические пробы. ^
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий 201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в срелнем : 85-90% и 70-75%,соответственно. Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии аналогичные. ^
-8-
3.Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием). 4.Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования,персонала и средств. 5.Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца,например ,у женщин с атипичной болью в груди. 6.Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий,выявленного при ангиграфии. 7.Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография. ^ . Мультисрезовая компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ-коронография0 позволяет неинвазивно оценить состояние коронарных артерий,выявить атеросклеротические бляшки,дифференцировать их тип.определить степень стеноза сосуда и уточнить показания для выбора метода профилактики или лечения ИБС. Современные компьютерные томографы производят до 64-320 одномоментных изображений последовательных полумиллиметровых срезов,которые охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с).Продолжительность сканирования сердца снизилась до 5-7 с (на одной задержке дыхания),что позволяет проводить исследования практически у любых пациентов.Уменьшение временного разрешения метода до 0,1 с привело к уменьшению выраженности артефактов,связанных с аритмиями. ^ Основным показанием для проведения МСКТ-коронографии является исключение наличия стенозов коронарных артерий у пациентов с болью за грудиной при низкой или средней вероятности наличия ИБС.у пациентов с эпизодами аритмии,при неоднозначных результатах стресс-теста.МСКТ используется вместо нагрузочного теста или КАГ у пациентов с факторами риска ИБС без симптомов стенокардии. Кроме того,исследование показано пациентам,ранее перенесших коронарное стентирование или аортокоронарное шунтирование.при подозрении на наличие аномалий коронарных артерий МСКТ позволяет достоверно изучить сложную анатомию и определить ее связь с имеющейся клинической симптоматикой. Получение трехмерных МСКТ-реконструкций важно для исследования сложной анатомии коронарных артерий.оценить которую по проекционным изображениям КАГ в 40% случаев крайне затруднительно. МСКТ-коронография может выполняться в амбулаторных условиях,без наркоза и седации,занимает не более 10 мин аппаратного времени (без учета -9- подготовки пациента и анализа результатов) и обеспечивает при этом высокую информативность диагностики поражения коронарных артерий. Подготовке пациента к исследованию отводится важная роль.Главное условие выполнения МСКТ-коронографии на 64-срезовом томографе-отсутствие аритмии и частота сердечных сокращений не более 70-75 в 1 мин.При ЧСС свыше 65 в мин необходимо использовать β-блокаторы (50-1—мг метопролола за 45-60 мин до исследования) при отсутствии противопоказаний. Исследование проводится с кардиосинхронизацией,что позволяет получить изображения сердца в конечно-диастолическую фазу,когда коронарные артерии смещаются в наименьшей степени (при ЧСС менее в 1 мин). При ЧСС свыше 70 в мин требуются дополнительные изображения в конечно-систолическую фазу сердечного цикла. Для проведения МСКТ-коронографии обычно необходимо около 100 мл йодосодержащего контрастного препарата (концентрация 320-350 мг йода в 1 мл),вводимого через периферическую вену.Современным стандартом является использование двухколбового автоматического инъектора для проведения 2- или 3-фазного контрастирования. ^
Общая продолжительность исследования обычно занимает не более 15 мин.Побочные реакции крайне редки и могут возникать только у пациентов, у которых имеются противопоказания для введения контрастных препаратов. ^ Благодаря высокому пространственному разрешению и контрастности современная МСКТ-коронография позволяет оценить как просвет сосуда, так и саму атеросклеротическую бляшку. МСКТ-коронография определяет топографию атеросклеротического поражения коронарных артерий ,вовлечение в процесс одного или нескольких сосудов. По плотностным характеристикам атеросклеротические бляшки делятся на мягкие,смешанные и кальцинированные. По данным Gaspar атеросклеротические бляшки, -10- приводящие к гемодинамически незначимым стенозам коронарных артерий. У пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний количество гемодинамически значимых стенозов значительно выше и коррелирует с числом факторов риска. Следует отметить,что атеросклеротические бляшки могут сопровождаться компенсаторным расширением просвета сосуда на уровне поражения.что оценивается только при выполнении МСКТ-коронографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования. Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза КА оправдано в следующих случаях :
^ КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла и позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда. Степень сужения сосуда определяетя уменьшением диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в %.До настоящего времени использовалась визуальная оценка:
Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым – сужение просвета сосуда < 50%. КАГ позволяет определить:
-11-
КАГ условно различается по срокам выполнения. - Экстренная КАГ ( в течение 6 ч): * в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме,рефрактерном к адекватной терапии; - Неотложная КАГ ( в течение 6-12 ч); * ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения; покоя; * присоединение приступов стенокардии; * отсутствие эффекта от максимальной антиагинальной терапии; * ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома,отрицательной динамики на ЭКГ, повышение маркеров повреждениямиокарда. - Плановая КАГ: * объективные признаки ишемии миокарда; * преходящие изменения ишемического характера,зарегистрированные на ЭКГ покоя по данным СМ ЭКГ; * положительная проба с ФН (ВЭМ,тремил-тест,ЧПЭС,стресс-ЭхоКГ,сцинтиграфия миокарда); * приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; * ранняя постинфарктная стенокардия(4 недели от начала ИМ); * критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования; * наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти,указание на клиническую ВС; * перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста; * дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда,в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП,дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.; * социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда,при условии,что профессия связана с риском для жизни других людей (летчики,водители); * после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ,нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует. Относительные противопоказания к КАГ.
-12-
Основные задачи КАГ.
Показания для назначения КАГ больному СтСт при решении вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ
Таким образом.чем ьольше выражена клиническая симптоматика,чем хуже прогноз по клиническим признакам,тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда. -12- Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2%,общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) -0,1 – 0,2%. ^ В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: * СтСт; * вазоспастическая (вариантная)стенокардия; * ББИМ. ^ СтСт напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК(табл.4.) Необходимо отметить.что понятие «ФК» применительно к СтСт довольно динамичо,может наблюдаться переход из одного ФК в другой.Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии,так и спонтанно.Обычное течение СтСт медленное и линейное,но возможны волнообразные обострения.которые могут чередоваться с ремиссиями до 10 -15 лет.У больного СтСт ТФН может значительно меняться в течение 2 – 3 дней,что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стенокардия с вариабельным порогом ишемии).Чаще это обусловлено изменением тонуса коронарной артерии (Динамический коронарный стеноз) . ФК тяжести СтСт напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L,1976) ФК Признаки I «Обычная повседневная ФА»(ходьба или подъем по лестнице) не Вызывает стенокардии.Боли возникают только при выполнении очень интенсивный .или очень быстрой.или продолжительной ФН. II «Небольшое ограничение обычной ФА»,что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду,или при эмоциальном напряжении.илив первые несколько часов после пробуждения;во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. III «Значительное ограничение обычной ФА» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. IV «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое. ^ У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации,которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН.Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений.Это болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала.В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. -13- У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз.В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения.Причинами вазоспазма могут быть курение.холод,нарушение состава электролитов (калий,магний),аутоиммунные заболевания. ^ Прогноз вазоспастической стенокардии зависит от распространенности КБС.Смерть и ИМ реже развиваются у больных при отсутствии ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза. Коронарная смертность у таких пациентов составляет ~ 0,5% в год,однако при сочетании спазма со стенозом прогноз хуже. ^
Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК инитратами,эффект бета-АБ менее выражен.У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией бета-АБ могут вызвать проишемическое действие.Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения наличия вазоспазма часто используют провокационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительностью в диагностике короноспазма. Большей диагностической ценностью обладают пробы с ацетилхолином и эргоновином. Проведение провокационных проб не рекомендуется без КАГ. ^ Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов,вплоть до развития безболевого ИМ.Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ,причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны.Выраженный атеросклероз КА может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц при ВС.С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС,но с несколькими ФРССЗ.При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ,а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: * I тип – только ББИМ; * II тип –сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ,а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ I типа наблюдается у ~ 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом.По результатам СМ ЭКГ, большинство эпизодов -14- ББИМ возникает в дневное время (7:30 – 19:30),что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности.Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ дополняют друг друга.Тредмил-тест,ВЭМ проба,ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД,ЧСС,ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцминтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда.СМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН. ББИМ II типа распространена намного чаще,чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией ~ 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны.У больных СД этот показатель несколько выше.У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные ИМ;иногда это является единственным указанием на поражение КА.При СД нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности весьма распространена. ББИМ – неблагоприятный прогностический признак.Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли. А выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, степень выраженности и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того,являются они болевыми или безболевыми.У больных с поражением трех основных КА и с ББИМ 1 типа, обнаруженной во время пробы с ФН,риск ВС повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами с тенокардии при таком же поражении КА. Эпизоды ББИМ, диагностированныепри СМ ЭКГ , - предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания. ^ В типичных случаях диагноз СтСт не вызывает затруднений:характерная локализация, связь между(болевыми)ощущениями в груди с ФН или эмоциальным напражением,небольшая длительность болей(минуты),при прекращении ФН боли проходят через несколько минут самостояте5льно или при приеме нитроглицерина через 1-3 мин.Следует помнить, что стенокардию могут ими другие заболевания,которые сопровождаются юолями или неприятными ощущениями в груди.Подробные данные анамнеза,клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Состояния,при которых возникают боли в грудной клетке,представлены в таблице ^
^ Наиболее частой причиной НКБГ становятся заболевания пищевода.В том числе доказанными этиологическими факторами НКБГ являются:
Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ИБС и ГЭРБ
^ Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называется заброс в пищевод желудочного содержимого,включающего соляную кислоту. В свою очередь ГЭРБ – это патологическое состояние, являющееся результатом ГЭР, при котором возникают характерные клинические симптомы (изжога,отрыжка кислым и др.) и/или патологические изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопии-рефлюкс-эзофагит. Пищевод Баррета – одно из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией клеток слизистой оболочки пищевода,которая способная трансформироваться в дисплазию и затем превращаться в аденокарциному. Таким образом ,пищевод Баррета является предраковым состоянием. У некоторых пациентов,страдающих ГЭРБ, выявляется синдром Х –рефлекторный спазм коронарных артерий в ответ на какое-либо стрессовое раздражение.Данный спазм возникает несмотря на хорошую проходимость сосудов по данным ангиографии и приводит к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке и появлением электрокардиографических изменений,характерных для ишемии миокарда. ^ -это состояние,для которого характерны высокоамплитудные сокращения дистальных отделов пищевода при нормальной функции НПС.Диагноз ставят манометрически (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости превышает 180 мм рт.ст.).Характерны жалобы на загрудинную боль,иногда при каждом акте глотания. объектом диагностики или лечения. ^ У пациентов с болевым синдроном в грудной клетке при первичном обращении сначала должно быть проведено тщательное кардиологическое обследование. Эзофагогастродуоденоскопия являетчя «золотым стандартом для выявления эрозивного эзофагита и таких осложнений ГЭРБ, как стриктура, изъявление или пищевод Баррета.При выявлении «симптомов тревоги»(потеря веса,дисфагия,одинофагия,анорексия,кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта,анемия) именно с эндоскопического исследования следует начинать обследование пациента,страдающего НКБГ. Диагностический тест с ингибиторами протонной помпы. -17- Использование коротких курсов ИПП для диагностики ех juvantibus НКБГ,связанных с ГЭРБ, завоёвывает все большую популярность,поскольку этот метод прост,доступен и относительно недорог. Чувствительность тестов с ИПП для диагностики ГЭРБ-ассоциированных НКБГ колеблется, по данным разных авторов, в пределах 69-95%, а их специфичность составляет 67-86%. При этом в соответствии с последними международными рекомендациями применяются так называемые двойные дозировки препаратов:омепразол в суточной дозировке 60-80 мг или рабспразол – по 40 мг/сут, или лансопразол по 60-90 мг/сут.Эзомепразол с диагностическими целями,как правило, не назначают. Длительность пробного лечебного курса зависит от частоты возникновения боли в грудной клетке у пациента и может составлять от 1 до 28 дней. В частности, при регистрации эпизодов НКБГ 1- 2 раза в неделю длительность диагностического теста с ИПП должна составлять не менее 2 нед ЛИТЕРАТУРА 1.Диагностика и лечение стабильной стенокардии.Российские рекомендации(второй пересмотр). [Текст] Председатель комитета экспертов: проф. Поздняков Ю.M. Члены экспертного комитета:проф.Абугов С.А.;акад.РАМН Акчурин Р.С.;проф.Алекян Б.Г.;проф. Аникин В.В.;проф.Аронов Д.М.;к.м.н.Ахмеджанов Н.М.;член-корр. РАН Беленков Ю.Н.;член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б.;проф.Бойцов С.А. //Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7(6)// 2. Терновой С.К.Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий :современные возможности и перспективы.[Текст] /С.К.Терновой.С.П.Морозов,И.Ю.Насникова.Н.С.Сильченко.В.Е.Синицын, В.Ф.Ликов,Д.В.Сальников.// Терапевтический архив.2009.№ 4,С.79-82. 3.Маев И.В. Некардинальные боли в грудной клетке:взгляд гастроэнтеролога и терапевта.[Текст] И.В.Маев,Г.Л.Юренев // Кардиосоматика /том 2/ (№2) С.14-17 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям