Серия педиатрия
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
1 2
|
Оказание экстренной помощи детям на догоспитальном этапе
Северный государственный медицинский университет Кафедра педиатрии и пропедевтики детских болезнейВ помощь практикующему врачуВыпуск 20 Серия – педиатрия Оказание экстренной помощи детям на догоспитальном этапе ^ Куратор серии «В помощь практикующему врачу» 1997-2003 гг. доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России В.И.Макарова. ^ доц. Л.И.Меньшикова, доц. И.В.Бабикова, доц. Н.Л.Избенко, доц. Е.А.Рябова, к.м.н. Н.А.Куклина, к.м.н. В.А.Плаксин ^ Предназначены для практической работы врачей-педиатров участковой и стационарной служб, семейных врачей, фельдшеров ФАП. Методические рекомендации могут быть полезны студентам медицинских учебных заведений, врачам – интернам и курсантам ФУВ. ^ Северный государственный медицинский университет, 2003 Кафедра педиатрии и ПДБ, оформление, серия, 1997-2003 С О Д Е Р Ж А Н И Е
ВВЕДЕНИЕ. Каждый день врач педиатр видит много больных детей. Для того чтобы заподозрить скорое ухудшение, выявить настораживающие признаки, вовремя госпитализировать, нужны большой опыт и внимание. Неотложные состояния - это быстро развивающиеся синдромы, при которых существует угроза декомпенсации жизненно важных функций организма. Известно, чем тяжелее состояние больного, тем быстрее должна быть оказана помощь. Перед врачом педиатром стоят три важные задачи: во-первых, диагностировать неотложное состояние, во-вторых - провести адекватную терапевтическую коррекцию, в третьих - определить тактику ведения больного, при необходимости госпитализировать больного ребенка. Врача педиатра должны насторожить следующие симптомы: снижение аппетита (количество съеденной ребенком пищи вдвое меньше обычного), снижение двигательной активности ребенка (предпочитает полежать), вялость, нарушения сознания, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз), одышка, тахикардия, редкое мочеиспускание. Для детей разных возрастных групп характерны разные неотложные состояния. Так, у детей до 6 лет чаще встречаются отравления, несчастные случаи и травмы, одышка, лихорадка, судороги, боль в животе, боль в ухе, рвота, стеноз гортани, менингококковая инфекция, обезвоживание при кишечных инфекциях. У детей 6 – 12 лет – несчастные случаи и травмы, бронхообструктивный синдром, боль в животе, рвота, аллергические реакции, нарушения сердечного ритма, укусы и ужаления, а у подростков (13-17 лет) – несчастные случаи и последствия жестокого обращения, боль в животе, психические нарушения, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, аллергические реакции, укусы и ужаления, носовые кровотечения. В каждой конкретной ситуации врач педиатр должен ответить на ряд вопросов. Показана ли больному экстренная госпитализация, в какое отделение, необходимы ли предварительные мероприятия перед транспортировкой? Показаниями к экстренной госпитализации являются нарушения витальных функций. Необходимо помнить, что для детского возраста типична склонность к быстрому прогрессированию процесса, поэтому даже отдельные симптомы декомпенсации жизненно важных функций должны свидетельствовать в пользу госпитализации. Следует отметить, что мероприятия при неотложных состояниях у детей слишком многообразны, чтобы поместиться в рамках каких-либо алгоритмов, схем и стандартов. Однако осмысленное использование предложенных алгоритмов врачом педиатром, оказавшимся в экстренной ситуации, в условиях недостатка времени, объективной информации о состоянии показателей гомеостаза больного, принесет несомненную пользу. ^ Анафилактический шок – это системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными IgЕ) и псевдоаллергическими реакциями. ^ . В возникновении анафилактического шока играют роль лекарственные препараты (антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, анальгетики, диагностические рентгенконтрастные препараты, лечебные и диагностические аллергены, вакцины, препараты плазмы крови, пищевые продукты, укусы насекомых. Способ проникновения аллергенов и доза не влияют на скорость развития анафилактического шока. Клиника. Наиболее постоянными признаками анафилактического шока являются острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления, нарастающая дыхательная недостаточность, обусловленная бронхоспазмом или ангионевротическим отеком языка и гортани. Клиническая симптоматика анафилактического шока развивается через 5-30 минут после воздействия аллергена и проявляется внезапным ухудшением состояния ребенка, симптомами возбуждения центральной нервной системы, которые сменяются угнетением вплоть до потери сознания. Артериальное давление резко снижается, отмечается бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, частый слабый пульс. Анафилактический шок сопровождается одышкой, кашлем, затрудненным дыханием, что обусловлено бронхоспазмом. Отмечается кожный зуд, крапивница, отек Квинке, приступообразные боли в животе, тошнота, рвота. Смерть может наступить от асфиксии и резкого падения артериального давления. ^ Прежде всего анафилактический шок следует дифференцировать от шока другой этиологии: ожогового, травматического, гемотрансфузионного при переливании несовместимой крови. Сходная симптоматика развивается при диабетической коме, острой почечной и печеночной недостаточности. Правильной диагностике анафилактического шока способствует установление четкой связи заболевания с поступлением в организм аллергена, наличием аллергии в анамнезе при отсутствии травм, ожогов, почечной и печеночной патологии у ребенка. ^ Для оказания неотложной помощи необходимо: 1. Прекратить контакт с аллергеном. 2. Уложить ребенка на бок, тепло укрыть, обложить грелками, произвести эвакуацию содержимого желудка. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород. 4. Место введения аллергена (ужаления) можно обколоть 0,1% раствором адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни с 0,9% изотоническим раствором 2-5 мл. При введении аллергена в нос, в глаза необходимо промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона. 5. Обеспечить доступ к вене и ввести 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл 0,9% изотонического раствора струйно, или указанную возрастную дозу ввести в мышцы дна полости рта или п/к. 6. В/в струйно ввести растворы небелковых кровезаменителей (полиглюкин, реополигликин) 10 мл/кг массы или кристаллоидов 20 мл/кг массы в течение 20-30 мин. 7. В/в или в/м преднизолон (2-5 мг/кг) или гидрокортизон (5-10 мг/кг), при необходимости дозу повторить. 8. Можно ввести в/м антигистаминные препараты (2,5% раствор тавегила или 2% раствор супрастина) из расчета детям до 1 года 0,01 мл/кг массы, после 1 года 0,1 мл/год жизни, но не более 2 мл. Противопоказано введение пипольфена - выраженный гипотензивный эффект. 9. При сохраняющейся артериальной гипотензии вводить α-адреномиметики внутривенно каждые 15 мин.: 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год, 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год или 1% раствор мезатона 0,1 мл/год (не более 1 мл для всех α-адреномиметиков. 10. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина 0,02 мл/кг/мин (8-10 мкг/кг/мин) под контролем АД и ЧСС. 8. Лечение бронхоспазма, сердечной недостаточности смотри в соответствующем разделе. Госпитализация обязательна даже в случае исчезновения жизнеугрожающих симптомов в связи с возможностью развития вторичного шока. В стационаре продолжают мероприятия, указанные выше, проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК, при сохраняющейся артериальной гипотензии вводят растворы допмина, солукортефа, при необходимости проводится ИВЛ. ^ Гипертермический синдром - это повышение температуры выше 38,5ºС, приводящее к резкому изменению гомеостаза и снижению приспособительных реакций организма. ^ Наиболее частыми причинами гипертермии являются: инфекционно-токсические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, заболевания нервной и эндокринной систем, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, применение миорелаксантов у определенной части детей. Клиника. Симптомы гипертермического синдрома зависят от его клинического варианта. Различают “красную” и “белую” гипертермию. “Красная” гипертермия характеризуется гиперемией кожи, теплыми или горячими на ощупь конечностями, адекватными температурной реакции тахикардией и частотой дыхания, хорошей реакций на введение жаропонижающих препаратов. “Белая” гипертермия проявляется бледностью, мраморностью кожи, цианозом слизистых оболочек, положительным симптомом “белого пятна”, холодными руками и ногами, неадекватным температурной реакции учащением пульса и дыхания. У детей раннего возраста “белая” гипертермия может быть проявлением нейротоксикоза, характеризующегося поражением центральной нервной системы, судорогами. Главным отличием “красной“ и “белой“ гипертермии является централизация кровообращения и расстройства микроциркуляции при развитии “белой” лихорадки. ^ При диагностике гипертермического синдрома важно определить тип гипертермии, признаки начальной стадии нейротоксикоза. Правильной диагностике способствует установление связи гипертермии с вышеперечисленными этиологическими факторами, адекватная оценка данных состояния нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. ^ Показаниями к началу терапии являются: - температура тела выше 39,0ºС; - повышение температуры выше 38ºС у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями нервной системы, эпилепсией, наследственными метаболическими заболеваниями, тимомегалией, симптомами дегидратации, дыхательной или сердечной недостаточности 2 степени, у детей первых 3 месяцев жизни, а также при наличиии озноба, миалгий, головной боли, нарушенного самочувствия. При оказании неотложной помощи необходимо добиться постепенного снижения температуры (не более 1ºС в час) во избежание негативных сосудистых и неврологических реакций. Для лечения “красной” гипертермии необходимо: 1. Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи. Использовать физические методы охлаждения: - полотенце, смоченное холодной водой на лоб; - обтирание тела губкой, смоченной 40% спиртом, водкой, уксусом (9% столовый уксус и вода смешиваются в объемах 1:1, после обтирания дают обсохнуть); - обдувание вентилятором. 2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы). 3. Дать внутрь парацетамол (панадол, эффералган, калпол, тайленол) в разовой дозе 10-15 мг/кг или ибупрофен (нурофен) 5-10 мг/кг, при необходимости дозу можно повторить не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часа. Можно ввести жаропонижающие свечи, содержащие парацетамола 15-20 мг/кг массы. 4. Если температура не снижается, ввести литическую смесь: анальгин 50% 0,1 мл/год жизни (детям до 1 года 0,01 мл/кг) + димедрол 1% 0,1-0,2 мл/год жизни или пипольфен 2,5% 0,1-0,15 мл/год жизни (детям до 1 года 0,01 мл/кг). Также можно применить следующие литические смеси: - анальгин 50% -1,0 мл + димедрол 1% -1,0 (2,5% пипольфен) + новокаин 0,25%- 4,0. Этой смеси из расчета 0,1 мл/кг массы. - анальгин 50% 0,1 мл/год жизни + аминазин 2,5% 0,1 мл/год жизни. Для лечения “белой” гипертермии необходимо: 1. Согреть ребенка (грелки к ногам, рукам, растереть кожу водой или спиртом до покраснения) 2. Дать внутрь обильное теплое питье. 3. Ввести литическую смесь в/м: анальгин 50% 0,1 мл/год жизни + димедрол 1% 0,1-0,2 мл/год жизни + новокаин 0,25% 0,5 мл/год жизни. 4. Одновременно с литической смесью ввести в/м сосудорасширяющий препарат: но-шпа 0,1-0,2 мл/год жизни, папаверина гидрохлорид 2% раствор (до 6 мес. - не назначается, 7-12 мес. - 0,1мл, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни), 1% раствор дибазола 0,1-0,2 мл/год жизни, 1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни. 5. При отсутствии эффекта ввести в/в струйно медленно 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05 - 0,1 мл/кг (0,1 мг/кг). Госпитализация обязательна при неэффективности проводимой терапии, в случае развития “белой” гипертермии, особенно у детей до 3-х лет при наличии судорог в анамнезе, детей с заболеваниями сердца, нервной системы. В стационаре продолжают мероприятия, указанные выше, проводят инфузионную терапию, лечение основного заболевания. ^ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 3.1 СИНДРОМ ЛОЖНОГО КРУПА ПРИ ОРВИ Стеноз гортани (ложный круп, инспираторный стридор, стенозирующий ларинготрахеит) – острое сужение просвета гортани, обусловленное воспалительным отеком слизистой оболочки, скоплением экссудата в подсвязочном пространстве, и рефлекторным спазмом мышц гортани, сопровождающееся нарушением ее проходимости. ^ . Ложный круп развивается чаще на фоне ОРВИ (парагриппозной, гриппозной риносинцитиальной или аденовирусной инфекции). Причиной развития стеноза гортани могут быть аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). Клиника. Симптомы стеноза гортани появляются внезапно, чаще в ночное время на фоне повышенной температуры и катаральных явлений, как правило, в 1-3 сутки ОРВИ. Характерным является наличие осиплого голоса и грубого лающего кашля, одышка носит инспираторный характер. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью сужения просвета гортани и дыхательной недостаточностью. ^ . Выделяют 4 степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Ребенок беспокоен, периодически при беспокойстве отмечается стенотическое дыхание, которое прерывается приступами грубого лающего кашля. В покое дыхание ровное, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%, кожа обычной окраски. II степень (субкомпенсированный стеноз). Ребенок возбужден. Дыхание шумное, слышно на расстоянии, инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых мест грудной клетки, яремной ямки. Кожа бледная с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, мраморность кожи, акроцианоз, холодный пот. ЧСС увеличено более чем на 15% от возрастной нормы, пульс аритмичный, глухие тоны сердца. IV степень (асфиксия) – Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (мнимое «благополучие»), периодически появляется апное. Кожа цианотична, тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Брадикардия – грозный симптом приближающейся остановки сердца. Дифференциальная диагностика ложного крупа проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии. Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах блестящие пленчатые налеты серовато-беловатого цвета, сладковатый запах изо-рта, выраженный отек шейной клетчатки. Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастает инспираторная одышка, преходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка – с головой, запрокинутой назад, при фарингоскопии – выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации. Острый эпиглоттит преимущественно встречается у детей 2-7 лет. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, интоксикацией. Характерным симптомом является резкая болезненность при глотании любой пиши, голос приглушенный, невнятный, гиперсаливация, кашель редкий, слабый, затруднение выдоха не характерно. Ребенок предпочитает сидеть, а не лежать. При осмотре корень языка вишнево-красный, выражен отек надгортанника. Аллергический отек гортани развивается остро в ответ на воздействие аллергенов (лекарственных, пищевых, на укусы насекомых) и характеризуется появлением осиплости голоса, грубого битонального кашля, затруднением вдоха и возможно выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Катаральные явления и повышение температуры тела нетипичны. Ларингоспазм при спазмофилии развивается у детей до 2-х лет, чаще при волнении, испуге, плаче ребенка и сопровождается своеобразным затруднением вдоха, возможна остановка на несколько секунд, ребенок становится бледным, цианотичным. Заканчивается приступ глубоким шумным вдохом («петушиный крик»), у ребенка выражены симптомы рахита и симптомы повышенной судорожной готовности (см. гипокальциемические судороги). При попадании инородного тела в гортань может молниеносно развиться асфиксия из-за механической закупорки верхних дыхательных путей в сочетании с ларингоспазмом. Возникает приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в груди, Отмечается резкий цианоз, дыхание парадоксальное, дыхательные шумы не проводятся, одышка носит инспираторный характер. Дифференциальную диагностику с обструктивным бронхитом см. в разделе бронхообструктивный синдром. Тактика врача. ^
При стенозе гортани II степени: Проводятся неотложные мероприятия, рекомендуемые для 1 степени стеноза гортани. Дополнительно рекомендовано:
При стенозе гортани III-IV степени:
Госпитализация детей обязательна после оказания неотложных мероприятий: при I-II степени стеноза – в инфекционное отделение, при III-IV степени – в реанимационное отделение. ^
III При аллергическом отеке гортани
^ госпитализация в ЛОР-отделение в положении сидя. Госпитализация обязательна при инородном теле дыхательных путей, остром эпиглоттите. ^ Рекомендовано рефлекторное снятие спазма (обрызгать лицо холодной водой), при наличии судорожного синдрома ввести препараты кальция (см. гипокальциемические судороги) и госпитализировать ребенка в соматическое отделение. ^ Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом: - если ребенок без сознания и не дышит – попытаться освободить дыхательные пути; - если ребенок в сознании – успокоить его, уговорить не сдерживать кашель; - как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду. Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становиться слабым, усиливается или ребенок теряет сознание. ^
^ 1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии между пупком и мечевидным отростком) и произвести толчок по направлению к диафрагме до 5 раз с интервалом 3 сек. Прием можно повторить до приезда реанимационной бригады (пока обструкция будет не устранена или пока ребенок не потеряет сознание). 2. Если больной без сознания, повернуть его на бок, положить на эпигастральную область ладонь своей левой руки, а кулаком правой руки нанести короткие повторные удары под углом 45º в сторону диафрагмы. Проверить наличие инородных предметов в полости рта и удалить их. 3. При отсутствии эффекта – ребенка переворачиваю на спину, освобождают дыхательные пути и проводят ИВЛ. 4. При сохраняющейся обструкции – производят интубацию трахеи, при невозможности интубировать трахею – выполнить коникотомию. ^ Бронхообструктивный синдром (БОС) - одна из форм острой дыхательной недостаточности, обусловленной обструкцией бронхиального дерева. ^ . Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело бронха, бронхиальная астма. Патогенетически БОС является результатом отека слизистой, обтурацией бронхов скопившемся секретом, слизью и спазмом бронхиальной мускулатуры. Клиника. Клиническая симптоматика БОС во многом зависит от причины, вызвавшей его развитие, но вместе с тем имеет много общих черт. Отмечаются следующие клинические симптомы: беспокойство ребенка, бледность кожи, периоральный цианоз, одышка экспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, напряжением крыльев носа, удлиненный выдох, хрипы в зависимости от преимущественной локализации и причины бронхиальной обструкции. ^ . БОС при обструктивном бронхите возникает на фоне вирусных инфекций, поражения дыхательных путей хламидиями и микоплазмой. Чаще болеют дети 2-3 года жизни. На фоне проявлений ОРВИ появляется сухой, а затем влажный кашель, экспираторная одышка, свистящее дыхание, удлиненный и затрудненный выдох. Перкуторно - коробочный звук, при аускультации - жесткое дыхание, звучные сухие свистящие хрипы, а также влажные крупно - и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, изменчивые при кашле. Острый бронхиолит, который характеризуется воспалительным отеком терминальных бронхиол в результате воздействия RS-вируса, развивается преимущественно у детей 1-го года жизни, чаще в первые 6 месяцев жизни. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей появляется сухой навязчивый кашель, с трудно отходящей мокротой, интоксикация, выражена бледность кожи с сероватым колоритом, цианоз носогубного треугольника. Характерны явления дыхательной недостаточности II-III степени, тимпанический оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается обилие влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов, крепитация, как правило аускультативная картина “мозаична”, мало меняется при кашле. Инородное тело бронхов (в долевых, сегментарных) характеризуется внезапным появлением симптомов БОС на фоне полного здоровья. Иногда при аускультации можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела. При бронхиальной астме отмечается характерная клиническая картина бронхоспазма в зависимости от степени тяжести приступа (см. в соответствующем разделе). Тактика врача. ^ 1. Обеспечить доступ свежего воздуха, ингаляции увлажненного кислорода. 2. Успокоить ребенка. 3. При выраженных катаральных явлениях со стороны верхних дыхательных путей улучшить проходимость дыхательных путей: удалить слизь из носа, при заложенности – закапать сосудосуживающие капли в нос. 4. Аэрозольные ингаляции с бронхоспазмолитиками: беродуалом, атровентом, беротеком, вентолином 1-2 ингаляционные дозы через дозированный ингалятор, детям раннего возраста через спейсер, аэрочамбер или небулайзер. При положительном эффекте число дыханий снижается на 15-20%. 5. При недостаточном эффекте или при отсутствии ингаляционных бронхоспазмолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в, на изотоническом растворе струйно, медленно или капельно в дозе 4-5 мг/кг (0,16-0,2 мл/кг), но не более 10 мл или назначить эуфиллин в той же дозе внутрь. Оценить эффект через 20 мин. 6. При дыхательной недостаточности II-III степени ввести преднизолон в/в или в/м в дозе 1-2 мг/кг. 7. Назначить отхаркивающие средства или муколитики: мукалтин, пертуссин или др., карбоцистеин, бромгексин или лазолван в возрастных дозах. 8. При неблагоприятном аллергоанамнезе, обильной мокроте назначить антигистаминные препараты: супрастин 2% раствор или тавегил 2,5% раствор в/м 0,1- 0,2 мл/год жизни, но не более 2 мл или внутрь в возрастных дозах. ^ экстренная госпитализация ребенка в специализированное отделение в вертикальном положении для проведения бронхоскопии. Седативная терапия при повышенной возбудимости. При обструктивном бронхите и бронхиолите показаниями к госпитализации являются: возраст ребенка до 3 лет, наличие признаков дыхательной недостаточности, неэффективность проводимой терапии, осложненное течение заболевания. ^ Бронхиальная астма - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. ^ . Наиболее часто причинами бронхиальной астмы у детей являются неинфекционные аллергены (бытовые, пыльцевые, пищевые, лекарственные). Провоцировать приступ астмы могут и неантигенные факторы: физическая нагрузка, резкая смена погоды, охлаждение, психогенные факторы, а также респираторная вирусная инфекция, приводящая к гиперреактивности бронхиального дерева. Клиника. Основными жалобами больных являются затрудненное дыхание, приступ удушья, чувство нехватки воздуха, кашель. При обследовании отмечаются шумное дыхание, малопродуктивный кашель, беспокойство ребенка, периоральный цианоз, одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры, удлиненный выдох, коробочный оттенок перкуторного звука, обилие сухих свистящих хрипов. Следует заметить, что у детей раннего возраста бронхоспазм выражен минимально, нарушение бронхиальной проходимости обусловлено отеком слизистой оболочки бронха и гиперпродукцией слизи. ^ . По степени тяжести выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый приступ астмы. При легком приступе больной свободно ходит, лежит, речь не затруднена, может быть взволнован, цианоза нет, в покое дыхание без участия вспомогательной мускулатуры, определяются свистящие хрипы в конце выдоха в умеренном количестве, наклонность к тахикардии. При среднетяжелом приступе больной предпочитает сидеть, речь затруднена, говорит короткими фразами, легкий цианоз носогубного треугольника, ребенок возбужден, дыхание в покое с участием вспомогательной мускулатуры, выражены свистящие хрипы, тахикардия. При тяжелом приступе ребенок сидит, наклонившись вперед, может произносить лишь отдельные слова, сильно взволнован, определяется цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, выражены явления дыхательной недостаточности, определяются хрипы в большом количестве, есть участки “немого” легкого, выражена тахикардия. Астматический статус - это наиболее тяжелое проявление бронхиальной астмы, характеризующееся некупирующимся с помощью адреномиметиков в течение 6 часов приступом удушья. В основе его развития лежит блокада адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой. Основными причинами, приводящими к этому состоянию, являются передозировка ингаляционных адреномиметиков, резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой бронхиальной астмой, присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе. Клиническая картина характеризуется многократными в течение дня приступами удушья, вынужденным положением больного, появлением бледности кожных покровов, головной боли, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, развитием картины “немого“ легкого, выраженным цианозом. Характерно несоответствие выраженности одышки практически полному отсутствию хрипов при аускультации легких. Смерть может наступить при явлениях гипоксической комы. Основными критериями развития астматического статуса являются следующие: данные анамнеза о бесконтрольном применении β2-агонистов, отсутствие эффекта от них в течение последних 6 часов, непрекращающийся приступ удушья, резкое снижение или полное отсутствие двигательной активности, отсутствие разговорной речи, спутанность сознания, резко выраженная одышка, парадоксальное торакоабдоминальное дыхание, картина “немого” легкого, появление симптомов сердечной недостаточности. Приступ бронхиальной астмы следует дифференцировать с обструктивным бронхитом, бронхиолитом, инородным телом дыхательных путей, стенозом гортани. ^ Лечение приступа бронхиальной астмы проводится в зависимости от степени тяжести приступа и включает в себя мероприятия по ликвидации контакта с причинным фактором приступа, бронхолитическую терапию, улучшение реологических свойств мокроты. Не зависимо от тяжести приступа – обеспечить доступ свежего воздуха, прекратить контакт с фактором, вызвавшим приступ бронхоспазма. ^ : 2. Ингаляция β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек) по 1-2 дозе через дозированный ингалятор, спейсер или небулайзер. Оценить эффект через 20 мин. При положительном эффекте назначается терапия после приступа. 3. При отсутствии ингаляторов ввести в/м адреналина гидрохлорид 0,1% раствор в дозе у детей до 1 года -0,05 мл, 2-3 года - 0,1 мл, 4-5 лет -0,2 мл, старше 5 лет - 0,05 мл/год, но не более 1 мл. 3. При отсутствии эффекта (ПСВ при пикфлоуметрии < 80%) повторить ингаляции каждые 20 мин. в течение часа. Оценить эффект через 20 мин. 4. При отсутствии эффекта оказать помощь по алгоритму приступа средней степени тяжести. ^ : - продолжить стартовый бронхоспазмолитик каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях или per os или метилксантины короткого (эуфиллин), длительного действия (теопек, теотард и др.) per os; - назначить или продолжить базисные препараты. ^ 2. Ингаляция β2-агонистов короткого действия (предпочтительно беродуал) по 1-2 дозе через дозированный ингалятор, спейсер или небулайзер. Оценить эффект через 20 мин. При положительном эффекте назначается терапия после приступа. 3. При неудовлетворительном эффекте (ПСВ менее 80%) повторить дозу ингаляционного бронхоспазмолитика через 20 мин до 3-х раз суммарно в течение часа. При положительном эффекте назначается терапия после приступа. 4. При отсутствии ингаляторов ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг на изотоническом растворе струйно медленно в течение 10-15 мин. Оценить эффект через 20 мин. 5. При неудовлетворительном эффекте β2-агонистов, при симптомах их передозировки (получил ингаляции более 4-6 раз в сутки, отмечается тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, дрожь, тремор) ввести в/в медленно на физиологическом растворе 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4-5 мг/кг и госпитализировать ребенка. 6. Если симптомы сохраняются в прежней степени или нарастают – добавить системные глюкокортикостероиды: в/в или внутрь преднизолон в дозе 1-2 мг/кг, повторить бронхоспазмолитик через небулайзер. Оценить эффект через 20 мин. При положительном эффекте – см. терапия после ликвидации приступа. 7. При неудовлетворительном эффекте оказать помощь по алгоритму приступа средней степени тяжести. ^ : - продолжить стартовый бронхоспазмолитик каждые 4 часа бодрствования в течение 24-48 часов в форме дозирующего ингалятора или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхоспазмолитики (β2-агонистов, метилксантины) per os; - продолжить базисные препараты (недокромил натрия, кромогликат натрия, беклометазон, будесонид, флунисолид) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек). Тяжелый приступ бронхиальной астмы
- бронхоспазмолитики через небулайзер: β2-агонисты (беротек, сальбутамол) с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Эффект может быть усилен добавлением атровента или беродуала; - при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки β2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля β2-агонистов (беротек Н или сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости.
^ - продолжить стартовый бронхоспазмолитик каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхоспазмолитики (β2-агонистов, метилксантины) per os; - системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции; - продолжить базисные препараты (беклометазон, будесонид, флунисолид) с увеличением дозы препарата выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек). Показаниями к госпитализации является: впервые возникший приступ бронхиальной астмы, выраженная тяжесть состояния больного, дети из группы высокого риска по развитию осложнений и по социальным показаниям, не полностью купированный приступ бронхиальной астмы у детей первых 3 лет жизни, невозможность или неэффективность проводимой терапии в течение 1-2 часов в амбулаторных условиях. ^ Судорожный синдром - это внезапный приступ клонических, тонических или клонико-тонических непроизвольных кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. ^ Судороги у детей возникают при гипертермии (фебрильные), инфекционных заболеваниях (при нейротоксикозе, менингитах, менингоэнцефалитах), при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия), при объемных процессах головного мозга, при травмах головы, краниостенозе, эпилепсии, тяжелой острой гипоксии. Клиника. В клинической картине отмечаются следующие симптомы: внезапное начало, появление двигательного возбуждения, блуждающего взгляда, запрокидывание головы, выпрямление нижних конечностей, смыкание челюстей, остановка дыхания, замедление пульса, нарастающий цианоз. Затем отмечается глубокий вздох, подергивание мимической мускулатуры, других групп мышц, цианоз сменяется бледностью, дыхание становится шумным, храпящим, отмечается очаговая неврологическая симптоматика. Прогностически неблагоприятным является появление парезов и параличей, очаговая неврологическая симптоматика при выходе из приступа. Судороги могут быть локальными или генерализованными. Под судорожным статусом понимают повторные приступы судорог без восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания и развитием отека мозга. ^ . При гипертермическом синдроме развиваются так называемые фебрильные судороги. Обычно они возникают при температуре выше 390С, как правило у детей в возрасте до 5 лет, очаговой симптоматики не отмечается, менингеальных симптомов нет, хороший эффект оказывают антипиретики, противосудорожные препараты требуются редко. Нейротоксикоз развивается при чаще гриппе, скарлатине, дизентерии, в основе его развития лежит отек головного мозга. Характерна высокая лихорадка, не поддающаяся действию жаропонижающих средств, расстройства периферического сосудистого тонуса, могут определяться менингеальные знаки, очаговой симптоматики не отмечается. Нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы. При серозных вирусных менингитах, менингоэнцефалитах отмечается постепенное нарастание клинических проявлений заболевания, головные боли, рвота, катаральные явления в носоглотке не характерны, высокая лихорадка, выражены менингеальные симптомы, очаговая симптоматика появляется только при менигоэнцефалитах. При эпилепсии могут быть судороги в анамнезе, родовая травма, асфиксия в родах. Судороги не связаны с повышением температуры, катаральные явления отсутствуют, температура может повышаться после приступа, сосудистые расстройства выражены слабо, купируются самостоятельно. Отмечается очаговая симптоматика, которая проходит после приступа, при выходе их припадка - сон, непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Спазмофилия характеризуется судорожным синдромом гипокальциемического генеза. Чаще отмечается у детей до 1,5 лет с обязательными проявлениями рахита. Судороги провоцируются дачей витамина Д и инсоляцией, интеркуррентным заболеванием. Катаральных явлений нет, температура тела нормальная, менингеальные симптомы отсутствуют. Характерны “петушиный” крик (проявление ларингоспазма), повышение мышечного и сухожильного тонуса, положительные симптомы Труссо, Хвостека, Люста. Тяжелая гипоксия может осложниться судорожным синдромом. Такая ситуация складывается при тяжелой дыхательной недостаточности. При гипоксических судорогах катаральные явления не обязательны, температура может быть нормальной, характерен цианоз, очаговой симптоматики и менингеальных симптомов нет. Травматические судороги характеризуются указаниями в анамнезе на черепно-мозговую травму, катаральные явления, лихорадка, менингеальные симптомы отсутствуют. Могут быть сосудистые расстройства, очаговая симптоматика. ^ 1. Уложить ребенка на ровную поверхность на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести рот роторасширитель или шпатель, зафиксировать язык, освободить ротовую полость от слизи. Насильно не следует разжимать челюсти во избежание повреждения зубов. 2. Освободить от стесняющей одежды. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода, по возможности, через носовые катетеры. 4. Ввести диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) 0,5% раствор в разовой дозе 0,05-0,1 мл/кг массы (0,25-0,5 мг/кг). При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог дозу можно повторить через 20-30 минут. 5. При повторном приступе судорог ввести оксибутират натрия 20% раствор в разовой дозе 0,25-0,5 мл/кг массы (50-100 мг/кг) в/м или в/в в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора хлорида натрия очень медленно или капельно. При неэффективности – дроперидол 0,25% раствор 0,05-0,1 мл/кг (0,1 мг/кг) в/м или в/в. 6. Ввести в/м или в/в сульфат магния 25% раствор в разовой дозе 0,2 мл/кг для детей до 1 года или 1 мл/год жизни – для детей старше года, но не более 5-8 мл. 7. При развитии отека мозга (нейротоксикоз, судорожный статус) ввести лазикс 1% раствор в разовой дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) массы в/в, в/м и преднизолон в разовой дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м. 9. Ввести в/м или в/в медленно глюконат кальция 10% раствор из расчета 1 мл/год жизни при подозрении на гипокальциемический характер судорог. 10. При лихорадке - жаропонижающие (см. гипертермический синдром). ^ : впервые возникшие судороги, судорожный синдром у ребенка первого года жизни, фебрильные судороги, судороги неясного генеза или на фоне инфекционного заболевания, метаболические расстройства (гипокальциемия, гипогликемия). Можно оставить ребенка дома при условии купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения центральной нервной системы. ^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 5.1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая сердечная недостаточность - это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное потребностям кровоснабжение органов и тканей. Принято выделять острую левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность. ^ Причинами острой левожелудочковой сердечной недостаточности у детей являются врожденные пороки сердца, кардиты, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма. Правожелудочковая недостаточность развивается чаще при некоторых пороках сердца (стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, атрезия трехстворчатого клапана), перикардитах, легочном сердце, тяжелой дыхательной недостаточности, при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных, при астматическом статусе, тромбэмболии легочной артерии. Клиника. Клиническая картина левожелудочковой сердечной недостаточности характеризуется отеком легких. Ребенок беспокоен, жалуется на чувство страха, нехватку воздуха, занимает вынужденное положение (сидя с опущенными ногами), кашель частый, мучительный, малопродуктивный. Характерна бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка смешанного характера, тахикардия, кардиомегалия, тоны сердца приглушены, выслушивается обилие влажных мелкопузырчатых хрипов в легких. При правожелудочковой сердечной недостаточности отмечается резкое ухудшение состояния больного, чувство удушья, боли в области сердца, резкая слабость. Характерен цианоз кожных покровов, бледность, набухание шейных вен, одышка, тахикардия, расширение границ сердца вправо, акцент второго тона на легочной артерии, артериальная гипотония, быстрое увеличение печени. ^ . Диагностика основана на данных анамнеза, объективного обследования и данных инструментальной и функциональной диагностики (ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, эхокардиоскопия). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с приступом бронхиальной астмы (см. соответствующий раздел), интерстициальной пневмонией, некардиогенным отеком легких - при вдыхании паров и отравлении ФОС, угарным газом, хлором, аммиаком, формальдегидом. Выделяют 3 стадии развития острой сердечной недостаточности: ^ Тахикардия и одышка в покое, несоответствующие температуре тела. Увеличение соотношения между ЧСС и частотой дыхания до 3,5 и более – у детей до 1 года и более 4,5 – у детей старше года. Артериальное давление нормальное или повышенное. Застой в большом круге кровообращения проявляется увеличением размеров печени, периорбитальными отеками, может появиться набухание шейных вен и одутловатость лица. При преобладании застоя в малом круге кровообращения возникают цианоз, бронхоспазм, незвучные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, акцент II тона на легочной артерии. У детей раннего возраста типично наличие признаков застоя в обоих кругах кровообращения. ^ К перечисленным симптомам присоединяется олигурия, реже анурия. Имеются признаки застоя в обоих кругах кровообращения. Появляются периферические отеки (на нижних конечностях, в области ягодиц, крестца). Нередко развивается отек легких. Тоны сердца глухие, границы расширяются не всегда. ^ На фоне тотальной ОСН снижается систолическое, а затем диастолическое артериальное давление. Тоны сердца глухие со смещением границ сердечной тупости. ^ Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе зависит от стадии острой сердечной недостаточности. ^ 1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха. 2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пенообразования – пропущенного через 33% этиловый спирт или 10% раствор антифомсилана в течение 25-30 минут с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10-15 минут. 3. При нерезко выраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/2-1 таб., ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл/год жизни, можно использовать никошпан, компламин). 4. Мочегонные средства: лазикс 1% раствор в разовой дозе 1-2 мг/кг массы. 5. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в условиях стационара. При II стадии ОСН 1. Тактика неотложной помощи принципиально не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводятся, могут быть добавлены кардиотрофические препараты: поляризующая смесь (глюкоза 10% - 5,0 мл/кг, панангин 1 мл/год жизни, кокарбоксилаза 8-10 мг/кг массы). 2. При появлении угрозы отека легких, при снижении артериального давления – ввести преднизолон в/в в дозе 1-3 мг/кг в сутки. 3. При наличии психомоторного возбуждения ввести седуксен 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или дроперидол 0,05 – 0,1 мл/кг. 4. Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара. При III стадии ОСН Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня артериального давления (АД). 1. При пониженном АД: - титрованное введение допамина в дозе 3-5 мкг/кг/мин (0,01 мл/кг/мин.) и поляризующей смеси; - при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным В1-стимулирующим эффектом: добутрекс 10 мкг/кг/мин, изадрин или анадреналин 0,5-1,0 мкг/кг/мин; - при неэффективности – назначить сердечные гликозиды в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей 1 года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) – 2-3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) – старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно в/в, а 2-ю половину в/м; 2. При повышенном АД: - нитроглицерин титрованно в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин, или - 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м, или - 5% раствор пентамина детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет – 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония – детям 1-3 лет в дозе 0,5-1,5 мг/кг, старше 3 лет в дозе 0,25-0,5 мг/кг в/м. 3. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ. ^ Одышечно-цианотический приступ - это острый приступ гипоксии у детей с врожденными пороками сердца “синего типа”, например при тетраде Фалло, связанный с резкой гипоксемией из-за нарушения оттока крови из правого желудочка. ^ з. Причиной развития одышечно-цианотических приступов является спазм выходного отдела правого желудочка, что приводит к резкому обеднению малого круга кровообращения, снижению оксигенации венозной крови в легких и развитию приступа гипоксемии. Провоцирующими факторами развития одышечно-цианотических приступов являются интеркуррентные заболевания, перинатальная энцефалопатия, анемия, психоэмоциональное напряжение, повышенная физическая активность, малые хирургические манипуляции. Клиника. Клиническая картина характеризуется развитием приступов гипоксии, преимущественно у детей раннего возраста. Во время приступа ребенок внезапно становится беспокойным, стонет, плачет, принимает вынужденное положение (на корточках или лежа на боку с прижатыми к животу ногами), отмечается выраженный диффузный цианоз, одышка. В тяжелых случаях происходит потеря сознания вплоть до комы и развиваются судороги. ^ . Диагностика основана на данных анамнеза, приступы возникают только у детей с врожденными пороками сердца “синего типа”. При аускультации во время приступа – тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острой сердечной недостаточностью, приступом бронхиальной астмы, при судорогах - с эпилепсией и другими причинами судорожного синдрома (см. соответствующие разделы). ^ Необходимо проведение следующих мероприятий: 1. Расстегнуть стесняющую одежду, увеличить давление в брюшной полости (ноги привести к животу или надавить кулаком на живот). 2. Обеспечить доступ свежего воздуха, провести ингаляцию увлажненного кислорода. 3. Ввести в/в или в/м реланиум 0,5% раствор в дозе 0,1 мл/кг или анальгин 50% раствор 0,1 мл/год жизни с димедролом 1% раствор 0,15 мл/год, при тяжелом приступе - промедол 1% раствор в разовой дозе 0,1 мл/год жизни в/в или в/м. 4. Ввести п/к или в/м кордиамин 0,1 мл/год жизни, детям до года – 0,02 мл/кг. 5. Дать внутрь пропранолол (обзидан, индерал) в разовой дозе 0,2-0,25 мг/кг (суточная доза 0,5-1 мг/кг) под язык. При отсутствии эффекта в течении 30 минут ввести в/в 0,1% раствор обзидана медленно в разовой дозе 0,1-0,2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг) в 10 мл 10% глюкозы со скоростью 1 мл/мин. 6. При судорогах ввести 20% раствор натрия оксибутирата 50-100 мг/кг в/в струйно медленно. 7. При успехе мероприятий больной может быть оставлен дома с рекомендацией принимать обзидан в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. 8. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий - легочно-сердечная реанимация. ^ Госпитализация обязательна при одышечно-цианотических приступах, сопровождающихся потерей сознания, в специализированное кардиологическое или реанимационное отделение. ^ Острая сосудистая недостаточность - это состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Выделяют следующие клинические формы острой сосудистой недостаточности - обморок, коллапс, шок. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям