Серия педиатрия

ОБМОРОК

КОЛЛАПС

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

• 
  во внезапности возникновения и окончания приступа пароксизмальной тахикардии. Хроническая непароксизмальная тахикардия в большинстве случаев обнаруживается случайно.
  
• 
  частота сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии, как правило, более 200 уд/мин, тогда как при непароксизмальной тахикардии ЧСС не превышает 140-180 уд/мин, в зависимости от возраста ребенка. Максимальная частота ритма при хронической непароксизмальной тахикардии наблюдается у детей раннего возраста и составляет 200 – 220 уд/мин, что часто является ошибочной диагностикой приступа пароксимальной тахикардии.
  
• 
  при аускультации непароксизмальной тахикардии нередко выслушивается аритмия, обусловленная тем, что тахикардия прерывается несколькими синусовыми сокращениями. Пароксизмальная тахикардия, как правило, выслушивается в виде ритмичных учащенных сердцебиений на всем протяжении приступа.
  
• 
  приступ пароксизмальной тахикардии всегда ощущается ребенком в виде усиленных, учащенных сердцебиений, в то время как хроническая непароксизмальная тахикардия в большинстве случаев протекает бессимптомно.
  

1. 
   Эффективен для восстановления ритма удар кулаком в область нижней трети грудины, затем – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот».
   
2. 
   По возможности проводится медикаментозное купирование: седуксен (реланиум) в/м в дозе 0,5 – 2,0 мл в зависимости от возраста, обзидан (при невозможности налаживания капельного введения – в/м) в дозе 0,3 – 1,0 мл 0,1% раствора.
   

• 
  Обзидан из расчета 0,01 - 0,02 мг/кг, не более 10 мг в сутки (ампулы по 5 мл 0,1% раствора), на физиологическом растворе со скоростью 0,005 мг/мин.
  
• 
  Лидокаин из расчета 0,5 – 1 мг/кг на 5% растворе глюкозы, в/в медленно, введение можно повторить через 10 – 15 мин.
  
• 
  В отсутствие обзидана и лидокаина можно вводить кордарон (в/в медленно на 5% растворе глюкозы в дозе 5 мг/кг, повторная инфузия через 24 часа), новокаинамид (0,15 – 0,2 мл/кг, не более 10 мл 10% раствора совместно с в/м введением 1% раствора мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни, не более 1 мл).
  

1. 
   Ригидная синусовая брадикардия или замещающий ритм с частотой менее 40 уд/мин в отсутствие адекватного учащения ритма на нагрузочных и лекарственных пробах.
   
2. 
   Паузы ритма более 4,5 сек. при Холтеровском мониторировании и 3,0 сек. на стандартной ЭКГ.
   
3. 
   Повторные синкопальные атаки при III и IV вариантах синдрома слабости синусового узла.
   
4. 
   Полимодальный тип гистограммы по данным Холтеровского мониторирования.
   

1. 
   Непрямой массаж сердца.
   
2. 
   Искусственное дыхание «рот в рот».
   
3. 
   Изадрин (1 – 2 таблетки) под язык.
   
4. 
   При выраженной брадикардии ввести в/в адреналин 0,1% раствор в дозе 0,05 мл/год жизни и 0,1% раствор атропина в дозе 0,01 - 0,03 мг/кг (0,01 мл/кг) на изотоническом растворе.
   
5. 
   При неэффективности показана электростимуляция сердца.
   

• 
  независимая предсердная и желудочковая активность;
  
• 
  ритм предсердий по частоте превышает желудочковые сокращения;
  
• 
  желудочковый ритм поддерживается ритмом из атриовентрикулярного соединения или идиовентрикулярным пейсмекером;
  
• 
  комплекс QRS чаще нормальный, но может быть абберантным.
  

1. 
   Преднизолон 3 мг/кг в/в или в/м
   
2. 
   Левомицетина-сукцинат 25 мг/кг в/м (разовая доза)
   
3. 
   Борьба с гипертермией:
   

1. 
   В качестве этиотропной терапии применяется левомицетина сукцинат по 25 мг/кг 4 раза в день – вводится внутривенно струйно. Если до начала интенсивной терапии применялся пенициллин, то смена антибиотика не целесообразна.
   
2. 
   Инфузионная терапия проводится коллоидами (реополиглюкин, альбумин или плазма) и кристаллоидами (глюкоза 10%) в соотношении 3:1. Общий объем инфузии в сутки не должен превышать физиологическую потребность ребенка. Стартовый раствор – коллоидный (реополиглюкин, альбумин или плазма). Инфузируемая часть объема распределяется в течение суток неравномерно: 50% – в первые 8 часов, остальные 50% объема – в оставшиеся 16 часов, причем в первые 2 часа (фаза экстренной коррекции, направленная на ликвидацию относительной гиповолемии) растворы вводятся из расчета 10-20 мл/кг в час (но не более 2% от массы тела). В дальнейшем растворы вводятся с обычной скоростью. Солевые растворы не применяются ввиду угрозы развития отека головного мозга.
   
3. 
   Кортикостероиды – преднизолон 4-5 мг/кг (разовая доза) и гидрокортизон 20 мг/кг (разовая доза) вводятся внутривенно струйно в растворе глюкозы 10% или 0,9% р-ре натрия хлорида. Инъекции повторяются через 3 часа до стойкой стабилизации гемодинамики.
   
4. 
   При наличии метаболического ацидоза вводят раствор 4% гидрокарбоната натрия из расчета 2 мл/кг внутривенно капельно (или из расчета по формуле: ВЕ х m/2). Первое введение должно составить не более ½ от суточной дозы. Сода вводится на 10% р-ре глюкозы в соотношении 1:1 параллельно с введением стартового раствора в другую вену.
   
5. 
   Лазикс вводится при поступлении в разовой дозе 0,3-0,5 мг/кг, а затем по показаниям.
   
6. 
   Препараты калия (7,5% КСl) вводятся только при наличии диуреза из расчета 1-2 мл/кг в 10% растворе глюкозы, внутривенно капельно.
   
7. 
   Оксигенотерапия 30-40%
   

1. 
   Госпитализация в отделение реанимации.
   
2. 
   Этиотропная терапия теми же препаратами.
   
3. 
   Инфузионная терапия аналогично I степени шока, но реополиглюкин вводится только при отсутствии тромбоцитопении. По показаниям криоплазма.
   
4. 
   Преднизолон 10 мг/кг (разовая доза), гидрокортизон 30-40 мг/кг (разовая доза), дексаметазон 1-1,5 мг/кг (разовая доза).
   
5. 
   Лазикс 1 мг/кг после стабилизации гемодинамики.
   
6. 
   При отсутствии эффекта от проведенной терапии и продолжающихся нарушениях гемодинамики – допамин из расчета 1-7 мкг/кг мин на 200 мл 10% глюкозы до стабилизации артериального давления. Введение других симпатомиметиков (адреналин, норадреналин – противопоказано). Остальная тактика как при ИТШ I степени.
   

1. ^

   Госпитализация в отделение реанимации.

2. 
   Этиотропная терапия та же.
   
3. 
   Кристаллоиды в сочетании с альбумином (3:1), струйно в течение 30-60 мин.
   
4. 
   При отсутствии диуреза и появлении признаков гипергидратации – переход на минимальный водный режим.
   
5. 
   Лазикс 0,5 мг/кг после стабилизации гемодинамики, при отсутствии диуреза 2-3 мг/кг в/в струйно.
   
6. 
   ИВЛ при поступлении.
   
7. 
   Остальная тактика та же, что и при I-II степени шока.
   

1. 
   Гепарин 100-150 Ед/кг в сутки – в/в струйно медленно или капельно в 4 инъекции в 0,9% растворе натрия хлорида под контролем свертывания крови (коагулограмма, время по Ли-Уайт – удлиняется до 15 мин).
   
2. 
   Антиагреганты: курантил или трентал 5 мг/кг, в/в капельно (до 20 кап. в минуту), в 10% глюкозе.
   
3. 
   Ингибиторы протеолиза: контрикал –1000ЕД/кг, гордокс (трасилол) – 5000 ЕД/кг вводят в/в капельно (20 кап. в минуту) в 0,9% растворе натрия хлорида.
   
4. 
   Калия хлорид 7,5% раствор 1-2 мл/кг в сутки вводится в 10% растворе глюкозы при наличии диуреза.
   
5. 
   Оксигенотерапия постоянно, через носовые катетеры.
   
6. 
   Противогриппозный гамма-глобулин – детям до 3 лет – 1 доза, старше 3 лет 2 дозы в/м однократно.
   

• 
  панкреатин – до 1 года по 0,1 – 0,15 г, до 2 лет – 0,2 г. от 3 до 6 раз в день перед едой, запивают боржомом или водой с содой;
  
• 
  мезим-форте – по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды;
  
• 
  абомин – 1 табл. 3 раза в день во время еды, курс 1-2 мес.
  

• 
  полимиксин с фуразолидоном в возрастных дозах;
  
• 
  гентамицин – 8 мг/кг массы (суточная доза): 3 раза в день через рот.
  

	детям до 1 года	детям от 1 – 5 лет
при I степени–	150 - 180	125 мл/кг массы
при II степени–	180 - 200	130-170 мл/кг массы
при III степени –	200-220-250	175 мл/кг массы

• 
  при гипертоническом – 2/3 глюкозы и 1/3 солей;
  
• 
  при гипотоническом – 2/3 солей и 1/3 глюкозы;
  
• 
  при изотоническом 1/2 глюкозы и 1/2 солей.
  

• 
  при I степени не менее 1/3;
  
• 
  при II степени – 1/3-1/2;
  
• 
  при III степени – не менее 1/2 объёма.
  

• 
  реополиглюкин – 10 мл на 1 кг массы;
  
• 
  альбумин – 10 мл на 1 кг массы;
  
• 
  при сохраняющемся токсикозе можно использовать гемодез – 10-15 мл на 1 кг массы;
  

• 
  при гипокалиемии – 7,5% раствор хлорида калия 1-2 мл/кг массы;
  
• 
  при ацидозе 4% раствор натрия гидрокарбоната 4 мл/кг массы;
  
• 
  преднизолон (при II-III ст.) 1-2 мг/кг массы 3-5 дней;
  
• 
  при геморрагическом синдроме – дицинон 12,5% раствор – 0,3 мл/год жизни (суточная доза);
  
• 
  аминокапроновая кислота – 5% раствор 3-5 мл/кг (суточная доза).
  
• 
  викасол – 1% раствора – 0,1 мл/год жизни.