Приказ от 11 апреля 2012 года №360-п №01-01-01-01/127

Скачать 1.05 Mb.

Название	Приказ от 11 апреля 2012 года №360-п №01-01-01-01/127
страница	2/5
Дата конвертации	25.03.2013
Размер	1.05 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Заключение предварительного (периодического)
Заключительный акт
Заключительный акт
В Центре профпатологии

1 2 3 4 5

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________

«___»______________20___г.

(дата оформления)

*1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

*2. Пол: М Ж *3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

*4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

*5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________ _________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

*6. Номер страхового

полиса ОМС

*7. Место работы:

*7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД_______________________________

*7.2. Полное наименование организации _____________________________________

*7.3. Форма собственности организации _____________________________________

*7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.) __________________________________________________________________________

*8. Профессия (должность) (в настоящее время) _________________________________ ___________________________________________________________________________

*9. Условия труда (в настоящее время)

Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода**	Стаж работы с фактором

*10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:

10.1. Наименование__________________________________________________________

10.2. Фактический адрес местонахождения______________________________________

__________________________________________________________________________

11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№№ п/п	Осмотры (обследования)	Дата выполнения	Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть)

13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа)

(соответствующее подчеркнуть)

14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М.П.

*пункты 1-10 настоящего паспорта заполняет работодатель

**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н

Приложение № 1.3

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

Свердловской области от _________ №__________№____________

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Медицинская документация

Форма № 003-П/У

Код ОГРН

^ Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)^ⁱ

1.	Фамилия Имя_______________________________________________________________
	Имя
	Отчество
2.	Дата рождения:________________________ (число, месяц, год)
2.	Место работы:
2.1.	Предприятие
2.2.	Цех, участок
3.	Профессия (Должность) (в настоящее время)_________________________________
4.	Вредный производственный фактор (профессия, работа)** _______________________________________________________________________
5.	Результаты проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (соответствующее подчеркнуть)
6.	Заключение: - годен к работе в указанной профессии, в контакте с заявленными производственными факторами и (или) работами - годен с ограничениями к работе в указанной профессии ______________________ _______________________________________________________________________, не годен________________________________________________________________ (соответствующее подчеркнуть)
7.	Решение врачебной комиссии (ВК) №___________ от ______________________

Председатель медицинской комиссии ____________________________ (___________________)

(подпись.) (Ф.И.О.)

Печать медицинской организации «_____»________________20_____г.

Подпись работника __________________________(__________________________)

(Ф.И.О.)

Передается работодателю и приобщается к личному делу работника (освидетельствуемого)

Приложение № 1.4

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

Свердловской области от ___________ №__________№_____________

Медицинская документация

Форма № 004-П/У

Код ОГРН

^ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

от «___» ___________20___г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников ________________________________________________________________________

(наименование предприятия, организации, цеха)

в лечебно-профилактическом учреждении

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ____________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя Управления Роспотребнадзора________________________________________________________

(ФИО, должность)

1. Число работников предприятия:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

2. Число работников предприятия, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)*:

всего,
в том числе женщин

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в центре профпатологии, работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

6. % охвата осмотрами:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
в том числе по причине:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

9. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение	Профессия	Заключение медицинской комиссии

11. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования):

11.1 Сводная таблица №1

Результаты	Всего	В том числе женщин
Число лиц, не имеющих противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диетическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

11.2 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11.3 Выявлено лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний:

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-X	Всего

11.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-X	Всего

12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:

№	Мероприятия	Выполнено (не выполнено, выполнено частично) ***
1	Организационные:

2	Технические:

3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:

5	Разработка программ и планов:

6	Другие мероприятия:

13. Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:

№	Мероприятия	Срок выполнения
1	Организационные:

2	Технические:

3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:

5	Разработка программ и планов:

6	Другие мероприятия:

13.3.1. Число работников, направленных на дообследование:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.2. Число работников, направленных на обследование в центре профпатологии:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.3. Число работников, направленных на лечение и обследование амбулаторное:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.4. Число работников, направленных на лечение и обследование стационарное:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.5. Число работников, направленных на санаторно-курортное лечение:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Профиль санатория

13.3.6. Число работников, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.7. Число работников, нуждающихся в диетическом питании:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.8. Число работников, взятых на диспансерное наблюдение:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М.П.

Представитель

трудового коллектива _____________________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (подпись)

Представитель

Управления Роспотребнадзора ____________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (подпись)

Руководитель организации ________________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (подпись)

Печать организации

«_____»________________20_____г.

* Заполняется по данным работодателя

** Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н

*** Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих

Приложение № 1.5

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

Свердловской области от ___________ №__________№____________

Медицинская документация

Форма № 004-П/У

Код ОГРН

^ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

от «___» ___________20___г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников _______________________________________________

(наименование предприятия, организации, цеха)

^ В Центре профпатологии

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ____________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя Управления Роспотребнадзора________________________________________________________

(ФИО, должность)

1. Число работников предприятия:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

всего,
в том числе женщин

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

6. % охвата осмотрами:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
в том числе по причине:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

9. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение	Профессия	Заключение медицинской комиссии

Результаты	Всего	В том числе женщин
Число лиц, не имеющих противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в дообследовании в стационаре центра профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диетическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

11.2 Выявлено лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний:

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11.3 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-X	Всего

11.4 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

№	Класс заболевания по МКБ-X	Всего

№	Мероприятия	Выполнено (не выполнено, выполнено частично) ***
1	Организационные:

2	Технические:

3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Лечение и обследование амбулаторное
3.3.	Дообследование в стационаре центра профпатологии
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:

5	Разработка программ и планов:

6	Другие мероприятия:

№	Мероприятия	Срок выполнения
1	Организационные:

2	Технические:

3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Лечение и обследование амбулаторное
3.3.	Дообследование в стационаре центра профпатологии
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:

5	Разработка программ и планов:

6	Другие мероприятия:

13.3.1. Число работников, направленных на дообследование:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.2. Число работников, направленных на лечение и обследование амбулаторное:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.3. Число работников, направленных на дообследование в стационар Центра профпатологии:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.4. Число работников, направленных на лечение и обследование стационарное:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.5. Число работников, направленных на санаторно-курортное лечение:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Профиль санатория

13.3.6. Число работников, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.7. Число работников, нуждающихся в диетическом питании:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.8. Число работников, взятых на диспансерное наблюдение:

всего

№	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М.П.

Представитель

трудового коллектива _____________________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (Подпись)

Представитель

Управления Роспотребнадзора ____________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (Подпись)

Руководитель организации ________________________________ (_____________)

(Ф.И.О.) (Подпись)

Печать организации

«_____»________________20_____г.

* Заполняется по данным работодателя

** Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н

*** Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих

Приложение № 1.6

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

Свердловской области от ___________ №__________№_____________

ОТЧЕТ

о проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

1 2 3 4 5

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Отчет о результатах диспансеризации за первый квартал 2012 года направить в Минздравсоцразвития России		Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года №238. Зарегистрирован
	Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года №238 Об утверждении типовых		Приказ от 22 апреля 2002 года №50
	Приказ от 12 апреля 2011 года n 302н		Приказ от 6 апреля 2005 года об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной)
	Приказ И. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 февраля 2012 года №92. Зарегистрирован		Научная студенческая конференция 17 апреля 2012 года
	Приказ от 27 апреля 2012 г. N 417н об утверждении перечня профессиональных заболеваний		Приказ от 16 апреля 2012 г. N 366н об утверждении порядка оказания педиатрической помощи

Приказ от 11 апреля 2012 года №360-п №01-01-01-01/127

ОТЧЕТ

Похожие: