Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство пульмонология 14. 01. 25 Внутренние болезни 14. 01. 04

Скачать 0.64 Mb. Название Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство пульмонология 14. 01. 25 Внутренние болезни 14. 01. 04 страница 1/2 Приходько Ольга Борисовна Дата 25.03.2013 Размер 0.64 Mb. Тип Автореферат

Содержание Научные консультанты Григоренко Алексей Александрович Мишук Владимир Прокофьевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Положения, выносимые на защиту Практическая значимость работы Апробация работы Материалы и методы исследования Результаты собственных исследований и их обсуждение Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Список используемых сокращений

На правах рукописи Приходько Ольга Борисовна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ И НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПОТОМСТВО Пульмонология – 14.01.25 Внутренние болезни – 14.01.04 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Благовещенск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор Ландышев Юрий Сергеевич доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор ^ Григоренко Алексей Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Трофимов Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич доктор медицинских наук ^ Мишук Владимир Прокофьевич Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития» по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Амурской государственной медицинской академии (ул. Горького, 101). Автореферат разослан ________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Башкатов Василий Антонович ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) в последние десятилетия является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии, при этом постоянный рост числа больных, в том числе, и детородного возраста, объясняет возрастающий интерес к проблеме БА у беременных во всем мире [Ю.С. Ландышев, 2006; Г.Б. Федосеев, 2006; А.Г.Чучалин, 2008; GINA, 2007]. Данные эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют об увеличении распространенности БА у беременных, частота которой составляет от 1 до 13,8% [В.И. Купаев, 2004; О.В. Лаврова, 2009; Н.Р. Палеев, Н. Черейская, 2006; Р.С. Фассахов 2002; V.A. Dewyea et al., 2005]. По мнению ряда авторов, данные цифры соответствуют официальному, а не фактическому статистическому показателю по распространенности БА среди беременных, и свидетельствуют о низком качестве первичной диагностики БА легкого течения в общей лечебной сети [О.Л. Либман, А.Г. Чучалин, И.О. Шугинин, 2006; В.И. Купаев, В.В. Косарев, Т.Ю. Филиппова, 2004]. В условиях современного общества беременность формируется на фоне экологической и социо-экономической нестабильности, вестернизации жизни, что еще в большей степени усугубляется наличием у пациенток бронхиальной астмы, в связи с чем представляет интерес определение клинико-эпидемиологических особенностей течения БА у беременных на современном этапе. Несмотря на имеющиеся сообщения о взаимосвязи БА и беременности, многие разделы данной проблемы остаются мало изученными [Л.М.Огородова с соавт., 2001, Н.А. Распопина, 2004; И.О. Шугинин, 2003]. Согласно данным ретроспективных исследований, у трети больных течение БА в гестационном периоде ухудшается, у трети – становится менее тяжелым, у трети – не изменяется [K. Demissie, 1998; GINA, 2007; Г. Лоллор, 2000; М. Schatz, 1999]. И хотя некоторые исследователи отмечают преимущественное улучшение течения БА во время беременности [Е.Н. Веретенникова, 2005; Б.Деттель, К.Джиллогли, 1999], большинство авторов рассматривают беременность и БА, как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [О.В.Лаврова, 2009; В.И. Трофимов, 2009; Г.М. Савельева, 2000; З.А. Чаллаева, 2000; М.М.Шехтман, 2005; Е.Г. Шиляева, 2007]. Интегрирующая роль в реализации механизмов адаптации к гестационному периоду, созданию условий для нормального течения беременности и вынашиванию плода принадлежит ВНС [С.А Клещеногов., 2006; И.И. Стольникова, 2006]. Известно, что неспецифические реакции краткосрочной адаптации, сменяющиеся изменениями долгосрочного характера в дыхательной, сердечно-сосудистой и других системах организма матери, а также, в формирующемся фетоплацентарном комплексе, возникают уже в I триместре беременности [Е.Ю. Касатова, 2007], поэтому представляет интерес изучение их у больных БА в динамике гестационного периода. Человеческий организм – это сложная многофункциональная система, регуляция которой подчинена определенным законам и механизмам, от взаимодействия которых зависит функционирование всего организма [К.В.Судаков, 2001]. При этом успешность работы эффекторной (доминирующей) системы, которой у больных БА является бронхолегочная, во многом определяется особенностями ее регуляции. В то же время вопросы нейровегетативной регуляции бронхолегочной системы у больных во время беременности изучены недостаточно. Не определены взаимосвязи течения БА с адаптационно-компенсаторными возможностями кардиореспираторной, нейровегетативной систем и их влияние на течение заболевания и состояние плода, здоровье новорожденного. Создается порочный круг: больная мать – больной ребенок – больной подросток – больная мать. Патология плода и новорожденного предопределяет как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [Н.Н. Володин, 2004]. Известно, что болезни органов дыхания, в большей или меньшей степени, всегда сопровождаются нарушениями гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, внутрисердечной гемодинамики, влияющими как на клиническое течение БА, так и на прогноз заболевания, в связи с чем, в современной литературе имеются сообщения о результатах исследований кардиогемодинамики у больных БА. [В.Л. Баранов, 2008; Л.Л.Бобров, 2003; В.П. Колосов с соавт., 2006; Ю.О. Крылова, 2006; А.Ю.Рябова, 2008; М.И.Хрусталева, 2008; Е.Р.Шахнис, 2008]. В то же время, вопрос об изменениях центральной и регионарной гемодинамики у больных БА в различные сроки беременности их влияние на развитее плода и здоровье новорожденного в литературе отображен не достаточно. Сложные патогенетические связи между бронхолегочной системой, психо-вегетативными изменениями, центральной и регионарной гемодинамикой у беременных с БА диктуют необходимость системного подхода в их изучении, что связано и с кардинальным пересмотром принципов диагностики и лечения астмы, произошедшим за последнее десятилетие [А.Г. Чучалин, 2008; GINA, 2007]. ^ Цель исследования: используя комплексный подход, определить клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы, нейровегетативной регуляции, гемодинамики у больных БА во время беременности, их влияние на здоровье потомства. ^ Задачи исследования: 1. Определить клинико-эпидемиологические особенности течения БА у беременных. 2. Установить особенности и динамику клинического течения БА во время беременности и факторы, их определяющие. 3. Выявить взаимосвязи динамики клинического течения БА в гестационном периоде с осложнениями беременности, родов, состоянием плаценты, плода и новорожденного. 4. Определить функциональные особенности бронхолегочной системы, центральной, регионарной гемодинамики у больных БА во время беременности, их влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного; 5. Изучить механизмы нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных БА в гестационный период и влияние нарушений адаптивных возможностей на течение беременности, состояние плода, новорожденного; 6. Выявить особенности психо-эмоционального статуса у беременных с БА и их взаимосвязь с тяжестью и динамикой течения заболевания в гестационном периоде; 7. Изучить межсистемные отношения у беременных с БА, выявить взаимосвязи с клиническим течением заболевания и здоровьем детей; 8. Провести ретроспективный анализ здоровья потомства от матерей, больных бронхиальной астмой. ^ Научная новизна: Впервые проведен комплексный анализ особенностей течения БА у беременных, включающий клинические, кардиореспираторные, психовегетативные исследования на протяжении периода гестации. Впервые проведен анализ длительного наблюдения за течением БА у беременных в совокупности клинических и социо-биологических аспектов. Установлено преобладание среднетяжелого и тяжелого течения БА (в 83,4% случаев) при манифестации ее в гестационном периоде. Доказано влияние на динамику течения бронхиальной астмы у беременных социо-биологичеких факторов, психоэмоциональных особенностей, состояния вегетативного гомеостаза. Впервые комплексно исследована центральная и легочная гемодинамика, включая ее регионарное распределение, выявлены закономерности изменения регионарной вентиляции у больных БА в различные периоды гестации в зависимости от тяжести и степени контролируемости заболевания. Впервые у беременных с БА оценено состояние нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы с определением вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Впервые у беременных с БА изучены особенности психо-эмоционального статуса (уровня испытываемого стресса, тревожности, эмоциональной лабильности, типов отношения к болезни, психологической компоненты гестационной доминанты) в зависимости от тяжести течения заболевания и его контролируемости. У беременных с БА впервые установлены взаимосвязи между параметрами функции внешнего дыхания, нейровегетативной регуляции, показателями гемодинамики, уровнем тревожности. Впервые определены особенности течения беременности, состояние плаценты, здоровья новорожденных от матерей с БА в зависимости от степени нарушения вентиляционной функции легких, центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза. Впервые в раннем и позднем онтогенезе изучено здоровье детей от матерей с БА в зависимости от динамики ее течения во время беременности, степени контролируемости и адаптивных возможностей организма, определено состояние вегетативного гомеостаза. Доказана взаимосвязь динамики течения БА во время беременности с тяжестью и степенью контролируемости заболевания, функциональным состоянием кардиореспираторной, нейровегетативной систем, психоэмоциональным статусом, адаптационно-компенсаторными возможностями организма беременной, с осложнениями гестационного периода, состоянием здоровья потомства. ^ Положения, выносимые на защиту: 1. Наблюдение больных БА в динамике беременности показало клинико-эпидемиологические особенности течения заболевания на современном этапе, изменение социального портрета женщин. На динамику течения БА влияют клинические (тяжесть, форма, контролируемость заболевания, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ОРВИ) и социо-биологические (социальное и семейное положение, уровень образования, жилищно-бытовые условия, место проживания) факторы. Неконтролируемая БА, с ухудшением ее течения в гестационном периоде, способствует развитию осложнений беременности и родов, что негативно влияет на внутриутробное развитие плода. 2. Степень вентиляционных нарушений у беременных с БА влияет на частоту осложнений беременности, определяя развитие хронической ПН, ХВУГ плода и заболеваемость новорожденного. 3. Функциональное состояние центральной гемодинамики, малого круга кровообращения, внутрисердечной гемодинамики зависит от периода гестации, тяжести БА, ее контролируемости, что оказывает влияние на частоту осложненного течения беременности и здоровье новорожденных. 4. Использование анализа вариабельности сердечного ритма объективизирует состояние вегетативной нервной системы у беременных с БА. Выявленные взаимосвязи между параметрами нейровегетативной регуляции и функции внешнего дыхания свидетельствуют об общности механизмов их регуляции. Состояние вегетативного гомеостаза влияет на динамику течения БА в гестационном периоде, развитие осложнений беременности и здоровье новорожденных. 5. Психоэмоциональные особенности беременных с БА связаны с тяжестью заболевания, адаптивными возможностями организма. Интровертированность, эмоциональная лабильность, уровень личностной и ситуативной тревожности, формируя тип отношения к болезни, психологическую компоненту гестационной доминанты, влияют на показатели кардиоритма, динамику течения БА во время беременности, степень ее контролируемости. 6. Неконтролируемое течение БА, с утяжелением симптомов во время беременности, предопределяет повышенную заболеваемость новорожденного и в раннем онтогенезе. В отдаленном катамнезе у детей, рожденных от матерей с БА, отмечается высокая предрасположенность к аллергическим заболеваниям. ^ Практическая значимость работы 1. На основании результатов изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения БА в г. Благовещенске в динамике за 14 лет определен «социальный портрет» беременной с БА на современном этапе, что может быть использовано при проведении прегравидарной подготовки у пациенток с данной патологией. 2. Комплексный подход к изучению течения БА у беременных позволил уточнить особенности нейровегетативной регуляции у больных БА с различной степенью тяжести, в зависимости от уровня тревожности, что необходимо учитывать при наблюдении больных в периоде гестации. 3. Для оценки динамики течения БА во время беременности предлагается использовать дискриминантное уравнение, позволяющее диагностировать ухудшение, улучшение, либо стабильное течение БА в периоде гестации. 4. Доказано влияние степени тяжести БА у беременной на течение раннего неонатального периода, определена значимость факторов, ассоциированных с диагнозом новорожденного «церебральная ишемия», ВУИ, выявлены ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у потомства больных БА. 5. Определена высокая частота аллергической заболеваемости у детей, рожденных от матерей с БА, что диктует необходимость первичной профилактики аллергии, начиная с антенатального и постнатального периодов. 6. Предложен системный подход к оценке состояния беременной и новорожденного, затрагивающий связи жизнеобеспечивающих систем организма у больных БА. ^ Апробация работы Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на XII, XIII, XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; 2003; 2005), XI, XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005), IX, X, XI Конгрессе педиатров (2004, 2006, 2007), Конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), X Российско-японском международном симпозиуме (Якутск, 2003), 17 Всемирном конгрессе по астме (С-Петербург, 2003), XI Российско – Японском медицинском симпозиуме (Niigata Japan, 2004), XII Российско – Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); II Российско – Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 2005), итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007), VII Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), V Российско – Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Харбин, 2008), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (Иваново, 2008), VII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирном форуме педиатров (Дубай, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (С-Петербург, 2009), Съезде терапевтов Юга России «Врач ХХI века: сегодня и завтра» (Ростов-на- Дону, 2009), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты пульмонологии детского возраста» (Хабаровск, 2009), IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина – здоровый новорожденный" (СПб, 2009), IV Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 8 - в изданиях, рекомендуемых ВАК. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и кафедре патологической анатомии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного пульмонологического отделения, родильного дома, реабилитационного Астма-центра Амурской областной клинической больницы, городского перинатального центра, городского родильного дома, женских консультаций №1, №2, детской городской клинической больницы, детских поликлиник, центра социальной помощи семье и детям г. Благовещенска. Работа выполнена при комплексном обследовании больных с применением общеклинических, лабораторных, функциональных, ультразвуковых, психологических, морфологических и статистических методов исследования. Все исследования проведены с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях, 2000г.) и одобрены Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО АГМА (протокол от 14.12.2005г.) При изучении клинико-эпидемиологических особенностей БА у беременных использованы данные перинатального центра г. Благовещенска за 1995-2008гг. Для изучения частоты обращаемости пациенток с БА репродуктивного возраста за консультативной помощью, посещаемости ими занятий в Астма-школе использовалась отчетная документация Амурского областного реабилитационного Астма-центра. Среди беременных без зарегистрированной бронхолегочной патологии проведено анкетирование по Проверочному вопроснику Европейского респираторного сообщества охраны здоровья [P. Burney, 1996]. Диагноз и степень тяжести БА определялись согласно рекомендациям Международной классификации болезней ВОЗ Х пересмотра (1992 г.), Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» [GINA, 2007]. Под наблюдением находились 290 больных БА в динамике беременности (I, II и III триместры) и в послеродовом периоде. Среди беременных выделены следующие группы: I группу составили 180 (62,1%) беременных женщин с легким течением БА, из них у 38,9% - интермиттирующее течение, у 61,1% - персистирующее. II группу – 86 (30,6%) беременных со среднетяжелым течением БА. III группу – 24 (8,3%) беременных с тяжелым течением БА. IV группу – 70 практически здоровых беременных (группа сравнения), у которых клинико-анамнестически не было выявлено патологии органов дыхания, внелегочных проявлений аллергии, заболеваний сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, средний возраст и паритет беременности соответствовал основным группам. Под наблюдением находились 290 новорожденных от матерей с бронхиальной астмой и 70 – от здоровых матерей, составивших группу сравнения. Изучен катамнез у 180 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, рожденных от матерей с бронхиальной астмой и 70 детей от матерей без хронической бронхолегочной патологии того же возрастного периода (группа сравнения). Обследуемым больным в периоде обострения БА проводился интегральный мониторинг клинических синдромов, который включал ежедневную самостоятельную оценку пациентками основных симптомов заболевания, указанных в дневниках самоконтроля [А.В. Суров, 2002]. Оценивались кратность применения β2-агонистов короткого действия в течение суток, значения ПСВ, измеряемым ежедневно утром и вечером с помощью индивидуального пикфлоуметра «Clement Clarce» (Великобритания), количество дневных и ночных приступов удушья в сутки, интенсивность кашля, характер и количество отделяемой мокроты, выраженность одышки. Так как в соответствии с рекомендациями GINA, [2007], основополагающим в оценке течения БА является понятие контроля над симптомами заболевания, в работе использованы критерии контролируемого течения бронхиальной астмы [E.D. Bateman, 2004, GINA, 2007]. Проводилось тестирование с помощью формализованного Теста по контролю над астмой (АСТТМ) [R. Nathan et al., 2004]. Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали на спирографе «Fukuda» (Япония). Мониторинг суточной вариабельности бронхиальной проходимости проводился с помощью индивидуальных пикфлоуметров «Clement Clark» (Великобритания). Газовый состав крови определяли на газоанализаторе AVL-995 Hb (Австрия). Реопульмонография проводилась по методике Е.А. Фринермана и Л.И. Жуковского на аппарате Р4–02 с регистрирующим устройством ЭК 6Т-02 (Россия). Комплексное ультразвуковое исследование на эходопплеркардиографе «Aloka-5000» (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГц проведено 50 больным БА и 20 здоровым беременным в динамике гестационного периода. Применяли одномерный (М-режим) и двухмерный (2D –режим в реальном масштабе времени) режимы работы приборов в соответствии с требованиями по использованию клинической эхокардиографии (ACC/AHA/ASE, 2003). Беременные в момент исследования располагались лежа на левом боку для исключения влияния постурального синдрома на показатели ЦГД. Использовались следующие стандартные эхокардиографические позиции: парастернальная, датчик располагался во втором – четвертом межреберье слева от грудины; апикальная, датчик – в области верхушки сердца. Для оценки показателей ЦГД определяли следующие параметры левого желудочка (ЛЖ): конечно-систолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР), ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), вычислялись конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ (КСО и КДО). Используя парастернальный, субкостальный и апикальный акустические доступы определяли ЭхоКГ параметры правого желудочка (ПЖ): линейный размер ПЖ в диастолу (КДРпж), толщину передней стенки ПЖ в диастолу (ТПСпж). При анализе кровотока в выходном тракте ПЖ измеряли время ускорения (ВУ) и время изгнания (ВИ) в мс. Для расчета объема ПЖ в систолу и диастолу применяли метод R.A. Levine et.al. (1984) и T.C. Gibson et al. (1985), объем ПЖ (V) мл в систолу и диастолу рассчитывали по формуле: V=2/3 (S٠1), где S - площадь ПЖ в 4-камерной проекции (в см2), 1 – максимальный отрезок от эндокарда свободной стенки ПЖ до клапана легочной артерии в позиции выносящего тракта (в см). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по формуле: PAPs=PGтк+Рпп (мм рт. ст.), где PGтк – систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием, рассчитывается по пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации; Рпп – давление в правом предсердии, рассчитывалось по диаметру нижней полой вены и ее реакции на вдох. Рассчитывали: общее легочное сопротивление (ОЛС) по формуле: ОЛС= ((СрДЛА-5) 1332٠60)/МО (дин/с/см-5), где 1332 – коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/см2; СрДЛА – среднее давление в легочной артерии, расчет которого производили по методу A.Kitabatake et al. (1983), по формуле: Lg10(СрДЛА) = - 2,8٠(ВУ/ВИ)+2,4, где ВУ – время ускорения легочного потока (АТ); ВИ – время изгнания легочного потока (ET); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле: ОПСС =(АДср٠1332٠60)/МО(дин/с/см-5), где АДср - среднее артериальное давление, для расчета которого использовали формулу Хикема: АДср=ДАД+ (АДпульс/3); АД пульс=САД-ДАД, где САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ оценивалась с помощью двухмерной ЭхоКГ, регистрируя спектрограмму транстрикуспидального и трансмитрального кровотока, с расчетом максимальной скорости кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ПЖ (Епж) и ЛЖ (Елж), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (Апж) и ЛЖ (Флж), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков – Е/Фпж и Е/Алж. Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивали по методике интегральной реографии тела (ИРГТ) [М.И.Тищенко] с регистрацией следующих параметров: центральной гемодинамики: ударный индекс (УИ) – мл/м2 (УИ=УОК/S); сердечный индекс (СИ) – л/мин/м2 (СИ=МОК/S); ударный объем (УО) – мл; минутный объем крови (МОК) – л/м2(УО٠ЧСС); показателей, отражающих качество взаимосвязи гемодинамики и внешнего дыхания: коэффициента резерва (КР) – у.е. (МОК/МОКд); показателя напряженности дыхания (ПНД) – у.е. (КДИ٠ЧД); коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови (КДИ) – у.е.; показателя гемодинамической обеспеченности (ПГО) – у.е. (100٠(КР/ПНД) ٠5,16); общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС)–дин/см-5/с-1. Тип центральной гемодинамики беременных определяли по соотношению показателей СИ и ОПСС [Л.Е.Мурашко, Ф.С.Бадоева, М.С.Губарева, 2008]. Состояние адаптивного потенциала (АП) оценивали по индексу функциональных изменений, АП = 0,011ЧП (частота пульса) +0,014САД(систолическое АД)+0,008ДАД (диастолическое АД)+0,014 В(возраст)+0,009 МТ (масса тела) – 0,009Р (рост) – 0,27[Р.М.Баевский, А.П.Берсенева, 1998]. Уровень испытываемого стресса (УИС) определяли по формуле Ю.Р. Шейх-Заде и соавт. (1998), УИС=0,000126٠ТЧСС٠ПАД٠М1/3 у.е., где ТЧСС – текущая частота сердечных сокращений в 1 минуту; ПАД – пульсовое артериальное давление; М- масса тела, возведенная в степень М1/3 Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводили по методике А.М. Вейна (2003г.), вегетативного индекса (ВИ) Кердо. Межсистемные кардиореспираторные отношения рассчитывали с помощью коэффициента Хильдебранта. Вариабельность сердечного ритма по кардиоинтервалографии (КИГ) [Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, 1998] с компьютерной обработкой показателей: мода (Мо,с) – наиболее часто встречающаяся продолжительность интервала, амплитуда моды (Амо, %), вариационный размах (ВР, с) – разница между максимальным и минимальным интервалами, среднее квадратическое отклонение (СКО, мс). Определялись интегральные значения: индекс вегетативного равновесия (ИВР=Амо/ВР), вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо٠ВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=Амо/Мо), индекс напряжения (ИН=Амо/2ВР٠Мо) – интегральный показатель, наиболее полно информирующий о степени напряжения регулирующих систем сердечного ритма. Вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивались по данным КИГ в покое и в ортостазе. Для оценки вегетативного гомеостаза использовались нормативные данные Р.М. Баевского, О.И. Кириллова, С.З. Клецкина (1994), где индекс напряжения (ИН) более 500 у.е. характеризует выраженную симпатикотонию, более 200 у.е. – умеренную симпатикотонию, в диапазоне от 51 до 199 у.е. – вегетативное равновесие, менее 50 у.е. – умеренная ваготония и менее 25 у.е. – выраженная ваготония. Степень адаптации по системе «КАРДИОСКРИН» «РИТМ» регистрируется как «удовлетворительная» при наличии состояния I - пограничного с нормой при минимальном напряжении механизмов регуляции; при наличии состояния II – «степень адаптации: напряжение», при котором приспособление к неадекватным условиям среды может быть только кратковременным; при наличии состояния III – «степень адаптации: неудовлетворительная» - состояние перенапряжения, для которого характерны недостаточность защитно-приспособительных реакций, их неспособность обеспечивать оптимальную, адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды Для определения уровня ситуативной и личностной тревожности использован тест Ч. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Тип отношения к болезни изучен по методике А.Е. Личко, личностный опросник Айзенка (интроверсия, экстраверсия, нейротизм). Изучен психологический компонент гестационной доминанты с использованием «Теста отношений беременной» [И.В. Добряков, 1996]. Тест тревожности (для детей 4-10 лет) [Р. Тэммл, М. Дорки, Ф. Амен]. Оценку адаптационных реакций и уровня реактивности проводили по компьютерной программе «Антистресс» [Л.Х. Гаркави, Е.Б.Квакина, Т.С. Кузьменко, 1998 гг.]. Морфологическое исследование 217 плацент проводилось по стандартной схеме [А.П. Милованов с соавт., 2001]. Для проведения морфологического исследования плаценты материал фиксировали 10% нейтральным формалином и заливали в парафин, срезы толщиной 5 мкм фиксировали и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону. I группу составили 97 больных с неконтролируемым течением БА во время беременности, II группу – 68 пациенток с контролируемым течением БА, III – 52 женщины с физиологическим течением беременности и родов (группа сравнения). В работе использованы карты наблюдения беременных, истории родов (ф. 096/у), истории развития новорожденных (ф. 097/у), амбулаторные карты детей (ф. 112/у). Для оценки состояния здоровья 290 новорожденных использовали шкалу АПГАР, наличие признаков зрелости, доношенности, массо-ростовые показатели, состояние физического развития и его гармоничность [Г.М.Дементьева, 2000; Б.И.Ильин, 2001], течение периода адаптации, использовали данные нейросонографии, ЭКГ, УЗИ внутренних органов. У 180 детей оценивали состояние здоровья в раннем и позднем онтогенезе. Проведен анализ заболеваемости с изучением ее структуры у новорожденных, детей раннего возраста, дошкольного и школьного возраста, с изучением состояния вегетативного гомеостаза, психоэмоциональной сферы. Для статистической обработки материалов использовались следующие методы: описательная статистика (вычисление средних значений, стандартных отклонений и ошибок средних), корреляционный анализ Гамма, Спирмена, U - критерии Манна – Уитни, Вилкоксона, Н - критерий Крускала-Уоллиса. Выбор непараметрических методов обусловлен отсутствием нормального распределения в изученных выборках. Нормальность распределения была проверена методом Колмогорова - Смирнова. Различия между средними величинами считали статистически значимыми при р<0,05. В работе использованы факторный, корреляционный, дискриминантный, канонический, регрессионный анализы. Математическая обработка проводилась с использованием пакета программы «STATISTICA 6.0». ^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ распространенности БА среди беременных на протяжении 14 лет по данным перинатального центра г. Благовещенска выявил колебания ее частоты в пределах 2,0-6,8 на 1000 беременных, с увеличением в годы с более высокой рождаемостью. Сравнение двух временных промежутков (1995-2001гг. и 2002 – 2008гг.) показало увеличение числа беременных, страдающих бронхиальной астмой, на 23,1%, и выявило изменение «социального портрета» женщин за последние годы: это - «омоложение» среднего возраста беременных, уменьшение представительниц рабочих профессий (в 2,1 раза), ухудшение материального и жилищного обеспечения семьи (на 12,7% и 2,4%), увеличение частоты активных и пассивных курильщиц (на 6,4% и 10,3%), уменьшение процента зарегистрированных браков (на 5,8%), что не могло не отразиться на состоянии здоровья беременных и динамике течения БА. На протяжении 14 лет у беременных с БА наблюдался рост отягощенного акушерского анамнеза, частоты абортов и самопроизвольных преждевременных прерываний беременности, хронической ПН (на 11,1%), преждевременных родов (на 12,5%), осложненного течения родов (на 7,9%), оперативного родоразрешения (на 5,9%), превышающих показатели группы сравнения (р<0,05). Изменения клинического течения БА за анализируемый период связаны с ростом поливалентной сенсибилизации (на 23,1%), в структуре которой остаются значимыми бытовая, эпидермальная, лекарственная, пыльцевая аллергия с уменьшением роли пищевой аллергии. Увеличилась частота встречаемости неспецифических факторов (изменение метеоусловий, физической нагрузки, психоэмоционального напряжения), p<0,001.). Отмечен рост числа внелегочных заболеваний атопического круга (p<0,05), ОРВИ, являющихся триггерами обострений БА, с увеличением сопутствующей экстрагенитальной патологии на 18,6%, усугубляющей соматический статус беременных относительно группы сравнения (р<0,05). В структуре клинических форм заболевания отмечено преобладание аллергической БА, в распределении по степени тяжести - легкого течения, что находит подтверждение в работах других авторов [В.И.Купаев, 2006; О.В.Лаврова, 2009]. В последние годы у 3/4 больных БА протекала с обострениями в гестационном периоде, на 6,8% превышая данные предыдущего временного периода, что отрицательно воздействовало на систему «мать-плацента-плод», ухудшая состояние, как матери, так и новорожденного. Таким образом, на протяжении 14 лет выявлены изменения медико-социальных факторов, накладывающих отпечаток на течение БА в гестационном периоде (снижение материального благополучия, ухудшение жилищно-бытовых условий в семьях, рост табакокурения, увеличение частоты аллергической формы БА, поливалентной сенсибилизации и сопутствующих внелегочных аллергических заболеваний). Из наблюдаемых 290 беременных легкое течение БА (БАЛТ) отмечалось у 180 (62,1%), среднетяжелое (БАСТ) - у 86 (30,6%), тяжелое (БАТТ) - у 24 (8,3%), что соответствует общей структуре распределения БА по степени тяжести среди популяции [А.Г.Чучалин, 2008]. У 181 (62,4%) больной диагностирована аллергическая форма БА, у 30 (10,4%) – неаллергическая, у 79 (27,2%) – смешанная. Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного возраста - 26,38±3,0 лет, в группе сравнения - 24,2±2,5. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 118 (40,7%) женщин, при этом, по БА – у 103 (35,5%), из них по материнской линии – у 61 (59,2%). У 15 больных БА отмечена в трех поколениях. Возникновение первых приступов удушья в детском возрасте отметили 97 (33,4%) больных, в пре- и пубертатном периоде (11-19 лет) - 89 (30,7%), в период репродуктивной активности (20-30 лет) - 60 (20,7%), старше 30 лет – 6 (2,1%) пациенток. При дебюте заболевания в подростковом и зрелом возрасте отмечалось преимущественное среднетяжелое и тяжелое течение БА. Впервые во время беременности БА диагностирована у 38 пациенток (13,1%), средний возраст которых составил 27,2±2,5 года, с преобладанием аллергической формы БА (63%). У 2/3 их них еще до беременности имелись сопутствующие заболевания атопического круга внелегочной локализации. Продолжительность БА у большинства больных (79,3%) была свыше 5 лет. У 27 (7,2%) пациенток в анамнезе отмечен астматический статус, во время которого у двух из них при сроке гестации 9, 14 недель произошел самопроизвольный выкидыш. Среди специфических причинно-значимых факторов чаще отмечались поливалентная сенсибилизация к эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, из неспецифических – ОРВИ, психоэмоциональное и физическое напряжение, воздействие метеоусловий. Внелегочные заболевания атопического круга наблюдались у 214 больных, из них у 125 (69,1%) - с БАЛТ, у 68 (79,1%) – с БАСТ, у 21 (87,5%) – с БАТТ. В их структуре отмечены: крапивница – у 57 (19,7%), атопический дерматит - у 27 (9,3%), поллиноз – у 125 (43,1%), аллергический ринит - у 148 больных (51%). Сочетание аллергического ринита (АР) с атопической БА наблюдалось у 148 (51%) больных, при этом у 59 (39,9%) из них АР предшествовал БА, у 89 (60,1%) - манифестировал одновременно с дебютом БА. У 143 (66,8%) пациенток с БА имелись сочетанные внелегочные проявления аллергии. Увеличение частоты респираторной аллергии, происходящее пропорционально утяжелению течения БА, подтверждает концепцию ARIA [2001г.] о единстве аллергического воспаления в верхних и нижних дыхательных путях. Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии среди наблюдаемых беременных с БА была достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,01). Обострение БА во время беременности наблюдалось у 218 пациенток (75,2 %), при БАЛТ – у 124 (68,8 %) больных, при БАСТ – у 70 (81,4%), при БАТТ – у 24 (100%). Обострение в одном триместре было у 120 (55%) из них, в 2-х триместрах - у 83(38,1%), на протяжении всех 3-х триместров – у 15 (6,9%), то есть, у 98 из 218 (45%) беременных отмечены повторные обострения БА. Лечение больных проводилось согласно рекомендациям GINA, 2007г., в зависимости от степени тяжести БА и фазы течения заболевания. В период обострения БА большинство больных находились на стационарном (73,5%) и амбулаторном лечении. Базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, ингаляционные, системные глюкокортикоиды) во время беременности получали 130 пациенток (44,8%), 120 (92,3%) из них – ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид, беклометазона дипропионат, Симбикорт Турбухалер). 21 больной БАТТ и 6 больным БАСТ во время выраженных обострений БА требовалось назначения системных глюкокортикоидов (преднизолон) коротким курсом, 3 пациентки со стероидозависимой БАТТ (у 1 из них – аспириновый клинико-патогенетический вариант) получали преднизолон длительным курсом в минимальной поддерживающей дозе. Из бронхолитических препаратов назначались β2 – агонисты короткого и длительного действия с предпочтительным введением через небулайзер, метилксантины, по показаниям использовались муколитические средства, дыхательная гимнастика. С целью оценки степени контролируемости заболевания использовали «Тест по контролю БА» (АСТТМ) [R. Nathan et al., 2004] При этом отмечено, что всего 1/2 из них не испытывали трудностей в выполнении обычного объема работы, симптомы заболевания отмечались 1 раз в день в течение последних 4 недель у 40 (44,4%) больных. В то же время, только 21 (23,3%) из опрошенных не использовала β2 – агонист короткого действия за исследуемый период. Оценивая результаты АСТТМ у 80 респондентов, выявили, что у 50 (62,5%) из них течение заболевания на протяжении 4 предшествующих недель было неконтролируемым, с преобладающим большинством среди них тяжелой и среднетяжелой БА, что потребовало усиления терапии. В то же время частично или полностью контролируемая БА отмечена у 30 (37,5%) больных с легким (1/2) и среднетяжелым (1/3) течением заболевания. В ходе исследования выдвинута концепция о том, что динамика течения БА, степень ее контролируемости в период беременности зависят не только от тяжести заболевания, но и от характера компенсаторно-приспособительных процессов в кардиореспираторной и нейровегетативной системах, находящихся под воздействием гестационной и родовой доминант. В связи с этим, динамика течения БА рассмотрена в зависимости от адаптивных возможностей организма беременных [Р.М. Баевский, А.П.Берсенева, 1997]. При этом, у 97 (33,5%) из них определено удовлетворительное состояние адаптации, у 112 (38,6%) – ее напряжение, у 81 (27,9%) - неудовлетворительная адаптация. В группе сравнения соответственно – 30 (42,85); 33 (47,1%); 7 (10%) беременных. Выявлено, что снижение адаптационно-компенсаторных возможностей пациенток отмечалось чаще при смешанной форме БА, более тяжелом ее течении, при имеющейся внелегочной аллергической патологии и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях (p<0,05). С нарастанием степени нарушений адаптации у беременных с БА увеличивалась частота ОРВИ (в 1,2 раза), нарушений психо-эмоционального состояния (в 2,2 раза). Отмечено, что у 111 из 141 (78,7%) пациентки с ухудшением течения БА в гестационном периоде было напряженное или неудовлетворительное состояние адаптации (p<0,05). При помощи статистического исследования ранговых значений показателей по группам динамики течения БА во время беременности выявлены показатели, максимально различные в группах больных БА (рис.1). Среди клинических параметров наибольшую значимость продемонстрировали: тяжесть и длительность течения БА, отягощенная наследственность, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ОРВИ, степень приверженности к лечению (возможность контролируемости БА), состояние адаптационных возможностей организма. Отмечено, что наличие аллергического ринита, ОРВИ, хронических заболеваний ЛОР-органов во время беременности являются предикторами утяжеления течения БА. Рис. 1. Распределение больных БА в зависимости от динамики течения заболевания во время беременности в двумерном пространстве дискриминантных функций Df1 и Df2. Из социальных факторов, влияющих на динамику течения БА во время беременности, установили значение социального статуса, курения, жилищно-бытовых условий, семейного положения. В целом, динамика течения БА во время беременности выглядела следующим образом: у 51 (17,6%) больной – улучшение, у 98 (33,8%) - без существенной динамики, у 141 (48,6%) - ухудшение. В структуре динамики с улучшением течения БА преобладающей была аллергическая форма заболевания, тогда как при ухудшении более чем у ½ больных отмечались неаллергическая и смешанная формы. При этом, улучшение динамики БА чаще наблюдалось при удовлетворительном состоянии адаптации – у 36 (70,6%) больных, реже–при напряжении – у 9 (17,6%), неудовлетворительной адаптации – у 6 (11,8%). Течение БА без перемен наблюдалось, соответственно: у 31 (32,0%); 34 (34,7%); 33 (33,7%), ухудшение, соответственно: у 30 (21,3%); 69 (48,9%) 42 (29,8%), то есть, ухудшение течения БА во время беременности чаще наблюдалось при нарушении адаптивных возможностей организма. Проанализированы клинические особенности течения БА у 18 пациенток при повторных беременностях и родах, которые, в среднем, происходили через 5,6±1,8 лет. При этом у 9 – с БАЛТ, у 7 – с БАСТ, у 2 – с БАТТ. Оценивая динамику течения заболевания во время повторных беременностей (улучшение, ухудшение, без перемен), следует отметить сохранение ее на прежнем уровне у 14 (77,8%) пациенток, утяжеление симптомов при последующей беременности - у 2 больных с БАСТ, тенденция к улучшению - у 2 больных с БАЛТ. В послеродовом периоде обострения БА наблюдались чаще в течение первых 1-4 месяцев, реже – в более поздние сроки, у 10 (10,2%) пациенток симптомы БА возобновились через один год после родов. Улучшение состояния после родов отмечено у 33 (33,7%) больных с частично или полностью контролируемым течением БА во время беременности и удовлетворительным состоянием адаптации, у 40 (40,8%) пациенток состояние не изменилось. Ухудшение течения БА после родов выявлено у 25 (25,5%) больных с БАСТ и БАТТ и неудовлетворительным состоянием адаптации. Таким образом, на динамику течения и степень контролируемости БА во время беременности, наряду с социобиологическими факторами, влияет и выраженность компенсаторно-приспособительных реакций организма. Отягощенный акушерский анамнез наблюдался у 151 (52,1%) больной БА, при этом его частота нарастала с тяжестью заболевания (р<0,001). Только у 3,4% больных БА не отмечалось осложненного течения беременности (р<0,05). Ранний токсикоз у больных БА развивался в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения, угроза прерывания беременности - в 1,6 раза, хроническая ПН - в 3 раза, ХВУГ - в 4,3 раза, гестоза - в 2,1 раза (p<0,05), что согласуется с данными других исследователей [Н.А. Распопина, 2004]. Гестационные осложнения чаще отмечались у пациенток с неконтролируемой БА (p<0,01), с нарушениями адаптационных возможностей организма (p<0,01), при которых сумма баллов, характеризующая реактивность организма и отражающая состояние здоровья беременной, снижалась в 1,4 раза. При контролируемом течении БА во время гестационного периода реже развивались осложнения беременности и родов (ранний токсикоз - в 2,9 раза, угроза прерывания - в 2 раза, гестоз - в 2 раза, инфекции амниотической полости и плодных оболочек - в 3 раза, анемия - в 1,9 раза), показатели которых приближались к уровню группы сравнения, достоверно отличаясь от больных с неконтролируемым течением заболевания (p<0,01). У большинства беременных роды наступили в срок, преждевременные роды отмечались у 28 (9,6%) из них. Осложненное течение родов наблюдалось у 217 (74,8%) больных БА, что в 2,6 раза превышало показатель группы сравнения – у 20 (28,6%). Кесарево сечение проведено 108 (37,2%) пациенткам, в структуре акушерских показаний к которому преобладали: длительное бесплодие, возраст первородящей, отсутствие готовности родовых путей, несостоятельность рубца на матке, тазовое предлежание крупного плода и клинически узкий таз. У 13 беременных при сроках 36-38 недель, кроме акушерских показаний (нарастание тяжести гестоза, слабость родовой деятельности), наблюдалось выраженное утяжеление симптомов БА с прогрессированием дыхательной недостаточности, что потребовало оперативного родоразрешения в экстренном порядке. У 250 больных БА при оценке влияния родового стресса на адаптационные резервы и состояние естественной резистентности их организма установлено, что накануне родов у 90 (36,0%) из них наблюдались стрессовые реакции адаптации (в группе сравнения - у 14 (20,0%)), реакции активации - у 50 (20,0%) (в группе сравнения – у 22 (31,4%)), реакции тренировки – у 110 (44,0%) случаев (в группе сравнения – у 34 (48,6%)). Большинство стрессовых реакций (75%) протекало на низком уровне реактивности. В течение 1-х суток после родоразрешения у больных БА частота реакции стресса увеличилась в 1,7 раза и сохранялась до 5 суток у 28% родильниц, до 7 суток – у 6,8%, что свидетельствовало о снижении естественной реактивности организма. Таким образом, выраженность симптомов БА при неконтролируемом ее течении, в сочетании, как правило, с низким уровнем адаптационных возможностей, ухудшали состояние больных и определяли высокую степень риска развития таких осложнений беременности, как угроза прерывания, гестоз, хроническая ПН и ХВУГ. Последние, в свою очередь, предопределяют развитие осложнений у новорожденного, что требует улучшения качества перинатальной помощи, ранней диагностики утяжеления бронхолегочной патологии и коррекции нарушения адаптивных возможностей организма для предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов. При морфологическом исследовании плаценты 165 больных БА различной степени тяжести в зависимости от контролируемости течения заболевания выявлена плацентарная недостаточность в 99 (60,0%) случаях. У 11 пациенток с неконтролируемой БА имела место субкомпенсированная и декомпенсированная плацентарная недостаточность и в 4,5 раза чаще, чем в группе сравнения, отмечалась патологическая незрелость плаценты, что предопределяло неблагоприятный прогноз для новорожденного. Все случаи замедленного и ускоренного созревания плаценты наблюдались у больных со среднетяжелым и тяжелым течением неконтролируемой БА. У больных БА в 5 из 14 случаев незрелости плаценты отмечено диссоциированное созревание, которое является следствием развития дисхроноза в формировании ворсин и отставания развития их капиллярного русла, что свидетельствует о неблагополучном течении беременности во II – III триместрах [А.П. Милованов с соавт., 2001]. В плаценте родильниц с БА циркуляторные изменения выявлены в 84 (50,9%) случаях, воспалительные - в 42 (25,5%), дистрофические - в 47 (28,5%), в 8 (4,9%) случаев отмечены сочетанные нарушения. При контролируемом течении БА патологические состояния плаценты наблюдались в 1,5 раза реже. С учетом выявленных изменений в последе среди новорожденных выделены группы риска по развитию заболеваний – церебральной ишемии, реализации внутриутробной инфекции (с поражением кожи, слизистых оболочек), нарушению обменных процессов (дистрофия, ЗВРП). У новорожденных с церебральной ишемией в 2/3 случаев в плаценте наблюдались циркуляторные изменения, с внутриутробным инфицированием - в 1/2 случаев – воспалительные изменения, с задержкой внутриутробного развития - в 1/7 случаев – дистрофические изменения. Таким образом, наличие БА у беременных приводит к нарушению взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Гипоксия тканей, обусловленная синдромом бронхиальной обструкции, гипоксемией с присоединяющейся на этом фоне плацентарной недостаточностью, отягощают течение беременности и внутриутробное развитие плода, способствуя нарушению адаптации новорожденного. Из 290 детей, рожденных от матерей с БА, удовлетворительное состояние было у 84 новорожденных (28,9%), у 156 (53,8%) – средней степени тяжести, 50 (17,2%) – тяжелое. В группе сравнения эти показатели были, соответственно: 75,7% и 24,3%, тяжелого состояния не отмечалось. Средняя масса тела новорожденных снижалась по мере нарастания тяжести течения БА. У 136 (46,9%) новорожденных от матерей с БА физическое развитие признано гармоничным, у 154 (53,1%) - дисгармоничным, что свидетельствовало о снижении у них адаптационных процессов, тогда как в группе сравнения, соответственно – 41 (58,6%) и 29 (41,4%). Следует отметить, что дисгармоничное развитие чаще отмечалось у новорожденных, матери которых получали системные ГК, в то время как при приеме ингаляционных ГК во время беременности не отмечалось такой закономерности. В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА первые ранговые места занимают церебральная ишемия, ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек), нарушение периода адаптации, причем уровень заболеваемости выше у детей от матерей с БАТТ. Поражения ЦНС у новорожденных от матерей с БА относительно группы сравнения преобладали в 2,3 раза, ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек )- в 2,2 раза, ЗВРП – в 7 раз, СДР– в 4 раза. Частота патологических состояний новорожденных связана с тяжестью течения БА у матери, с ее контролируемостью, динамикой процесса в периоде гестации и выраженностью нарушений компенсаторно-приспособительных реакций беременных. При неудовлетворительной адаптации организма беременных выявлено увеличение частоты церебральной ишемии (в 2,0 раза), ЗВРП плода (в 6 раз), ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек ), в 2,2 раза, СДР (в 6 раз) по сравнению с удовлетворительной адаптацией (р<0,05). При ухудшении течения БА у беременных у новорожденных чаще отмечено тяжелое состояние и более высокий уровень таких заболеваний, как церебральная ишемия, СДР, ЗВРП, влияющих на состояние здоровья детей и адаптивные возможности в последующие возрастные периоды. У 2/3 новорожденных выявлены отклонения гематологических показателей, с наибольшей их выраженностью в группе детей, рожденных от матерей с неконтролируемым течением БА во время беременности (р<0,05). Реакции активации наблюдались у 136 (46,9%) новорожденных, стрессовые – у 154 (53,1%), сохраняющиеся к 5-7 суткам у 5 из них (3,2%), удовлетворительное состояние реактивности – у 121 (41,7%) ребенка, ее снижение – у 169 (58,2%), из них очень низкую реактивность отметили у 33 (11,4%) детей. При сопоставлении частоты реакций активации беременной-родильницы с показателями новорожденных отметили однотипность стрессовых реакций матери и ребенка в 94 случаев (32,4%), активационных – всего у 29 (7,9%), что указывает на снижение адаптационно-компенсаторных возможностей в саморегулирующейся системе «мать-плацента-плод», способствуя повышенной заболеваемости детей. Наблюдение в катамнезе, в раннем и позднем онтогенезе проведено у 180 детей в возрасте 1 месяца - 14 лет, рожденных от матерей с БА. Из них 90 детей наблюдали в возрасте от 1 месяца до 1 года и 90 –от 1 года до 14 лет. Оценено влияние на состояние здоровья детей I года жизни степени контролируемости течения БА у матери во время беременности. Выявлено, что среди детей от матерей с контролируемым течением БА во время беременности по сравнению с его отсутствием реже отмечены: ишемическая гипоксия мозга (в 2 раза), в том числе, в сочетании с ВУИ (инфекционными заболеваниями кожи и слизистых оболочек), в 1,7 раза, синдром вегето-висцеральной дисфункции (в 2 раза), постгипоксическая кардиопатия (в 3 раза), задержка физического развития (в 1,9 раза), напряжение адаптационных процессов (в 1,7 раза). Наиболее часто встречающейся формой аллергической патологии у детей на I году жизни был атопический дерматит, отмеченный у каждого второго ребенка – у 47 (52,2%) от матерей с БА и у каждого четвертого ребенка – у 8 (26,7%) из группы сравнения, что подтверждает возможное формирование атопического фенотипа уже в перинатальном периоде [И.И.Евсюкова, 2001]. Наблюдалась тесная корреляционная связь между контролируемым течением БА у матери в период гестации и частотой аллергических заболеваний (аллергический диатез, атопический дерматит, бронхиальная астма) у детей (r=0,7-0,82, р<0,01). У 110 детей первых 3-х лет жизни выявлена частая респираторная патология с первых месяцев жизни, в связи с чем 1/3 из них отнесена в группу часто болеющих, у 32 (29,1%) детей на первом году жизни развился синдром бронхиальной обструкции, у 6 (5,5%) детей диагностирована атопическая бронхиальная астма в первые 3 года жизни. В возрастной группе 4-14 лет отмечена большая частота обструктивного бронхита, патологии сердечно-сосудистой и нервной систем по сравнению с детьми от матерей без бронхолегочных заболеваний (p<0,05). Аллергические заболевания выявлены у 36 из 70 детей (51,4%) дошкольного и школьного возраста, из них БА – у 24 (34,3%), аллергический ринит (АР) – у 18 (25,7%). Пик заболеваемости БА приходился на возраст 4,8±1,2 лет. Из 180 детей, рожденных от матерей с БА, атопический дерматит наблюдался у 38,3%, БА – у 16,7%, АР – у 11,1%. В целом, аллергическая заболеваемость выявлена у 119 детей (60,6%), что согласуется с данными других авторов [Л.Э. Кузьменко, Н.А. Геппе, 2006]. При сравнении показателей аллергической патологии в раннем и позднем онтогенезе, отмечено преобладание в раннем возрасте атопического дерматита (49%), в более позднем - респираторной аллергии - БА (34,3%) и аллергического ринита (28,6%) (рис. 2). При этом, последовательность появления у больных симптомов БА вслед за развитием атопического дерматита, аллергического ринита и крапивницы, обозначенная как «аллергический (атопический) марш» [Г.Б. Федосеев, 2006], выявлена у 12 (40%) детей. Рис. 2. Частота аллергических заболеваний у детей от матерей с БА в катамнезе. В целом, дети, рожденные от матерей с БА, отличались большей частотой нарушений физического развития, высокой заболеваемостью, в том числе, аллергической патологией, полиорганностью поражения различных систем, относительно детей от матерей группы сравнения. Полученные данные диктуют необходимость первичной профилактики БА, предусматривающей ограничение воздействия факторов риска ее развития в перинатальном периоде (антигенной нагрузки, обострения аллергических заболеваний, развитие гестоза, анемии, ХВУГ, хронической ПН), на первом году жизни (исключение риска реализации ВУИ в воспалительный процесс, развития церебрального, обструктивного синдромов), профилактику пищевой, бытовой, эпидермальной, лекарственной сенсибилизации, что позволит снизить манифестацию ранней астмы и отсрочить влияние средовых факторов на формирование заболевания в более поздние периоды детства. У 40 (35,1%) больных БАЛТ отмечались изменения ВФЛ в период ремиссии, с преобладанием дистальной обструкции и обструктивных нарушений умеренной степени. Среди пациенток с БАСТ в 10 (11,6%) случаях наблюдалась дистальная обструкция, в 34 (39,5%) - умеренные или значительные обструктивные нарушения, в 8 (9,3%) – смешанный тип нарушений (умеренной степени выраженности, с преобладанием обструкции). В группе больных БАТТ у 2 пациенток (8,3%) имелись признаки дистальной обструкции, у 14 (50,0%) - умеренные или значительные обструктивные нарушения, у 8 (33,3%) - смешанный тип нарушений, с преобладанием обструкции. Выявлены достоверные отличия скоростных показателей ВФЛ в группах больных в зависимости от сроков беременности, степени контролируемости заболевания, динамики течения БА в гестацтонном периоде (рис. 3). При этом если у пациенток с контролируемой БА в I триместре беременности параметры ВФЛ были сопоставимы с показателями здоровых беременных, то в группе больных с неконтролируемой БА отмечалось достоверное снижение всех параметров спирограммы, наиболее значимое в III триместре беременности (р<0,05). Рис. 3. Показатели ВФЛ у больных БА в зависимости от динамики течения заболевания во время беременности, где 1-группа с улучшением течения БА, 2 – без перемен, 3 –с ухудшением. По данным пикфлоуметрии, у пациенток с БА и в период ремиссии заболевания сохранялись признаки гиперреактивности бронхиального дерева, выражающиеся в значительной вариабельности на протяжении суток пиковой скорости выдоха (ПСВ), наиболее выраженной у больных БАСТ. Отмечена сильная корреляционная связь между показателями ОФВ1 и ПСВ (r=0,76, р<0,001). Определена взаимосвязь типа и степени нарушений ВФЛ с тяжестью БА, формой заболевания, адаптивными возможностями, с течением беременности и состоянием новорожденных. При этом отмечено снижение доли больных БАЛТ по мере ухудшения показателей ВФЛ, нарушения смешанного типа отмечались, преимущественно, при БАСТ и БАТТ. Наибольшая выраженность нарушений ВФЛ отмечалась при неудовлетворительном состоянии адаптационных возможностей организма. По мере снижения показателей ВФЛ у больных БА увеличивалась частота осложнений беременности: гестоза - в 1,4 раза, хронической ПН - в 1,2 раза, ХВУГ - в 1,4 раза, инфекций амниотической полости и плодных оболочек - в 1,2 раза, что свидетельствовало об ухудшении условий для внутриутробного развития плода при наличии вентиляционных нарушений у беременных. Доказательством этому явилась большая встречаемость плацентарной недостаточности, незрелости плаценты, наличие у новорожденных от матерей с нарушениями ВФЛ церебральной ишемии, ЗВРП плода, гипотрофии II-III степени, синдрома дыхательных расстройств, дисгармоничного развития детей, их дезадаптации (p<0,05). При исследовании газового состава крови у больных БАЛТ в период обострения заболевания показатель РаО2 составил 11,1±0,48 кПа (р<0,05), при БАСТ – 9,5±0,52 кПа (р<0,001), при БАТТ – 8,5±0,6 кПа (р<0,001) (в группе сравнения – 12,2±0,2 кПа); показатели РаСО2 были, соответственно: 4,7±0,39 кПа; 5,1±0,48 кПа (р<0,05); 5,3±0,6 кПа (р<0,05) (в группе сравнения – 4,1±0,1 кПа). В динамике, после проведенного комплексного лечения, показатели РаО2 у пациенток с БАЛТ увеличились до 11,8±0,33 кПа, при БАСТ – до 11,1±0,59 кПа, БАТТ – 10,8±0,63 кПа (р<0,001); значения РаСО2 уменьшились, соответственно, до 4,3±0,25 кПа; 4,6±0,40 кПа; 4,8±0,4 кПа, не отличаясь достоверно от группы сравнения. На фоне проведенного лечения наблюдалось значимое увеличение параметров РаО2 при БАСТ и БАТТ (р<0,05). Проанализированы показатели регионарной легочной вентиляции и кровотока у больных БА в зависимости от степени контролируемости заболевания в динамике гестационного периода. Во всех группах больных БА на протяжении беременности увеличивалось значение суммарного дыхательного объема (ДОр), минутного объема вентиляции (МОВр), достигая достоверных отличий от группы сравнения в III триместре беременности с максимальными значениями при неконтролируемой БА - 143,44±4,05Ом/мин (в группе сравнения - 100,49±4,85Ом/мин) (р<0,001) и регионарным перераспределением в апикальном направлении, вследствие чего вентиляция верхних и средних зон была значительно выше, чем в группе сравнения (р<0,001). Во всех группах больных БА отмечено снижение суммарной величины систолического кровенаполнения (СКр) со сроком гестации, не достигающее достоверного отличия от группы сравнения (р>0,05). Регионарная перестройка СКр у больных БА была однонаправленной с перераспределением ДОр, со значительным вкладом СКр апикальных отделов в суммарный кровоток. Суммарный показатель минутного пульсаторного кровотока (МПКр) так же, как и СКр, был наименьшим у больных с неконтролируемым течением БА - 38,96±3,88 Ом/мин (в группе сравнения - 51,2±3,62 Ом) (р<0,05). При неконтролируемой БА отмечались самые низкие показатели средней скорости кровенаполнения (ССК) во всех легочных зонах, особенно, в нижних отделах, отражая увеличение прекапиллярного сосудистого сопротивления (р<0,001), что сопровождалось удлинением интервала Q-A. У больных БА в динамике беременности не отмечалось характерного для группы сравнения снижения величины диастоло-систолического коэффициента (ДСК) во всех легочных зонах, характеризующего состояние венозного оттока в малом круге кровообращения (р<0,001). По данным эходопплеркардиографии у больных БА в динамике беременности выявлено увеличение общего легочного сопротивления (ОЛС), систолического давления в легочной артерии (СДЛА), толщины передней стенки правого желудочка в диастолу (ТПСПЖ) по мере утяжеления заболевания и увеличения срока гестации. Показатели ОЛС достоверно отличались от группы сравнения на протяжении всей беременности у пациенток БАСТ и БАТТ. Показатель СДЛА увеличивался с нарастанием тяжести БА и срока гестации, достоверно отличаясь от группы сравнения при БАСТ и БАТТ. ТПСПЖ увеличивалась со степенью тяжести и увеличением сроков гестации во всех группах больных, достоверно отличаясь от группы сравнения при БАСТ и БАТТ. Таким образом, показатели, отражающие повышение сосудистого сопротивления в легочных артериях и ухудшение венозного оттока из малого круга кровообращения (снижение ССК, увеличение ДСК и Q-A, увеличение ОЛС, СДЛА), у больных БА имели однонаправленные изменения на протяжении беременности и свидетельствовали об увеличении прекапиллярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии у больных с неконтролируемым течением БА. Отмечены корреляционные связи между показателями ВФЛ, эходопплерометрическими и реографическими индексами повышения легочного сосудистого сопротивления и клиническими параметрами течения БА во время беременности. Так, выявлены взаимосвязи показателей ОЛС с ЖЕЛ (r=-0,23, р<0,01), с ОФВ1 (r=-0,21, p<0,01), ПОС (r =-0,24, p<0,001), с Q-A (r=0,22, p<0,05), с ССК (r=-0,21, p<0,05), с РаО2 (r=-0,32, p<0,05), с РаСО2 (r=0,28, p<0,05), с тяжестью БА (r =0,46, p<0,05), наличием обострений (r =0,46, p<0,05). Показатели СДЛА коррелировали с ЖЕЛ (r =-0,26, p<0,001), ОФВ1 (r=-0,22, p<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,19, p<0,01), МОС50 (r=-0,19, p<0,05), ПОС (r=-0,25, p<0,001), с реографическими индексами: с Q-A (r=0,25, p<0,05), с ССК (r=-0,22, p<0,05), с ДСК (r=0,23, p<0,05), со степенью перераспределения ВПО (r=-0,25, p<0,05), с РаО2 (r=-0,34, p<0,05), с РаСО2 (r=0,32, p<0,05), с тяжестью БА (r=0,44, p<0,05), с ее обострениями (r=0,52, p<0,05) и динамикой течения БА во время беременности (r=0,21, p<0,05). Показатель ТПСПЖ коррелировал с ЖЕЛ (r=-0,23, p<0,001), с ОФВ1 (r=-0,23, p<0,001), с ПОС (r=-0,22, p<0,01), с динамикой течения БА во время беременности (r=0,37, p<0,001). Объемные показатели центральной гемодинамики (ЦГД) – ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ) у 142 больных БА имели тенденцию к повышению по мере увеличения сроков гестации, хотя оставались сниженными относительно группы сравнения у больных БАЛТ (СИ – в III триместре, р<0,001), у больных БАСТ (МО – во II триместре, р<0,05; СИ – в III триместре, р<0,001), БАТТ (УО – в III триместре, p<0,01; МО – во II и III триместрах, р<0,01; СИ – в III триместре, р<0,001). Уровень общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) со II триместра имел тенденцию к повышению, при БАСТ и БАТТ достоверно отличаясь от группы сравнения (р<0,05). Большинство объемных и сосудистых показателей ЦГД достоверно изменены от группы сравнения в период гемодинамического пика, в III триместре беременности, характеризуя недостаточность гестационной адаптации организма беременной к родам. У 85 (59,8%) больных БА отмечен эукинетический тип ЦГД, у 53 (37,3%) - гипокинетический, у 4 (2,8%) - гиперкинетический. В группе сравнения, соответственно: 14 (70,0%), 4 (20,0%), 2 (10,0%). У больных БАЛТ и БАСТ преобладающим был эукинетический тип ЦГД, при БАТТ – гипокинетический тип, гиперкинетический отмечен в единичных случаях, при БАЛТ и БАТТ. Клинико-гемодинамический анализ типов ЦГД у больных БА показал, что с утяжелением заболевания преобладал гипокинетический тип, при котором чаще наблюдались осложнения беременности, плацентарная недостаточность, гемодинамические нарушения в плаценте. Так, при эукинетическом типе ЦГД гестоз отмечен у 28 из 85 больных (32,9%), при гипокинетическом – у 28 из 53 (52,8%), при гиперкинетическом – у 3 из 4, то есть, гестоз, в том числе, среднетяжелые и тяжелые его формы, развивался в 1,6 раза чаще при гипокинетическом типе, чем при эукинетическом. Так же в 1,2 раза чаще наблюдались преждевременные роды и в 1,2 раза - оперативное родоразрешение, выявлены более низкие показатели здоровья новорожденных. При имеющемся гипокинетическом типе ЦГД у матери в периоде гестации среди новорожденных чаще отмечались поражения ЦНС (в 1,5 раза), СДР (в 2,1 раза), врожденные аномалии развития, недоношенность, незрелость к сроку гестации, в связи с чем дети нуждались в реанимационных мероприятиях, с последующей реабилитацией в детской больнице. Более тяжелое течение беременности и родов у больных БА с гипокинетическим типом гемодинамики связано с синдромом дезадаптации в свою очередь предопределяющим нарушение внутриутробного развития плода в этой группе беременных. В целом, в ходе исследования выявлено, что состояние центральной и периферической гемодинамики реагировало на изменение адаптационно-регуляторных механизмов уменьшением объемных гемодинамических показателей, увеличением сосудистой резистентности и нестабильными резервными возможностями кардиореспираторной системы. При изучении состояния внутрисердечной гемодинамики у 50 больных БА в различные триместры беременности установлено, что размеры и показатели сократительной активности миокарда (КСР, КДР, КСО) достоверно отличались от группы сравнения только при БАТТ, с большей значимостью в III триместре. Со степенью тяжести БА увеличивался показатель КСО, достоверно повышаясь при БАТТ относительно БАЛТ и группы сравнения (p<0,05). Увеличение КСР у больных БАТТ было достоверно выше, чем в группе сравнения во II и III триместрах. Фракция выброса в эти сроки беременности у больных БАТТ снижалась, достоверно отличаясь от уровня БАЛТ и группы сравнения. Показатели ФВ уменьшались со сроком беременности у больных БА всех групп, достоверно отличаясь от группы сравнения при БАТТ во II и III триместрах (p<0,001). Снижение показателя Епж при увеличении Апж, приводящее к снижению соотношения Е/Апж относительно группы сравнения у больных БА усугублялось по мере утяжеления заболевания и увеличения срока гестации (р<0,01). С нарастанием тяжести БА между показателями ЦГД увеличивалась частота и сила корреляционных связей, что способствовало улучшению условий для развития плода и защиты материнского организма от неблагоприятного воздействия средовых факторов. У 190 (65,5%) беременных с БА наблюдались вегетативные, у 170 (58,6%) - психоэмоциональные нарушения (в группе сравнения, соответственно, у 28 (40%) и у 22 (31,4%)). У 116 (40,0%) больных БА отмечен смешанный вариант вегетативного тонуса, преобладание парасимпатической активности – у 34 (11,7%), симпатической – у 140 (48,3%) пациенток. На фоне преобладания симпатикотонии независимо от тяжести БА, с утяжелением течения заболевания в 2,7 раза (с 9,4% до 25,0%) возрастала парасимпатическая направленность ВНС. Исходный вегетативный статус у больных БА характеризовался преобладанием симпатикотонии во всех триместрах беременности, по мере увеличения сроков которой нарастала централизация управления кардиоритмом, достигая максимума в III триместре, что проявлялось увеличением АМо, ПАПР (р<0,05), увеличением ВПР и смещением ИВР в сторону преобладания симпатического отдела ВНС. Преобладание симпатикотонии в III триместре беременности согласуется с данными других исследователей [Н.Н. Кирюхина, 2008; Ю.В.Рец, 2008; С.В. Хлыбова, 2007; В.П. Хохлов, 2007], что может быть связано с формированием родовой доминанты. Выявлено, что с утяжелением БА при уменьшении числа беременных с равновесием центров регуляции увеличивалось количество пациенток с преобладающим влиянием симпатических или парасимпатических влияний, создающим возможность развития гипокинетического типа ЦГД [Г.В. Гудков и соавт., 2001; В.М. Сидельникова, Г.Г. Шмаков, 2004]. При оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 142 больных БА на протяжении беременности выявили более выраженные изменения, чем в группе сравнения. Симпатикотония у беременных с БА наблюдалась несколько чаще (87,5%) при гипокинетическом типе ЦГД по сравнению с эукинетичесским (78,3%). В состоянии ортостаза большинство показателей КИГ и интегральных значений (ИВР, ВПР, ПАПР, ИН) у больных БА достоверно отличались от группы сравнения и от данных в состоянии покоя, что характеризовало снижение вариабельности сердечного ритма, напряженность его регулирующих механизмов и снижение адаптационных возможностей организма. По данным КИГ у беременных с БА отмечена тенденция к усилению вагусного влияния при повышении активности симпатического отдела, что определяло дизрегуляцию кардиоритма с нарастанием тяжести БА. Нормальный тип вегетативной реактивности (ВР) наблюдался только у 40 (28,2%) беременных с БА, что в 2 раза меньше по отношению к группе сравнения – у 42 (60,0%) (p<0,05), что свидетельствовало о дезадаптивных реакциях кардиоритма у 2/3 больных БА в период ремиссии заболевания. Вегетативная реактивность по гиперсимпатикотоническому типу отмечена у 57 (40,1%) больных БА, по асимпатикотоническому типу - у 45 (31,7%) пациенток. При этом, если нормальный тип ВР в 2 раза чаще наблюдался при БАЛТ и БАСТ, чем при БАТТ, то асимпатикотонический тип ВР – в 1,4 раза чаще при БАТТ (рис. 4). Рис. 4. Типы вегетативной реактивности по данным КИГ у беременных с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести заболевания, (%). Нормальное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) у больных БА наблюдалось в 16 (11,3%) случаях (в группе сравнения – у 31 (44,3%)), т.е. у большинства больных не происходило адекватной перестройки со стороны сердечно-сосудистой системы. Из патологических вариантов КОП чаще других наблюдался гиперсимпатикотонический – у 48 больных (33,8%) и асимпатикотонический вариант - у 38 (26,8%) больных, реже –гипердиастолический – у 21 (14,8%), смешанный – у 19 (13,4%). Показатели ВОД только у 29 (20,4%) больных БА в период ремиссии расценены как адекватные, избыточное ВОД - у 52 (36,6%) больных. Недостаточное ВОД, являющееся патогенетической основой реакций дезадаптации, наблюдалось у 61 (43,0%) беременной с БА. С утяжелением БА увеличивалась частота избыточного и недостаточного ВОД, индекс корреляции при этом составил при БАЛТ, соответственно: r=0,60, (р<0,05); r=0,64, (р<0,05); при БАСТ - r=0,65 (р<0,05); 0,68, (р<0,01); при БАТТ - r = 0,70, (р<0,01); r=0,72, (р<0,01). В целом, состояние удовлетворительной адаптации наблюдалось у 97 (33,4%) беременных с БА, напряжение адаптации – у 112 (38,6%), неудовлетворительной адаптации у 81 (27,9%). Для больных БА с удовлетворительной адаптацией была характерна нормотоническая ВР и в большей степени адекватное ВОД, при напряжении адаптации преобладали гиперсимпатикотонический вариант ВР и ВОД, при неудовлетворительной адаптации – практически в равной степени встречались дезадаптивные варианты как ВР, так и ВОД. Определено, что с утяжелением нарушений адаптационных процессов отмечался рост угрозы прерывания беременности в 2,5 раза, гестоза – в 2,6 раза, хронической ПН – в 1,4 раза, ХВУГ – в 1,5 раза, инфекций амниотической полости и плодных оболочек – в 2,1 раза (р<0,05), в группе сравнения, соответственно: в 1,9 раза, в 1,9 раза, в 1,7; в 1,1; в 2,5 раза (р>0,05). У новорожденных от матерей с нарушением адаптации во время беременности чаще отмечались церебральная ишемия (в 2,1 раза), ЗВПР (в 5,9 раза), СДР (в 5,4 раза), в группе сравнения - церебральная ишемия – в 1,5 раза, тогда как ЗВПР и СДР наблюдались в единичных случаях при неудовлетворительном состоянии адаптации (р<0,01). Для изучения влияния вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности на течение беременности и состояние здоровья новорожденных среди беременных выделены 3 группы: I группу составили 16 больных БА с нормальными показателями ВР, адекватным ВОД, удовлетворительной степенью адаптации (в группе сравнения I-1 – 35 здоровых беременных), II группу – 31 пациентка с БА с гиперсимпатикотонической ВР, избыточным ВОД, напряжением адаптации, (в группе сравнения – II-1 – 20 беременных), III группу – 29 больных БА с асимпатикотонической реактивностью, недостаточным ВОД, неудовлетворительным состоянием адаптации (в группе сравнения – III-1 – 15). У больных БА II и III групп, по сравнению с I группой, чаще отмечались осложненное течение беременности, плацентарная недостаточность, патологическое состояние новорожденных (рис. 5, 6). ХВУГ; 2- хроническая ПН; 3- угроза прерывания беременности; 4- инфекция амниотической полости и плодных оболочек; 5- гестоз Рис. 5. Частота развития осложненного течения беременности у больных БА и в группе сравнения. 1 - снижение физического развития; 2- ВУИ; 3- церебральная ишемия. Рис. 6. Заболевания новорожденных от матерей с БА и в группе сравнения Выявленные нарушения регуляции кардиоритма свидетельствуют о напряжении и перенапряжении симпатического отдела, недостаточной парасимпатической активности, преобладании симпатической реактивности, недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, что характеризует дисбаланс регуляторных систем и дезадаптацию кардиоритма. Значительная частота обострений БА, осложнений беременности, родов, заболеваний новорожденных являются клиническим проявлением неадекватной активности и несовершенства механизмов адаптации в саморегулирующейся системе «мать – плацента – плод» у беременных с БА. У 170 (58,6%) пациенток с БА в период ремиссии заболевания выявлены психо-эмоциональные нарушения, влияющие на динамику течения БА и адаптивные возможности больных, в свою очередь зависимые от силы испытываемого стрессового воздействия, особенно, в условиях дородового периода (в группе сравнения – у 22 (31,4%)) [В.М. Болотских, 2002]. Средний уровень испытываемого стресса (УИС) у больных БА был 2,04±0,04, при этом, в пределах нормы - только у 33 (14,3%) (в группе сравнения – у 20 - 28,6%). Отмечено нарастание УИС у больных БА по мере утяжеления заболевания. Так, у пациенток с БАЛТ он составил 1,8±0,06; с БАСТ - 2,1±0,08, с БАТТ – 2,5±0,11 (в группе сравнения – 1,8±0,05). Самые высокие показатели УИС отмечены у 25 (35,7%) пациенток с неконтролируемой БА и у 40 (57,1%) – с неудовлетворительным состоянием адаптации (в группе сравнения – у 22,9%). Для больных БА было характерным преобладание интровертированных черт личности, в наибольшей степени выраженных при более тяжелом течении неконтролируемой БА и ухудшении динамики ее течения во время беременности, при неудовлетворительном состоянии адаптации. Так, среди всех больных БА выявлено преобладание личностной тревожности очень высокой и высокой степени – у 105 (70,0%), что в 11,7 раз больше, чем в группе сравнения (р<0,001), и ситуативной тревожности высокой и очень высокой - у 93 (62%), что в 4,2 раза превышало показатели группы сравнения (р<0,001). Интровертированность больных с БАЛТ находилась в прямой корреляционной связи с эмоциональной стабильностью (r=0,67, p<0,05) и со средней степенью личностной тревожности (r=0,59, p<0,05). Из типов отношения к болезни (по классификации А.Е. Личко) чаще встречались типы I блока (гармоничный, эргопатический, анозогнозический) – у 103 (68,7%) пациенток, характеризующие удовлетворительную социальную адаптацию в связи с заболеванием. Типы отношения к болезни II блока (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический), отличающиеся интрапсихической направленностью, встречались у 35 (23,3%) беременных с БА. Типы отношения III блока (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический), характеризующиеся интерпсихической направленностью, отмечены в 12 (8,0%) случаях. Наибольшая социальная адаптированность отмечена у пациенток с БАЛТ, в то время как подавленное, угнетенное состояние, с «уходом в болезнь», чаще наблюдалось при БАТТ. Тревожный психологический компонент гестационной доминанты наблюдался у 86 (57,3%) беременных с БА, депрессивный – у 26 (17,3%). Если при контролируемом течении БА преобладающим был гармоничный тип отношения к болезни – у 37 (52,9%) пациенток, то при неконтролируемом – анозогнозический тип – у 33 (47,1%). При неконтролируемом течении БА во время беременности чаще встречались интровертированность, эмоциональная неустойчивость, высокие показатели личностной и ситуативной тревожности, анозогностический тип отношения к болезни и депрессивный – к беременности (р<0,05). Характерно, что повышенная тревожность матери во время беременности коррелировала с высокой тревожностью ребенка в катамнезе (r=0,65, p<0,05). Таким образом, частота и сила стрессогенных факторов, психоэмоциональная нагрузка, особенности темперамента, выраженность нейротизма, степень тревожности, адекватность формирования внутренней картины болезни, посредством воздействия на адаптационные процессы, оказывают влияние как на течение БА у беременных, так и на внутриутробное развитие плода и последующее развитие ребенка. Проведенное многофакторное исследование системы «мать-плацента-плод-новорожденный» доказало, что у беременных с БА имеются достоверные отличия по силе воздействия большинства патогенетических механизмов, способствующих осложненному течению периода гестации и утяжелению перинатальных исходов. В ходе исследования определено, что у беременных с БА, в отличие от группы сравнения, имелись сильные корреляционные взаимосвязи между показателями ВНС, ФВД, параметрами центральной и легочной гемодинамики, что свидетельствует о единстве нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы [В.Н. Марченко, 2004]. У беременных с БАЛТ, благодаря имеющимся взаимосвязям между показателями гемодинамики и ФВД, создавалось устойчивое состояние, достаточное для нормального развития беременности. У больных БАСТ при усилении этих же взаимосвязей возрастало влияние симпатического компонента вегетативной регуляции на ФВД, свидетельствовавшее о напряжении адаптационных процессов, связанных с беременностью. Образующиеся новые системные связи, включающие показатели ЦГД, легочной и регионарной вентиляции, так же указывали на напряжение адаптивных механизмов в организме беременных с БА. У беременных с БАТТ выявлено снижение регулирующего влияния ВНС на параметры ЦГД при увеличении связей с гемодинамикой малого круга кровообращения и ФВД. Нарастание силы корреляционных взаимодействий, свидетельствующее о перенапряжении в функционировании систем, является предвестником срыва регуляторных механизмов. Проведен корреляционный анализ между динамикой течения БА у беременных с рядом клинических и функциональных показателей. Выявлено, что динамика течения БА ассоциирована с ОФВ1 (r=-0,97, p<0,001), c типом ЦГД (r=0,41, p<0,001), с СДЛА (r=0,21, p<0,05), ТПСпж (r=0,44, p<0,001), с психоэмоциональными особенностями (r=0,75, p<0,001), с тяжестью БА (r=0,6, p<0,01), длительностью заболевания (r=0,39, p<0,01), наличием аллергического ринита (r=0,76, p<0,001), хронических заболеваний ЛОР-органов (r=0,42, p<0,05), ВСД (r=0,72, p<0,001), контролируемостью симптомов БА (r=-0,94, p<0,001), с ОРВИ в период гестации (r=0,84, p<0,001), с осложненным течением беременности – c гестозом (r=0,56, p<0,05), хронической ПН (r=0,84, p<0,001). Наиболее сильные ассоциативные связи (r=0,75-0,85) с динамикой течения БА имели: ОФВ1, степень контролируемости БА, уровень личностной тревожности, УИС, аллергический ринит, ОРВИ. Анализ межсистемных связей синдрома «церебральной ишемии» новорожденного так же определил высокую ассоциацию с типом ЦГД, показателями сосудистого сопротивления, ВФЛ, степенью гипервентиляции, динамикой течения БА, гестозом, ИН, УИС беременной (r=0,76-0,90). Межсистемный анализ показателей, ассоциированных с синдромом ВУИ, выявил его взаимосвязь с рядом показателей ФВД, центральной гемодинамики, осложненным течением беременности, наличием хронических заболеваний ЛОР-органов, сильная корреляционная связь отмечена с УИС (r=0,75, р<0,005). Межсистемный анализ показателей, ассоциированных с диагнозом бронхиальной астмы у потомков матерей, страдающих БА, выявил его ассоциацию с отягощенной наследственностью в двух и более поколениях, с атопическим дерматитом у матери, с повышением активности парасимпатической ВНС, показателями центральной, регионарной гемодинамики и ФВД матери в период гестации. Наиболее сильные связи прослеживались с дисгармоничным развитием новорожденного (r=0,75, р<0,005), ВУИ (r=0,85, р<0,05), с атопическим дерматитом у ребенка (r=1,0, р<0,001). Выявленные ассоциативные связи при заболеваниях новорожденного имеют прогностическую значимость, указывая на необходимость коррекции имеющихся нарушений. Предложен системный подход к оценке состояния беременной и новорожденного, затрагивающий связи жизнеобеспечивающих систем организма беременной с БА. Таким образом, у больных БА во время беременности корреляционные связи между показателями ФВД, нейровегетативной регуляции и гемодинамики во многом определялись тяжестью заболевания, его контролируемостью. Проведенный межсистемный анализ корреляционных связей дает неспецифическую характеристику гомеостатического баланса и может служить дополнительной информацией в целях диагностики утяжеления течения БА во время беременности на ранних этапах развития, для своевременного предупреждения патологических состояний новорожденного, назначения адекватного лечения и профилактических мероприятий по предупреждению аллергических заболеваний у потомства. С целью прогнозирования динамики течения БА у больных во время беременности на основании измерения ряда выявленных показателей использовался дискриминантный канонический анализ, с получением канонических уравнений, позволяющих отнести пациентку в группу с утяжелением течения БА в период гестации (Df1<0), с улучшением (Df2<0) или - без перемен (Df2>0), что способствует своевременной диагностике утяжеления симптомов БА на ранней стадии и проведению адекватной коррекции лечения. Таким образом, выявлен ряд клинических и био-социальных факторов, влияющих на динамику течения БА в гестационном периоде, которые, на фоне имеющихся изменений в бронхолегочной и нейровегетативной системах, центральной и регионарной гемодинамики, наряду с психоэмоциональными и поведенческими реакциями, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние новорожденного.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при хроническом		Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной
	Особенности клинического течения бронхиальной астмы и коррекция дисгормональных нарушений у женщин		Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные
	Особенности ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью		Клинико-функциональные и иммунологические особенности бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим
	Клинико-функциональные особенности и терапевтическая тактика при билиарно й недостаточности у больных		Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: клинический полиморфизм, особенности нейрогуморальной
	Клинико-функциональные особенности течения Ишемической Болезни Сердца в сочетании с Хронической Обструктивной		Диагностические и лечебные алгоритмы при аспергиллезе у больных бронхиальной астмой и хронической

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---