Бобылева зинаида Давыдовна Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты
|
|
Скачать 0.86 Mb.
|
|
На правах рукописи БОБЫЛЕВА Зинаида Давыдовна Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области) 14.01.25 - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор ЛЕЩЕНКО Игорь Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ доктор медицинских наук, профессор ОВЧАРЕНКО Светлана Ивановна 1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Защита состоится «______ »___________________ 2010 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) Автореферат разослан «_____»_______________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук АНАЕВ Эльдар Хусеевич ^ Актуальность исследования Внебольничная пневмония является одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15‰ и представленной более 1,5 млн. пациентов ежегодно, и характеризующихся существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от внебольничной пневмонии за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных больных, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии первые два места занимают: Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila [Mandell LA, et al. 2007]. В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой являлся неизвестный бактериальный возбудитель Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000]. Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 в 2008 г. Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [Horney B. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp. является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения. Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery B. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Horney B. et al., WHO 2007]. Легионеллезная пневмония, достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной внебольничной пневмонией в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Horney B. et al., WHO 2007]. В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения вспышек легионеллеза в РФ (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание системы управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами во время вспышек легионеллезной инфекции. Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной внебольничной пневмонии во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией. Эпидемическая вспышка легионеллеза, зарегистрированная в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г., явилась одной из крупных вспышек легионеллеза [Михайлова Д.О. и др., 2007; Тартаковский И.С. и др., 2007; Онищенко Г.Г. и др., 2008]. Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в ближайший и отдаленный период заболевания, оценке качества жизни пациентов, а также необходимость разработки региональной модели системы диагностики и лечения с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования. ^ Разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области. ^ 1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. 2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания. 3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии. 4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией. 5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии. 6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ. 7. Оценить эффективность разработанной и внедренной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза. ^ В представленной работе впервые: 1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции. 2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области. 3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%. 4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений. 5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,0001). 6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными, позволяющее своевременно определить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии на этапе госпитализации (в приемном покое) с целью оптимизации тактики ведения больных и предотвращения неблагоприятных исходов. 7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара. ^ 1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumo-phila, позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, до 23%, снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными и сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями). 2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев позволяют врачу своевременно диагностировать и лечить легионеллезную внебольничную пневмонию. 3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 1,02х109/л (14,6%) и 0,67х109/л (9,08%), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии. 4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, доказала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией. 5. Установленное в работе преходящее повышение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ) на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале, и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения. 6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома системной воспалительной реакции, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии. 7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»). 8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе, проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса. 9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА. ^ 1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить. 2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с данными литературных источников имеет отличительные клинические и лабораторные особенности. 3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение. 4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации. 5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара. 6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ. Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования включены: в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»: приложение 1. «Лечение легионеллеза», приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»; в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза; в практику работы медицинского учреждения «Верхнепышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава». ^ Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА РФ» (Москва, 2010 г.); на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «УГМА Росздрава», коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г., Москва, 2009 г.); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009 г.); на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008 г., 2009 г.); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/ISC (Уфа, 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.). Публикации Основные материалы исследования опубликованы в 18 печатных научных работах, из них 12 – статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. ^ Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных. ^ В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследований и данные лучевой диагностики 123 человек с внебольничной пневмонией в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований. ^ Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 123 человека. 1-я группа больных (n=61) с диагнозом легионеллезной внебольничной пневмонии, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза, доля которых в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в ЦГБ г. Верхняя Пышма в течение 2007 года, составила 21,9%. 2-я группа пациентов (n=62) с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга, из которых у 43 пациентов (69,3%) проведена этиологическая диагностика заболевания. Этиологический диагноз установлен у 16 пациентов (37,2%): при бактериологическом (образцы валидной мокроты) S. рneumoniae в 6-и случаях, H.influenzae в 2-х случаях, семейство Enterobacteriaceae- в 2-х случаях и иммунологическом (образцы сыворотки крови) M. рneumoniae в 2-х случаях, C. pneumoniae в 4-х случаях, исследованиях. Идентификация L. pneumophila в этой группе больных не проводилась ввиду отсутствия в практическом здравоохранении Свердловской области в этот период времени тест-систем, тем не менее, уточнение эпидемиологического анамнеза позволило с достаточной долей вероятности не считать L. pneumophila причинно-значимым возбудителем. Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа выборка А (n=46), в которую включены пациенты через 1 год после перенесенной легионеллезной пневмонии. Численность пациентов в выборке А составила 75,4% от числа пациентов 1-ой группы и не отличалась от неё по полу и возрасту. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, М (95%ДИ)1
|
||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям