Бобылева зинаида Давыдовна Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
На правах рукописи БОБЫЛЕВА Зинаида Давыдовна Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области) 14.01.25 - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионально образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ доктор медицинских наук, профессор ^ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ ^ : Государственное образовательное учреждение высшего профессионально образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Защита состоится «______ »___________________ 2010 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая,д.32) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) Автореферат разослан «_____»_______________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич ^ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Внебольничные пневмонии (ВП) являются одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15‰ и ежегодно представленной более 1,5 млн. пациентов, и существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от ВП, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств, за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных пациентов. [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей ВП первые два места занимают: Streptococcus рneumoniae и Legionella рneumophila [Mandell LA, et al. 2007]. В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой установлена бактерия Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000]. Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 - в 2008 г. Одной из крупных вспышек легионеллеза явилась эпидемическая вспышка легионеллеза в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г [Михайлова Д.О. и др., 2007]. Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя. [Horney B. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp., является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения. Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery B. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Horney B. et al., WHO 2007]. Легионеллезная пневмония достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной ВП в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Horney B. et al., WHO 2007]. В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения, как в Свердловской области, так и в РФ в целом, повторных крупных вспышек болезни легионеров (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание модели (программы, алгоритма) управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами, во время вспышек легионеллезной инфекции. Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной ВП во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией. Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки, устойчивости симптоматики и оценки качества жизни пациентов, перенесших болезнь легионеров, а также необходимость разработки региональной программы с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования. ^ Цель настоящего исследования: разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного исследования легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области ^ 1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. 2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания. 3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии. 4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией. 5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии. 6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ. 7. Оценить эффективность разработанной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза. ^ Впервые в работе: 1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции. 2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области. 3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%. 4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений. 5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,000). 6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными для своевременного определения тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, направленное на предотвращение неблагоприятных исходов путем оптимизации тактики ведения больных на этапе госпитализации (в приемном покое). 7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара. ^ 1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной ВП, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumophila и позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ до 23% и снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными, сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями). 2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев легионеллезной внебольничной пневмонии вооружают врача и помогают на этапах диагностики и лечения. 3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 14,6% (1,02х109/л) и 9,5% (0,67х109/л), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии. 4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, показала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией. 5. Установленное в работе преходящее повышение уровня АСТ и АЛТ на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения 6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома СВР, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии. 7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную ВП, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»). 8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную ВП, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса 9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА. ^ 1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить. 2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с литературными данными имеет отличительные клинические и лабораторные особенности. 3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение. 4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации. 5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара 6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ. Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования вошли: в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией» (приложение 1. «Лечение легионеллеза» и приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»); в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза; в практику работы МУ «Верхнепышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава. ^ Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2010), на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО УГМА Росздрава, коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007, Екатеринбург, 2008, Москва 2009); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009), на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008, 2009); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/ISC (Уфа 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.). Публикации Основные материалы исследования опубликованы в 21 печатной научной работе, из них 11 – полнотекстовые статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. ^ Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных. ^ В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследования и данные лучевой диагностики 123 человек с ВП в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований. ^ 1-я группа больных (n=61) с диагнозом легионеллезной ВП, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза и 2-я группа пациентов (n=62) с ВП нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле-сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга. Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа -выборка А (n=46), которую составили пациенты, перенесшие легионеллезную пневмонию, через 1 год после выписки из стационара. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в таблице 1. Таблица 1. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, М (95%ДИ)1
|
||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям