Современная тактика антибактериальной терапии госпитальных пневмоний
|
|
Скачать 175.39 Kb.
|
|
Содержание
Использованная литература |
|
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ Илюкевич Г.В. Олецкий В.Э. БелМАПО, г. Минск Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (ГП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (8). ГП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой инфекцией (≥ 45%) в отделениях интенсивной терапии и реанимации, где уже само пребывание больного повышает риск ее развития в 5-10 раз по сравнению с общесоматическим стационаром (22). Наиболее тяжело протекают пневмонии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ГПивл ) и составляют 36% всех случаев послеоперационных пневмоний (3, 32, 38). Частота их развития – 22-55% в плановой хирургии, в экстренной абдоминальной хирургии – 34,5%, при остром респираторном дистресс-синдроме – 55% (2). Частота развития пневмоний при этом коррелирует с длительностью ИВЛ: в первые сутки –до 0,5%, после 72 ч ИВЛ – до 50% и к 8-10 суткам ГП отмечаются у 80% пациентов, при длительности ИВЛ более 2 недель – почти у 100% (3). Затраты на терапию нозокомиальных инфекций в Англии обходятся в среднем в 1 млрд фунтов стерлингов в год, в США – 1,6 млрд долларов, терапия каждого случая НП обходится дополнительно в 5000 долларов (31). По данным различных авторов частота госпитальной пневмонии колеблется в зависимости от местных условий, контингента больных и составляет порядка 5-15 случаев на 1000 госпитализированных пациентов, при интубации трахеи возрастает в 6-20 раз [24]. Данные о распространенности ГП в стационарах РФ ограничены (4). Подавляющее большинство ГП вызваны аэробными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.), увеличивается частота заболеваний, вызванных и грамположительными микроорганизмами. Патогенные грибы, такие как Candida и Aspergillis Fumigatus у иммунокомпетентных пациентов встречаются относительно редко [20,40]. ГП вследствие распространения вируса гриппа, парагриппа, аденовирусов и респираторных синцитиальных вирусов носит сезонный характер, встречается главным образом в педиатрических стационарах и намного реже у взрослых [Error: Reference source not found2, 26]. Микробный спектр значительно варьирует не только среди различных лечебных учреждений, но и среди различных отделений того или иного отдельно взятого стационара. Госпитальные или внутрибольничные пневмонии становятся все более острой проблемой в связи с неуклонным распространением полирезистентной инфекции, устойчивой к большинству известных антибактериальных агентов. Широкое (зачастую нерациональное) использование антибиотиков привело к формированию особых, устойчивых к антимикробной химиотерапии штаммов микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы и бета-лактамазы расширенного спектра действия. По данным литературы общая летальность у больных с ГП составляет порядка 30-70 % с наличием у больного в критическом состоянии целого ряда потенциальных причин неблагоприятного исхода. Регрессионный анализ летальности непосредственно связанной с ГП показывает, что она находится на уровне 30-50 % и зависит от флоры, вызвавшей ее [15]. Эту связь достаточно наглядно демонстрируют следующие данные: при ГП, вызванной P. aeruginosa летальность составляет 25-35%, такая же летальность наблюдается при пневмонии, вызванной микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, S. aureus дает летальность в 15-35%, анаэробы в сочетании с грамотрицательными бактериями – 10-20%, H.influenzae и S.pneumoniae – 10-20% (14). Большинство случаев неэффективного лечения ГП связано с наличием таких полирезистентных возбудителей, как P. aeruginosa, представители рода Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter и метициллин-резистентных штаммов S. aureus. P. aeruginosa занимает ведущее место среди грамотрицательных возбудителей ГП. Обладает склонностью к быстрому развитию резистентности ко всем известным типам антибактериальных препаратов, которая на фоне монотерапии достигает 30-50 % случаев. Механизмы резистентности связаны с особенностями трансмембранных транспортных систем, находящихся под контролем генетических мутаций, а так же наличием передаваемых с помощью плазмид металло-беталактамаз, активных в отношении карбапенемов, антисинегнойных пенициллинов и цефалоспоринов [35]. За последнее время увеличивается число штаммов P.aeruginosa резистентных к пиперациллину, цефтазидиму, цефепиму, имипинему и меропинему, аминогликозидам и фторхинолонам. Положительный эффект комбинированной терапии остается спорным. Имеется единственное сообщение о снижении риска смерти при комбинации карбапенема с аминогликозидом от инфекции, вызванной синегнойной палочкой [12]. Представители рода Acinetobacter, несмотря на значительно меньшую вирулентность по сравнению с P. aeruginosa, представляют существенную проблему из-за свойственной им резистентности к антибиотикам большинства фармакологических групп. Арсенал антибактериальных препаратов, активных в отношении Acinetobacter невелик. Он включает карбапенемы, сульбактам (компонент комбинированного препарата ампициллин-сульбактам с прямым антибактериальным эффектом в отношении Acinetobacter) и полимиксин. Чувствительность Acinetobacter к амногликозидам варьирует в широких пределах, причиной неудовлетворительных результатов лечения может быть низкая проницаемость последних в легочную ткань. Препятствием для широкого внутривенного применения полимиксина является его высокая нефротоксичность [42]. Представители рода Klebsiella резистентны к ампициллину, и другим аминопенициллинам. Резистентность к цефалоспоринам связана с синтезом бета-лактамаз широкого спектра действия (БЛРС), которые передаются специфическими плазмидами. Эти плазмиды обычно несут резистентность к аминогликозидам и некоторым другим препаратам. Однако большинство штаммов, продуцирующие их, остаются чувствительными к карбапенемам и цефепиму [44] . Метициллин-резистентные штаммы S. aureus (MRSA) продуцируют пенициллинсвязывающие белки с низким сродством ко всем бета-лактамам. Общепринятым стандартом в лечении инфекции вызванной MRSA остается ванкомицин. В то же время имеется значительное число сообщений показывающих, что при обычной дозировке (1,0 г через 12 ч) частота клинических неудач достигает 40 % [13,37]. Использовались комбинации ванкомицина с другими агентами, такими как рифампицин, аминогликозиды, но проспективные клинические данные об эффективности такого подхода отсутствуют. Ретроспективный фармакокинетический анализ показывает, что причиной неудач, может быть недостаточная дозировка ванкомицина [13]. Некоторые авторы пытались увеличить концентрацию ванкомицина до15 мг/л и боле но эффект такого подхода так же остается недоказанным. Использование постоянной инфузии не дало положительного результата по сравнению с обычным режимом введения дважды в сутки. Среди новых препаратов, испытанных при лечении ГП вызванной MRSA, сходную, а возможно и более высокую эффективность, по сравнению с ванкомицином показал линезолид. Его преимущества - лучшая проницаемость в ткани легких и возможность безопасного использования у больных с угрозой развития или уже имеющейся почечной недостаточностью [34]. Дозировка ванкомицина у больных с нарушением функции почек затруднительна и требует множества повторных исследований концентрации в сыворотке крови, что связано с высоким риском нефротоксического эффекта, в особенности в тех случаях, когда назначение ванкомицина сочетается с аминогликозидами. В условиях высокой, постоянно нарастающей резистентности микробной флоры, ключевое значение имеет эффективность антибактериальной терапии на самом раннем этапе, а ее коррекция через 2-3 суток после начала заболевания может не сказаться на результатах лечения [18, 28, 29]. Поэтому раннее назначение пациенту с ГП адекватной эмпириической антимикробной терапии значительно снижает летальность и улучшает прогноз (11). Этот постулат положен в основу современного подхода к построению антибактериальной терапии ГП. При выборе эмпирической терапии ГП следует учитывать (22):
Общий подход к ведению пациентов с ГП основывается на выполнении следующих мероприятий (8):
Выделяются следующие критерии тяжелого течения ГП:
Общий лечебно-диагностический алгоритм действий при подозрении на развитие ГП представлен на рисунке 1.  Рис. 1. Алгоритм ведения больного с подозрением на госпитальную пневмонию Цель данного алгоритма – обеспечить своевременное начало эффективной антибиотикотерапии. Доказано увеличение летальности при необходимости коррекции антибактериальной терапии на 2-3 сутки по сравнению с теми случаями, когда правильный выбор антибиотиков был сделан на старте лечения [18, 25, 27, 29, 30,41]. Максимально допустимый промежуток времени между подозрением на наличие ГП и введением антибиотиков не должен превышать 4 часа [24]. На раннем этапе выбор тактики антибактериальной терапии строится на клинических данных. Наиболее приемлемой комбинацией критериев для диагностики пневмонии является появление новых или распространение имеющихся инфильтративных изменений на рентгенограмме легких в сочетании с двумя из следующих клинических проявлений инфекции: повышение температуры тела более 38° С, лейкоцитоз или лейкопения, выделение гнойной мокроты. На фоне ИВЛ к перечисленным признакам инфекции добавляется снижение оксигенации крови. Ключевым моментом в выборе стартовой эмпирической антибактериальной терапии является выявление факторов риска в отношении присутствия полирезистентной микрофлоры (позднее начало ГП- 5 дней и более с момента госпитализации, высокая частота полирезистентной инфекции в данном отделении, курс антибактериальной терапии в предшествующие 3 мес, хронический гемодиализ, лечение ран в предшествующие 30 дней, иммунодефицитные состояния вследствие заболеваний или на фоне лечения). Все эти пациенты должны рассматриваться, как пациенты с высоким риском присутствия полирезистентной микрофлоры, и получать соответствующее лечение, не зависимо от сроков выявления ГП. Безусловно, существует значительная разница в характере микрофлоры и ее устойчивости к антибактериальным препаратам как между различными медицинскими учреждениями, так между отделениями в одной и той же больнице. Для построения схемы стартовой эмпирической терапии необходимо иметь данные об особенностях местной микрофлоры. Для этого в идеале каждый стационар и каждое отделение интенсивной терапии должно опираться на результаты антибиотикограммы, обновляемой так часто как это только возможно. Тяжелое течение ГП, особенно у пациентов ОИТР, находящихся на ИВЛ, требует скорейшего применения наиболее мощных антибиотиков, активных в отношении вероятных возбудителей. В настоящее время признается роль тех антибактериальных средств, которые в меньшей степени способствуют возникновению резистентности и обладают достаточным эрадикационным поценциалом. К ним, в первую очередь, относятся карбапенемы (меропенем, имипенем) и цефалоспорины IV поколения (цефепим). Использование деэскалационного режима антибактериальной терапии у таких больных подтверждено рядом клинических исследований (16, 22, 33, 36). Примерные схемы лечения ГП представлены в таблице 1. Эмпирическая антибактериальная терапия ГП (1, 5, 7, 21)
*- целесообразно сочетание антибиотиков с метронидазолом, 1 – при высокой вероятности MRSA Изучена эффективность цефепима при ГП, вызванной энтеробактериями, продуцирующими БЛРС. Клиническая эффективность цефепима при ГП, вызванной энтеробактериями без продукции БЛРС и продуцентами БЛРС, составила 91 и 88%, цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) – 63 и 40%, фторхинолонов (ципрофлоксацин или пефлоксацин) – 46 и 29% соответственно. Эрадикация продуцентов БЛРС была в 2 раза выше при применении цефепима (88%) по сравнению с цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами (43 и 40%). Полученные данные свидетельствуют, что эффективность цефепима при ГП высокая и не снижается, если возбудитель продуцирует БЛРС [9]. Широкий спектр антимикробной активности цефепима в отношении S.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginossa (наиболее частых возбудителей ГП) и способность препарата преодолевать механизмы резистентности позволяют рекомендовать его для стартовой эмпирической антибактериальной терапии ГП в качестве замены цефалоспоринов III поколения. В литературе ведется дискуссия в отношении эффективности монотерапии по сравнению с комбинацией антибиотиков. В случае наличия полирезистентной микрофлоры выбор склоняется к комбинированному лечению в связи с наличием синергизма in vitro, который очень трудно подтвердить или опровергнуть в клинических условиях, и тем предположением, что при использовании комбинации антибиотиков хотя бы один из них может оказаться активным в отношении полирезистентной инфекции. Среди доступных комбинаций наибольшей широтой спектра действия обладает сочетание карбапенема с амикацином и ванкомицином, либо сочетание карбапенема с антисинегнойным хинолоном и ванкомицином, достигающих активности в отношении P. aerugenosa и MRSA. Альтернативой ванкомицину может быть линезолид, показавший сходную антибактериальную активность при меньшей токсичности и большем накоплении в ткани легких. Выбор препаратов базируется на имеющихся результатах исследований устойчивости местной микрофлоры, вероятных побочных эффектах и предшествовавшей антибактериальной терапии, таким образом, чтобы не использовать антибиотики одной и той же группы. Неотъемлемым условием успеха является оптимальный режим дозирования с учетом фармакокинетических особенностей и механизма действия препаратов. Рекомендуемые дозировки и режимы введения, подтвердившие свою эффективность в клинических исследованиях у больных с сохранной функцией почек представлены в таблице 2 [24]. Рекомендуемые дозы антибактериальных препаратов
После получения результатов бактериологических исследований эмпирическая антибактериальная терапия может потребовать модификации. С одной стороны, когда выделены резистентные или неожиданные возбудители у больного, не отвечающего на начальное лечение. С другой, – у больного с положительным ответом, если выделенные возбудители чувствительны к антибиотикам менее широкого спектра действия и можно исключить наличие таких возбудителей, как P. aeroginosa, Acinetobacter spp., может быть проведена деэскалация антибактериальной терапии [43]. Клинические признаки разрешения инфекционного процесса – снижение температуры, улучшение оксигенации крови, нормализация числа лейкоцитов обычно появляются через 48-72 часа после начала лечения. Поэтому режим антибактериальной терапии не следует изменять на протяжении этого времени за исключением случаев явного ухудшения клинического состояния или получения убедительных микробиологических данных, требующих смены антибиотиков. Вопрос о возможности ранней микробиологической оценки эффективности антибиотиков остается открытым. В то же время серия микробиологических исследований в динамике может выявить разрешение или возвратное течение инфекционного процесса, а так же присоединение новых возбудителей. Значение рентгенографии легких в ранней диагностике разрешения инфекции на фоне тяжелой пневмонии невелико. Обычно на ранней стадии имеет место прогрессивное течение рентгенологических изменений, в особенности на фоне бактериемии или высоко вирулентной инфекции. Рентгенологическое разрешение существенно отстает от клинических показателей, в особенности у пациентов старшего возраста, на фоне хронических обструктивных заболеваний легких и левожелудочковой недостаточности. В то же время, быстрое ухудшение рентгенологической картины с мультилобарным распространением процесса, увеличением размеров инфильтратов на 50% в течение 48 часов, появление признаков деструкции, плеврального выпота свидетельствует о неэффективной антибактериальной терапии [39]. Контрольное рандомизированное исследование показывает, что при адекватной стартовой антибактериальной терапии и если возбудителем пневмонии не является P. aeruginosa, или Acinetobacter spp. длительность лечения может быть сокращена без отрицательных последствий с обычных 14-21 до 7-8 суток [19]. Исход терапии ГП может определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения могут отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход. С микробиологической позиции различают эрадикацию, суперинфекцию (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с последующим появлением первоначального возбудителя) или персистенцию. Причинами неэффективности антибактериальной терапии ГП могут быть (4):
Профилактика ГП включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, направленных на борьбу с эндогенным и экзогенным инфицированием [6, 8, 10, 17, 23]:
^
</60></60> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям