Мартель Иван Иванович видеоторакоскопия в лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
|
|
Скачать 243.15 Kb.
|
|
На правах рукописи Мартель Иван Иванович ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН (Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.). Научный руководитель: доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Отс Олег Николаевич. Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». Защита состоится «22» апреля 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу: г. Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «___» 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова. ^ С 1990х годов в России отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом и другой легочной патологии (Ерохин В.В. и соав., 2003). Отмечается рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков (Аксенова В.А. и соав., 2001; Довганюк И.Ф. и соав., 2001; Захарова О.П., 2006; Мурашкина Г.С. и соав., 1997; Мыколышин Л.И., 1996). Одновременно с этим, происходит увеличение числа остропрогрессирующих и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков (Мыколышин Л.И., 1996; Русакова Л.И., 2001). Большую проблему представляет лечение лекарственно-резистентного туберкулеза органов дыхания у детей (Емельянова Н.А. и соав., 2006; Русакова Л.И. и соав, 2001; Фирсова В.А. и соав., 2001, 2002), а также лечение больных детей с рецидивами туберкулеза (Воронов С.А. и соав., 1989; Мыколышин Л.И. и соав., 1999; Фирсова В.А. и соав., 2005). Показания к хирургическому лечению туберкулеза у детей и подростков в течении последних десятилетий менялись, однако, всегда были сдержанными, хотя большинство отечественных авторов подчеркивали в тех или иных случаях необходимость применения операции (Аксенова В.А. и соав., 2001; Богуш Л.К. и соав., 1967, 1978, 1979; Огай И.В., 1975; Перельман М.И. и соав., 1963, 1964, 1970; Фирсова В.А. и соав., 2001, 2002; Перельман Р.М. и соав, 1971; Шулутко М.Л., 1936; Слепуха И.М., 1963 и др.). Самой частой из причин направления детей в хирургические отделения являются внутригрудные лимфаденопатии и экссудативные плевриты неясной этиологии, при этом хирургические вмешательства часто носят диагностический характер (Довганюк И.Ф. и соав, 2001; Кессель М.М. и соав., 2005 и др.). Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом легких у детей растет, в течении последних лет работ, посвященных радикальному хирургическому лечению этого контингента больных нами не найдено. Вместе с тем, в связи с увеличением частоты тяжелых форм туберкулеза, нарастанием лекарственной резистентности МБТ и снижением эффективности консервативной терапии назрела насущная необходимость в расширении показаний к хирургическому лечению детей и подростков. Нельзя не отметить, что операции по поводу туберкулеза легких из стандартных торакотомий, описанные в предыдущие десятилетия, сопровождались значительным числом осложнений, низким косметическим эффектом и выраженным болевым синдромом. Особой травматичностью и риском сопровождались операции по поводу хронических и осложненных форм туберкулеза легких (Наумов В.Н. и соав., 2000), в частности фиброзно – кавернозного туберкулеза. Внедрение видеоторакоскопической техники в последние годы дало толчок к разработке малоинвазивной техники операций у взрослых (Агиев В.Н. и соав., 2001; Вишневский А.А. и соав., 1997, 2000, 2005; Гиллер Д.Б. и соав., 2003, 2005; Глотов А.А., 2005; Порханов В.А., 1996, 2002; Сигал Е.И. и соав., 2000, 2003 и др.), однако применение видеоторакоскопии у больных туберкулезом детей не изучено. Совершенствование малоинвазивной техники операций у этой возрастной категории пациентов, а также выработка современных показаний к хирургическому лечению детей и подростков является крайне актуальной проблемой сегодняшней торакальной хирургии и фтизиатрии. ^ Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков за счет разработки миниинвазивных методов операций с применением видеоторакоскопии и совершенствования послеоперационного ведения у этой категории больных. ^
Научная новизна.
^ Разработанная методика выполнения видеоторакоскопических (ВТС) и видеоассистент – торакоскопических (ВАТС) операций позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения легочного туберкулеза у детей. ^ Все операции по поводу туберкулеза органов дыхания у детей и подростков начиная с 2004 года в ГУ ЦНИИТ РАМН проводятся из минидоступа под контролем видеоторакоскопии. ^ Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких», посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН (Москва, 2006), заседании секции педиатров Московского общества фтизиатров (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (Москва, 2007). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. ^ Диссертация представляет собой рукопись объемом 169 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 256 источников, из них 141 отечественный и 115 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками, содержит 28 таблиц. ^
^ Материл и методы исследования Для решения поставленных задач нами были проанализированы истории болезней 68 детей и подростков, оперированных из малоинвазивных доступов с применением видеоторакоскопии по поводу туберкулеза в период с 2004 по 2006 гг. в ГУ ЦНИИТ РАМН Д.Б. Гиллером и И.И. Мартелем (основная группа исследования) и истории болезней 72 детей и подростков, оперированных с применением стандартных торакальных доступов другими хирургами ЦНИИТ РАМН в период с 1992 по 2004 года (контрольная группа). Поскольку все операции до 2004 года выполнялись из стандартной торакотомии, а после этого из малоинвазивных доступов и никто не был исключен из этой разработки, мы, в итоге, обобщили результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в ЦНИИТ РАМН за 14 лет. В основной группе были прооперированы 36 девочек и 32 мальчиков в возрасте от 3 до 17 лет. В возрасте от 3 до 7 лет было 4,4 % пациентов, от 8 до 12 лет – 5,9%, от 13 до 15 лет – 29,4%, от 16 до 17 лет – 60,3%. Подавляющее большинство детей основной группы оперированы по поводу активного туберкулеза органов дыхания – 60 (88,2%). По поводу других заболеваний легких в сочетании с неактивным туберкулезом или туберкулезной интоксикацией оперированы 8 больных (11,8%) (таб. 1) У 68 больных основной группы была выполнена 71 операция (таб. 2). ^
Таблица 2. Характер выполненных операций у больных основной группы.
В таблицах 3 и 4 представлены заключительный диагноз (с учетом гистологического исследования) и характер выполненных операций у больных контрольной группы. ^
Таблица 4. Выполненные операции в контрольной группе.
Основная группа характеризовалась более значительной частотой осложнений основного процесса (таб. 5) – 27,94% (в контрольной группе 18,1%, р<0,05), высоким уровнем сопутствующей патологии – 69,1% (в контрольной группе 20,8%, р<0,05), наличием дыхательной недостаточности у 69,1% (в контрольной группе 22,2%, р<0,05). В основной группе чаще встречались двусторонние процессы 35,3% (в контрольной группе 18,1%, р<0,05). Перечисленные факторы повышали риск хирургических вмешательств в основной группе. В основной группе пациентов было выполнено большее количество «больших» резекций легких и пневмонэктомий – 29 (40,3%), чем в контрольной – 23 (31,9%). ^
^ Принципиальными моментами техники операций на органах дыхания у детей мы считаем:
Из 71 операции в основной группе – 58 выполнены видеоассистент-торакоскопически (81,7%), остальные – 13 (18,3%) видеоторакоскопически. Величина межреберного доступа при видеоассистент – торакоскопических операциях зависела от характера операции и составляла от 3,0 до 9,0 см. Из 49 резекций легких и пневмонэктомий 40 (81,6%) выполнены с раздельной обработкой элементов корня легкого, в том числе все пневмонэктомии, лобэктомии и комбинированные резекции. В 9 случаях субсегментарных резекций они были произведены атипично. Для коррекции объема гемиторакса в 6 случаях после обширных комбинированных резекций, и в 1 случае после верхней лобэктомии, выполнялось перемещение диафрагмы по нашей методике. В среднем продолжительность 71 операции произведенных нами в основной группе составила 129+9,7 минут. Продолжительность операции зависела от объема и характера легочного поражения, распространенности плевральных сращений, техники выполнения операции. Средняя длительность 4 плевропневмонэктомий составила 216±14,3 минут. Наименьшей была продолжительность видеоторакокаустики (в среднем 35±3,3 минут). Послеоперационная кровопотеря в значительной степени была связана с объемом плевральных сращений. После 71 операции интраоперационная кровопотеря в среднем составила 140±6,7 мл. Лишь в 2 случаях, после плевропневмонэктомии и плевролобэктомии по поводу ФКТ, осложненного хронической туберкулезной эмпиемы, кровопотеря достигла 1000,0 мл. Гемотрансфузий во время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае. Все операции заканчивались дренированием плевральной полости по Бюлау. Крове-плазмопотеря за первые сутки после операции составила в среднем 265±17,6 мл, и также зависела от объема операции и массивности плевральных сращений. В ходе операций у больных основной группы возникло 4 осложнения – негерметичность прошивания аппарата – 1, вскрытие полости эмпиемы – 2, разрыв левого главного бронха перераздутой манжеткой интубационной трубки – 1. Все интраоперационные осложнения наблюдались у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры. Эти осложнения были ликвидированы без конверсии операционного доступа в стандартную торакотомию. В дальнейшем интраоперационные осложнения не сказались на течении послеоперационного периода. В послеоперационном периоде возникли 3 осложнения (4,2%) – в двух случаях ограниченные остаточные полости после обширных комбинированных резекций по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза и в одном – замедленное расправление легкого. Через 3 месяца после резекций у больных с остаточными полостями выполнили ВАТС 3х реберные торакопластики, ликвидировавшие эти осложнения. В одном случае после бисегментарной резекции по поводу туберкулом в фазе распада имело место – замедленное расправление легкого. Через 3 недели после операции выполнен торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной вакуум-аспирацией. Через неделю легкое было расправлено. Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось. Все больные были абациллированы и выписаны без полостей распада со значительным улучшением. Сравнение частоты интра- и послеоперационных осложнений нашей серии операций с данными литературы о частоте осложнений и летальности операций по поводу туберкулеза и других заболеваний органов дыхания у детей и подростков демонстрирует более низкую частоту осложнений оперированных нами больных. Послеоперационные осложнения в контрольной группе больных возникли в 13 (18,0%) случаях, что более чем в 4 раза (р<0,05) превысило частоту осложнений в основной группе (таблица 6). Наиболее частыми в контрольной группе были осложнения так или иначе связанные с большим травматичным доступом (внутриплевральная гематома и кровотечение, ателектаз, несостоятельность торакальной раны), причем суммарно они составили более половины всех осложнений (7 из 13 случаев). Повторные операции были произведены у 10 больных контрольной группы. Им были выполнены 4 реторакотомии для остановки внутриплеврального кровотечения или удаления гематомы; 2 торакопластики для ликвидации эмпиемы с бронхиальным свищем; 2 иссечения краев торакальной раны с наложением вторичных швов; 2 торакоцентеза с дренированием плевральной полости. ^
Несмотря на повторные операции в контрольной группе умерли 3 (4,2%) больных. Двое от интраплевральных кровотечений и развития ДВС – синдрома, один больной погиб от тромбоэмболии легочной артерии. Непосредственная эффективность (закрытие полостей распада и абациллирование) составила в контрольной группе 95,8%. Основная группа по тяжести процессов, объему и сложности операций была сопоставима с контрольной, однако функциональные результаты через месяц после вмешательства были достоверно лучшими в основной группе. Снижение показателей внешнего дыхания после операции из малоинвазивных доступов были менее выражены (Таблица 7), а улучшение газового состава крови более значимы (Таблица 8). ^
Примечание: разница достоверна р<0,05. ^
Примечание: разница достоверна р<0,05. Таким образом, применение видеоторакоскопической техники и предложенной нами методики послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания позволили снизить риск хирургического лечения этой категории больных. Операции основной группы имели достоверно меньшую продолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей. Сравнивая результаты операций в обеих группах можно констатировать в 1,75 раз меньшую частоту интраоперационных осложнений и в 4,3 раза меньшую частоту послеоперационных осложнений в основной группе (р<0,05). В отличие от больных контрольной группы, в которой погибли 3 (4,2%) пациентов, в основной группе удалось избежать послеоперационной летальности. С учетом ликвидированных послеоперационных осложнений непосредственная эффективность в основной и контрольной группах составила 100% и 95,8% соответственно. Лучше были и функциональные показатели операций основной группы. Вышесказанное убедительно доказывает преимущество рекомендуемой нами тактики и техники хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. Выводы.
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям