Дегтярева мария Григорьевна Нейрофизиологические аспекты оценки степени тяжести и прогнозирования исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей различного гестационного возраста при лонгитудинальном наблюдении

Выводы

1. На основании когортного клинико-нейрофизиологического исследования разработан комплекс объективных функциональных маркеров тяжести перинатального поражения мозга у детей различного гестационного возраста, позволяющий выделить «группы риска» отклонений в психомоторном развитии и возникновения судорожных состояний за пределами неонатального периода.

2. Клинические маркеры риска неблагоприятного исхода ПП ЦНС (степень ишемии, ПВЛ, неонатальные судороги, степень ПИВК/ИВК) и оценка общего клинического риска по индексу Корнера являются ориентировочными предикторами исходов у детей различного ГВ с осложненным течением неонатального периода, не позволяя дать надежный прогноз.

3. Основными критериями оценки степени тяжести нарушения функционального состояния ЦНС у новорожденных различного ГВ, в том числе, с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, служат характеристики фонового ЭЭГ-паттерна, наличие патологических видов активности, в том числе, эпилептиформной, является дополнительным критерием.

4. Диагностический алгоритм оценки тяжести нарушения функционального состояния ЦНС у новорожденных различного ГВ в восстановительном периоде ПП ЦНС включает оценку соответствия ЭЭГ- паттерна возрасту от зачатия с указанием степени ее задержки и/или нарушения, и характеристику патологической активности, причем сохранение генетически детерминированных онтогенетических закономерностей формирования биоэлектрической активности в цикле сна прогностически благоприятно.

5. Относительные количественные ЭЭГ-критерии тяжести нарушения функционального состояния ЦНС и прогноза перинатальных исходов в СВ 36-40 нед. и 44-46 нед. от зачатия различны. В СВ 36-40 нед. критерием тяжести ПП ЦНС и прогноза формирования ДЦП служит извращение топографического распределения основной медленноволновой активности спокойного сна за счет относительного повышения ее спектральной мощности в передних отелах полушарий. В СВ 44-46 нед. основным критерием прогноза формирования ДЦП служит депрессия медленноволновой активности в затылочном отведении.

6. Выявление относительного повышения спектральной мощности тета- активности во фронтальных отведениях в ЭЭГ спокойного сна у детей различного ГВ в 100% случаев сопровождалась возникновением судорожных приступов (фебрильных и афебрильных) за пределами неонатального периода.

7. Феномен клинико-электроэнцефалографической диссоциации в виде наличия эпилептиформной активности в ЭЭГ ребенка при отсутствии клинических эквивалентов приступа служит критерием тяжести нарушения функционального состояния ЦНС. При этом оценка феномена КЭЭГД без учета фоновых характеристик БЭА не имеет самостоятельного прогностического значения.

8. Высокая чувствительность и специфичность метода ЭЭГ с изучением визуальных и спектральных характеристик БЭА сна для прогноза исходов ПП ЦНС у детей различного ГВ доказывает необходимость включения оценки функционального состояния ЦНС в комплекс клинико-инструментального обследования для определения степени тяжести церебрального повреждения.

^ Практические рекомендации

1. Для определения показаний и сроков ЭЭГ-обследования в неонатальной клинической практике необходима комплексная оценка: гестационного возраста ребенка, Индекса неонатального клинического риска; наличия неонатальных судорог или сомнительных феноменов, нуждающихся в дифференциальной диагностике; распространенности и характера структурного церебрального повреждения по данным нейровизуализации; несоответствия клинической симптоматики церебрального повреждения степени его структурного повреждения.

2. Использование разработанной системы визуальных и количественных критериев оценки функционального состояния ЦНС у детей различного ГВ подразумевает регистрацию ЭЭГ в цикле сна. При проведении ЭЭГ- обследования новорожденных и детей первых месяцев жизни как в стационарных условиях, так и амбулаторно, длительность обследования должна составлять не менее 45 мин. При этом у детей в возрасте от зачатия старше 28 недель невозможность дифференцировать фазы сна на основании визуальных критериев трактуется как нарушение функционального состояния головного мозга тяжелой степени.

3. Количественные методы анализа ЭЭГ повышают объективность и надежность оценки степени нарушения функционального состояния ЦНС у детей с ПП ЦНС, однако могут использоваться строго дополнительно к визуальной экспертной оценке данных ЭЭГ. При диагностической и прогностической интерпретации повышения спектральной мощности фронтальной дельта- активности у недоношенных детей в возрасте от зачатия 36-40 нед. и 44-46 нед. необходимо учитывать морфологию медленноволновых графоэлементов, оцениваемую визуально.

4. При количественной оценке данных ЭЭГ у недоношенных детей в возрасте от зачатия 36-40 недель необходимо анализировать не только спектральную мощность и топографию медленнволновой активности, формирующих основную картину БЭА фазы спокойного сна, но и спектральные характеристики высокочастотной активности (альфа- и бета- диапазона) соответствующей компонентам онтогенетических маркеров БЭА (острых волн, «щеток» недоношенных).

5. У детей различного ГВ при количественной оценке медленноволновой активности ЭЭГ спокойного сна в возрасте от зачатия 44-46 недель целесообразно отдельно анализировать особенности топографического распределения дельта1- (0,5-2,0 Гц) и дельта2- (2,25-3,5 Гц) поддиапазонов, как имеющие различное диагностическое и прогностическое значение.

6. У детей различного ГВ при количественной оценке ЭЭГ спокойного сна в возрасте от зачатия 36-40 и 44-46 недель относительное повышение спектральной мощности тета-активности в отведениях от фронтальных отделов полушарий следует рассматривать как критерий тяжести нарушения функционального состояния ЦНС, свидетельствующий о грубом нарушении корково-подкорковых взаимодействий. Такое повышение служит объективным неспецифическим маркером снижения порога судорожной готовности мозга, и позволяет прогнозировать высокий риск возникновения приступов за пределами неонатального периода.

7. При визуальном и количественном анализе ЭЭГ спокойного сна у детей различного ГВ в СВ 44-46 нед. помимо анализа топографического распределения медленноволновой активности, формирующей данную фазу, необходимо анализировать топографию, продукцию и частоту компонентов сигма-ритма («веретен сна»), изменения которых могут служить точным диагностическим инструментом в отношении формирующихся таламо-кортикальных дисфункций.

8. Регистрация в ЭЭГ ребенка, перенесшего ПП ЦНС, эпилептиформной активности, даже при отсутствии клинических приступов и их эквивалентов, рассматривается как критерий тяжести нарушения функционального состояния ЦНС и диктует необходимость динамического наблюдения, включающего повторные ЭЭГ-обследования и оценку темпов ПМР.

9. Обнаружение несоответствия степени нарушения функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ оценке тяжести церебрального поражения по общепринятым клиническим критериям и данным скрининговой нейровизуализации (НСГ) диктует необходимость углубленного клинико-инструментального обследования пациента (КТ, МРТ головного мозга, консультация генетика) и пролонгированного наблюдения с оценкой темпов ПМР в динамике.

10. При визуальной оценке ЭЭГ-паттерна сна у детей различного ГВ во втором полугодии жизни наиболее неблагоприятным в диагностическом и прогностическом отношении вариантом становления БЭА в онтогенезе является формирование гипсаритмического паттерна ЭЭГ.

11. При прогнозировании исходов ПП ЦНС у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении целесообразно использовать Индекс неонатального клинического риска Корнера, 1993. При оценке клинического риска как IV или V степени за счет неврологических компонентов индекса, ребенок нуждается в комплексном динамическом обследовании и наблюдении, включающем ЭЭГ в возрасте от зачатия 36-40 и 44-46 нед., и 6 мес. и оценку ПМР в динамике.

12. Отсутствие и./или отрицательная динамика оценок мышечно-постурального тонуса по шкале «Infanib» в возрастные интервалы 1-3, 5-6 и 8-10 мес. жизни при объективной оценке неврологического статуса следует рассматривать как маркер формирования патологического двигательного стереотипа и критерий неблагоприятного прогноза для моторного развития ребенка.

13. Изучение нормативного онтогенеза БЭА в цикле сна у детей в возрасте от зачатия до 40 нед. является обязательным при подготовке специалистов в области детской клинической электроэнцефалографии.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. 
   Фролова. (Дегтярева) М.Г, Рогаткин С.О. «Возможности метода ЭЭГ при катамнестическом наблюдении за детьми с перинатальными поражениями ЦНС». //Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация в медицине и спорте». РГМУ, Москва,1999.- с.140-141.
   
2. 
   Дегтярёва М.Г., Блохина Ю.В., Зевальд С.Н. «Клинико-электрофизиологическое обоснование применения пантогама у детей первых месяцев жизни с синдромом гипервозбудимости».// Материалы 1-ой Международной Конференции молодых учёных «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». Москва, 2000.-с.316.
   
3. 
   Дегтярёва М.Г., Рогаткин С.О., Булгакова Н.Т. «Тактика противосудорожной терапии у детей с неонатальными судорогами». Материалы 6-ого Конгресса Педиатров России «Неотложные состояния у детей». Москва, 2000.- с.99.
   
4. 
   Ворон О.А., Крылова Е.М., Степанова Н.В., Дегтярева М.Г. «Значение шкалы «Infanib» в прогнозе ПМР у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС». //«Вестник РГМУ».-2001.-№2(17).-Москва.- с.101.
   
5. 
   Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. «Прогностическое значение ЭЭГ-паттерна сна при перинатальных постгипоксических поражениях ЦНС у доношенных детей». // «Вестник РГМУ».-2001.-№5(20).- Москва.- с.30-33.
   
6. 
   Медведев М.И., Суворова Н.Д., Смирнов Д.Н., Дегтярева М.Г. «Отдаленные наблюдения детей с неонатальными судорогами». // «Рос. Вестник перинатологии и педиатрии».-2002..том47-№2.-с.13-16.
   
7. 
   Строганова Т.А., Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Функциональная топография БЭА головного мозга в прогнозе перинатальных постгипоксических поражений ЦНС». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство».-Москва,2002.-с.127.
   
8. 
   Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. «Применение шкалы Бейли для оценки нервно-психического развития в раннем возрасте у детей с перинатальной патологией». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2002.-с.88.
   
9. 
   Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. «Совершенствование структуры перинатальных центров». //Материалы IV Съезда РАСПМ «Регионализация и совершенствование перинатальной помощи» 21-25.10.02, Москва,2002.-с.68-69.
   
10. 
    Володин Н.Н.. Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Значение спектрального анализа ЭЭГ сна в раннем прогнозе возникновения судорожных приступов у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС». //Материалы IV Всероссийского Конгресса «Мать и дитя». Тезисы докладов, часть 2. Москва.-2002.-с.496.
    
11. 
    Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Строганова Т.А., Володин Н.Н. «Взаимосвязь структурных и функциональных изменений ЦНС у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных постгипоксических поражений ЦНС». //Материалы конгресса «Мать и дитя», - Москва, 2003.-с.345
    
12. 
    Дегтярева М.Г. «Электроэнцефалографические критерии тяжести и прогноза исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей на первом году жизни». //«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник тезисов. - М.: Издательский дом «Русский врач».-2004.- с.257-258.
    
13. 
    Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Строганова Т.А., Володин Н.Н. «Современные подходы к оценке тяжести и прогнозу исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей на первом году жизни». //Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание), №2.- М.: Изд-во РГМУ, 2004.-с.145-146.
    
14. 
    Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н., под ред. Н.Н. Володина. Электроэнцефалография в неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 280 с.ил.
    
15. 
    Дегтярева М.Г., Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. «Клинико-нейрофизиологические аспекты оценки тяжести перинатального постгипоксического поражения ЦНС у новорожденных». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т.4.-№1.-с.57-66.
    
16. 
    Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А. «Динамика электроэнцефалографических характеристик сна у недоношенных детей с перинатальными постгипоксическими поражениями в оценке тяжести нарушений функционального состояния головного мозга». //Материалы XII Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2005.- стр. 224.
    
17. 
    Володин Н.Н., Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О. «Спектральные характеристики ЭЭГ спокойного сна у детей первого месяца жизни как критерии тяжести и прогноза исходов перенесенного перинатального поражения ЦНС». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т4..-№.5-6-с.34-44.
    
18. 
    T. Stroganova, N. Volodin, I. Posikera, M. Degtiareva. ”Spectral analysis of quiet sleep infant EEG as an early indicator of the developmental outcome following neonatal hypoxic-ischemia encephalopathy”. //Book of Abstract 12th European Congress of Clinical Neurophysiology. Stockholm.- 2005.-P.99.
    
19. 
    Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон.О.А. «Феномен клинико-электроэнцефалографической диссоциации у недоношенных детей с неонатальными судорогами в раннем восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС». //Материалы V Съезда РАСПМ.-2005г.- с. 165-167.
    
20. 
    Дегтярева М.Г., Ворон О.А, Бабак О.А., Милева О.И., Потапова О.В. «Пролонгированное катамнестическое наблюдение за глубоко недоношенным ребенком с экстремально низкой массой тела при рождении». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.2.-с.78-82
    
21. 
    Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ермолаев С.С. «Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т.4.-№. 5-6.-с.7-13.
    
22. 
    Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Горбунов А.В., Милева О.И., Ворон О.А., Гребенникова О.В., Воронов В.В. «Оптимизация лечения неонатальных судорог и эпилептических приступов в раннем возрасте при применении капель конвулекса». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.18
    
23. 
    Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А., Володин. Н.Н. «Неонатальные судороги как фактор риска задержки моторного развития у детей различного гестационного возраста в исходе перинатального поражения ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.18
    
24. 
    Дегтярев Д.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А.. «Особенности нарушения функционального состояния ЦНС у недоношенных детей при сочетанных постгипоксических и инфекционных (вирусных) поражениях головного мозга». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.21
    
25. 
    Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Ворон О.А., Володин Н.Н. «Экспертная оценка ЭЭГ физиологического сна у недоношенных детей различного гестационного возраста с перинатальными поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.5-с.5-14.
    
26. 
    Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Программная диагностика неонатальных судорог». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.1-с.67-73
    
27. 
    Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, М.Г. Дегтярева, А.В. Горбунов, О.А. Ворон, О.В. Гребенникова, О.И. Милева, М.В. Кыштымов, О.В. Потапова, Е.Н. Морозова, В.В. Воронов «Оптимизация лечения фармакорезистентных судорог у детей раннего возраста». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.4-с.5-10.
    
28. 
    Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Ворон О.А., Рогаткин С.О. «Многоканальная компьютерная ЭЭГ в дифференциальной диагностике неонатальных судорог у детей различного гестационного возраста». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.16-17.
    
29. 
    Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Медведев М.И.. «Влияние «Церебролизина» на формирование ЭЭГ-паттерна сна у недоношенных детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.16.
    
30. 
    Медведев М.И., Рогаткин С.О., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Горбунов А.В., Потапова О.В., Морозова Е.Н., Милева О.И. «Применение «Церебролизина» в терапии гипоксически-ишемических поражений ЦНС у недоношенных детей». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.27.
    
31. 
    Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, Гераськина В.П., Горбунов А.В., Дегтярева М.Г., Милева О.И., Кыштымов М.В., Морозова Е.Н., Гребенникова О.В., Потапова О.В., Воронов В.В. «Новое в лечении фармакорезистентных симптоматических неонатальных судорог». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.1-с.48-52.
    
32. 
    Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Таран Н.Н., Юсупова И.У., Дегтярева М.Г., Потапова О.В. «Особенности психомоторного и физического развития недоношенных детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обмена в неонатальном периоде». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.1-с.6-14.
    
33. 
    Володин Н.Н., С.О. Рогаткин, Таран Н.Н., Чубарова А.И, Юсупова И.У., Гурина О.И., Дегтярева М.Г. «Особенности психомоторного и физического развития детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обмена в неонатальном периоде». //«Вестник Российского государственного медицинского университета»,-2008.-№5-с.12-18.
    
34. 
    Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, Самсыгина Г.А., Горбунов А.В., Гераськина В.П., Дегтярева М.Г., Кыштымов М.В., Потапова О.В., Морозова Е.Н., Гребенникова О.В. «Основные причины фармакорезистентности неонатальных судорог”. //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.66-71.
    
35. 
    Медведев М.И., Рогаткин С.О., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Асмолова Г.А. «Психомоторное развитие недоношенных детей, получавших в составе восстановительной терапии последствий гипоксически-ишемических поражений ЦНС лечение препаратом, содержащим низкомолекулярные биологически активные нейропептиды». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.19-20
    
36. 
    Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Медведев М.И., Рогаткин С.О. «Влияние терапии препаратом, содержащим низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, на спектральные характеристики ЭЭГ спокойного сна у недоношенных детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.19
    
37. 
    Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В. «Влияние «Пантогама» на структуру цикла сна у недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.20
    

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БЭА - биоэлектрическая активность

ПИВК/ИВК - пери-интравентрикулярное кровоизлияние

ГВ - гестационный возраст

ГМ - головной мозг

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТГ - компьютерная томография головы

НСГ - нейросонография

НС - неонатальные судороги

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПМР - психомоторное развитие

ПП ЦНС - перинатальное поражение ЦНС

СВ - скорректированный возраст

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении